【冊子】わたしたちの摂食嚥下ハンドブック(北見摂食嚥下ケア研究会)

全文

(1)わたしたちの摂食嚥下食. ハンドブック. 北見摂食嚥下ケア研究会（参考書籍. 助成. 栄養士チーム監修. 女子栄養大学出版社：高齢者のためのやわらかメニュー）. ：. 公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団.

(2) わたしたちは、年をとると様々な機能が低下していきます。これまで普通に食べることの出来ていた食事が、だんだん食べにくくなってきたりします。これまでの食事が『噛めない』『かたくて食べられない』『飲み込めない』『咽（むせ）てしまう』という経過をたどって行きます。また、老化のひとつである認知症を発症してしまうと、『食べた事を忘れる（記憶）』『食べ物や食具が認識出来ない（失認）』『食べ始めることが出来ない（失行）』『食べ物の好みを伝えられない（失語）』『食事の段取りが出来ない（実行機能障害）』『早食いや異食がある（前頭葉症状）』などが現れ、食事に大きな影響を及ぼしてしまいます。超高齢社会のいま、地域の中で食事を食べることに苦労されている方が多くいらっしゃいます。知っていれば苦労しないで済むこともあるはず…。苦労が軽減されることもあるはず…。食べることは生きることに直結します。また、美味しく食べてこそ人生は豊かに過ごせます。最期まで美味しく食事を食べて頂きたい。私たちは食事と栄養のプロとし、そんな願いをいつも抱いています。. 咀嚼する事や飲み込む事に不安を感じたり、苦労を感じたら『これ参考にしてみて！』と地域の多くの方に開いて頂けるハンドブックを作成してみました。ご活用頂けると幸いです。 ※このハンドブックは、私たち管理栄養士・栄養士の他、北見摂食嚥下ケア研究会の仲間から学んだ事をたくさん加えて作成いたしました。.

(3) 加齢に伴う食行動の変化浮腫みがち・便秘がち. こんな様子を. 食事行動が緩慢で時間がかかる. 見かけませんか？  食事中に、頻繁に水分（みそ汁・ .   . お茶）をとっている。お煎餅など硬い物を手で割ったり、指先でちぎったりして食べている。アゴを上下に動かし、いつまでも咀嚼している。食事を残すことが多い。水やお茶などの「液体」を飲むと咽ている。.

(4) 嚥下調整食. 学会分類 2013 と他介護食分類の対応表. （ヘルシーフード株式会社）.

(5) 食事形態の選定「噛む」をベースに選定、「まとめる」「飲み込む」で最終調整【噛む】食物を磨り潰す顎の動きを確認 ◎固い物でも磨りつぶせる ○軟らかい物は歯茎で磨りつぶせる △舌でつぶせる ×食物を磨りつぶせない ※歯の状態、義歯の有無、噛む力、「タ」の発音【まとめる】まとめて喉に移送する口のなかの食べ残しを確認 ◎食べ残しがない △一部食べ残し有り ×多量の食べ残し有り ※舌・頬の動き、「カ」の発音【飲み込む】食物を食道に移送するむせ込み、呼吸・声、飲み込む回数を確認 ◎むせ込み、呼吸・声の異常なし一回で飲み込める △むせ込みあり（頻度が少ない）複数回で飲み込める、声・呼吸の異常なし ×むせ込みあり（頻度が多い）声・呼吸の異常 ※唾の飲み込み、少量の水（３ｍｌ）の飲み込み. 嚥下調整食. 「噛む」. ４. ○軟らかい物は歯茎で磨りつぶせる. ３. △舌でつぶせる. ２－２. ×食物を磨りつぶせない. ２－１１ｊ０ｔ・０ｊ「まとめる」が△×「飲み込む」が△の場合水分と交互に飲む、一口量を減らすなどの対策をして有効ならそのままの段階、効果がなければ段階を下げて様子をみます。「飲み込む」が×の場合段階を下げて様子をみます。 ※調子に変動がある場合は、状態に合わせて調整しますが、施設などで対応が難しい場合は、調子の悪い時の状態に合わせて食事形態を選定します。.

