完了報告書（３年目/最終）

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(1)２０１３年度（前期）指定公募④ 「訪問看護ステーションが開設する医療・介護の相談室づくり（３年計画）」. 玉島訪問看護サービスセンターが開設する平成２７年度「玉島看護・介護ホッと相談室」完了報告書. 平成２８年１０月公益財団法人倉敷市保健医療センター居宅事業総轄センター長篠原淑子.

(2) １. はじめに公益財団法人倉敷市保健医療センターの訪問看護事業は，高齢化が急速に進む昭和６３年厚. 生省の高齢者が住み慣れた地域や家庭で安心して暮らせるよう保健福祉・医療サービスを総合的に提供することを目的とした「訪問看護等在宅ケア総合推進モデル事業」からスタートし，その後訪問看護ステーションを開設，現在に至っている。国の２０２５年度に向けた地域包括ケアシステムの構築にかかる在宅医療は要であり，医師をはじめとする多職種連携が円滑にすすんでいる玉島医師会エリアを主とした地域で，健康や介護について気軽に相談できる場所づくりを定着させるとともに訪問看護のＰＲを図り，在宅療養者や地域住民が安心して住み慣れた地域で生活できることを目指す。その結果として，訪問看護利用者や在宅での看取り数を増加させる。. ２. 実施期間. ３. 実施事業. 平成２７年 9 月１日から平成２８年９月３０日まで. （１）「玉島看護・介護ホッと相談室」事業 ①. 看護・介護・健康に関する相談（毎週木曜日相談室，専用電話による相談） ■. 医師会館相談室での相談：毎週木曜日. ■. 専用電話による相談：月～金曜日. １０時から１６時. １０時から１６時. （２）出張「ホッと相談室」啓発事業 ①. 熱中症や認知症，脳卒中等高齢者に多い病気の予防や健康寿命の延伸等の講座. ②. 介護教室. ③. イベント等での訪問看護の周知や健康・介護相談. 等. （３）倉敷市玉島船穂地区のふれあいサロンで「まちの保健室」実施（月１回）.

(3) ４. 平成２６年度月別相談実績（件数）区. 分. 本人・家族. 医療機関. ケアマネジャー. 一般. 計. ９月. ０. １. １. ７. ９. １０月. ２. ０. ０. １５. １７. １１月. １. ０. ０. ５５. ５６. １２月. ２. ０. ０. ０. ２. １月. ０. １. １. ２０. ２２. ２月. １. ０. ０. １８. １９. ３月. １. ０. ０. ３. ４. ４月. 1. ０. ０. ５. ６. ５月. ０. ０. １. ７. ８. ６月. １. ０. ０. １３. １４. ７月. １. ０. ０. １３. １４. ８月. ０. １. ０. １０. １１. １０. ３. ３. １６６. １８２. 計 ※. 一般は出張相談室・ふれあいサロン等で血圧測定や健康相談に応じた者の数. 玉島医師会館での相談は毎月１件から２件程度で，主は電話相談，来所者は少なかった。平成２７年度も相談室を周知するため健康ボランティアである玉島地区愛育委員会（委員数 500 人）の協力を得て「チラシ」を２万６千世帯に全戸回覧していただいたが、相談件数は伸びなかった。一方，出張「ホット相談室」の依頼件数は増え，相談件数が増加した。船穂地区ではふれあいサロン活動が活発に行われており月に１回は「まちの保健室」として事業を行った。高齢者等が集まる場所に出向き「在宅医療・訪問看護」の講演や健康相談ならびに訪問看護の周知ができ，「介護サービスの内容がよくわかり安心した」「血圧管理の大切さが理解できた」等多くの感想をいただき，今後も事業を継続していく必要がある。.

