保 医 発 1 1 2 8 第 ２ 号 平 成 2 6 年 1 1 月 2 8 日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 殿 都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後 期 高 齢 者 医 療 主 管 課 ( 部 ) 長
厚 生 労 働 省 保 険 局 医 療 課 長
（ 公 印 省 略 ）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（ 公 印 省 略 ）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成26年12月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成26年12月 １日から平成26年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、
平成27年1月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである こと。
なお、平成27年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途 通知する。
本通知別紙中、承認番号または認証番号とは、「薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法 律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）」第14条第１項または
「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」第23条の２の５第１
項に基づく承認番号または認証番号を指すものとする。
１．医科 （別紙）
新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
22500BZX00520000 飛鳥半導体レーザ ＡＤＬ－２０ 飛鳥半導体レーザ ＡＤＬ－２０ 4560417110151 飛鳥メディカル株式会社 レーザー手術装置（Ⅰ）
22600BZX00126000 サイバーナイフ Ｍ６ シリーズ サイバーナイフ Ｍ６ シリーズ 4571385530308 日本アキュレイ株式会社 治療用粒子加速装置（Ⅱ）
22600BZX00399000 臨床用ポリグラフ ＲＭＣ－５０００ 臨床用ポリグラフ ＲＭＣ－５０００ 日本光電工業株式会社 心臓カテーテル検査装置
22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１２０ クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１２０ 4560109035953 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
4560109035960
22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１２０ 4560109035953 注入ポンプ（Ⅰ）
4560109035960
22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１２０ 4560109035953 注入ポンプ（Ⅲ）
4560109035960
22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１２０ 4560109035953 精密持続点滴装置
4560109035960 22600BZX00440000 ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－３４００ ライフスコープ
ＶＳ
ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－３４００ ライフスコープ Ｖ Ｓ
4931921117453 日本光電工業株式会社 モニタ
226AABZX00142000 超音波骨密度測定装置 ＡＯＳ－１００Ｅ ＥｇｇＱｕｓ 超音波骨密度測定装置 ＡＯＳ－１００Ｅ ＥｇｇＱｕｓ 4562122958462 日立アロカメディカル株式会社 超音波骨密度測定装置
226AABZX00145000 光干渉断層計 ＲＳ－３３０ 光干渉断層計 ＲＳ－３３０ 4987669606544 株式会社ニデック 眼底三次元画像解析装置
4987669606551
226AABZX00145000 光干渉断層計 ＲＳ－３３０ 4987669606544 眼底カメラ（Ⅲ）
4987669606551
226AABZX00146000 ３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ ３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ 4562123287509 株式会社トプコン 眼底三次元画像解析装置
226AABZX00146000 眼底カメラ（Ⅰ）
226AABZX00146000 ３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ ｐｌｕｓ 4562123287516 眼底三次元画像解析装置
226AABZX00146000 眼底カメラ（Ⅲ）
226AABZX00148000 インピーダンスオージオメータ ＲＳ－Ｈ１ インピーダンスオージオメータ 4989696018819 リオン株式会社 インピーダンスオージオメータ（Ⅱ）
226AABZX00148000 インピーダンスオージオメータ（Ⅲ）
226AABZX00154000 電子内視鏡 ＥＣ－６０１ＷＭ 電子内視鏡 ＥＣ－６０１ＷＭ 4547410286533 富士フイルム株式会社 内視鏡
226AABZX00155000 電子内視鏡 ＥＧ－６０１ＷＲ 電子内視鏡 ＥＧ－６０１ＷＲ 4547410286519 富士フイルム株式会社 内視鏡
226ABBZX00119000 汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ Ｐ９ 汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ Ｐ９ ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ）
226ABBZX00120000 気管支ファイバービデオスコープ ＢＦ－Ｙ００５８ 気管支ファイバービデオスコープ ＢＦ－Ｙ００５８ 4953170919138 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社
内視鏡 226ABBZX00121000 十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ－Ｙ００１５ 十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ－Ｙ００１５ 4953170919121 オリンパスメディカルシステムズ株式会
社
内視鏡
226ABBZX00125000 フーリエドメイン ＯＣＴ ｉＶｕe ５００ フーリエドメイン ＯＣＴ ｉＶｕe ５００ 4560342110561 中央産業貿易株式会社 眼底三次元画像解析装置
226ABBZX00128000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００ ５６－Ｉ
大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００５ ６－Ｉ
4953170919145 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社
内視鏡
226ADBZX00032000 東芝スキャナ Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ ＰＣＡ－９０００Ａ 東芝スキャナ Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ ＰＣＡ－９０００Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 ポジトロンＣＴ装置（Ⅰ）
226ADBZX00190000 シンビア Ｅｖｏ Ｅｘｃｅｌ シンビア Ｅｖｏ Ｅｘｃｅｌ シーメンス・ジャパン株式会社 エミッションＣＴ装置
226ADBZX00198000 デジタル脳波システム コメットプラス デジタル脳波システム コメットプラス 4538612182242 フクダ電子株式会社 脳波計
226ADBZX00198000 パルスオキシメータ
226AFBZX00140000 スペキュラーマイクロスコープ ＥＭ－４０００ スペキュラーマイクロスコープ ＥＭ－４０００ 4582273603691 株式会社トーメーコーポレーション 角膜内皮細胞検査装置
226AGBZI00002000 Ｆｕｓｅ １Ｇ ガストロスコープ ＦＳＧ－２５００－ＳＴ 4580161691430 株式会社アダチ 内視鏡
226AGBZI00003000 Ｆｕｓｅ １Ｃ コロノスコープ ＦＳＣ－３３００－ＳＴ 4580161691409 株式会社アダチ 内視鏡
ＦＳＣ－３３００－ＳＴ－１５０ 4580161691416
ＦＳＣ－３３００－ＳＴ－１３３ 4580161691423
226AIBZX00028000 ニューロヒーラー ニューロヒーラー 株式会社豊栄 超音波治療器
226AIBZX00054000 携帯型Ｘ線撮影装置 ＩＰＦ－２１Ｎ 携帯型Ｘ線撮影装置 ＩＰＦ－２１Ｎ 4571324666808 アールテック株式会社 診断用Ｘ線装置
226AIBZX00056000 Ｍ３Ｒ／Ｍ１２Ｒ ホルター心電計 Ｍ３Ｒ 4580176774005 日本アメリケア株式会社 ホルタ心電計
Ｍ１２Ｒ 4580176774012
226AIBZX00057000 デルタゼロ デルタゼロ 株式会社日本メディックス 低周波治療器
1
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
21100BZZ00032000 シンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038848 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
21100BZZ00032000 携帯型注入ポンプ
21100BZZ00032000 精密持続点滴装置
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
4560109039005 大研医器株式会社 麻酔用精密持続注入器
21400BZZ00497000 携帯型注入ポンプ
21400BZZ00497000 精密持続点滴装置
219ABBZX00226000 Ｘ線撮影装置 Ｒａｄｎｅｘｔ５０ Ｒａｄｎｅｘｔ５０ 4580292761903 株式会社日立メディコ 診断用Ｘ線装置
219AGBZX00001000 グッドケアトップラー ＭＴ－０２ ネオ グッドケアトップラー ＭＴ－０２ ネオ 4560231570698 セルコム株式会社 低周波治療器
220ABBZX00109000 Ｘ線撮影装置 ＣＬＩＮＩＸⅡ ＣＬＩＮＩＸⅡ 4580292761156 株式会社日立メディコ 診断用Ｘ線装置
