原 著 〔東女医大誌 第63巻 第10号頁1256∼1268平成5年10月〕
極小未熟児の精神発達に関する縦断的追跡研究
一就敵前の知能と周産期要因並びに社会的要因との関連一
東京女子医科大学 小児科学教室（主任：福山幸夫教授） タカムラ トモ コ 篁 倫 子 （受付平成5年6月23日） Longitudina丑Follow・“p Study on Mental Developme血t of Very L，ow Birthweight Infants： Inte皿igence at Preschool Age and Its Relat量on to Perinatal and Social FactorsTomoko TAKAMURA
Department of Pediatrics（Director：Prof． Yukio FUKUYAMA） Tokyo Women’s Medical College Infants born during the period from 1984 to 1986 at very low birthweight（VLBW）and free of any major neurological impairments， were followed up to preshool age and studied on their mental development． Forty−seven VLBW children were evaluated with the WPPSI（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence）at both 4 and 6 years of age． The mean values of IQ， Verval（V）IQ， and Performance（P）IQ at 4 years of age were 99．6，963， and 103．3 respectively， whereas these values had risen significantly to 104．9，100．7 and 107．4 by 6 years of age． Forty−one（8796）children demonstrated normal or greater than average IQ．且owever， a discrepancy between VIQ and PIQ was recognized in 40∼45％of the subjects and more often in boys。 Significantly， the VIQ＜PIQ Pattern explained more than 80％of discrepancies． In the analysis of predictive variables for IQ， both perinatal factors such as birthweight and duration of O2 therapy， and social factors such as years of parental education were identified as predicting IQ on the WPPSI． Birthweight showed a significant correlation with IQ at age 4，while years of parental education surpassed 3110ther varibles in predicting IQ at age 6． ・ These』results confirm the importance of long−term follow−up study of VLBW infants to ldentify learning or acaden｝ic p士oblems which some VLBW children with a discrepancy in their cognitive abilities might demonstrate． Also， it was indicated that social factors as well as perinatal factors gould influence the mental development of preschoQI VLBW children． 緒 言近年の周産期医療の長足の進歩は出生体重