(4) ５. 相談者別年齢構成の内訳（４月～９月）区. 分. ４０歳以下. ５０代. ６０代. ７０代. ８０歳以上. 計. 男. 性. １. １. ３. ６. ０. １１. 女. 性. １. ８. ３１. １０９. ２２. １７１. ２. ９. ３４. １１５. ２２. １８２. 計. 相談室に相談された方は５０代と６０代が多く，７０代の方は出張相談室等であった。６. 出張「ホッと相談室」啓発事業開催実績. 開催日時. テーマ・内容. ①Ｈ27 年９月 10 日（木）. 場. 所. 参加者数. 講座「在宅医療・訪. 玉島市民交流一般. ８０人. 11：30～12：30. 問看護」. センター. ②Ｈ27 年９月 30 日（水）. 介護予防教室. 玉島北公民館. １３：００～１４：３０. 目指せ！健康寿命の. 年金受給者の会会員８２人. 延伸 ③Ｈ27 年 10 月 27 日. 介護予防教室. （火）. 目指せ！健康寿命の. ９：４５～１１：３０. 福井公民館. 福井地区サロン参加者１７人. 延伸. ④Ｈ27 年 11 月 29 日. 玉島健康まつりご長. 玉島市民交流一般. （日）. 寿集合「訪問看護を. センターみな健康ボランティア. １０：００～１３：００. ぜひ知って下さい」. とホール. ⑤Ｈ28 年１月 26 日（火）. 目指せ！健康寿命の. 福井公民館. １０：００～１４：３０. 延伸「転倒予防」. ２５０人. ８０人福井地区サロン参加者１７人.

(5) ⑥Ｈ28 年 2 月１日（月）. 講座「訪問看護・相. 船穂町高齢者船穂地区ふれあいサロン. １０：００～１０：３０. 談室を知ってくださ. 福祉センター. い」. 主催者. １２人. 高齢者支援センター３人. ⑦Ｈ28 年 2 月２４日. 講座「目指せ！健康. 倉敷シーサイ松江地区一般. （水）. 寿命の延伸. ドホテル研修市議会議員. １９：００～２０：３０. 訪問看護を知ってく. 棟４階研修室. ５９人. ださい」 ⑧Ｈ28 年３月５日（土）. 講座. 「仕事と介護. １０：００～１１：３０. 訪問看護で安心療養. 児島図書館研一般. ３０人. 修室. 生活」Ｈ28 年９月９日（金）. 講座「目指せ！健康. 14：30～15：15. 寿命の延伸・転倒予会館. 利用者. 防」. 職員. 計７. 船穂老人福祉船穂デイサービス. ９. 回. 場. 所. 参加者数. Ｈ28 年４月５日（火）. 下鳥向井集会所. ３０人. Ｈ28 年 5 月１６日（月）. 又串集会所. １５人. Ｈ28 年 6 月 14 日（火）. 柳原東畑集会所. １３人. Ｈ28 年 7 月 6 日（水）. 福島集会所. １５人. Ｈ28 年８月８日（火）. 柳原東畑集会所. １８人. Ｈ28 年１０月１８日（火）. 水門集会所. １５人. Ｈ28 年 11 月 28 日（月）. 大船尾集会所. Ｈ29 年 1 月 25. 一之町集会所. 日（水）. Ｈ29 年 2 月 24 日（金）. 中新田集会所. 計. １０６人. （１）時間：１３時３０分～１５時頃（２）内容：血圧測定・体操・脳トレゲーム・おしゃべりなど. ５人. 参加者数. 船穂地区ふれあいサロンで「まちの保健室」実施（月１回）. 開催日時. ２８人. 664. 人.