223AFBZX00118000 プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477157 株式会社ジーシー ＣＴ撮影装置
プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ／Ｐ ｒｏＣｅｐｈ
4548161477164 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477171 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ
／ＰｒｏＣｅｐｈ
4548161477188
224AKBZX00010000 アイケアＯＮＥ アイケアＨＯＭＥ手持眼圧計 6430033850404 株式会社エムイーテクニカ 眼圧計
22500BZX00162000 Ｓｏｎｉｃｉｓｉｏｎ コードレスシステム ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ ダイセクタ ４８ 0884521195229 コヴィディエンジャパン株式会社 超音波手術器 ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ ダイセクタ １３ 0884521195205
ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ ダイセクタ ２６ 0884521195212
22500BZX00508000 ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ Ｍ１０５ カバー 7613252727132 日本ストライカー株式会社 超音波手術器
Ｍ１０５ チップセット 7613252727125
22500BZX00508000 Ｍ１０５ カバー 7613252727132 超音波吸引器
Ｍ１０５ チップセット 7613252727125
22600BZX00050000 ベンチレータ ＰＢ９８０ シリーズ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ ＮＥＯ ＤＣ コンプエディッショ ン
4987742309577 コヴィディエンジャパン株式会社 人工呼吸器 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ ＤＣ コンプ エディッション 4987742309560
ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ ＤＣ コンプ エディッション 4987742309553
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
20700BZY01292000 エクリス人工肩関節 ＰＥ ボーンプラグ 径 ３８ｍm／８ｍｍ 4562339470221 バイオジェネシス株式会社 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ
部品
¥22,000 ＰＥ ボーンプラグ 径 ２４ｍm／６ｍｍ 4562339470238
22100BZX00856000 ＴｈｉｎＦｌａｐ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ システム ８５ｍｍ×５３ｍｍ×０．３ｍｍメッシュパネル 4562194975077 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
¥75,600
22300BZX00341000 スモールインプラントシステム 別表１のとおり 風間精機株式会社 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
22300BZX00341000 別表２のとおり 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700
22300BZX00341000 ワッシャー 4560151937779 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ (Ⅰ) ¥2,740
22300BZX00341000 別表３のとおり 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型 ¥496
22500BZX00231000 ＴｒａｕｍａＯｎｅシステム１ ０１－８６１０ 4562194974766 株式会社メディカルユーアンドエイ ¥75,600
０１－８６１１ 4562194974773
０１－８６１２ 4562194974780
０１－８６１３ 4562194974797
22600BZX00186000 オキシアＡＣ－Ｎ オキシアＡＣ－Ｎ 4987494249817 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
¥134,000 4987494249824
22600BZX00187000 オキシアＩＣ－Ｎ オキシアＩＣ－Ｎ 4987494249831 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘ
ｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用
¥143,000 4987494249848
4987494249855 4987494249862
22600BZX00289000 バイルラッシュセレクティブ バイルラッシュセレクティブ 4545428033057 株式会社パイオラックスメディカルデバイ
ス
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置 型 ｲ ｶﾊﾞｰなし
¥246,000 4545428033064
4545428033071 4545428033088 4545428033095 4545428033101
22600BZX00401000 ＢＡソフトバルーンカテーテル Ⅱ スーパー政宗Ⅱ 4544050100977 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特
殊型
¥123,000
22600BZX00418000 メイラピロンプレート メイラピロンプレート 4582144665353 メイラ株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700 4582144665360
4582144665377 4582144665384 4582144665391 4582144665407
22600BZX00421000 オスピカ ＳＩＲＩＵＳ フラッター オスピカ ＳＩＲＩＵＳ フラッター 4560116038442 平和物産株式会社 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理
学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型
¥204,000 4560116038459
4560116038466 4560116038473
22600BZX00427000 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッド ＴＳ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッドＴＳ 4545652369823 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃ ﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
¥119,000 4545652369830
4545652369847 4545652369854 4545652369793 4545652369809
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
3
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
22600BZX00427000 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッド ＴＳ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッドＴＳ 4545652369816 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃ ﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
¥119,000 4545652369755
4545652369762 4545652369779 4545652369786
22600BZX00436000 Ｗａｇｎｅｒ ＳＬ ステム 別表４のとおり ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥502,000
22600BZX00437000 ＶｅｒＳｙｓ Ａｄｖｏｃａｔｅ ステム ＶｅｒＳｙｓ Ａｄｖｏｃａｔｅ ステム 4547038190274 ジンマー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (間接固定型)
¥329,000 4547038190281
4547038190298 4547038190304 4547038190311 4547038190328 4547038190335 4547038190342 4547038190359 4547038190366 4547038190373 4547038190380
22600BZX00437000 別表５のとおり 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ
部品
¥22,000
22600BZX00438000 Ｐａｃｉｆｉｃ Ｐｌｕｓ ＰＴＡバルーンカテーテル 別表６のとおり 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一
般型 ｲ 特殊型
¥72,500
22600BZX00444000 ＯＴＢ 下肢用骨端プレートＮＳ 別表７のとおり オリンパステルモバイオマテリアル株式会
社
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
22600BZX00444000 別表８のとおり 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合
金Ⅰ･L)
¥25,400
22600BZX00444000 下肢用骨端プレート 4560245674504 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合
金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700 4560245674511
4560245674528 4560245674535
22600BZX00452000 Ｔａｐｅｒ Ｓｅｔ ステム 別表９のとおり 株式会社ロバート・リード商会 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ
ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型
