複数術 者
1 2001 2.26
読売 新聞
透析ミス？出血で男性
患者死亡 720
80 代M
透析を施す際に医師がカテーテルを挿入して誤って動脈を傷つけ、患者が急死、
病院側は、動脈からの出血で気道が圧迫されたことが直接の死因としている。
泌尿 器科 医師
頚部
○ ○
動脈穿刺、
血腫、気道 閉塞
死亡 窒息
（処置中）
長針を使用したことと透 析用カテーテルによる大 きい動脈損傷。トラブル シューティングの失敗。
○
2 2001.
6.1 読売 新聞 他
手術ミスで主婦死亡、
医師を書類送検 726 38F
腎機能障害などで入院していた主婦に、血液を体外で浄化させるため、首の静脈 にカテーテルを挿入する手術を行った。その際、誤って動脈を傷つけ、2日後に出 血性ショックで死亡。手術後、病室に戻った主婦は息苦しさと背中の痛みを訴えた が、医師は「異常は認められない」と判断し、鎮痛剤などを投与しただけだった。
医師 頚部
○ ○
動脈穿刺 死亡 出血性ショック（管理中）
長針を使用したことと透 析用カテーテルによる大 きい動脈損傷。管理不 備。
○
3 2002 12.9
産経
新聞 ○○病院でカテーテル
針穿刺後に死亡 1423 42F
急性リンパ性白血病の治療のため入院していた女性に栄養を体内に直接入れる ためのカテーテルを鎖骨下の静脈に挿入しようとしたが失敗。血胸のため意識不 明となり、自発呼吸と心拍が停止した。蘇生術で一時心拍は戻ったが、3日後、出 血性ショックのため死亡した。
30代 の医 師
鎖骨
下
○
血胸 死亡出血性 ショック
（処置中）
鎖骨下動脈誤穿刺か
○
4 2003 1.15 共同
通信
○○病院医師書類送検 へ 人工透析ミスで女 性死亡
808 77F
急性腎不全の治療で血液透析を行う際、カテーテルを誤って動脈に挿入。静脈に 入れ直すために引き戻した際に、鎖骨下の動脈など2ヵ所を傷つけた。その後も出 血場所を把握しきれずに処置し、止血できたと思い込んで透析を続け、女性を約9 時間放置していたという。死因は出血性ショック。
30代 男性 医師
（経験 7年）
頚部
○ ○
動脈穿刺
（鎖骨下動 脈）、動脈カ ニュレーショ ン、血管損 傷
死亡 出血性 ショック
（処置中）
長針を使用したことと透 析用カテーテルによる大 きい鎖骨下動脈損傷。
非透視下操作によるガ イドワイヤー確認不備。
トラブルシューティングの 失敗。
○
5 2003 6.28
共同 通 信、
中日 新聞
医師の点滴ミス、患者 死亡 ○○病院、県警 が捜査
60950 代M
男性は脳出血と診断され入院。手術の際に右胸付近に刺された点滴の針を発熱し たためいったん抜き、左胸付近に刺し直した。しかし、翌日未明、男性の容体が急 変。検査をすると、針は血管ではなく肺の外側に刺さり、点滴液が体内にたまって いた。点滴は医師らが患者の異変に気付くまで約17時間続き、肺の外側には約 1800ccの点滴液がたまっていた。男性は約3時間後に死亡した。「レントゲンで（左 鎖骨下のカテーテルの）挿入位置が正しいことは2人の医師がチェックした」2時間 ごとに血圧や脈拍を測るなどのチェックもしたという。
脳神 経外 科の 男性 医師 他1名 の医 師
左鎖
骨下
○
胸腔内輸液
（緊張性水 胸）
死亡
呼吸不全、
心外閉塞・
拘束性 ショック
（管理中）
カテーテル先端位置確 認、逆流血確認が不十
分だったか。
○
【注意】
※報道事例であるため、必ずしも医学的な真実を反映しているとは限らない
※穿刺挿入部位、合併症の種類、エコー使用、長針使用、直接原因、原因考察には一部推定を含む。
合併症の 種類 転帰
直接原因
（事故発覚時の フェイズ）
原因考察
業務上 過失致 死（傷）
容疑 透析
用カ テー テル
中心静脈カテーテル 穿刺・挿入・管理に関する事故報道のまとめ v3.2
事 例 番 号
報道 日
情報
源 見出し
当該 病院 病床 数
症
例
概要
当事 者 穿刺
挿入 部位
エ コー 使用
長針 使用
6 2003 5.1
47 NEW S
○○病院で患者死亡
血液透析治療で内出血 610不 詳
血液透析のため左太ももの静脈にカテーテルを挿入した際、直後に患者の血圧が 低下したため、血液検査や画像検査をすると内出血が見つかった。輸血を施すな どしたが血は止まらなかったという。死亡後の解剖結果から、左足の付け根の静脈 から出血がみられ、背中側の下腹部に血がたまっていた。
泌尿 器科 医師
鼡径
○ ○
血管損傷、後腹膜血腫 死亡 出血性 ショック（処置中）
動脈穿刺？後壁穿刺？
透析患者の出血リスク
の評価は？
○
7 2003 4.7
読売 新聞
○○病院で治療ミス、カ テーテルで傷つけ患者 死亡
1132 46F
重度の肝臓障害の治療を受けるため、栄養剤を補給するカテーテルを首の静脈に 入れようとしたところ容体が急変し、3日後に動脈損傷による出血性ショックで死亡 した。内科医は「カテーテルで誤って鎖骨近くの動脈を傷つけ、大量出血した。止血 できなかった」と認めた。
30代 内科 医
頚部
○
動脈穿刺 死亡出血性 ショック
（処置中）
長針使用による頚部か らの鎖骨下動脈誤穿 刺。肝障害による出血傾 向のリスク評価不備。
