小児における原因不明の僧帽弁閉鎖不全症日時場所

(1)

（東女医大誌第50巻第4号頁364〜371昭和55年4月）

〔症例検討会〕

小児における原因不明の僧帽弁閉鎖不全症

日時場所

（発言者）

司会

受持

文責

昭和54年1月26日

東京女子医科大学本部講堂

心研小児科高尾

心研外科和田

野研小児科河村

心研小児科西川

心研小児科中沢学生上野

篤良教授寿郎教授司助手俊郎助手誠講師

（受付昭和55年1月24日）

高尾：疾病による症状や徴候が似ていても，その成因が異なっていることが少なくありません．また，今まで教科書などに記載されていない，医学校で教わらなかったような新しい病気に接することもあります．

今日は，そのような際にわれわれがどのようなアプローチで対処してゆくと，医学の進歩に貢献することができるかといった問題を背景にし，実際の症例を示しながら，臨床上の過去の経験，鑑別上の思考過程，新しい発想，関連領域の進歩した治療の応用などをめぐって話を展開したいと思います．

では受持の西川先生，患者を紹介して下さい．

西川：昭和4工年6月30日生れの男児．主訴は食欲不振，全身倦怠感．家族歴は兄に気管支喘息，母方叔母に

リウマチ性心臓弁膜症の疑いがある．現病歴：発熱を主訴に某大学病院を受診し，昭和46年1月16日より2月17 日までリウマチ熱の疑いで入院治療をうけた．退院後1 ヵ月間ペニシリンを服用していた．昭和46年10月喘鳴，

咳1軟，呼吸困難があり近医を受診し，はじめて心雑音を指摘された．同年12月当科を紹介され僧帽弁閉鎖不全

（Mitral regurgitation＝MR）と診断された。急性期にリウマチ熱の主要症状は揃っていなかったが，一応それによるMRとしてペニシリンの投与を続け，外来で経過を追っていた．

高尾：このような男児が紹介されてきて，病歴にあったようにリウマチ熱と言われた．では，上野さん，リウマチ熱の診断基準は？

上野（学生）：発熱，多発性関節炎，輪状紅斑，舞踏

病，それとASm値の上昇，心電図上のPRの延長な

ど．

高尾：そうです．もう一度復習します．

中沢：表1はJonesの改定基準である．基準は大基準と小基準に分かれており，大基準一つプラス小基準二つあるいはそれ以上揃った時に診断するが，溶連菌の感染の先行は必須である．心炎は，Gallop rhythm，心尖部の収縮期または拡張中期雑音，また既にリウマチ性心疾患のある患者では心雑音の変化がある，など．また pericardial friction rubがあったり，心嚢内液体貯留を認めたりする．胸部レ線で心拡大が進行し，心不全があ

Clinico口Pathological Co㎡erence （120）3

0rigin．

ACase of a child Mitral insu缶ciency with unknown

(2)

表1 修正Jones基準

主基準

^{副基準}

1．心炎臨床症状

2．多関節炎 1．リウマチ熱の既往または非活動性リウマチ性心臓病の存在

a 小舞踏病

2．関節痛

4．輪状紅斑 3．発熱 5，皮下小結節検査所見

4．急性期反応（血沈促進，CRP陽性，白血球増多）

5，PR延長

十溶連菌感染の先行

1．ASO値成人1回測定：250 Todd単位以上 5歳以上の小児1回測定：333Todd単位以上 2．ほかの溶連菌抗体

3．狸紅熱の先行

4．咽頭溶連菌の検出は意義がない

る場合も胃炎の診断となる．多関節炎は，移動性のことが多く，疹痛，自発運動制限があり，他覚的に圧痛，局所発赤，熱感があり，二つ以上の関節に出現する．舞踏病は不随意運動で特徴的である．皮下小結節は関節の伸側のうえにみられるか触知される弾：丸様の固いもので肘，膝，三関節，後頭部または胸椎や腰椎の二二突起の