¥502,000 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 4560261572150 株式会社ジェイエスエス 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰ
ﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,600 4560261572167
4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 4560261572150 株式会社ジェイエスエス 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600
4560261572167
226ADBZX00157000 4560261572174 ¥1,600
4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592
226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 4560261572150 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃ
ﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用
¥1,600 4560261572167
4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592
226ADBZX00194000 ＭＩＣ＊栄養チューブ 別表１０のとおり ハリヤード・ヘルスケアインク 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 ¥8,000
226ADBZX00194000 別表１１のとおり 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型 ¥15,900
226ADBZX00195000 Ｍｉｃｒｏｃｕｆｆ 気管チューブ マイクロカフ 気管チューブ 小児用 マギール 0680651351111 ハリヤード・ヘルスケアインク 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型
¥645 0680651351128
0680651351135 0680651351142 0680651351159 0680651351166 0680651351173 0680651351180 0680651351197 マイクロカフ 気管チューブ 小児用 オーラルカーブ 0680651351616 0680651351623 0680651351630 0680651351647 0680651351654 0680651351661 0680651351678 0680651351685 0680651351692
226AFBZX00144000 クリオドレーンバック クローバーシステム クリオドレーンバック クローバーシステム 4545499060990 秋田住友ベーク株式会社 ¥6,230
4545499061003
029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質 型
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
226AFBZX00150000 Ｅｎｔｒａｐｒｉｍｅ 気管内チューブ 別表１２のとおり 株式会社インターメドジャパン 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ
標準型
¥645
226AFBZX00150000 別表１３のとおり 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥635
226AFBZX00151000 Ｅｎｔｒａｐｒｉｍｅ スパイラル気管内チューブ 別表１４のとおり 株式会社インターメドジャパン 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ
標準型
¥645
226AFBZX00151000 別表１５のとおり 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥635
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527235037 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用 ¥3,660
4543527235044 4543527235051 4543527235068 4543527235075 4543527235082 4543527235099 4543527235105 4543527235112 4543527235129
20100BZZ00442000 循環カニューレ 循環カニューレ 4545499060976 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型 ¥18,300
4545499060983
20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース メディキットスーパーシース 4543527234931 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820
4543527234948 4543527234955 4543527234962 4543527234979 4543527234986 4543527234993 4543527235006 4543527235013 4543527235020
20200BZZ01460000 メディキット血管造影キット メディキット血管造影カテーテルＭＨ 4543527235136 東郷メディキット株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4543527235143 4543527235150 4543527235167 4543527235174
20200BZZ01460000 メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527235136 002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ¥2,520
4543527235143 4543527235150 4543527235167 4543527235174
20200BZZ01460000 メディキットガイディングカテーテル 4543527235136 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型 ¥23,400
4543527235143 4543527235150 4543527235167 4543527235174
21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル ＧＣＢ６－ＣＳＳＲ 4544043096997 株式会社グッドマン 004 冠状静脈洞内血液採取用ｶﾃｰﾃﾙ ¥4,820
21000BZZ00348000 ＧＣＢ４－ＫＭＡＳＡ 4544043096980 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038848 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600
21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038848 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240
21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038848 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420
21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038848 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550
21200BZZ00404000 ウロテラルステント ウロテラルステント 4544043097024 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｲ 異物付着防止型 ¥47,800
21300BZY00250000 エクセター人工股関節システム用コンポーネント エクセターステム 7613252710530 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接 固定型)
¥329,000 7613252710516
7613252710523
21300BZZ00356000 ＩＶＲガイドワイヤーⅡ ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ３１５ ＥＸＣ 4547327106139 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500
21400BZY00050000 チタニウムアダプタ （滅菌済） ロック式チタニウムアダプタ 4946685133175 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ① ｽﾄﾚｰﾄ型 ¥63,400
チタニウムエクステンダ 4946685133182
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
7
薬事法承認番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
21400BZY00050000 チタニウムアダプタ （滅菌済） ロック式チタニウムアダプタ 4946685133175 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ② 逆U字型 ¥110,000
チタニウムエクステンダ 4946685133182
21400BZZ00376000 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043097000 株式会社グッドマン 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 ¥16,600 4544043097017
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109039005 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109039005 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109039005 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420