○
8 2003 5.23
中日 新 聞、
共同 通信
ペースメーカー手術で 死亡 愛知県の○○病 院で
392 81F
心臓病の洞機能不全症候群と診断された女性のペースメーカーを体内に埋め込 む際、ペースメーカーのリード線の先端を心臓の右心室に固定しようとして誤って 穴を開けた。心のうに血液がたまり、心臓の動きを圧迫する「心タンポナーデ」を疑 わせる症状があったが適切な処置をせず女性を死亡させた疑い。手術では固定作 業がうまくいかなかったため三人が交代で試みたという。
内科 医長1 名,内 科医2 名
鎖骨 下
心タンポ ナーデ 死亡
心外閉塞・
拘束性 ショック
（処置中）
トラブルシューティング失
敗
○
9 2003 7.18
共同 通信
カテーテル挿入ミスで死 亡 ○○病院の40代女 性
68540 代F
腹部の外科手術を受けた女性患者に、鎖骨下の静脈からカテーテルを挿入した が、誤って上大静脈の先にある心臓の右心房内に入り、心臓の周囲に点滴液がた まって圧迫される「心タンポナーデ」を発症、心不全状態となり死亡した。女性はカ テーテル挿入から5日後に「息苦しい」と訴え、間もなく心肺が停止、救護措置で心 肺は回復したが脳死状態になり、2日後に死亡。「カテーテルからふき出す溶液で 心臓内部が炎症を起こし、点滴がしみ出したと考えられる」続報：罰金50万円の略 式命令。
外科 男性 医師
左鎖 骨下
血管外漏 出、心タン ポナーデ
脳死
→死 亡
心外閉塞・
拘束性 ショック
（管理中）
右緊張性気胸→カテー テルの圧迫→血管外漏 出という機序のよう。先 端位置が深かった。多数 回穿刺あり。
○
10 2003 12.12
Sank ei- web
カテーテル挿入の患者
急死 1423 63F
栄養補給の点滴 をするため首の静脈にカテーテルを挿入したところ血圧が低下、
数時間後に死亡した。病院は「死亡原因は不明だが、カテーテル挿入と死亡に因 果関係がある可能性を否定できないので警察に届けた」としている。
不詳 頚部 不明 死亡 不明
（処置中）
詳細不明。出血性ショッ ク？迷走神経刺激によ る心停止？
11 2003 10.3
共同 通信
29歳の内科医を書類送 検 医療ミスで患者死 亡させる
478 64F
血栓が固まる病気で入院中の女性患者を治療する際、動脈と静脈を間違えてカ テーテルを挿入。動脈から出血した血液が気道を圧迫し、女性を約3時間後に窒息 死させた疑い。罰金50万円の略式命令。
男性 内科 医
頚部
動脈穿刺、
動脈ｶﾆｭﾚｰ ｼｮﾝ、血腫、
気道閉塞
死亡 窒息
（処置中）
長針使用による動脈誤 穿刺。非透視下操作に よるガイドワイヤー確認 不備。トラブルシューティ ング失敗。出血傾向？
○
12 2003 11.11
朝日 新聞
カテーテル挿入ミスで女
性患者が脳死状態 1015 51F
直腸がんの手術を受けた女性患者の頚の右側の頚静脈からカテーテルを血管内 に挿入した。翌朝、女性が意識不明の重体に陥り、心肺停止状態となった。すぐに 蘇生処置が取られ、心臓は動き出したが、意識は戻らなかった。カテーテルの先が 静脈を突き破っており、点滴の輸液が胸の中に漏れ出していた。この輸液が胸に たまって肺を圧迫、呼吸ができなくなり、低酸素脳症に陥ったとみられる。この間、
約3.6リットルの点滴液が投与されたという。
麻酔 科医と 消化 器外 科医
右頚
部
○
胸腔内輸液脳死
→死 亡
呼吸不全、
心外閉塞・
拘束性 ショック
（管理中）
長針使用によるカテーテ ル誤留置、カテーテル先 端位置確認不足、逆流 血確認不足。
○
13 2003 11.19
共同 通信
○○病院で医療ミスか
カテーテル挿入の幼児 920幼 児
幼児は口の中に腫瘍が見つかり、抗がん剤を投与するため右鎖骨付近の静脈に カテーテルを挿入したところ、内圧が急激に低下した。すぐに心マッサージなどを施 したが、心臓の右房壁に3ミリの穿孔が見つかり、心臓を覆う膜の内側に血液がた まる心タンポナーデなどを併発して、3日後に死亡した。
男性 医師2 人
右鎖 骨下
心タンポ ナーデ 死亡
心外閉塞・
拘束性 ショック
（処置中）
非透視下操作によるカ テーテル先端位置確認 不十分。カテーテル先端 の右房内留置→穿孔 か。
14 2003 12.7
山陰 中央 新報
○○病院で点滴チュー ブが外れ、入院患者の 男性が失血死
365 83M
男性は脳こうそくのため点滴による薬物治療を受けていた。三方活栓という接続部 で点滴チューブが外れているのを定時巡回した看護師が発見。男性は体につな がったチューブ（右大腿静脈）から出血し、心肺停止状態で、救命処置を施したが、
50分後に死亡した。
看護
師 鼡径 失血 死亡
出血性 ショック
（管理中）
三方活栓のリスク認識 不足、CVライン管理不 備。
15 2004 2.3
毎日 新聞
＜医療ミス＞カテーテ
ル挿入で動脈損傷 101560 代F
検査用のカテーテルを挿入するため鎖骨の下の静脈に針を刺そうとしたところ、動 脈を傷つけて出血、血腫で気道が圧迫され窒息状態になった。気道確保で女性の 心拍は再開、現在の容体は安定しているという。