(6) 出張「ホッと相談室」やふれあいサロンでは多くの住民に在宅医療・訪問看護，健康寿命の延伸等介護予防にかかる周知が実施できた。２年目以降地域包括支援センターや愛育委員会等から出張相談室の開催要望が増えてきた。これは身近な場所で気軽に医療や介護・健康の相談が訪問看護の現場経験から具体的に受けられることが大きな魅力となっており，助成終了後も依頼があり今後も継続して実施し，目的を果たしていきたい。７. 主な相談内容. 月. 回数. ９. ４回. 件数９件. 年齢・性別 ① ８０代. 女性. 月. 主な相談者と内容認知症の夫を介護、薬を拒否、介護に抵抗し困っている。. ② ７０代. 女性. 福祉用具の貸与について教えてほしい。血圧測定・健康相談. 10. ５回. １７件. 月. ① ７０代 ②７０代. 女性女性. ７人. 施設に入所したいが対象者の要件を教えてほしい母親の介護について、介護タクシーについて教えてほしい。血圧測定・健康相談. 11 月. ５回. ５６件. １５人. ① ５０代. 女性. 介護ベッドが動かなくなった。どうすればよいか. ② ７５歳. 女性. 高血圧薬は一生飲み続けなければならないのか。. ③ ６９歳. 女性. 血圧を下げる方法を教えてください。. ④ ７０代. 女性. 最近肥えてきて困っている。運動が必要と言われたが、どのくらいすればよいのか。. ⑤ ７８歳. 女性. この間健診を受けたがヘモグロビンＡ１Ｃが高いと言われた。糖尿病ですか。. ⑥ ７８歳. 女性. 手足が冷えてつらい。この会場で血流測定を受けたら年齢相応と言われた。改善法はないのか。. ⑦ ５７歳. 女性. 認知症の母を介護しているが，ものとられ妄想が激しくて対応に困っている。. ⑧ ８０歳. 女性. 訪問看護ってどんなことをしてくれるのか。血圧測定・健康相談. ４８人.

(7) 12. ４回. ２件. ① ７０歳. 女性. 月. 補助があると言われた。どうすればよいか。 ② ５０歳. 女性. （ケアマネジャー） 1. ポータブルトイレをホームセンターで購入したら. ５回. ２２件. 月. ① ５０代. 人工肛門のトーマの入院している祖母は一人暮らしで，退院後の生活に不安がある。よい施設はないか。. 女性. （看護師長）. がん末期の患者、在宅での看取りを希望。訪問看護とベッドを借りたいとの希望があるが介護保険利用を介護者の妻が拒否されている。訪問看護は利用できますか。. ② ３０代. 男性. （ＭＳＷ）. 脳梗塞後遺症の６１歳独居の男性患者、在宅生活を希望されているが、独居であり不安、どのように対応すればよいかアドバイスをお願いします。血圧測定・健康相談. ２. ４回. １９件. ① ６５歳. 女性. ２０人. ショートステイを利用しているが、確定申告できるのか。. 月 ② ６９歳. 男性. 介護タクシーの利用は誰でもできるのか。. ③ ７０代. 女性. 要介護認定の更新で要支援となった。認定がおかしいと思う。. ④ ７８歳. 女性. 介護保険の負担が上がったと聞いたがどうか。. ⑤ ６７歳. 女性. 要介護２の父親，通所介護をすすめても利用してくれない。いらいらして，疲れがとれない。血圧測定・健康相談. ３. ５回. ９件. ①６９歳. 男性. 月. １４人. ８９歳の母を介護している９０歳の父親、喘息が悪化しているが、病院に受診しない。二人共倒れになっても心配。どうすればよいかアドバイスを. ②７０代. 女性. 訪問看護では看護師がどのようなことをしてくれるのか、例えば点滴などできるのか。. ③７８歳. 女性. 母のオシメ交換を長いことしてきたが、もれない.

(8) ⑥ ６７歳. ４. ４回. ６件. ①. 女性. ６０代女性. 月. 工夫をみなさんに知ってもらいたい。. 父の介護をしているが先日転倒骨折した。入浴やリハビリテーションはどうのようにすればよいか。血圧測定・健康相談. ５. ３回. ８件. ①. ５０代女性. 月. ケアマネジャー. ５人. 左足を骨折したが入院を嫌い自. 宅に退院。足にたくさんの傷があり心配。どうすればよいか。血圧測定・健康相談. ６. ５回. １４件. ①６０代女性. 月. ９４歳の母を介護、母は難聴で補聴器を利用したいが補助があるか。血圧測定・健康相談. ７. ４回. １４件. ①６０代女性. 月. ８. ７人. １３人. 玉島地区内にある訪問看護ステーションとえその営業時間等を教えてください。. ３回. 月. １１件. ①５０代女性. 血圧測定・健康相談. １３人. クリニックの看護師. 介護保険外のベッドのレン. タルについて教えてください。血圧測定・健康相談. １０人. 血圧測定や相談で最も多い内容は、高血圧と糖尿病，介護保険制度についてであった。８. 結果「訪問看護ステーションが開設する医療・介護の相談室づくり（３年計画）」事業につい. て平成２５年度の事業実績を踏まえ平成２６年度には地域住民の身近な地域包括支援センター（倉敷市では高齢者支援センターという名称）や介護者の会等と連携し，出張「ホッと相談室」を開催した。地域の身近な場所で「気軽に看護師さんに相談ができてよかった。」と言う声を聞くことができ，相談室や相談事業を浸透させていくことができた。また，より身近な場所.