(6) 食事介助の５つのポイント介助者の位置. 飲み込み（嚥下）の確認. 下から目線口の中と喉がしっかり観察できるように目線は同じ高さから下になるようにします。認識の良い方向食物の認識を高めるため、認識の良い方向から介助します。. のど元に集中飲み込みを確認する事は、安全に食事介助を進める上で、とても重要なポイントです。（見る、聞く、触る）飲み込み（嚥下）の回数一口に飲みこむ回数を観察することで、一口量の多さを調整することができます。 1 回で飲み込む → 一口量が適量、少ない複数回の飲み込み → 一口量が多い. 口の中への取り込み五感のフル活用五感（見る、聞く、嗅ぐ、触る、味わう）に働きかけるように工夫します。開口のタイミング口がしっかり開いて食べ物を取り込む準備ができた事を確認してから取り込みます。声掛けのタイミング問いかけは飲んでから口の中に食べ物が入っているときに問いかけると返答時に誤嚥する危険があるので注意が必要です。声の確認飲み込んだ後の声を確認することで、誤嚥・喉に食べ物が残っている（咽頭残留）状態を確認する事ができます。. むせた時の対応すぐに背中を叩くは間違い ①姿勢調整（体を前に倒し、顔を下に向ける） ②口の中の食べ物を吐き出させる ③咳をサポート（口はふさがない、軽く胸部を圧迫・背部を叩く） ④呼吸、声質確認（声質が普段と変わらなければ、食事再開）観察・記録は大切何でむせたかいつむせたか（飲み込む前・飲み込み時・飲み込んだ後）むせこみの種類（ごろごろ・からから）.

(7) 食べる事に関する課題と解決策について課題. 解決策. 食欲低下. 水分を重視し、積極的に間食を取り入れる。ハーフ（1/2 量）食の提供、補助栄養を活用する。. 食事に集中できない. 五感を刺激する。温かい・冷たい料理や香りの強い料理・好物の料理を提供する。静かな環境を調整する。. 食べムラ. 比較的食事量の多い時間を確認し、量と時間の配分を調整する。. 早食い詰め込み. スプーンを小さくする、小鉢に分けながら提供する。. 唾液分泌不良（口渇が強い）. 飲み物、ゼリーなどから食べ始める、水分・油の多く含んだ食事を提供する。食べる前に口腔ケア、うがいをする。. ため込み（いつまでも噛んでいる）. 水分を多く含みまとまりのある食形態に工夫する。少量の水を取り込んで飲み込みをうながす。. 吐き出し. 口当たりの良い食形態に工夫、好物を提供する。. 食べこぼし. 口に運ぶまでバラバラにならない食形態に工夫する。手づかみ食べが出来るようにする。. 喉への送り込み不良. ゼリーや液体（とろみ）と交互に飲む。姿勢（リクライニング：顎は引く）の調整をする。. むせ込み、痰がらみ. ゼリーなど喉ごしの良い食品と交互に食べる。飲み込んだ後に咳払いをする。. 食後の嘔気・嘔吐. 食後 30 分は起きて過ごす。食事量を減らし、間食を活用する。.