内科 医師
鎖骨
下
○
動脈穿刺、血腫、気道 閉塞心停 止→
回復 窒息
（処置中） 鎖骨下動脈誤穿刺か。
16 2004 2.16
共同 通 信、
読売 新聞
○○病院医療ミス訴 訟、国に1億3000万賠 償命令
1076 48F
劇症肝炎と診断され血液透析(血漿交換)のため右肩付近から静脈にカテーテルを 挿入。その後、十分に血液が抜けないため、治療を引き継いだ別の医師がカテー テルを心臓方向に移動させたところ、心停止した。急きょ開胸手術をしたところ、心 筋にカテーテルの先端部が刺さって穴(3mm)が開いており、穴からの出血で心臓 が圧迫されて低酸素脳症に陥り、植物状態となった。「担当医がカテーテルの位置 確認を怠ったのが原因」とセンター側の過失を認定し、国に約１億３０００万円の賠 償を命じた。
医師2 名
右鎖 骨下
心タンポ ナーデ
低酸 素 脳症
心外閉塞・
拘束性 ショック
（処置中）
ブラッドアクセスカテーテ ルのブラインド操作によ る右心房ないし右心室 穿孔。
17 2004 5.14
共同 通信
点滴針肺に刺さり患者
死亡 255 82M
栄養補給のため首の左側の静脈に注射して点滴を続けていた。細菌感染を防ぐた め主治医の男性医師が反対の右側から静脈に向け注射針を入れたが誤って右肺 に刺さり、肺から空気が漏れて呼吸不全を起こしたという。患者の容体が急変し、
約1時間後に呼吸不全で死亡。
男性 医師
右頚
部
○
気胸（緊張性気胸） 死亡心外閉塞・
拘束性 ショック
（処置中）
頚部からの穿刺による 気胸。トラブルシューティ ング失敗。
18 2004 8.6
共同 通信
点滴ミスで医師を書類 送検 山口、出血後に 患者死亡
150 84M
栄養補給と脱水症状の緩和のため首に点滴。その際、カテーテルと輸液用チュー ブの接続部をテープで固定したり、患者の体が動かないようにする措置を怠るなど したため、接続部が外れて約100ミリリットル出血させた。ベッドのそばに血を流して うつぶせに倒れている患者を発見、死亡した。
男性
医師 頚部 失血 死亡
出血性 ショック
（管理中）
CVラインの管理不十
分。
○
19 2004 11.3
読売 新聞
○○病院で点滴管外 れ、80歳代の男性患者 死亡
60080 代M
胸の中心静脈へ栄養輸液剤を連続して点滴していたが、見回りの看護師が点滴 の管（長さ約2メートル）の最上部の連結部が外れ、血液が管を逆流しているのに 気付き、救命治療を施したが、死亡。
看護
師 不詳 失血 死亡
出血性 ショック
（管理中）
CVラインの管理不十 分。
20 2004 12.4
神戸 新聞
治療中に血管破れ患者
死亡 91250
代F
胃の悪性リンパ腫のため胃の全摘出手術を受け、栄養液を注入するため首の右 側からカテーテルを挿入。ところが女性が呼吸困難を訴え、胸に血液の交じった栄 養液がたまっていることが分かった。気道確保などを行ったが心肺停止状態とな り、女性は亡くなった。「三回レントゲンを撮ったが、カテーテルが血管を突き破って いると確認できなかった」
主治 医2名
右頚
部
○
胸腔内輸液、血胸 死亡呼吸不全、
心外閉塞・
拘束性 ショック
（処置中）
頚部から長針使用によ る血管損傷。カテーテル 先端位置確認と逆流血 確認不十分。
○
21 2005 1.25
産経 新 聞、
朝日 新聞
細管誤り胸に刺す 1カ
月後、女性死亡 694 76F
首の静脈からカテーテルを通して高カロリー輸液を入れようとした際に、カテーテル を誤って胸腔まで突き刺したまま、輸液を注入していた。水を抜くなどの処置をした が、胸腔には約2700ccの輸液がたまっていたという。女性はその約1カ月後に死亡 した。
男性 医師
右頚
部
○
胸腔内輸液 死亡呼吸不全、
心外閉塞・
拘束性 ショック
（管理中）
頚部から長針使用によ る血管損傷。カテーテル 先端位置確認と逆流血 確認不十分。
○
22 2005 5.1
毎日 新聞
医療過誤 カテーテル 入れ急死、警視庁が捜 査
45560 代F
消化器系のがんの手術に備え栄養剤投与のカテーテルを挿入するため、針を首 から入れたところ約 30分後に容体が急変、死亡した。状況から針を誤って動脈に 刺した可能性が高いという。
不詳 頚部
○
動脈穿刺 死亡出血性 ショック？
（処置中）
長針使用による動脈誤
穿刺か。
○
23 2005 6.13
共同 通信
カテーテル交換後患者 死亡 ○○病院、医療 事故か
73680 代F
3年前から腎不全のため透析を始め、右鎖骨下静脈にカテーテルを交換し透析を 始めると容体が悪化、心臓と外側の膜のすき間に液がたまり、救命治療をしたが 死亡したという。
不詳 右鎖
骨下
○ ○
心タンポナーデ、血 管外漏出死亡
心外閉塞・
拘束性 ショック
（管理中）
非透視下・右房留置によ る右房壁損傷または血 管外漏出の可能性。
24 2005 7.5
時事 通 信、
共同 通信
カテーテルのミスで死亡
＝50代女性への点滴挿 入
50050 代F