21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109039005 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550
21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155035426 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540
4560155042677
21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 4987494249589 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰ
ﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000 4987494249596
21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4562150376993 株式会社ユー・ティー・エム ¥32,300
4562150377006 4562150377013 4562150377020 4562150377037 4562150377044
21700BZY00042000 キャプシュアーＦＩＸ ＮＯＶＵＳリード キャプシュアーＦＩＸ ＮＯＶＵＳリード 0643169548510 日本メドトロニック株式会社 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準 型
¥122,000
21800BZY10175000 クックゼニスＡＡＡエンドバスキュラーグラフト 別表１６のとおり ＣｏｏＫ Ｊａｐａｎ株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分)
① 標準型
¥1,310,000
21800BZZ10070000 エフエムディ ガイドワイヤー Ｎａｖｅｅｄ ４ Ｔａｐｅｒｅｄ １０ 4987350306333 株式会社エフエムディ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500
21900BZX00953000 ＳＭＡＣ プラス ＳＭＡＣ プラス 0884521528287 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 ¥7,190
21900BZX01254000 スターリング ＰＴＡ バルーンカテーテル ＯＴＷ 別表１７のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特 殊型
¥72,500
21900BZX01294000 スターリング ＰＴＡ バルーンカテーテル ＭＲ 別表１８のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特 殊型
¥72,500
21900BZY00011000 エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム 別表１９のとおり 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分)
① 標準型
¥1,310,000
21900BZY00011000 エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム 4993024006850 ¥294,000
4993024006867 4993024006874 4993024006881 4993024006898 4993024006904 4993024009349 4993024009356 4993024009363 4993024009370 4993024009387 4993024009394 22100BZX00003000 ウォールフレックスビリアリー パーシャルカバード
ステント
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ ８×１００ 8714729848325 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰ あり
¥242,000 ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ １０×１００ 8714729848349
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ ８×１２０ 8714729848332 ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ １０×１２０ 8714729848356 22100BZX00787000 テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテ
ル Ⅱ
セロ 4544050101080 富士システムズ株式会社 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ②
特殊型
¥123,000 4544050101097
22100BZX00856000 ＴｈｉｎＦｌａｐ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ システム ３５ｍｍギャッププレート 4562194975046 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭 蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
¥13,300
１６穴ストレートプレート 4562194975053
１０穴カーブプレート 4562194975060
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化 型
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (補助部 分)
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248148 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
4987494249268
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494249121 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4987494249251 4987494249381
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600
4987494249268
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248148 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248148 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ
ﾙ ｱ 標準型
¥12,900
22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
4987494249268
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494248162 株式会社ジェイ・エム・エス 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能 なし) ① 一般用
¥105,000
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249176 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能
なし) ② 低体重者･小児用
¥128,000
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249404 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
4987494249428
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248155 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4987494248162 4987494248179 4987494248186 4987494248209 4987494249176 4987494249237 4987494249404 4987494249428
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249534 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248834 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
4987494249275 4987494249398
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248162 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600
4987494249176
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248162 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
4987494248179 4987494248834 4987494249176 4987494249275 4987494249398
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249237 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830
4987494249404
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248155 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ
ﾙ ｱ 標準型
¥12,900 4987494248162
4987494248179 4987494248186 4987494248209 4987494249237 4987494249404 4987494249428
22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248162 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4987494249237 4987494249404
9
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
22200BZX00570000 アパセラム－Ｃ４ 別表２０のとおり ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ¥9,770