うえにみられることもある．輪状紅斑は反復性の赤い皮疹で主に体幹にみられる．顔面にはみられず移動する．

小基準として関節炎のない例における関節痛，発熱，急性期反応陽性（CRP陽性，血沈充進，白血球増多），心炎のない例での心電図上のPR時間延長である．

高尾＝溶連菌の感染は非常に多くごくありふれていて，扁桃炎，狸紅熱など代表で，またそれに引き続く腎炎も重要である．さて，昭和46年にこのようなMRの男児がいて，はっきりはしないのだが，リウマチ熱による弁膜症としてfollow upしており，この場合，再発予防が大切なのでペニシリンを服用していた，ところが2 年後のある日ある患者が某医大から紹介されてきた．それはMRが強く心不全が進行性なので弁置換術の対象となるか否かとのことであった，ではその患者の病歴を紹介する．

中沢：6歳男児で胸部レ線上，強い心拡大があり左房左室の拡大が著明であった（写真1），心電図は左房性

Pがあり，v4で大きなQ波とR波の減高， STの上昇，

T波の陰転があり，心筋硬塞像を示した（図1）．某医大での左室造影で大きな左室（LV）と， MRのために左房（LA）が造影されている（写真2）．

高尾＝リウマチ性弁膜症で希には冠動脈内血栓がある例があるが，通常は冠動脈の変化はこない．この児は心電図上心筋硬塞パターンがあり，冠動脈異常の存在が疑

写真ン像

（当科初診時）

彗謡継襟

1 ∬ 皿。V、。V、。V， V、R V、R

釜絆†遮憲蕪

V・ V2 V3 V4 V5 V6 V7

mV c皿

Ml Le二ωs＝ L ＝ 1

図1 症例2の心電図V、．、のR波の減高，IV、でのST上昇，他の誘導（V5．7，1〜皿，aVL， aVF）

でのST−T変化がある

一365一

(3)

；照ご1灘，

噸ボ輔

藩響1

・鍵

轟灘轡饗

写真2 症例2の左室造影：拡大した左室（工V），

↑および an で示した部分は冠動脈瘤われる．先天性冠動脈奇形プラスリウマチ性弁膜症と考えるのは少し不自然であった．そこでもう一度左室造影

（写真2）をみると，某医大の医師も見ていたのだが，

矢印で示された場所に動脈瘤様陰影（an）がみえる．それは壁が不整で数珠玉状である．これは心電図の所見と合うが，すると原因は何か．先天性冠動脈痩の聴診所見はないし，Bland−White・Garland症候群（左冠動脈が肺動脈の根元から出ていて心筋硬塞のパターンを示す）に

も合わない．それでもう一度病歴を振り返ってみた．

中沢：この二番目の男児は当科初診2年前に発熱，肉眼的血尿，手背足背の紅斑があり，10日間の外来治療で軽快せず，某国立病院へ入院した．ASO値0単位，白血球増多，血沈充進，CRP陽性，血小板数増加を認めた．心拡大なく心電図も正常であった．第15病日より手足に強い全身の皮膚剥離が出現した．この7ヵ月後短期間にわたった同様の発熱，発疹が出現した．その1年1

ヵ月後，（最初の発症から20ヵ月後）遊んでいる最：中突然動悸を訴え某医院で胸部レ線上の心拡大を指摘され，

それが当科受診へとつながった．

高尾＝昭和30年代の終りから40年のはじめにかけて，

乳幼児で熱がでて，目が赤くなって，発疹がでて，首のリンパ節が腫れて，手や足の先の方が浮腫状にテカテカ腫れて，触れると痛い．解熱してくるにつれて手足の先の皮膚がむけてくる．舌は狸紅熱でみられるような苺状舌を示している．溶連菌感染に関しては，大部分の症例ではASO値が上昇していない．中に心電図上PR時間延長の例があり心筋炎の存在も疑われるようになった．

聾

左房（LA）はMRのためである．

これらをまとめて昭和42年日赤病院の川崎氏が，急性熱性皮膚粘膜リンパ節症候群として発表した．その後そういう小児の心電図判読のconsultationを受けるようになった．そのうち，川崎病にかかった子供が急に死ぬことが分ってきて，剖検すると冠動脈が血栓で閉塞していたり，冠動脈瘤が破裂して心タンポナーデだつたり，そういう症例の報告が少しずつ増えてきた．

私はこのことを知っていたので，この症例の胸部レ線燥，心電図，経過そして左室造影像における冠動脈瘤の存在から，アッこの例はきっと川崎病のあとでこのようになったのではないかと思っていた．たまたまこの例が川崎病で心血管造影を行い動脈瘤が造影された第1 例目だつた．そこでこの事をある集会で話したところ，