再発した消化器がんの治療のために点滴で栄養補給をしており、首の左側から静 脈にカテーテルを挿入したが、挿入後のレントゲン撮影で、カテーテルが血管から 胸腔内に外れ、血液がたまっていることが疑われたため、カテーテルを抜き取っ た。直後から患者は意識を失い死亡した。カテーテルを抜いた際に起きた大量出 血が死因とみている。
消化 器外 科男 性医 師
左頚 部
血管損傷、
血胸 死亡
出血性 ショック
（処置中）
左頚部アプローチで非透 視下操作による血管損 傷の可能性。抜去のリス ク評価不足。多数回穿 刺あり。
○
25 2005 7.7
毎日 新聞
＜医療ミス＞動脈に
針、70代の患者出血死 21870 代M
食欲低下で栄養分などを点滴で注入するため、鎖骨下静脈にカテーテルを挿入し ようとしたが、鎖骨下動脈を傷つけた。エックス線撮影で大量の内出血が判明した が、医師は針を刺した付近を6分程度抑えただけで、患者は約２時間半後に意識を 失い、さらに約1時間半後に死亡した。患者は血が固まりにくくなる薬を処方されて いたが医師は患者がこの薬を服用していることを知らなかったという。
医師 鎖骨
下
○
動脈穿刺、血胸 死亡 出血性 ショック（処置中）
長針による鎖骨下動脈 誤穿刺。抗血小板剤な いし抗凝固薬のリスク評 価不足、止血不備。
26 2006 9.6
共同 通 信、
毎日 新聞
○○センター医療ミス 3000万円を支払いで和 解
357 73M
男性はすい臓がんで入院、研修医が静脈カテーテルを挿入する際、誤って首の動 脈や肺を損傷して大量出血、多臓器不全で死亡した。当初、「ミスではなく事故」
「特異な体質によるもの」などと説明、主治医が立ち会わず研修医に任せていたこ とを隠していた。続報：遺族側に3000万円を支払うことで和解が成立。
研修
医 頚部
○
動脈穿刺 死亡出血性 ショック
（処置中）
長針使用による動脈誤 穿刺か。安全体制・バッ クアップの不備。
○
27 2006 3.28
読売 新聞
胃がん手術後の感染症 死、1億2600万支払い 命令
500 53M
胃がんと診断され入院。間もなく手術を受けたがその後体調が急変し、細菌の感 染による敗血症で死亡した。裁判長は「敗血症は汚染されたカテーテルによる感染 が原因と考えるのが合理的」「発症後もカテーテルを除去し、適切な呼吸管理など を行っていれば病死を防ぐことができた」と病院の過失を認めた。遺族側の請求を ほぼ認め、県に約１億２６００万円の支払いを命じた。
（－） 不詳
カテーテル 関連血流感 染（CRBSI）
死亡 敗血症
（管理中）
CRBSI発生時の対応、カ テーテルの管理に不 備？
28 2006 4.27
共同 通 信、
毎日 新聞
カテーテル挿入ミスで患 者死亡 ○○病院 810不
詳
左腕にあった透析のための血管ルートが詰まっていることが分かり、新たな透析の ルートを作るため病室で首へのカテーテルの挿入を始めたが、誤って動脈に挿入 した。外部から押さえつけて止血した上で、血圧低下を抑える昇圧剤を投与した。
視診と触診のみで止血を確認したが、実際には出血は続いており血圧も低下、多 臓器不全で死亡した。
腎臓 内科 医
頚部
○ ○
動脈穿刺、
動脈カニュ レーション、
血管損傷 死亡
出血性 ショック、多 臓器不全
（処置中）
長針使用による動脈誤 穿刺。非透視下操作の ガイドワイヤー確認不 備。透析用カテーテルに よる大きい損傷。
29 2006 6.27
共同 通信
動脈と静脈間違えて処 置 患者死亡で県警捜 査
220 70M
腹部大動脈瘤破裂と診断され入院、鎖骨下の静脈にカテーテルを挿入しようとした ところ誤って動脈を刺し、出血多量で心肺停止状態になった。男性は蘇生術で一 命を取りとめたが、重い脳障害が残り、2年後細菌性肺炎で死亡した。
心臓 血管 外科 医
鎖骨
下
○
動脈穿刺低酸 素脳 症
出血性 ショック
（処置中）
長針使用による動脈誤
穿刺。
○
30 2006 9.12
共同 通信
○○病院に賠償命令 処置ミス認定、約8200 万
865 17M
吐き気などを訴え受診、ぜんそく治療で病院から処方されていたテオフィリンの血 中濃度が高いことが判明。処置の過程で医師が脚の付け根にカテーテルを挿入し た際、動脈や静脈を傷つけたため、後腹膜腔から大量に出血。同日夜、死亡した。
〇〇地裁は11日、病院側に約8200万円の支払いを命じた。病院側は「血管損傷の 事実はない。死因はぜんそく薬の成分『テオフィリン』によるショック症状などだ」と 反論していた。
不詳 鼡径
○
血管損傷、後腹膜血腫 死亡 出血性 ショック（処置中）
血液凝固異常はあった がカテーテル挿入による 血管損傷を疑われる状 況もあったよう。
31 2006 11.10
毎日 新聞
＜医療ミス＞ワイヤを
置き忘れ 36560 代M
腎不全のため入院、点滴のため左内ももからカテーテルを挿入したが、誘導に使っ たワイヤ（直径０．７１ミリ、長さ６０センチ）を体内に置き忘れていたことが分かっ た。男性が胸の痛みを訴えて発覚し、約１年２カ月後になって取り除いた。「レント ゲンでも異常に気付かなかった」。
泌尿 器科 の男 性医 師（２ ９）
左鼡
径
○
ガイドワイヤー遺残 後遺症な しガイドワイ ヤー遺残
（抜去時/抜 去後）
知識・教育不足
32 2007 5.2
asahi.