1，500g未満の極小未熟児，更には1，000g未満の 超未熟児らの救命率を著しく向上させた．新生児 ；期の難関を乗り越えてNICU（neonatal intensive care unit）を退院していく極小未熟児の数が増え るにつれて，これらの児の“生存の質，quality of survival”が問われるようになった．そこでは粗大 な神経学的後障害の発生率などの，いわゆる短期 予後が問題にされているだけでなく，より長期の 予後につい二（：の論議が含まれており，研究者の関 心も次第にこの点に集まり．つつある．極小未熟児 はその幼児期には成熟児と同等に発達していくの か，学童期に至っては期待される学力や生活技術 を獲得していけるのか，という問いに答えるため に，コホートを縦断的に追跡調査．していくことが 必要となる． 欧米での数多くの先行研究の中には，極小未熟 児の身体発育や精神運動発達は乳幼児期には成熟 児より遅れをとることはあっても，就学前にはその差はなくなるという報告がある1）2）．その一方 で，神経学的後障害がなく正常な乳幼児期を過ご した極小未熟児の中にも，後に注意欠陥障害ある いは学習障害などの診断や問題を指摘される児が 高率に見られるといわれている3）∼7）．すなわち，極 小未熟児は粗大な神経学的後障害を免れても，よ り微細で複雑な機能障害に対するハイリスクな集 団と言える． 本邦では，まとまったコホートを長期追跡し， 一定の心理学的測定法にて経年的に評価した研究 は現在見当たらない．著者はこれまで，問診法に よる発達評価の結果から，神経学的後障害のない 極小未熟児は，①在胎丁数に基づいた修正月齢1 歳半時には月齢相応の発達水準に達しているが， 成熟児と比較すると平均発達指数は有意に低いこ と，②1歳半から2歳半にかけて発達指数は有意 に上昇する．しかし，言語発達は他の発達領域よ り遅れる傾向にあることを報告した8）9）．更に，4 歳時には知能検査を児に実施し，①未熟児群の平 均知能指数はテスト標準の平均にあること，②し かし，成熟児からなる対照群のそれより二値であ ること，③4歳の知能発達を予測するのは低出生 体重並びに早産などの未熟性要因と，親の教育年 数などの社会的要因であることを示したゆ． 東京女子医科大学母子総合医療センター開設当 時（1984年）にNICUを退院し，小児科発達外来 にて追跡された年長児は既に小学校2年生になっ ている．本研究の目的は，極小未熟児として出生 したが，神経学的後障害のない児の知能発達を評 価し，①4歳時と6歳時の知能の特徴と経年変化， ②周産期要因並びに社会的要因が知能発達に及ぼ す影響という観点から，就学前の精神発達を分 析・検討することにある． 対象と方法 1．対象の抽出 研究対象児の抽出経過を図1に示した．対象コ ホートは，1984年10月から1986年12月までの2年 2ヵ月の間に出生し，東京女子医科大学母子総合 医療センターにて新生児期を管理された極小未熟 児のうち，早期死亡の7例を除いた69例である． これらの長期生存例は退院後，同大学小児科発達 1984．10∼1986，12 出生・管理の極小未熟児 N；76 死亡 7例（9％） 生存退院 N＝69 4歳児 矢口育旨検三査…施イrfLf列 N；53 神経学的後障害 9例（ユ3％） 追跡不可 7例（10％） 応答不十分一骨再受検 1例 6歳児 知能検査施行例 N⊇49 追跡不可 3例（4％） 分析対象 N＝47 IQ＜70（4歳時，6歳時の両時期）2例 図1 対象児の抽出経過 ＊％は，死亡例を除いては，生存69例に対する割合． 外来における定期検診の対象となった．このうち， 4歳までに明らかな神経学的後障害を持つと診断 され，本研究対象から除外された児は9例（13％） である．その内訳はてんかん（以下Epiと略）＋脳 性まひ（以下CPと略）＋精神発達遅滞（以下MR と略）2例，Epi十MR 1例， CP 1例， MR 3例，
盲1例，聾1例である．なお，ここでいうMRと
は，知的機能が明らかに平均より低く，日常の生活適応における障害を伴う状態で，発達指数
（developmental quotient；DQ）あるいは知能指 数（intelligence quotient；IQ）が70未満の状態を 意味する．また，4歳の評価時点で7例が追跡不 可となっている．その理由は海外転居1例，来院 中断5例（うち1例は6歳時に再来院している）， 親によるテスト拒否1例であった．よって，4歳 時に53例に対して知能検査が施行された．この中 で，5例はテスト応答不十分のため，半年後の4 歳半時に4例が再受験した．残りの1例は5歳に なって来院したため，4歳時の検査データ数は52 となった。更に，6歳までに3例（遠方転居1例， 来院中断2例）が追跡不可となった’ Dよって，コ ホートのうち49例の極小未熟児が検討対象となったが，4歳時並びに6歳時のIQが共に70未満で