他の多く施設でも冠動脈の造影を始め，異常のある症例が増えてきた．この二番目の男児を診たあと，原因不明のもう一人のMRのことがいつも頭に残っていたので，これも川崎病のあとだろうと，もう一度見直してみ

た．

発熱紅斑

リンパ節鳳脹結膜充血関節痛浮腫（手，足）

落層

CRP血沈

ASO

白血環数 9℃

7℃

入院（昭和46年1月16日，4歳）

1

一

79／120 85／125

^一

5十 2十 50単位以下 50単位以下 37600 20600

15／35 5！18

− 3十 50単位以下50単位以下 1180D 8700

図2

1357911131511212325272931 病日本症例（症例1）初発時の臨床像と経過

(4)

表2 小児急性熱性皮膚粘膜リンパ節症候群（略称）診断の手びき昭和53年8月改訂3版

本症は主として4歳以下の乳幼児に好発する原因不．

明の疾患で，その症候は以下の主要症状と参考条項とに分けられるが，6つの主要症状のうち，5つ以上の症状を伴うものを本症として取扱う

A。主要症状

1．原因不明の5日以上続く発熱

2．四肢末端の変化：〔急性期〕手足の硬性浮腫，

〔回復期〕爪皮膚移行部からの膜様落屑 3．水庖，痂皮を形成しない不定形発疹（体幹に多い）

4，両側眼球結膜の充血（一過性のことがある）

5．口唇，口腔所見：口唇の紅棚，毒舌，ロ野寺頭粘膜のびまん性発赤

16．急性期における非化膿性頚部リンパ節腫脹（一過性のことがある）

B．参考条項

しばしばみられる症状または所見

1．心血管系：心電図の変化（PQ， QTの延長，

低電位傾向，ST． Tの変化，不整脈）

異常聴診所見（頻脈，心雑音，奔馬調律，徴弱心音）

2．消化器＝下痢，啄吐，腹痛 3．尿：蛋白尿，沈渣の白血球増多 4．血液：1）核左方移動を伴う白血球増多，

2）軽度の貧血，3）赤沈値の促進，4）CRP 陽性，5）α2グロブリンの増加，6）血小坂増多，7）ASO値は上昇しない

時にみられる症状または所見 5．呼吸器：咳歌，鼻汁 6．関節：眼痛，腫脹

7，その他；1）髄膜刺激症状，髄液の単核球，

蛋白などの増多，2）軽度の勝星あるいは血清トランスアミナ一瞥値の上昇，3）胆嚢腫大

備考

1．本症候群の性比は1．5：1で男児に多く，年齢分布は4歳以下が80％を占め，致命率は1−

2％である

2．再発は2％内外にみられる

3．心電図所見としては心筋炎様，心外膜炎様または虚血性変化を示し，いままでの剖検例ではほぼ全例に冠動脈瘤血栓性閉塞および心筋炎を認める

4．本症経過後心筋硬塞様症状や僧帽弁閉鎖不全の発生をみることがある

5、この診断の手引きに合致する症例で敗血症を伴うもの，若年性関節リウマチ1ζ移行したもの，結節性動脈周囲炎と病理診断されたもの，

その他疑問点はそのむね付記されたい 6．本症の通称名としては，川崎病が用いられる 7．英文略称は原著通り。MCLS・を用いられるべき，第9回修正WHO国際疾病分類（446．1）

でも，これが採用されている．

西川：昭和46年1月に入院した某大学病院に発症当時の症状を問い合わせてみたところ，次のようなことが分

つた．同年1月9日38℃の熱発があり，右頚部リンパ節腫脹，四肢腹部に紅斑，口唇職裂，苺様舌，眼球結膜充血，手肘膝関節の腫脹疹痛，それに下血があった，入院経過中に手背足背の硬性腫を認め，その後四部の膜様皮膚剥離があった（図2）．

高尾：この症例は川崎病様の病歴があったわけであるが，ここで川崎病診断の手引ぎを示す．

西川：表2がそれである．

高尾：そのような症状と徴候が診断の基準として設けられていて，この症例もいくつかそれにあてはまる，次の入院時の現症を聞く．

西川1心拍数108／分，血圧88／66mmHg，皮膚，リンパ節に異常所見なく，肺野も異常なし．心臓所見として，

第2音は詠進，心尖部に逆流性収縮期雑音（4／6）があり，腹部で肝を右季肋下に5横指触知した．胸部レ線で著明な心拡大を認めた（写真3）．心電図は（図3）左上が某大学病院入院時のもので，皿，皿，aVFで波が深い．右上は当科外来受診時のもので大差はない．以後，