com 共同 通信
○○病院医療ミス死：
動脈損傷なぜ？病院
「日常的な処置」
72360 代M
女性は意識障害や摂食困難に陥っていた。栄養補給のためのカテーテルを右頸 部の静脈に挿入したところ、口から血を吐き、血圧が低下、肺からの出血などで7 時間半後に死亡した。カテーテルが静脈を突き抜けて動脈を損傷したとみられ、大 量の出血が生じた。さらに肺からも出血が確認 された。主治医は直後に首付近の 皮下血腫に気付いたが、既に手遅れだったという。
女性 医師
右頚 部
動脈穿刺、
血胸 死亡
出血性 ショック
（処置中）
頚部からのアプローチに よる鎖骨下動脈誤穿刺。
○
33 2007 12.31
毎日 新聞
女性患者、カテーテル 術後に死亡 元○○病 院医師を書類送検
174 79F
左足静脈の血栓除去のため首から心臓を通って、ももまでカテーテルを挿入する 手術を受けた。2日後容体が急変して転院先の病院で死亡した。心臓の外傷に起 因して外膜に血液が充満し、心臓が圧迫されて機能障害を引き起こした。
内科 医師
右頚 部
心タンポ ナーデ 死亡
心外閉塞・
拘束性 ショック
（管理中）
IVCフィルター挿入時の
右房の損傷か。
○
34 2009 2.18
琉球 新報
医療事故で失血死 ○
○病院、透析の女性 60060 代F
血液透析のため左内頸静脈からカテーテルを挿入、カテーテル挿入の際に抵抗が あったため、血管の損傷を疑ってコンピューター断層撮影（CT）をしたものの、明確 な診断は得られなかった。翌日に血液透析を開始したところ、縦隔内で大量出血、
緊急手術をしたが死亡した。
不詳 左頚
部
○
血管損傷、縦隔内血腫 死亡 出血性 ショック（管理中）
非透視下操作によるガ イドワイヤー確認不備。
上大静脈損傷か。
35 2009 8.26
時事 通信
カテーテルを誤挿入＝
心筋梗塞の男性死亡－
○○病院
120870 代M
患者は心臓の大動脈弁を人工弁に置き換える手術を受けた。頸静脈からカテーテ ルを挿入する際、誤って頸動脈に挿入。先端が人工弁の中に入り、心不全を起こし た。直ちに人工心肺を取り付けるなど緊急処置をしたが、患者は2日後に死亡し た。
医師 右頚
部
○
動脈穿刺、
動脈カニュ レーション、
大動脈弁 (人工)損傷
死亡 心原性 ショック
（処置中）
長針使用による動脈誤 穿刺と非透視下操作に よるガイドワイヤー確認 不備。
36 2009 10.16
産経 新聞
カテーテル誤挿入で死 亡 人工心肺取り付け 時
694 69M
一酸化炭素中毒などの症状で救急搬送され、人工心肺装置を取り付ける緊急手 術を実施した。左太ももからカテーテルを挿入した際、誤って静脈を損傷、直後に 容体が急変し、約1時間後に死亡が確認された。司法解剖の結果、直接死因が血 管損傷による出血性ショックだったことが判明した。
男性 医師2 人
左鼡 径
血管損傷、
後腹膜血 腫？
死亡 出血性 ショック
（処置中）
PCPS（ECMO）挿入時の 事故。後壁穿刺ないし多 数回穿刺による血管損 傷か。非透視下操作に よるガイドワイヤー確認 不備。
37 2010 3.19
毎日 新聞
カテーテルから空気入
り男性死亡 45080 代M
下部胆管がんの手術を受け、首から静脈カテーテルを挿入された。看護師がカ テーテルの連結部が緩み輸液が漏れているのに気づいて締め直したが、約10分 後に容体が急変し呼吸が停止、死亡した。心臓に空気が入っていたことがCT検査 で判明した。
看護
師 頚部 空気塞栓 死亡
心外閉塞・
拘束性 ショック
（管理中）
CVライン管理不備。空 気塞栓のリスクについて
の知識不足。
○
38 2010 9.9
時事 通 信、
共同 通信
執刀医を業過致死容疑 で書類送検＝ワイヤ置 き忘れ患者死亡
45256 Ｍ
抗がん剤を投与する器具を体内に埋め込む手術をした際、回収すべき金属ワイヤ を体内に置き忘れ、ワイヤは徐々に右心室に突き刺さり出血、たまった血液が心 臓を圧迫した。 昨年9月と12月に撮影した男性のレントゲン写真に、ワイヤが写っ ていたにもかかわらず、これも見落としていた。「死後画像診断」を行った結果、心 臓から胃にかけてワイヤが刺さっているのが見つかった。
外科 部長
鎖骨 下
心タンポ ナーデ、ガ イドワイ ヤー遺残
死亡
心外閉塞・
拘束性 ショック
（抜去時/抜 去後）
CVポートの留置法の知 識不足、確認不足。ポー ト作成時のスタイレット切 断か。
○
39 2011 2.9
msn 産経 ﾆｭｰ ｽ
透析で血管に傷、男性
急死 55070
代M