表1 対象児の周産期要因 表2 対象児の社会的背景 カテゴリ N ％ M士SD N M±SD 出生体重 （9） 在前週数 Apgar score （5分後） 子宮内発育不全 胎児仮死 低血糖 呼吸窮迫症候群 人工換気療法期間 （日数） 酸素投与期間 （日数） 100kca】／kg／day＊ ≧1，000 25 53 ＜1，000 22 47 ≧28 31 66 く28 16 34 ≧7 39 83 〈7 8 17 − 36 77 十 11 23 − 33 70 十 14 30 − 38 81 十 9 19 − 35 74 十 12 26 ＜7 37 79 ≧7 10 21 〈40 29 62 ≧40 18 38 ＜70 32 68 ≧70 15 32 1，092．3±278．5 （511∼1，492） 29．1±3．1 （25∼37） 出生時年齢（歳） 父親 母親 教育年齢（年） 父親 母親 両親 出生順位＊
I
II， III 23∼33 27 34∼48 20 22∼30 28 31∼44 19 ≧14 26 〈14 20 ≧14 26 ＜14 20 ≧30 17 25∼29 17 ≦24 ！2 N＝32 N＝15 32．8±5．1 （23∼48） 30．3±4．5 （22∼44） 13．9＝ヒ2．0 （9∼16） 13．9＝±：1．8 （12∼18） 27．7±3．1 （21∼34） 審：双胎児（3組）は両者とも第1子として分類，な お，第m子以降の児はいなかった， M±SD：平均±標準偏差． ＊：経口摂取到達に要した日齢，M±SD：平均±標準偏差． あった2例はMRとみなし除外した．最終的に47 例（男24，女23）を本研究の分析対象とした．す なわち，分析対象児の条件は，①粗大な神経学的 後障害がなく，②4歳，6歳の両時期に所定の精 神発達評価を受けた児である．検査時月齢の平均， 標準偏差および範囲は，4歳時48．8±1．7（48∼54） ヵ月，6歳時72．3±0．6（71∼74）ヵ月である．な お，対象群47例の出生体重および在胎週数の平均 と標準偏差は1，092．3±278．5g，29．1±3．1週であ り，追跡不可群10例の1，184．5±278．9g，30．5± 3．8週との間には有意差はみられなかった．なお， 追跡不可群10例中女児が9例を占め，脱落率は女 子に有意に高かった（κ2＝4．806，p＜0．05）． 2．周産期要因 検討された10周産期要因のカテゴリーを表1に 示した．出生体重は1，000g未満（超未熟児）と以 上，在胎週数は28週未満と以上，出生5分後の Apgar scoreは7点未満と以上とに，それぞれ2 群に分けた．子宮内発育不全，胎児仮死，低血糖， 並びに呼吸窮迫症候群（RDS）はこの有無により 分類された．また，人工換気療法期間，酸素投与 ；期間，および100kcal／kg／day経口摂取到達に要 した期間については一般的cut−of6 pointがない ため，当新生児部門による分類あるいは対象群の 60∼70パーセンタイル値にてそれぞれ2群に分類 した． 3．社会的要因 社会的背景に関してアンケートを作成し，親の 記入を求めた。今回はこの中から出生時の両観の 年齢，両親の最終学歴（教育年数），並びに児の出 生順位を社会的要因として検討に加えた（表2）。 出生時の父親，母親の年齢はそれぞれの平均値（33 歳，30歳）にて，教育年数もそれぞれの平均値（14 年，14年；短大または専門学校卒業と同等）にて 2群に分類した．父親と母親の教育年数の和であ る両親の教育数年は3群に分類した． 4．心理学的測定法 知能検査はWPPSI（Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence）を用い，同一検 査者にて個別に施行された．本検査は，言語性下 位検：査と動作性下位検査が各々5項目の，計10の 下位検査からなり，年齢毎に標準化されたテスト である11）．各下位検査は平均10（1∼19）の評価点 で表され，それらの合計点が言語性知能指数（ver・ bal intelligence quotient；VIQ），動作性知能指表3 4歳一6歳時WPPSIのIQ分布 6歳時IQ ≧115 100∼114 85∼99 7G∼84 ＜70 4歳時IQ N（％） ≧115 8（17） 6 2 100∼114 16（34） 8 6 2 85∼99 13（28） 1 6 5 1 70∼84 9（19） 1 4 2 2 ＜70 1（2） 1 ／ 47
N
15 15 11 4 2 （％） （32） （32） （23） （9） （4） 数（performance intelligence quotient；PIQ）， およぼ全体の知能指数（intelligence quotient； IQ）に換算される．所要時間はおおよそ50∼60分 目ある． 5．統計学的解析 統計学的解析として，IQの経年的比較について はt検定，周産期要因並びに社会的要因別2群間比較にWilcoxon順位和検定，3群比較に