鰹

写真3 症例1の手術前のレントゲン

ノ．■ 翼訓解．帥 u繍り・

環ぞ絶勝

工曹サ・v・箪・ Ψ・》・

馬へρ ・

，：丁㌃卜←「笠島r・

1．1【叩・萌革曲 v・・v慣

7二亡−71F ＿1i：二：＝劉 1

鷺鴬聖鬼㌻嚢｛唄麟

VI 脆 V・ U・》暉り昌 U置

篶劔駄堀

廓冨L■昭勝＝いv3

＝翼 e踊革鵡uのv・ 1罫 ■一躍L鵡．単．v・

轟菰謙菰

晒9曙1● 鋸 1■7■乙暑，験璽■rI鱒」Oi二四．8 艦 9

図3 症例1の心電図

一367一

(5)

表3 小児の僧帽弁閉鎖不全リウマチ性僧帽弁閉鎖不全

心筋炎

心内膜炎…ビールス性，細菌性，その他心筋症，とくに特発性肥厚壮大動脈二布狭窄症

（IHSS）および乳児期では原発性心内膜線維弾性症

（EFE）

乳頭筋機能不全…1）MCLS，Polyarteritis nodosaなどに続発する，2）左四動大動脈起始症（Bland−White。

Garland症候群），先天性冠動脈低形成などの先天奇形に続発する

Prolapsed Mit旧1 Va且ve

僧帽弁奇形…心内川床損症における僧帽弁（前尖の cleft），後尖のcleft，腱索や乳頭筋の異常

修正大血管転換症における系統動脈側房室弁（解剖学的三尖弁）の機能不全およびEbstein様奇形その他；心腫瘍，心室瘤

左下，右下と経過したが事変はない，

高尾：それでこの症例を川崎病に引き続いたMRの可能性があると考えた．小児にみられるMRは種々の原因によるがそれをreviewしてみる（表3）．

中沢：僧帽弁は，弁そのもの，腱索，乳頭筋，弁理の 4つの器官から成り立っていて，そのいずれかの異常で機能不全となる．表3にMRの原因疾患を列挙した。

リウマチ性のものは心内膜炎により弁や腱索に病変が及び，それが残存する．心筋炎では筋収縮力の低下と心室の拡大によりMRとなる． MCLS， PNでは心筋硬塞による乳頭筋機能不全の表われとしてMRを起こす．

infective endocarditis， viralでもbacterialでも， coll agen diseaseに続発したものでもMRを起こす．心筋症とくに肥大性閉塞性心筋症（HOCM），乳児の原発性心内膜線維弾性症（EFE）は重要である． prolapsed mitral valveは先天性で単独のこともあり， Marfan症候群に合併することもあり，また若い女性では数％にみ

られたとの報告もある．また，心炎に続発する例もある．僧帽弁自体の奇形では心内二二欠損症にみられる前尖のcleftはその代表である．修正大血管転換症，これは解剖学的（形態学的）右心室と解剖学的左心室が入れ替っていて，血液の流れは正常であるがポンプする心室が入れ替っている．この場合系統動脈側に三尖弁があ

り，この三尖弁は構造上，系統動脈圧を長年にわたって支えるには不充分と考えられるし，三尖弁のエブスタイ

ン奇形があることもあり，これらの場合系統動脈側房室弁閉鎖不全症が起こり，心尖部で全収縮期雑音があり，

MRの所見に似る．

高尾：MRの鑑別診断はそのようなものだが，この二例はともに心電図心筋硬塞パターンを示していたので，

この鑑別も必要である．

河村：ST・T変化，異常Q波の存在する症例の鑑別診断を表4に示した．MCLS， PNは冠動脈の変化が閉塞性で，血栓，冠動脈瘤を起こし心筋硬塞へとつなが

る．その他の一部は実例を示した（図4〜図5）．

表4 小児期に心筋梗塞パターンを示す心疾患

MCLS

Polyar捻ntis nodosa

心筋炎心筋症

冠動脈痩

左冠動脈肺動脈起始症（Bland−White−Garland症候群）

冠動脈低形成修正大血管転換症その他：心外傷，シ3ック

Hypoplastic Left CQronarア

Artery

Irし病］／取綱皿」四四瓶r謬激・い一蕾｛睡

v4R

P氏

v3R

¥向ド

脆紳嫉細翫

V3一懸肛

呼十氏w

垢「し県

噛「酔 v・→LhU

．上。皐。37・冷

lrd・マ．

図4 左冠動脈低形成の心電図

高尾．：普通心筋硬塞が成人で起こるとQ波が深くなると同時にR波の減高がある．小児でもそういうパターンを示すことがあるが，一般には割合心筋の代償能が良

一368一

(6)