22200BZX00610000 ウォールフレックスビリアリー フルカバー ステント ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ ８×１００ 8714729848288 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰ あり
¥242,000 ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ ８×１２０ 8714729848295
ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ １０×１００ 8714729848301 ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ １０×１２０ 8714729848318
22200BZX00713000 ＲＡＤＩＵＳ スパイナルシステム ＲＡＤＩＵＳ プリベンド ロッド シングルカーブ 7613154515028 日本ストライカー株式会社 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300
7613154515035 7613154515042 7613154515059 7613154515066 7613154515073 7613154515080 7613154515097 7613154515103 7613154514991 7613154515004 7613154515011
22200BZX00956000 ｂａｌａｎＳｙｓ ＵＣ インサート ｂａｌａｎＳｙｓ ＵＣ インサート 7612168131613 株式会社マティス 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ) ¥56,900
7612168131620 7612168131637 7612168131644 7612168131651 7612168131668
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753059428 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
4544753059596 4544753061148 4544753061155
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路 4544753060158 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし ¥41,000
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753059602 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300
4544753060608 4544753061001 4544753061490
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753059428 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4544753059442 4544753059459 4544753059466 4544753059596 4544753059633 4544753059657 4544753059671 4544753060202 4544753060479 4544753061094 4544753061285 4544753061292 4544753061322 4544753061476 4544753061483 4544753061520 4544753061629
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753060158 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100
4544753061001
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753059602 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600
4544753060608 4544753061490
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 4544753059428 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
4544753059596 4544753060158 4544753061148 4544753061155 4544753061575
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753059602 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830
4544753060608 4544753061001
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用
セル
4544753059428 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ
ﾙ ｱ 標準型
¥12,900 4544753059596
4544753060158 4544753061148 4544753061155
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753059602 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
4544753061001 4544753061490
22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753059428 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753059596 4544753061148 4544753061155
22300BZX00155000 ｓｔｅｌｌａｒｉｓ セメントレス ステム 別表２１のとおり 株式会社マティス 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接
固定型) ｱ 標準型
¥502,000 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753058469 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ①
一般用
¥150,000 4544753058551
4544753058612 4544753062435
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753058551 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100
4544753058612
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753062343 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
4544753062404 4544753062435 4544753062626
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753058469 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000
4544753062336 4544753062343 4544753062350 4544753062404 4544753062534 4544753062626 4544753062770
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753058438 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600
4544753058551 4544753058612
11
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753058711 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600
4544753062435 4544753062916
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753058469 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400
4544753062336 4544753062343 4544753062404 4544753062633 4544753062916
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753062404 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753062770 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753058469 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600
4544753062404
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753058469 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
4544753062336 4544753062350 4544753062626
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753062343 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830
4544753062350
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753058469 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ
ﾙ ｱ 標準型
¥12,900 4544753058551
4544753062336 4544753062343 4544753062350 4544753062404 4544753062435 4544753062534 4544753062626 4544753062916
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器 4544753062749 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900