Sche廷e法対比較，危険率の差にリスク比検定，並 びにIQ予測にステップワイズ法による重回帰分 析を，それぞれ用いた． 結 果1．4歳時，6歳時のWPPSIの比較
4歳時並びに6歳時のWPPSI−IQの分布とそ
の異動を表3に示した．IQはWPPSIの1標準偏
差（以下SD）である指数15間隔で分類した． IQ≧ 85は正常知能，70∼84は境界知能，そして70未満 は精神遅滞にそれぞれ該当する．4歳時には対象 児のうち37例（79％）が正常あるいはそれ以上の IQ段階に位置したが，6歳時には41例（87％）に 増えている．また，同一児について4歳時と6歳 時のIQの異動をみると，不変19例（40％），1段 階以上の上昇が21例（45％），低下7例（15％）で あった． 次に，WPPSIのIQ， VIQ， PIQおよび各下位 検査の評価点（以下SS）の数量的比較を行った （表4）．4歳時の指数の平均とSDはそれぞれ， IQ 99．6±16．2， VIQ 96．3±14．5， PIQ 103．3± 17．4であったが，6歳時にはIQ 104．9±21．1， VIQ 100，7±20．9， PIQ 107，4±20．3へと，すべて 表4 4歳一6歳時WPPSIの成績比較 4歳時 l（SD） l（SD）6歳時 r＊ t値 P IQ 99．6（16．2） 104．9（2L1） O，786 2，780 く0．01 V五Q 96．3（14．5） 100．7（20，9） 0，688 2，079 く0．05 知識 10．3（2．4） 10．1（3，3） 0，552 0，471 NS 単語 10，2（2．2） 9．6（3，1） 0，555 1，570 NS 算数 8．2（2．6） 9．6（2．8） 0，531 3，634 く0．001 類似 9．0（2．4） 11．8（4．3） 0，402 4，873 〈0．0001 理解 9，6（3．0） 9．6（3．6） 0，465 0，131 NS PIQ 103，3（17．4） 107，4（20．3） 0，827 2，195 ＜0，05 動物の家 10，9（3．2） 10．9（2，7） 0，461 0，094 NS 絵画完成 10．1（3．2） 9．8（2．2） 0，451 0，647 NS 迷路 11．3（3．6） 12．8（3．5） 0，742 3，904 〈0．001 幾何図形 10．4（2．7） 11，4（4．5） 0，631 2，133 く0．05 積木模様 9．9（3．1） 10．4（4．0） 0，550 0，976 NS 傘：r（相関係数）はp＜0．001∼p＜0．005にてすべて有意． テスト標準ではIQ， VIQ， PIQの平均と標準偏差は100± 15．下位検査の評価点の中央値（SS）と偏差は10±3である． M（SD）：平均（標準偏差）． 有意に上昇した（p〈0．01，p＜0．05， p〈0．05）．また，4歳，6歳の両時期とも平均VIQは平均
PIQより有意に低下であった（t＝2．765， p〈 0．01；t＝2．293，p〈o．05）．下位検査においては， 4歳時の“算数”のSS平均が8．2±2．6と，全下位 検査の中で最も低かった．一方，“迷路”のSS平 均は4歳時が11．3±3．6，6歳時が12．8±3．5とい ずれも最も高かった．4歳時から6歳時にかけて SSが有意な上昇を示した下位検査は，言語性領 域では“算数”（p＜0．001）および“類似”（p＜ 0．0001），動作性領域では“迷路”（p〈0．001）お よび“幾何図形”（p〈0．05）であった． 次に，WPPSIのプロファイルに関して検討し た．Wechsler系知能検：査ではVIQとPIQとの指数差が15以上あるプロファイルは，明らかに“バ ラツキ，discrepancy”を持つと考えられている． このようなdiscrepancyのあるプロファイルを4 歳時は22・例（47％）に，6歳時は21例（45％）に 認めた（表5）．その内訳はVIQ〈PIQが4歳時に 18例（82％），6歳時に17例（81％）と，逆のPIQ〈 表5 WPPSI：VIQとPIQのdiscrepancy 4歳 m＝47 m＝476歳 1VIQ−PIQ l≧15 @ VIQ＞PIQ @ VIQ＜PIQ 22（47％） A1コ・＜・…5・ 21（45％） A1］・〈・・… ＊二項分布より． 表6 性別，出生体重，在胎週数によるdiscrepancyの出現率 4 歳 6 歳
N
％ リスク比N