轟露 1 認、

・置潮棒一十h」

＼／

・駄卿・

＼4

1 萌苧frM耀

で雲華・ゼ

琉》」脇

4貿9日嗣卿為4〃伽・σヶ刃ゐ7！㎞μ・あ擁 4蜘5．婁，川

図5 左冠動脈肺動脈起始症の心電図

く，Q波は深くてもR波が比較的高いということがあ

る．

以上の鑑別診断とMCLS診断の手引きから，この症

例はMCLS→冠動脈病変→MRと考えられる．そのMR

は進行性で呼吸器感染などを伴って，時には浮腫，肝腫などの臨床症状を示してきた．そのため入院を繰り返

し，抗心不全治療を行なっていたが，その心不全も内科的にはcontro1できなくなり，外科治療の適応の有無の決定のため心カテーテルおよび心血管造影検査を行なっ

た．

中沢＝心カテーテル所見としては肺動脈圧の上昇と，

肺動脈喫入塾（これは一．般に左房圧を表わすと考えられている）の上昇がみられ，また，左室拡張末期圧の上昇がみられる（表5）．このデータはMRとそれによる左

表5 心カテーテル所見圧（mmHg）

i平均圧）酸素飽和度（％）

肺動脈梗入 ^（26）

主肺動脈 ^{75／43（55）} ⁴⁸

右室

75／EDP品9

⁴⁸

右房（7） 50

上大動脈 ^（7） ⁵²

下大動脈 ^（7） ⁴⁴

左室 1031EDP呂28

大動脈 ^{97／73（81）} 98

写真4−a 症例の右冠動脈：極めて強い狭小化

醗藤鱗

^馨

写真4・b 症例の左冠動脈＝主幹部の動脈瘤（矢印）と右脳動脈への側副血行路が分る

心室の機能不全を示す，冠動脈造影（写真4−a，b）では，右冠動脈は起始部から細く末梢は網目状でさらに細

く充分のpatencyがない．左冠動脈はその起始部に二つの動脈瘤があり，側副血行路を通して右冠動脈への血流がみられる．左心室造影では左心室は拡大し，駆出分画

（ejecti・n fracti・n）は0．33と低下していた．この血行動態の異常はMRと冠動脈異常の両方によるが，僧帽弁置換によって改善の余地ありと判断し，さらに冠動脈瘤は血栓形成の危険であるのでaorticocoronary bypassの適応もあるのではないかと考えた．

寓尾：以上のようなことで手術することにした．手術所見について和田教授，どうぞ．

一369一

(7)

和田：高尾教授の指摘のようにMRがあれぽ駆出が無駄になるので，弁の機能を良くするために弁を取り替える．僧帽弁の場合，子供でも対象となるものでは心臓が大きくなっているので大人用の弁がはいる．手術所見は，左心房を開けて機能不全となっている僧帽を取って，そこに豚，porcineのxenograft異種弁を植える．

このxenograftは豚の大動脈弁なので乳頭筋や腱索がなく，非常によく動く．この症例は，川崎病後の心疾患で弁置換をうけた本邦第1例目である．それに加えて冠動脈瘤のための血流障害があるので，上行大動脈から左冠動脈の動脈瘤より遠位側へ血管を用いてバイパスをす

る．この手術をA−Cbypass（aortico−coronary bypass）

と言う．

高尾：そのような手術を受けたあと，その結果と経過をみるために再度心カテーテルおよび心血管造影を行なった．

中沢：術後の冠動脈造影（写真5）ではgraftの

patencyがよく保たれているのが分る．また左室造影ではMRがなくなっているのが分る。

写真5 手術後の冠動脈（上2枚）と，左室造影で

MRはみられない

高尾＝心臓の大きさが術前より小さくなり，心電図の悪化も認められず，本人は小学校へ通っている．和田教授，何かはかに外科的にコメントを．

和田：川崎病の大きな特徴は冠動脈が侵され，血流が遮断されることであり，冠動脈瘤が破裂すること，その中に血栓ができることなどである．このため心筋梗塞が起き，心室の動きが悪くなるし，乳頭筋が梗塞になる