22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753062336 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753062343 4544753062350 4544753062404 4544753062534 4544753062626
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺 4544753059329 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753059305 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥51,900
4544753059329
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753035934 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200
4544753059237
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753059237 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000
4544753059305
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路 4544753059329 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし ¥41,000
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753059404 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700
4544753062466
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753059305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753062466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用
セル
4544753059237 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ
ﾙ ｱ 標準型
¥12,900 4544753059305
4544753059329
22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753059237 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480
4544753059305
22400BZX00190000 ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ 心拍出量モニタシステム ＬＳＫ－ＰＬ００１ 0886333690381 アルゴンメディカルデバイスズジャパン 株式会社
006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ ¥37,000
22400BZX00480000 チタンスカルスクリュー ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフドリリングスク リュー φ１．６×４．６ｍｍ
4946306091020 村中医療器株式会社 ¥3,390
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフドリリングスク リュー φ１．６×３．６ｍｍ
4946306091037 ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフドリリングレス
キュースクリュー φ１．９×４．６ｍｍ
4946306091051
22500BZX00127000 ユニコーンネイル 別表２２のとおり ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥173,000
22500BZX00231000 ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム １ ０１－７０３８ 4562194974612 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭 蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
¥13,300
０１－７０３９ 4562194974629
ＳＰ－２２５６ 4562194974636
４２－１０１６ 4562194974643
４２－１００３ 4562194974650
４２－１００２ 4562194974667
ＳＰ－２６６５ 4562194974674
ＳＰ－２７０５ 4562194974681
４３－１０１６ 4562194974698
４３－１００８ 4562194974704
ＳＰ－２４６５ 4562194974711
４３－１００１ 4562194974728
ＳＰ－２５８５ 4562194974735
ＳＰ－２１９４ 4562194974742
22500BZX00231000 ＳＰ－２６２３ 4562194974759 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｲ 下顎骨･
骨盤再建用 ⅰ 標準型
¥65,600
22500BZX00232000 ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム ２ 別表２３のとおり 株式会社メディカルユーアンドエイ 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭
蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型
¥13,300
22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレート スクリュー 4560348396495 株式会社ネクスト２１ ¥3,390
4560348396501 4560348396518 4560348396525 4560348396532 4560348396549
22500BZX00458000 レディメイド メッシュ 4560348396259 ¥75,600
4560348396266 4560348396273 4560348396280 4560348396297 4560348396303
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小 型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小 型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭 蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
13
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレート レディメイド メッシュ 4560348396310 株式会社ネクスト２１ ¥75,600
4560348396327 4560348396334 4560348396341 4560348396358 4560348396365 4560348396372 4560348396389 4560348396396 4560348396402 4560348396419 4560348396426
22500BZX00458000 レディメイド メッシュ 4560348396433 ¥16,900
4560348396440 4560348396457 4560348396464 4560348396471 4560348396488
22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 4560348396556 ¥800,000
4560348396563
22500BZX00458000 カスタムメイド メッシュ 4560348396570 ¥894,000
4560348396587
22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 4560348396594 ¥895,000
4560348396600
22500BZX00485000 トライレムＰＴＡバルーンカテーテル 別表２４のとおり センチューメディカル株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特
殊型
¥72,500 22400BZX00176000 リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステ
ム
リゾリュートインテグリティ 0643169525979 日本メドトロニック株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制型 ¥261,000 0643169525986
0643169525993 0643169526006 0643169525924 0643169525931 0643169525948 0643169525955 0643169525962
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨 閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工 骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (S)
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工 骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (M)
071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工 骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (L)
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭 蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) 22600BZX00304000 メドトロニック Viva CRT-P メドトロニック Viva CRT-P 0643169481770 日本メドトロニック株式会社 112 ペースメーカー (9)トリプルチャンバ （Ⅲ型） ¥1,620,000
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年12月1日
15
２．歯科
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分
223AFBZX00118000 プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477157 株式会社ジーシー 歯科ＣＴ撮影装置
プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ／Ｐ ｒｏＣｅｐｈ
4548161477164 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477171 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ
／ＰｒｏＣｅｐｈ
4548161477188
223AFBZX00118000 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477157 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ／Ｐ ｒｏＣｅｐｈ
4548161477164 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477171 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ
／ＰｒｏＣｅｐｈ
4548161477188
223AFBZX00118000 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477157 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ／Ｐ ｒｏＣｅｐｈ
4548161477164 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477171 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ
／ＰｒｏＣｅｐｈ
4548161477188
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
16100BZY00126000 カルシタイト カルシタイト ４０６０－２ 4560227730037 株式会社白鵬 001 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 1g当たり\6,270
226ADBZX00121000 ベクター ＴＡＳ コイルスプリング ベクターＴＡＳ シングルデルタ １０ｍｍ／５０ｇ 4560248677410 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 039 超弾性ｺｲﾙｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ 1個\462 ベクターＴＡＳ シングルデルタ １０ｍｍ／１５０ｇ 4560248677427
ベクターＴＡＳ シングルデルタ １０ｍｍ／２５０ｇ 4560248677434 ベクターＴＡＳ シングルデルタ ５ｍｍ／５０ｇ 4560248677441 ベクターＴＡＳ シングルデルタ ５ｍｍ／１５０ｇ 4560248677458 ベクターＴＡＳ シングルデルタ ５ｍｍ／２５０ｇ 4560248677465 ベクターＴＡＳ ダブルデルタ ５ｍｍ／１５０ｇ 4560248677472 ベクターＴＡＳ ダブルデルタ １０ｍｍ／１５０ｇ 4560248677489 ベクターＴＡＳ ダブルデルタ ５ｍｍ／２５０ｇ 4560248677496 ベクターＴＡＳ ダブルデルタ １０ｍｍ／２５０ｇ 4560248677502
226AFBZX00102000 ＣＮプロレジン ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ライブピンク 4582275749168 山八歯材工業株式会社 041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品) 1g\5
ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ライトピンク 4582275749175 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ピンク 4582275749182 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ダークピンク 4582275749199 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ リアルクリアーピンク 4582275749205 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ クリアー 4582275749212 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ リアルピンク 4582275749229 ＣＮプロレジン 粉 ３ｋｇ ライブピンク 4582275749236 ＣＮプロレジン 粉 ３ｋｇ リアルクリアーピンク 4582275749243 ＣＮプロレジン 粉 ３ｋｇ リアルピンク 4582275749250 ＣＮプロレジン 粉 １０ｋｇ ライブピンク 4582275749267 ＣＮプロレジン 粉 １０ｋｇ リアルクリアーピンク 4582275749274 ＣＮプロレジン 粉 １０ｋｇ リアルピンク 4582275749281
226AFBZX00102000 ＣＮプロレジン 液 １Ｌ 4582275749298 042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品) 1mL\4
ＣＮプロレジン 液 １７Ｌ 4582275749304
226AFBZX00119000 レベリング クリアアタッチメント レベリング クリアアタッチメント 4548162171207 株式会社松風 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294
226AFBZX00127000 リジッドクローム リジッドクローム 4582273755413 株式会社アイディエス 020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用 1g\25
4582273755420 4582273755437 4582273755444 4582273755451 4582273755468 4582273755475
226AFBZX00127000 リジッドクローム 4582273755413 025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 1g\116
4582273755420 4582273755437 4582273755444 4582273755451 4582273755468 4582273755475
226AGBZX00062000 コアフロ ＤＣ コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ナチュラルＡ１） 4560301447394 株式会社エイコー 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1g\724
コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （オペークホワイト） 4560301447400 コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ブルー） 4560301447417
226AGBZX00062000 コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ナチュラルＡ１） 4560301447394 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1g\275
コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （オペークホワイト） 4560301447400 コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ブルー） 4560301447417
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
17
承認番号または認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
21200BZY00352000 ＴＰ ＭＸｉ セラミックブラケット 別表２５のとおり 有限会社ティーピー・オーソドンテックス・
ジャパン
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294
219AKBZX00120000 クリアティ セラミック ブラケット ブラケット（接着剤なし） 0652221222312 スリーエム ヘルスケア株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 1個\294
0652221222329 0652221222398 0652221222404 0652221222336 0652221222343 0652221222411 0652221222428 0652221222350 0652221222367 0652221222435 0652221222442 0652221222374 0652221222381 0652221222459 0652221222466
220AGBZX00161000 サンキン金パラジウムリンガルバー用線 12 サンキン金パラジウムリンガルバー用線 12 4987741046404 デンツプライ三金株式会社 009 歯科非鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金 ﾊﾞｰ状 ﾘﾝｶﾞﾙﾊﾞｰ用 (金12%以上 JIS適合品)
1㎝\944 4987741046398
220AGBZX00162000 サンキン金パラジウムパラタルバー用線 12 サンキン金パラジウムパラタルバー用線 12 4987741046428 デンツプライ三金株式会社 008 歯科非鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金 ﾊﾞｰ状 ﾊﾟﾗﾀﾙﾊﾞｰ用 (金12%以上 JIS適合品)
1㎝\913 4987741046411
22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレート カスタムメイド メッシュ 4560348396556 株式会社ネクスト２１ 002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲ ﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (S)
¥800,000 4560348396563
22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 4560348396570 002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲ
ﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (M)
¥894,000 4560348396587
22500BZX00458000 カスタムメイド メッシュ 4560348396594 002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲ
ﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (L)
¥895,000 4560348396600
22500BZX00458000 スクリュー 4560348396495 ¥3,390
4560348396501 4560348396518 4560348396525 4560348396532 4560348396549
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日
004 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準 型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用)
別表１ 別表２ 別表３
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
コーティカルスクリュー 4560151936840 ＦＡＮ プレート １）右 ２）左 4560151936000 キルシュナーワイヤー 4560151936642
4560151936857 4560151936017 4560151936659
4560151936864 4560151936024 4560151936666
4560151936871 4560151936031 4560151936673
4560151936888 4560151936048 4560151936680
4560151936895 4560151936055 4560151936697
4560151936901 4560151936062 4560151936703
4560151936918 4560151936079 4560151936710
4560151936925 4560151936086 4560151936727
4560151936932 4560151936093 4560151936734
4560151936949 4560151936109 4560151936741
4560151936956 コンプレッションプレート 4560151936116 4560151936758
4560151936963 4560151936123 4560151936765
4560151936970 4560151936130 4560151936772
4560151936987 4560151936147 4560151936789
4560151936994 4560151936154 4560151936796
4560151937007 4560151936161 4560151936802
4560151937014 4560151936178 4560151936819
4560151937021 4560151936185 4560151936826
4560151937038 4560151936192 4560151936833
4560151937045 リコンストラクションプレート 4560151936208
4560151937052 4560151936215
4560151937069 4560151936222
4560151937076 4560151936239 別表４
4560151937083 4560151936246 製品名 製品コード
4560151937090 4560151936253 Ｗａｇｎｅｒ ＳＬ ステム 7611814760665
4560151937106 4560151936260 7611814760672
4560151937113 4560151936277 7611814760689
4560151937120 4560151936284 7611814760696
4560151937137 4560151936291 7611814760702
シャフトスクリュー 4560151937144 4560151936307 7611814760719
4560151937151 4560151936314 7611814760726
4560151937168 4560151936321 7611814558163
4560151937175 4560151936338 7611814558170
4560151937182 4560151936345 7611814558187
4560151937199 4560151936352 7611814558194
4560151937205 4560151936369 7611814558200
4560151937212 4560151936376 7611814558217
4560151937229 クローバー型プレート 4560151936383 7611814558224
4560151937236 4560151936390 7611814558231
4560151937243 4560151936406 7611814558248
4560151937250 4560151936413 7611814558255
4560151937267 ＤＷロッキングプレート １）右 ２）左 4560151936420 7611814558262
4560151937274 4560151936437 7611814558279
4560151937281 4560151936444 7611814558286
4560151937298 4560151936451 7611814558293
4560151937304 4560151936468 7611814558309
4560151937311 4560151936475 7611814558316
キャンセラススクリュー １）フルスレッド 4560151937359 4560151936482 7611814558323
4560151937366 4560151936499 7611814558330
4560151937373 Ｔ型プレート 4560151936505 7611814558347
4560151937380 4560151936512 7611814558354
4560151937397 4560151936529 7611814558361
4560151937403 4560151936536 7611814558378
4560151937410 4560151936543 7611814558385
4560151937427 4560151936550 7611814558392
4560151937434 4560151936567 7611814558408
4560151937441 4560151936574 7611814558415
4560151937458 踵骨用プレート 4560151936581 7611814558422
4560151937465 4560151936598 7611814558439
4560151937472 4560151936604 7611814558446
4560151937489 4560151936611 7611814558453
4560151937496 4560151936628 7611814558460
4560151937502 4560151936635 7611814558477
4560151937519 7611814558484
4560151937526 4560151937533 4560151937540 キャンセラススクリュー ２）ショートスレッド 4560151937564 4560151937571 4560151937588 4560151937595 4560151937601 4560151937618 4560151937625 4560151937632 4560151937649 4560151937656 4560151937663 4560151937670 4560151937687 4560151937694 4560151937700 4560151937717 4560151937724 4560151937731 4560151937748 4560151937755
19
別表５ 別表６ 別表７
製品名 製品コード 製品名 製品コード 製品名 製品コード
ＶｅｒＳｙｓ Ａｄｖｏｃａｔｅ ステム 4547038190274 ＰＡＣＩＦＩＣ ＰＬＵＳ １８ ＯＴＷ 0643169549869 ロッキングスクリュー 4560245674245
4547038190281 0643169549876 4560245674252
4547038190298 0643169549883 4560245674269
4547038190304 0643169549890 4560245674276
4547038190311 0643169549906 4560245674283
4547038190328 0643169549913 4560245674290
4547038190335 0643169549920 4560245674306
4547038190342 0643169549937 4560245674313
4547038190359 0643169549944 4560245674320
4547038190366 0643169549951 4560245674337
4547038190373 0643169549968 4560245674344
4547038190380 0643169549975 4560245674351
プロキシマルセントラライザー 4547038190397 0643169549982 4560245674368
4547038190403 0643169549999 4560245674375
4547038190465 0643169550001 4560245674382
4547038190410 0643169550018 4560245674399
4547038190472 0643169550025 4560245674405
4547038190427 0643169550032 4560245674412
4547038190489 0643169550049 4560245674429
4547038190434 0643169550056 4560245674436
4547038190496 0643169550063 4560245674443
4547038190441 0643169550070 4560245674450
4547038190502 0643169550087
4547038190458 0643169550094
0643169550100
0643169550117 別表８
0643169550124 製品名 製品コード
0643169550131 ロッキングスクリュー 4560245674023
0643169550148 4560245674030
0643169550155 4560245674047
0643169550162 4560245674054
0643169550179 4560245674061
0643169550186 4560245674078
0643169550193 4560245674085
0643169550209 4560245674092
0643169550216 4560245674108
0643169550223 4560245674115
0643169550230 4560245674122
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