慢性腎炎の患者に血液透析をするため、首の静脈から心臓近くの血管までカテー テルを挿入する途中、血管を損傷して胸の内側で出血。血圧が急激に下がり輸血 や緊急開胸手術などの救命処置をしたが、出血から約2時間後に死亡した。損傷し たのは鎖骨近くの血管とみられる。
医師2 名
左頚
部
○ ○
血管損傷、血胸 死亡 出血性 ショック（処 置中）非透視下操作によるダ イレータかカテーテルに よる左腕頭静脈の損傷 の可能性。
40 2011 8.24
毎日 新聞
○○病院 男性死亡、
過誤認める ワイヤ挿 入で心臓損傷
71470 代M
抗がん剤の点滴と栄養状態の改善のため、右鎖骨下からカテーテルとカテーテル を誘導するためのガイドワイヤを挿入した。20分後に心停止状態になり死亡した。
病理解剖の結果、心のうの間に400ミリリットルの血液がたまっており、また、右心 室の筋肉に約15ミリの血だまりがあり、右心室の内側から、ごく細いものを突き通 した跡と判断された。「右心室までワイヤが入って、内側から突き通したと考えざる を得ない」
主治 医
右鎖 骨下
心タンポ ナーデ 死亡
心外閉塞・
拘束性 ショック
（処置中）
非透視下操作によるガ イドワイヤー確認不備。
脂肪変性した右室の穿 孔。
41 2011 12.9
共同 通信
同じ医師が2人に医療ミ ス カテーテル、口頭注 意だけ
50070 代M
70代男性に挿入したカテーテル内のワイヤ約40センチを取り忘れる医療ミスが あった。男性は発見までに約1カ月かかり、ワイヤが血管を破って胸腔に達してい た。医師は「抜くのを忘れていた」と話しているという。
消化 器科 医師
右腕 (PICC )
ガイドワイ ヤー遺残
後遺 症な し
ガイドワイ ヤー遺残
（抜去時/抜 去後）
知識・教育不足
42 2011 12.9
共同 通信
同じ医師が2人に医療ミ ス カテーテル、口頭注 意だけ
50040 代F
40代女性に挿入したカテーテル内のワイヤ約40センチを取り忘れる医療ミスが あった。栄養補給のため右腕からカテーテルを挿入。ワイヤを引き抜くのを忘れた まま薬液を注入し、7日後にカテーテルを抜き取ったがワイヤに気付かず放置し た。エックス線検査で発覚した。
消化 器科 医師
右腕 (PICC )
ガイドワイ ヤー遺残
後遺 症な し
ガイドワイ ヤー遺残
（抜去時/抜 去後）
知識・教育不足
43 2012 6.12
毎日 新聞
○○病院：肺動脈を損
傷？高齢患者が死亡 1015高 齢F
心臓弁膜症を患い、循環器内科の医師が手術前の処置として肺動脈にカテーテル を挿入された心臓疾患の高齢女性患者が、直後に肺胞出血を起こして死亡。「カ テーテルの先端部分が肺動脈を傷つけ、出血した可能性が高い」
循環 器内 科医 師
不詳 (頚部
?)
肺動脈損 傷、肺胞出 血
死亡 呼吸不全
（処置中）
Swan-Ganzカテーテルに よる肺動脈損傷。非透視 下操作か。
44 2012 10.24
産経 新聞
○○病院で腎移植の患 者死亡 業務上過失致 死容疑で捜査
41860 代M
腎移植手術を受けたが、医師が静脈カテーテルを抜いた直後に心肺停止状態とな り死亡した。司法解剖した結果、死因は肺動脈に空気が詰まる「肺動脈空気塞栓 症」だった。通常、カテーテルを抜く際は空気が入ることを防ぐため、患者をあおむ けにする必要があるが、当時、男性はあぐらをかいた状態で処置を受けたという。
男性
医師 頚部
○
空気塞栓 死亡心外閉塞・
拘束性 ショック
（抜去時/抜 去後）
抜去時の安全対策不
足。
○
45 2013 3.26
産経 新聞
○○病院で女性患者急
死…カテーテル挿入後 941 55F
腹腔などにがんが見つかり入院。右鎖骨下の静脈にカテーテルを挿入したところ 動脈を損傷した。すぐに止血や投薬処置を行った結果、止血できたとして手術を続 行したが、女性が激痛を訴えたため中止。女性はまもなく心肺停止状態に陥り、死 亡が確認された。院内で認定を受けた経験豊富な医師が担当し、超音波やエック ス線の検査装置を使っていた。
婦人 科の３ ０代の 男性 医師
右鎖
骨下
○ ○
動脈穿刺、血胸 死亡 出血性 ショック？（処置中）
技術的な問題。研修不
足。
○
46 2013 3.30
毎日 新聞
点滴ミス：患者、左乳房
切除 35360
代F
化学療法のため血管に抗がん剤を投与した。約40分間の投与中、体内に入れた チューブのシリコン部分から点滴針が外れているのに女性看護師が気付かず、抗 がん剤がチューブから皮下組織に漏れ出した。女性は左胸の広範囲にわたって皮 膚潰瘍ができ、壊死した左乳房の切除と皮膚移植の手術を受けた。続報：賠償金 １３００万円を支払い和解。
看護 師
左鎖
骨下 血管外漏出
乳房 切 除、
皮膚 移植
皮膚潰瘍
（管理中） ヒューバー針の脱落、皮 下輸液による皮膚潰瘍。