％ リスク比 性別 男子（N＝24） 15 63 2．053† 13 54 L557 （1．021，4，470） （0．781，3．260） 女子（N＝23） 7 30 1，000 8 35 1，000 出生体重 ≧1，0009（N＝25） 15 60 1，866 13 52 L540 （0．829，12．916） （0．787，3．167） ＜1，0009（N＝22） 7 31 1，000 8 36 1，000 在胎週数 ≧28（N＝31） 17 55 1，755 14 45 1，106 （0．792，4．354） （0．556，2．294） 〈28（N＝16） 5 31 1，000 7 44 1，000 †：p〈0．05，（）内は95％信頼区間． VIQ型と比べ，明らかに多く出現した（p＜0．005， p＜0．01）．また，4歳時にdiscrepancyを示した 22例中，6歳時には8例のdiscrepancyは消失し，14例はVIQとPIQの関係が同じ型のdiscrep−
ancyを示した．6歳時に新たに7例がdiscrep− ancyのあるプロファイルを示した．なお，4歳時 ’と6歳時に異なる型のdiscrepancyを呈した児は いなかった． 更に，discrepancyの出現に性差，あるいは出生 体重や在胎週数による差があるか否かについて関 連性の検定を行った（表6）．その結果，discrep− ancyが出現するリスクは4歳児の男子は女子に 対して2．053倍と有意に高いリスク比となった． 一方，6歳時のリスク比は1．557であるが，95％信 頼区間に1を含むため，有意なリスク比とは言え なかった．また，出生体重並びに在胎予州の比較 においては，4歳時のdiscrepancyの出現は1，000 g以上群の60％と，在胎28週以上群の55％と高率 に見られたが，．いずれも推計学的有意差はなかっ た。 2．周産期要因並びに社会的要因とIQ 周産；期要因並びに社会的要因毎にWPPSIの IQ， VIQ，およびPIQの比較を行い，表7a∼7cに 示した．なお，要因によりサンプル数の偏りがあ り，正規型分布は仮定ぎれにくいため，ノンパラ メトリック法のWilcoxon順位和検定によりt値 を求めて比較を行った．その結果，出生体重1，000g未満群は1，000g以上群より4歳時のIQとVIQ
が有意に低い値であった（t＝2．411，p〈0．02，； t＝2．606，p＜0．05）．また，丁丁回数28週未満群は28週以上群より4歳時のVIQが有意に低かった
（t＝2．058，p＜0．05）．更に，酸素投与期間40日以上群と40未満群との間にも4歳時のIQおよび
PIQの上で有意差が見られた（t＝2．201， p〈 0．05，t＝2．497， p＜0．02）．一方，6歳時の高間比 較で推計学的有意差を認めた変数は主に社会的要 因である．父親の教育年数は4歳時のIQ，6歳時のIQおよびVIQの上で2群間に有意差が見ら
れ（t＝2．052， p＜0．05；t＝2，583， p＜0．01；t＝ 3．427，p〈0．001），教育年数が14年以上群は14年表7−a周産期＆社会的要因別WPPSI−IQの比較 4 歳 6 歳
N
M（SD） P M（SD） P 出生体重 @（9） ≧1，000 モP，000 25 Q2 111：：：ll：霧］・ 108．2（16．5） P012（25．1） 在胎週数 ≧28 31 102．8（16，1） 108．5（18．3） ＜28 16 93．5（15．0） 98．0（24．8） Apgar score ≧7 39 99．9（16．4） 104，2（19．6） （5分後） 〈7 8 98．0（16．2） 108．3（28．4） 子宮内発育不全 一 36 101，9（16．3） 105．9（19．2） 十 11 92．2（14，4） 101．5（27．1） 胎児仮死 一 33 101．6（17，1） 106．0（21．8） 十 ！4 94．9（13．2） 102．3（19．7） 低血糖 一 38 100．3（14，7） 106．6（20．7） 十 9 96．7（22．6） 97．9（22．2） 呼吸窮迫症候群 ｝ 35 98，4（17．2） 102．0（21．6） 十 12 103．2（13．0） 113．3（17．6） 人工換気療法期間 ＜7 37 101．4（15．9） 106．5（25．9） （日数） ≧7 10 92．9（16，7） 99．0（25．9） 酸素投与期間 @（日数） ＜40 ?S0 29 P8 1雛：；溜］・ 107．8（16．4） P00．2（25．7） 100kcal／kg／day ＜70 32 101．3（16．5） 104．7（18．4） （日日） ≧70 15 96，1（15．5） 105．3（26．7） 出生時年齢 父親 23∼33 27 100．9（15．