(8) 食事の基本. 基一本朝汁は・三昼菜・夕【一汁三菜】とは ⚫ 主食 ⚫ 汁 ⚫ 主菜（メインディッシュ：タンパク質の料理）1 皿 ⚫ 副菜（サブディッシュ：野菜の料理） ⚫ 副々菜（リトルサブディッシュ：野菜の料理） ※メリットは、それぞれの栄養をバランス良く摂れることですが、塩分が多くなりがちというデメリットもあります。高齢者の場合「一汁三菜」は 1 食とし、他の２食は「汁」を抜いて組み立てるのが良いでしょう。減塩しながらシッカリ味を楽しめます。. 【朝昼夕の 3 回食】とは食事を１日に 3 回食べることはたくさんの食材を準備し結果、栄養バランスを整えることにつながります。また、消化吸収にかかる時間や、食事を食べてリラックスできる副交感神経の働きをリズム良く取り入れ、健康的な生活の基礎を作ってくれます。 ♪♪ 在宅で暮らすお年寄りの特徴 ♪♪  食事を簡単に済ませがち  欠食しがち  寝る・起きるが不規則になりがち  便秘がち栄養と運動が大切 ♪♪ サルコペニア肥満のなりたち３０代以降筋肉は 1％ずつ減少。 ➠筋肉は体重の 50％を占め熱を発するため筋肉が落ちると基礎代謝が減り太りやすくなる。 ➠太る事を気にして食べなくなる ➠更に筋肉が落ちサルコペニア（筋肉減少）が進行する。 ➠ADL が低下し、疾病リスクもたかまる。. ♪♪.

(9) 栄養補給の考え方高齢者の適正な栄養摂取量（食事量）がどの程度なのか？基本的な考え方につながる情報をお伝えします。 BMI（body mass index）～身長と体重から求める体格の判定方法。BMI＝22 の時が標準的な体重で、病気・要介護になりにくい状態であると言われています。 BMI＝体重（㎏）÷（身長（ｍ）×身長（ｍ））早見表. 35 ㎏. 40 ㎏. 45 ㎏. 50 ㎏. 55 ㎏. 60 ㎏. 65 ㎏. 140 ㎝. 18. 20. 23. 26. 28. 31. 33. 145 ㎝. 17. 19. 21. 24. 26. 29. 31. 150 ㎝. 16. 18. 20. 22. 24. 27. 29. 155 ㎝. 15. 17. 19. 21. 23. 25. 27. 160 ㎝. 14. 16. 18. 20. 21. 23. 25. 165 ㎝. 13. 15. 17. 18. 20. 22. 24. 170 ㎝. 12. 14. 16. 17. 19. 21. 22. ※身長や体型が変わり、正しい数値を求めることは難しいのですが、目安として確認し活用しましょう。高齢者の場合、少し具合が悪くても、疾病があっても、毎日支障なく暮らせていられる数値は、ひとそれぞれです。. 体重計測はできれば毎月実施しましょう！高齢者の体重減少には大きなリスクが隠れています。認知症の発症や運動機能の低下、ADL を低下させることの無い様に早めに対応しましょう。高齢者の体重増加は、下肢の関節痛につながり ADL を低下させます。また、活動量の低下や、塩分の取り過ぎ、老化による代謝不良による浮腫からくる体重増加もよくありますので、食事量を減らす前に、シッカリその原因を確認しましょう。 ♪♪ 体重のコントロールには ♪♪  ３食規則正しく食べる  ゆっくり良く噛んで食べる  野菜をシッカリ食べる  間食（おやつ）量を調整する  主食（米飯・お粥・パン・麺）の量を調整する  活動量を調整する  飲み物は水やお茶などエネルギー量の無い物にする  夜１０時以降の飲食はやめる.