47 2013 7.10
時事 通 信、
読売 新聞
透析治療の患者死亡＝
カテーテル抜き、血管に 空気
50080 代M
透析治療を受けた市内の男性の首の血管に挿入したカテーテルを抜いたところ、
透析室から病室へ戻る際、意識を失った。検査の結果、脳の血行障害を起こす脳 空気塞栓症と診断され、市内の別の病院に搬送されたが、死亡した。続報：遺族に 損害賠償金４０００万円を支払い。
医師 頚部
○
（脳）空気塞栓 死亡脳循環不全
（抜去時/抜 去後）
抜去時の安全対策不 足。卵円孔開存による奇 異性脳空気塞栓か。
○
48 2014 5.1
毎日 新聞
カテーテルワイヤ、治療 中に抜き忘れ ○○医 療センター
6060 代F
食道がんで放射線化学治療を受けた際、治療に使用したカテーテル内にあるワイ ヤ３０センチ（ステンレス製、直径０・５ミリ）を抜き忘れた。２２日後にＣＴ画像で判 明。同院ではワイヤがカテーテル内にあるものと、ないものの２種類を使用。ワイ ヤがない種類と勘違いし、治療しても気づかなかった。事故を受け、ワイヤがある タイプのカテーテルの使用は中止している。
３０歳 代の 男性 医師
不詳 スタイレット
遺残
後遺 症な し
グローション カテーテル かポートの スタイレット 遺残
（抜去時/抜 去後）
カテーテルの長さ調節時 にスタイレットごと切断し たか。知識・教育不足。
管理体制不備。
49 2014 6.9
長崎 新聞 読売 新聞
患者に６000万円の損 害賠償 カテーテル動 脈貫通で大量出血
59460 代M
盲腸がんの手術を受け、栄養補給のため血管にカテーテルを挿入し栄養を投与。
２日後、男性は血圧低下や呼吸困難を起こし、心肺停止となった。救急蘇生した 後、血管からカテーテルを抜くと、挿入で破れた動脈から出血し、低酸素脳症に陥 り、高次脳機能障害が残った。カテーテルが動脈を貫通して肺にまで達しているこ とが判明した。被害者側と和解し損害賠償金約６０００万円を支払った。
３０歳 代の 男性 医師
右頚
部
○
動脈穿刺、血管損傷、血胸
低酸 素脳 症
出血性 ショック
（管理中）
抜去時の安全対策不 足。椎骨動脈穿刺だった よう。胸腔内輸液だった 可能性もある。
50 2014 8.28
毎日 新聞
○○○大が医療ミス、
胸腔に点滴液、心停止 98060 代F
栄養補給のために首から血管にカテーテルを挿入する際に挿入したカテーテルが 血管外に出て点滴液が胸腔（きょうくう）にたまり、心停止した。女性は意識不明の 状態。胸の違和感を訴えたが、別の医師は心電図などから異常はないと判断。呼 吸が乱れ始め、酸素吸入で対応した。さらに別の医師が１時間後に診察した際も 異常に気付かず放置。女性は再び胸痛を訴えたため、夜間当直の別の医師が心 電図を使って診察したが、不整脈などはなく経過観察にとどめた。女性は容体が悪 化し、血液とＣＴの検査などで事故が分かった。病院側「超音波装置で血管を確認 しながら行いましたが、実際は血管内に入っていませんでした。挿入後はレントゲ ン等で確認しましたが、血管内に入っているものと誤認してしまいました。」
２０代 の医 師２人
頚部
○
胸腔内輸液低酸 素脳 症
呼吸不全、
心外閉塞・
拘束性 ショック
（管理中）
先端位置確認不備、逆 流血確認不足。管理体 制不備。
51 2014 9.12
時事 通 信、
朝日 新聞 デジ タル
カテーテル誤って動脈 に刺し患者死亡 ○大 病院
103560 代M
急性散在性脳脊髄炎で入院していた男性は嘔吐をきっかけに重症となって集中治 療室に運ばれ、救急科の医師４人が栄養剤を送り込むため、首の静脈にカテーテ ルを挿入しようとした。医師らは、留置直後の血液ガス分析により、この誤留置に 気づき、カテーテル抜去、圧迫止血を行うことで対応した。首を圧迫して止血を試み たが、実際には鎖骨下の動脈に穴が開いており、約６時間半後、男性がせき込ん で胸の内部で出血。間もなく死亡した。同院は第三者機関に事故の検証を依頼、
刺したのが動脈か静脈かを十分に確認せずに作業を進めたことは重大なミスだっ たとした。同病院にはカテーテル挿入の処置に対するマニュアルがあるが、事故を 起こした医師４人は熟知していなかったという。
救急 科医 師4人
頚部
○
動脈穿刺、血胸 死亡 出血性 ショック（管 理中）頚部からの穿刺で長針 使用による鎖骨下動脈 誤穿刺。非透視下操作 によるガイドワイヤー確 認不足。マニュアル遵守 不備。血管外科のバック アップ不足。
52 2015 1.19
exite news 共同 通信
○○大病院でカテーテ ル誤挿入 動脈傷つけ 患者死亡
157160 代M