6） 108．3（23．3） 34∼48 20 97．9（17．3） 100．3（17．0） 母親 22∼30 R1∼44 28 P9 102．1（15．9） X5．9（16．4） 1；1：難：1；］・ 教育年数 父親 L ＜14 ?P4 20 Q6 、ll：1鵬］・ 羅1：1：］一 母親 〈14 20 100．4（16．6） 101．3（18β） ≧14 26 99．9（15．9） 108．2（23．0） 両親 ≦24 12 96．3（182） 93．8（19．6） 25∼29 17 98．8（14，6） 107．3（20．6） ≧30 17 104．2（15．9） 111．1（20．9） 出生順位 1 32 97．5（16．1） 104．8（24．4） H，HI 15 104，1（16．2） 105．1（11，7） 性別 男子 24 101．4（14．4） 1G8．5（21．8） 女子 23 97．8（18．1） 101．1（20．1） ・：p〈0．05，・・：p＜0．01（Wilcoxon II頂位和検定で求められたt値による有意差． 両親の教育年数では分散分析，Sheffe法の3群対比較による） 1例のみ親の教育年数に関するデータ欠如． 未満群よりいずれも高い値を示した．両親の教育 年数は6歳時のVIQにおいて，対比較（Schefεe 法）により3群間に差を認めた．すなわち，24年 未満群は24年以上の2群と比べ，有意に低いVIQ 値を示した（＜24年対25∼29年，F＝3．319， p〈 0。05；〈24年対≧30年，F＝4．682， p〈0．02）．加 えて出生時の母親の年齢が若い群はより高齢の群 より6歳時のIQ， PIQが高かった（t＝2．397， p〈 0．02）． 次に，4歳時，6歳時のWPPSIの成績を予測す るのはいかなる周産期要因，あるいは社会的要因 であるかについて検討を行った．先の群間比較に おいて4歳時あるいは6歳時に有意差が見られた ところの出生体重，在胎週数，酸素投与期間，出表7−b周産期＆社会的要因別WPPSI−VIQの比較
N
4 歳 l（SD） P 6 歳 l（SD） P 出生体重 @（9） ≧LOOO モP，000 25 Q2 1；1：llll：ll］・・ 102．9（17，4） X8．3（23．3） 在胎週数． ≧28 モQ8 31 P6 ll：：：il：1：］・ 103．9（17．5） X4．7（242） Apgar score @（5分後） ≧7ｭ7 39 W 97．1（14．3） X2．1（15．9） 101．0（18．0） X9．4（30．7） 子宮内発育不全 ｝ 36 97．4（15．3） 100．4（19，6） 十 11 92．7（1L6） 101．7（23．4） 胎児仮死 一 33 973（15．8） 101．0（21．3） 十 14 93．8（12．1） 100．1（18．4） 低血糖 一 38 95．7（14．4） 101．1（202） 十 9 98．6．（15．9） 99．4（21．7） ’呼吸窮迫症候群 ｝ 35 93．9（14．6） 97，6（19．8） 十 12 103．1（12，7） 109．9（19．6） 人工換気療法期間 く7 37 97，9（13．9） 103．1（19．4） （日数） ≧7 10 90．4（16．1） 92，1（22．3） 酸素投与期間 〈40 29 98．4（14．0）． 102．8（16．2） （B数） ≧40 18 92．8（15．2） 97．4（25．7） 100kcal／kg／day 〈70 32 97．6（14．0） 100．9（16．6） （同齢） ≧70 15 93．4（15，7） 100．4（27，3） 出生時年齢 父親 23∼33 27 97，4（15．6） 103．6（23．9） 34∼48 20 94．7（17．3）． 97，0（16．0） 母親 22∼30 28 97．5（15．7） 1Q3．0（23．3） ．31∼44 19 94．4（12．8） 97．5（14．7） 教育年数 父親 ＜14 ?P4 20 Q6 92．5（13．0） P00．3（14．2） 、器：llll：1；］… 母親 〈14． 20 98．1（14．3） 96．5（18．7） ≧14 26 96．0（14．1） 104，7（21β） 両親 ≦24 Q5∼29 ?R0 12 P7 P7 93．5（13．5） X7．4（14．4） X8．8（14．5）灘ilii］＊ト