(10) 水分補給の基本私たちは 1 日に 2,000～2,500ml の水分を尿や便などから排出しています。そのため、排出された量と同じ 2,000 ～2,500ml の水分を摂取しなければなりません。 1 日の水分摂取量 800～1,500ml 飲水量 1,000ml 食事から 200ml 代謝から 2,000～2,500ml 合計. 1 日の水分排泄量量や便から. 1,000～1,500ml. 汗として. 600ml. 呼吸から. 400ml. 合. 計. 2,000～2,500ml. 食事から 1,000ml の水分を摂取でき、食べ物を体内で分解するときに生じるエネルギー(代謝)から 200ml が作られます。ですから、残りの 800～1,500ml を飲料水から摂取するようにしましょう。. 高齢者の方は食が細くなりがちです。全体的な食事量が低下したり、トイレを気にして水分を摂りたがらなかったり、また感覚機能の低下から喉の渇きを感じにくくなっていたりし、容易に脱水に陥りやすいのも特徴です。周囲の人が注意してあげることが大切です。 ♪♪. 水分を効率よく摂って頂くために. ♪♪. ①水分をよく摂ってくれる時間帯に少し多めに提供する ②早朝や夜間に水分を摂ってもらえるかどうか試してみる ③好みの飲み物を探す、薬を飲むときに多めにすすめる ④運動や軽作業など、一仕事終えた後にすすめる. ♪♪. 水分を拒む方への工夫. ♪♪. ♪♪ こまめな水分補給で脱水を予防 ♪♪ ①ゼリーや氷など固形物として食べて頂く水分を摂るときは、1 度に多くの水を飲んでも効果はあ ②夏はアイスやスムージー、かき氷としてすすめるりません。胃が吸収できる 1 回の水分摂取量は 200～ ③水分量の多い果物をすすめる 250ml なので、コップ 1 杯程度の水分を 1 日に 6～8 回に分けて飲むようにしましょう。簡単‼ 手作り経口補水液材料：水…1ℓ 塩…小さじ 1 砂糖…大さじ 4 1 日に必要な水分量(目安)を知ろう！作り方：水の中に塩と砂糖を入れ、よく溶かす体重(㎏)×35ml=必要水分量(目安) ＊お好みでレモン汁や果物酢を入れるとより美味たとえば…体重 50 ㎏の人の場合しく飲むことができます♪ 50kg×35ml=1,750ml（食事と飲水合わせて）.

(11) 塩分調整の基本塩分の過剰摂取は血管の健康をそこねるため、問題視されます。減塩をすすめるためには料理を薄味にすることが必要です。しかし高齢者の場合には、一概に薄味が良いとは限りません。. 料理の塩分より食べた塩分を考える。薄味で量が多い食事を半分しか食べなければ、栄養素も塩分も摂取量は半分になってしまいます。摂食嚥下障害の方に、食事をミキサーでペーストにして提供するとき、料理に水を加える事で味が薄くなり量が増えた食事を提供していませんか？｢加水｣は最小限にとどめるようにしましょう。. ♪♪ 塩分を少なく、食事のおいしさを保つ工夫 ♪♪ ① プラス α の相乗効果を利用 +うまみ、+酸味で塩のおいしさを高めるミキサーの加水にもダシを使う ② 塩以外のおいしさの要素甘み・香り・辛みなどを利用する色・におい・形・食感を味方に！おいしさに影響する ③ 一点集中でメリハリを料理の仕上げに表面のみに、濃い味を付ける料理の一品のみを濃くする ④ 濃縮させる蒸す、焼き、炒め、揚げなど水分が少ない調理で味が薄まらないようにするゆでた野菜の水気をしっかり切る ⑤ 体の調子を整える睡眠、運動、体力をつける、姿勢の調整をする口腔の汚れを除去し、よく噛み、唾液の出る口にする. その人が食べきれる量で、丁度よい塩分量になるような配慮をしましょう。. ♪♪ 食塩過剰摂取による身体への影響 ♪♪ 血圧が上昇し、心臓や腎臓への負担が増加すると、大切な機能が低下する疾患になりやすくなります。. 塩味＝おいしさ。食欲増進につながります。高齢になると味覚が低下します。味が薄いと、おいしく感じられず食べる量が減ってしまい、低栄養によるＡＤＬの低下は生活の質も低下させてしまいます。.