と，今の症例にみられたように閉鎖不全が起こる．この

ようなことが死亡につながり，L5〜2．0％の死亡率の大部分を占める．冠動脈の閉塞の病変に対して，外科的にはバイパスをつくって血流を保つことができるが，問題は血管の太さで，これはうまく流れるためには直径1・5 mmは必要である．これより細いと縫合部を中心に血栓ができるなどで詰まる率が非常に高い．バイパスに用いる血管にも問題があるが，最近の一例では母親の静脈をとって患者の動脈の代りにして植えた．動脈系に静脈を用いることについて当初大変論争になったが，世界中でもう3万人以上の人達がこの方法で手術を受けて大丈夫である．このように外科的には詰まった血管があれぽバイパスをする．動脈瘤があれはaneurysmorrhaPhy

（動脈瘤縫合術）をする．またはその前後を結紮してバイパスをする．心筋硬塞に続いて起こる僧帽弁閉鎖不全に対しては弁置換術を行う．また心室瘤でparadoxical motionがあるような例では瘤切除を行う．川崎病でこのような手術を受けたのは10例前後で，これは日本以外では極めて少ない．外科としては子供の冠動脈外科は学問的にもchallengingで新しい一つの分野である．

高尾＝MCLSはここ10数年の間に日本で多発している病気で原因は不明である．動脈系静脈系とも小さい血管が侵され，そのために種々の合併症，続発症が起こっている．われわれが一番恐れていることは，もうすでにこの国で1万数千人の子供がこの病気に罹患しているので，その子供達が成人になると虚血性心疾患に罹り易い状態にあると言うことである．また，和田教授の指摘のように，この病気でいろいろな手術が考えられるが，限られた症例ではそういうことをやらざるを得ないようになると考える．

今日の症例を復習すると，リウマチ熱の既往は非常に不確実であった．したがって，われわれはリウマチ熱の診断基準をいつも憶えておく必要がある．次に小児にみ

られるMRにいろいろな起り方がある．それから，川崎病MCLSと言う病気があり，その診断の手引きを知っておかなくてはならないし，非常に重篤な合併症や続発症を起こすことがあり，川崎病に罹った者の20％ぐらいは心血管系の残遺症が残っている．外科的｝こは子供においても虚血性心疾患のためにバイパス手術その他が行われる．

最後に強調したいことは，臨床家であれぽいつも問題点……あの病気であればここまで分っている．あの病気のetiologyはここまでしか分っていない．不思議だ，

分らない，……とそういうことを常に頭に入れながら毎

(8)

日患老をみている．そこで万遍なく情報網を張っておくと，ある日突然ひらめいて……これはこういう病態だろうと分ってくる．そして病気の理解が深くなって新しい

病態も分ってくる．この症例はそのような臨床医としての病気の見方のプロセスを教えてくれるいい例と考える．以上で終る．

〔雑報〕

0幹事会

日時昭和55年2月5日（火）午後3時より場所東京女子医科大学中央校舎学術室議題東女医大誌50巻2号編集新幹事の人選

。例会

日時昭和55年2月22日（金）午後1時半より場所東京女子医科大学本部講堂

演題11

松村義寛幹事へ定年退職にあたり学会より感謝状贈呈

編集後記

3月ともなれば，冬も峠を過ぎ；なんとなく明るい気分になる．

長年，原稿の訂正や校正で，お世話をかけた生化学の松村義寛教授と，外科の太田八重子教授を囲んで，学会幹事の先生方で茶話会で送別が行なわれた．

ついこの間のような学会とのお付合いが，もう30年余となるとは，全く夢のような気持がする．

若かりし，青年教授は，気持の上では少しも変らないのに，回りの人だけが，移り変りを知っているように，

態度が変ってくるのに驚いたり，乗物でで知らずに老人用の腰掛けに座って気にならなかったりといったことが起こる．はてさて，月日の移り行きを痛感させる3月で

あることか．（55．3．6．H・0記）

一371一

小児における原因不明の僧帽弁閉鎖不全症 日 時 場 所

〔症例検討会〕