出生順位 1 32 94．2（142） 100．6（23，3） II， III． 15 100．7（14．8） 101．1（12．3） 性別 男子 24 97。3（13．9） 103．4（22．8） 女子 23 95．2（15．4） 98．0（17．4） ・：p＜0．05，・・：p〈0．01，艸・：p＜0．001（Wilcoxon順位和検定で求められたt 値による有意差．両親の教育年数では分散分析，Sheffe法の3群比較によや） 1例のみ親の教育年数に関するデータ欠如。 生時の母親の年齢，父親の教育年数，並びに両親 の教育年数の計6要因を説明変数として，ステッ プワイズ法による重回帰分析を行った（表8）．そ．の結果，4歳時のIQおよびVIQを予測する重回
帰式には，第一変数として出生体重が，第二変数． として両親の教育年数が選択された（IQ重回帰式のF＝4．189，p＜0．03；VIQ重回帰式のF＝
3．806，p＜0，05）．また， PIQを予測する変数は酸素投与期間と両親の教育年数であった（F＝
3277，p〈0．05）．一方，6歳時のIQは両親の教 育年数と出生体重で説明され（F＝4．654，p＜ 0．02），VIQは両親の教育年数のみで説明された （F＝11．914，p〈0．002）．また，分析に含まれたどの変数によっても6歳時のPIQは予測されな
表7−c周産期＆社会的要因別WPPSI−PIQの比較
N
4 歳l（SD） P 6 l（SD） 歳 P 出生体重 ≧1，000 25 107．2（17．0） 110．1（17．5） （9） 〈1，000 22 98．9（17．2） 104．3（22．6） 在胎週数 ≧28 31 105．5（17．9） 109．8（18．7） 〈28 16 99．0（16．2） 102．8（22．2） Apga了score ≧7 39 103．0（18．1） 106．1（19．6） （5分後） ＜7 8 104．9（14．7） 113。9（22．3） 子宮内発育不全 一 36 106．0（16．4） 109．4（18．3） 十 11 94，5（18．5） 10⑪．7（24．6） 胎児仮死 一 33 105．5（17．5） 109．4（20．2） 十 14 98．1（16．7） 102．7（19．5） 低血糖 一 38 105．0（15．7） 109．9（19．3） 十 9 96．3（23．0） 96．7（20．6） 呼吸窮迫症候群 一 35 103．7（18．4） 106，0（20．0） 十 12 102．1（15．0） l11．5（20．4） 人工換気療法期間 ＜7 37 104．7（17．9） 107．6（18，6） （日数） ≧7 10 98．1（15．4） 106．6（25．7） 酸素投与期間 @（日数） ＜40 ?S0 29 P8 111：1溜］・ 109．7（17．5） P03．9（23．6） 100kcal／kg／day ＜70 32 104．7（19．1） 106．5（19．8） （同齢） ≧70 15 100．5（13．9） 109．3（21．1） 出生時年齢 父親 23∼33 27 104，3（16．8） 110．0（21．3） 34∼48 20 102．1（18．7） 103．9（18．1） 母親 22∼30 R1∼44 28 P9 106．3（16．5） X8．9（18．3） 113．0（20．6） X9．2（16．5）｝ 教育年数 父親 く14 20 98．5（18．3） 103．4（23．1） ≧14 26 107．4（16．3） 110．7（17．5） 母親 〈14 20 103．0（18．5） 106．0（19．4） ≧14 26 103．9（17．2） 108．8（21．2） 両親 ≦24 12 100．8（20．8） 103．8（22．4） 25∼29 17 100．8（14．9） 106．9（20．2） ≧30 17 108．1（17．7） 110．8（19．4） 出生順位 1 32 1Q2．1（17，4） 107．4（21．8） II， III 15 105，9（17．8） 107．5（16．3） 性別 男子 24 105．2（17．2） 110．6（20．1） 女子 23 101．4（17．8） 104．0（19．8） ・：p＜0．05（Wilcoxon順位和検定で求められたt値による有意差．両親の教育年数 では分散分析，She仔e法の3群比較による） 1例のみ親の教育年数に関するデータ欠如． かった． 考 察1．WPPSIにみられた極小未熟児の精神発達
の特徴 本研究では神経学的後障害のない極小未熟児の 精神発達を4歳並びに6歳の両時期に知能検査に て評価した．その結果，対象群の4歳時の平均IQ は99．6とテスト標準の平均に近似していた．そし て，6歳時には平均IQは104．9と，僅かながら有 意な上昇をみせ，対象児の87％は正常，あるいは それ以上の知能段階に属した．極小未熟児，超未 熟児の追跡研究のトップランナーのひとりである Kitchenら12）も，オーストラリアの広範囲を含む調査で5歳時の知能をWPPSIにて評価し，本結