(12) トラブル時の考え方. その１. 【整腸作用について】整腸作用とは、お腹の調子を整えることを言いますが、具体的には、お腹（腸）の中の善玉菌を増やして、悪玉菌を減少させてあげる事を言います。整腸作用を高めるために⇒発酵食品（味噌・チーズ・納豆等）やヨーグルト、オリゴ糖、食物繊維の多い食品を摂取すると効果的です。. 【. 【. 下痢によって、体内の水分や電解質が失われてしまうので水分補給をしっかりと行いましょう。. 便秘】便秘症には様々な原因がありますが、不規則な生活や、食事・水分の摂取不足も原因になります。便をスムーズに・食物繊維を多く含む食品や、乳製品や水分もしっかりと摂取しましょう。・一日 3 食を召しあがり、食べる量をしっかりと確保しましょう。水分の摂取量が少ないと硬い便になりがちです。. 下痢】体調をくずして下痢をしてしまった場合は、お腹をいたわるため次のことに注意しましょう。下痢を改善するために・消化吸収の良い食べ物を選びましょう。・油っぽい食品や、刺激物の強い食品を控え目にしましょう。. 【. 褥瘡（床ずれ）】褥瘡ができる、または治りにくい原因の 1 つに栄養状態の悪化があります。栄養状態を良好にし、褥瘡を予防・改善しましょう。褥瘡の予防・改善のために肉や魚など「たんぱく質」をしっかりと摂取しましょう。.

(13) トラブル時の考え方. その２. 【. 発熱】発熱の時には、多量の発汗や症状がひどい場合には嘔吐や下痢も起こってしまいます。また、誤嚥を原因とする発熱（肺炎）の場合もあります。熱が出たら⇒発汗により体内の水分が失われてしまう為、水分もしっかりと摂取しましょう。誤嚥による発熱の時は⇒適切な食事形態への見直し、水分にはとろみ剤の使用、もしくは水分補給用のゼリー飲料に変更しましょう。. 【浮腫み】浮腫みが確認されたら・塩分と水分の摂りすぎが無いか確認してください。・体内のタンパクが少ないと浮腫みやすくなりますので、「たんぱく質」やビタミンＢ6 の多い食品（鰹・鮪・バナナ等）をしっかりと摂取しましょう。. 【. むせ】唾液や、摂取した食べ物や水分が気管に入ってしまい、咽（むせ）こんでしまう事があります。気管に入った食べ物や水分に含まれる細菌が肺に送り込まれると、肺炎になってしまう可能性があるので注意が必要です。水分で咽こむ人には⇒水分にとろみ剤を添加したり、ゼリーで水分補給が出来る様にしましょう。食事で咽こむ人には⇒ただ刻んだ食べ物ではなく、ゲル化剤などでまとめたものやソフト食などの介護食の提供をしましょう。よく食べよく噛みよく磨く ※食事量が少なくなると、筋肉量も減ってしまい、噛む力・飲み込む力も減ってしまいます。 ※お口に入れる飲食物だけでなく、お口の中を清潔にする事を心掛けましょう。.

(14) 多職種連携食事は命に直結すると言われますが、摂食嚥下機能の低下や、食事に関する認知機能の低下、疾病による身体機能の低下など、様々な要因で「食べる」という行為をうまく出来なくなり、最悪の場合、口から食べられなくなってしまいます。どのようなところに問題があり、どう支援すれば「残された機能」を生かし口から食べ続け、生きる意欲を持っていただけるのでしょうか？可能な限り多職種で、お一人おひとりの食事の状況を確認・評価し、問題解決に向けた検討をしてみましょう。確認する項目は下記のとおりです。. ● ● ● ● ●. 食事形態姿勢意欲・認識食事動作服薬. ● ● ● ● ●. 歯や口腔内の状態口腔ケア咀嚼口腔残渣嚥下. お問い合わせ先（北見摂食嚥下ケア研究会）【窓口】・特別養護老人ホームこもれびの里管理栄養士酒井多恵子 ℡0157-68-1165 ・特別養護老人ホームくんねっぷ静寿園管理栄養士原田由紀 ℡0157-47-4551 ・特別養護老人ホーム光の苑管理栄養士松家晴奈 ℡0157-23-4063 ・北星記念病院管理栄養士開口由佳莉 ℡0157-51-1234 「私たちから、研究会の各専門職へお繋ぎ致します」歯科医師・歯科衛生士・薬剤師・認知症認定看護師言語聴覚士・理学療法士・作業療法士・介護福祉士など 2019 年 8 月このハンドブックは、公益社団法人在宅医療助成勇美記念財団からの助成金で作成されています。.

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