透析用カテーテルを首の右側の静脈に挿入する際、誤って頚動脈を2回刺した。動 脈は圧迫して止血したが、その後、カテーテルを挿入する際に、血液の凝固を防ぐ 薬を、4回にわたって11.4ミリリットル体内に注入した。看護師が首がやや膨らみ出 血の可能性があることに気付いたが、そのまま放置した。この処置の3時間20分後 に、患者の動脈から出血した血が巨大な塊となって気道を圧迫し、呼吸困難となっ て心臓が一次停止した。救急蘇生チームが蘇生を試みたが、対応が遅れたため に、患者は低酸素脳症となって11日後に死亡した。
男性 研修 医（２ ８）と 女性 医師
（３０）
右頚
部
○ ○ ○
動脈穿刺、血腫、気道 閉塞低酸 素脳 症⇒
死亡
気道閉塞、
窒息
（管理中）
エコーガイド下での動脈 誤穿刺という技術的な問 題。研修不足。トラブル シューテイング不備。院 内救急体制不備。
○
53 2015 5.30
毎日 新聞
＜医療事故＞○○病 院、カテーテル挿入で 金属製ワイヤ放置 担 当医師の知識不十分、
女性患者を切開手術
84520 代F
切迫早産で入院していた女性の右肘の静脈にカテーテルを約４０センチ挿入した。
翌朝、女性が上半身に激しい痛みを訴えたため、胸部をレントゲン撮影。スタイレッ トが静脈壁を突き破って左胸腔内に流入していたため皮膚を３カ所切開する胸腔 鏡下手術で摘出した。担当医師はカテーテルについての基本知識が不十分で、挿 入したらスタイレットを抜き取ることを知らなかった。治療に立ち会った４０代の指導 医もミスに気付かなかったという。
男性 の産 科医と 40代 指導 医
右肘
スタイレット 遺残
摘出 術、
後遺 症な し
スタイレット 遺残
（管理中）
グローションカテーテル のスタイレット切断。知 識・経験不足、院内研修 体制の不備
54 2015.
12.1 デー リー 東北 新聞 社
○○総合病院で医療事 故 ２人死亡 434
80 代 女 性
腎不全で血液透析のため右内頸（けい）静脈からガイドワイヤと透析用カテーテル を挿入しようとした際に鎖骨下動脈を傷つけ、同日中に右胸腔内出血で死亡した。
緊急的な対応だったとはいえ、患者側と合併症や手術の危険性に関する書面での
「インフォームド・コンセント（説明と同意）」がなされていなかったという。遺族には 約２３００万円を支払って和解する方向。
泌尿 器科 男性 医師
右頚
部
○
動脈穿刺、血胸、血管 損傷死亡 出血性 ショック
（処置中）
「カテーテル挿入時に超 音波での確認を怠ったこ とをミスとして認めた」
55 2017.
11.27 共同 通信 社
点滴チューブ外れ失血 死 ７０代女性、岐阜の 県立病院
575 70 代M 女 性
看護師が午後６時２０分ごろ、首に挿入されたカテーテルから点滴を実施。午後８ 時ごろ、心電図モニターで異常に気付き、病室で確認したところ、点滴チューブが 薬の流れを調節する器具との接続部分で外れて出血しており、女性は心肺停止の 状態だった。司法解剖の結果、失血死と分かった。接続部分はチューブをねじ込む 仕組みになっており、看護師は緩みがないか目視で確認したと説明。点滴前に外 れやすくなっていた可能性もある。
看護
師 頚部 失血 死亡
出血性 ショック
（管理中）
CVラインの管理不十
分。
○
56 2018.
6.27 埼玉 新聞
カテーテルで血管損傷 か…手術直後に60代女 性患者が死亡 痛み訴 えるも中断せず
503 60 代M 女 性
多発性骨髄腫の治療で血液を作る機能を回復させる造血幹細胞移植のため、カ テーテルで末梢血幹細胞を採取する手術をした約3時間後に死亡した。死因は胸 腔内出血だった。担当医は左胸からカテーテルの挿入を試みたがうまく入らず、女 性が左脇腹に痛みを訴えたためエックス線で撮影。左胸に出血の可能性のある所 見があったが、脈や血圧は安定していたことから中断せず、足の付け根からカテー テルを入れ直した。
５０代 の医 師
左鎖
骨下
○
動脈穿刺、血胸 死亡 出血性 ショック（処置中）
技術的問題。安全管理 体制不備。
57 2019.
4.4 日本 経済 新聞
ワイヤ抜き忘れ患者死 亡 大阪の2病院、府警 が捜査
103 69M
肺炎と診断されて入院。脚の付け根から栄養を補給するため、担当医がカテーテ ルを静脈に挿入した際、誘導に用いた長さ約1メートルのワイヤを抜き忘れたとい う。〇〇病院に転院、カテーテルの導入部位を変えようと抜き取った際に容体が急 変し、死亡した。司法解剖の結果、死因は静脈内に残っていたワイヤが心臓を貫 通し、周囲にたまった血液に心臓が圧迫される「心タンポナーデ」だった。
不明 鼡径
心タンポ ナーデ、ガ イドワイ ヤー遺残
死亡
心外閉塞・
拘束性 ショック
（管理中）
知識・教育不足