(9) での相談室は，大変好評で口コミでの依頼が増え，「在宅医療と訪問看護」の周知について多くの方々に知っていただく機会が持てた。平成２７年度の最終年度では，この事業の最も大切な目的の一つである「訪問看護ステーション等が開設する医療・介護の相談室づくり」として医師会館を活用した「まちの保健室」づくりを目標に掲げていたが相談室である医師会館は来所所が少なく、やはり日常生活圏域（歩いて２０分の圏域）で開催することが大切なポイントと感じた。いずれにしても高齢者や要援護者が住み慣れた地域で安心して暮らせるためには看護師が訪問看護で培ってきた医療と介護の連携や情報発信が何より重要で、これらのことを地域の中で周知し，住民が安心して暮らせるまちづくりに発展させていきたい。９. 期待される成果・波及効果. （１） ①. 在宅医療を支える訪問看護事業の啓発効果訪問看護利用者数の増加. 表１. 玉島訪問看護サービスセンターの訪問看護利用者の推移年. ②. 度. 月平均利用者数（実人員）. 平成２３年度. 月平均３８人. 平成２４年度. 月平均４２人. 平成２５年度. 月平均４５人. 平成２６年度. 月平均４９人. 平成２７年度. 月平均４５人. 退院支援がすすみ医療ニーズの高い在宅療養者数，特にがん末期のターミナルケアや. 在宅での看取り数の増加.

(10) 表２. 玉島訪問看護サービスセンターの終了者の内訳と推移. 区. 分. 23 年度. 24 年度. 25 年度. 26 年度. ２７年度. 終了. 22. 30. 21. 34. 34. 入院・入所. 12. 15. 11. 10. １６. （％）. (55%). (50%). (52%). (29%). (47%). 在宅死亡（％）. 5. 11. 4. 13. １１. (37%). (19%). (38%). (３２%). (0). (9). (2). (9). (５). 5. 4. 6. 11. ７. (内がんで死亡した人数) その他（２）. (23%). 地域保健福祉医療活動への貢献地域包括支援センターや愛育委員会等連携のもと「出張ホッと前相談室」を開催した。. 住民の身近な場所で健康や介護に関する相談が実施でき，住民や関係者から満足の声を聞いた。また，身近な地域に出向くことで直接要援護高齢者や障がい者等，地域住民の声をきくことができ，今後の相談室活動の参考となった。１０. 今後に向けて. 今後は，保健室のようにこころやからだのこと，介護のことについて地域の住民が気軽に立ち寄り，「ホッとできる相談室」を目指し，住み慣れた地域や場所での安心した暮らしを支えていきたいと考えている。『公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による』.

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(12) 脳を鍛える「コグニサイズ」で認知症予防！. 出張「ホッと相談室」で「手足がほっと一息してね。ぼ手がぼっけーっけー冷えて，冷とうて、辛いんじゃあつら」いんじゃわあ」.

(13) ふれあいサロンでの「ほけん室」クイズで脳トレ、何点とれるかな？.

(14) 玉島看護・介護ホッと相談室看護・介護の悩みをひとりで抱え込まないでください. 看護や介護の知識がなく不安自宅で療養したい. ひとり暮らしや老夫婦ふたりで心細い. 薬を間違えずに服用したい. お気軽にご相談ください. 【玉島医師会館での相談日】. 毎週木曜日 10時から16時月・火・水・金の10時から16時は電話で相談をお受けします. ☎まずはお電話ください. 086-522-3050 （土日祝・年末年始はお休みです）. 〒713-8121 倉敷市玉島阿賀崎１丁目３番２０号（玉島医師会館内）. 玉島訪問看護サービスセンター.

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