表8 極小未熱児の4歳時，6歳時のIQ予測変数
4 設
6 歳 R2 F値 P R2 F値 P IQ @Step l @Step 2 uIQ @Step l @Step 2 oIQ @Step l @Step 2 出生体重 ｼ親の ｳ育年数 o生体重 ｼ親の ｳ育年数 _素投与 匇ﾔ ｼ親の ｳ育 0，265 O，352 O，289 O，333 O，216 O，303 4，411 S，189 T，091 R，806 R，2G5 R，277 ＜0．05 モO．03 q0．03 モO．05 モO．1 モO，05 Step l rtep 2 rtep 1 両親の ｳ育年数 o生体重 ｼ親の ｳ育年数 ﾏ数選択 ﾈし 0，336 O，374 O，441 6，719 S，654 P1，914 〈0，02 モO．02 q0．002 R2：自由度調整済み重相関係数． 果と近似したIQ値を報告している．その他，同テ ストを用いた就学前の評価によれぽ，極小未熟児 群のIQは正常対照群のそれと比較すると僅かに 低いという結果13）や，IQ≧85以上の正常知能の極 小未熟児群と正常対照群との間には差はないとす る結果1）も報告されている．著者ら10）が4歳時に 行った70例以上の正期産成熟児との比較では，極 小未熟児群の平均IQは有意に低いことを認めて いる．WPPSI知能検査はその標準化からかなり の年月を経ていることを考慮すると，6歳児にお いても極小未熟児と正期産成熟児との比較検討が 必要であろう． 次に，下位検査の中で“算数”が相対的に低い SSであり，6歳時に有意に上昇してはいるがSS は10に達していない．Kleinら6）は9歳の極小未熟 児の知能評価と学力検査を行い，算数のみは成熟 児より有意に劣ると報告している．学童期に入っ ての我が国の高度な算数教育の中では，落ちこぼ れるような極小未熟児もいると予想される．とこ ろで，“類似”問題は概念構成一類推といった高次 の認知能力を要するものであり，4歳児にとって おそらく最も難しい下位検査であると考えられ る．本対象児においても“算数”に次いで低得点 であったが，6歳になると，いわゆる論理的思考 が発達し始めるのか，大幅に上昇した．また，動 作性検査の“迷路”は検査中の観察からも子供が 大いに興味を示すと同時に，取り掛かり易い課題 であり，SSも全検査中最も高かった．極小未熟児 の視覚認知と運動の協応性を問題にした論文は相 当数あり14），極小未熟児の空間，視覚認知一運動協応性が成熟児より劣るという意見が少なくな
い6）15）∼17）．著者もこれらの知見を背景に，WPPSI においては動作性下位検査の成績が芳しくないこ とを予想していたが，本結果にそのような傾向は 認められなかった．更に，WPPSIにおいては4歳時，6歳時とも平均PIQは平均VIQより有意に
高値であった．但し，Wechsler系知能検査の動作 性検査で測定されているのは，主に視覚認知・空 間認知と手指協応性であり，より全身的運動協応 性は含まれていないので，上述の研究にて評価さ れている内容とは同質ではない． ところで，グループ全体のPIQ優位は個人プロファイルの特徴を反映していた．VIQとPIQが
指数差15以上のdiscrepancyを持つ児が対象例中 45％にも認められ，個人内認知能力間にバラツキ を持つ児が多いことが示された．そして，その discrepancyはVIQ〈PIQ型が82％を占め，言語 性能力が動作性能力より有意に劣る児が大多数で あることも明らかにされた． Wechsler系知能検査でこのdiscrepancyが問 題視されるのは，これが学習障害児のプロファイ ルに頻繁に認められる特徴であるからで，診断や障害型の分類に際しても重要な指標として用いら れている18｝19）．Huntら20）は8∼11歳の極小未熟児 をWechsler児童用知能検査で評価し，対象児の 45％にdiscrepancyを認め，一般正常児における 出現率5％を大幅に越えていると報告した．しか しながら，我が国の一般正常児においてこのよう なdiscrepancyがいかなる頻度で出現するのか明 らかでない，著者らの4歳時の検討10）でも，正常対 照群に比して極小未熟児群に高率に出現したもの の，山群の出現率の差は有意とは言えなかった． ここで注意される点は指数の水準であると考え る，すなわち，おなじ程度のdiscrepancyであって も，VIQとPIQが共に100以上の場合には，それ が機能的弓統合や学習上の困難に結びつくとは限 らない．ゆえに，discrepancyがそのまま学習障害 につながるとは考えるべぎではないだろう．しか し，discrepancyを示した本対象児に：おいては，両
指数が共に100以上であったのは4歳時に8例
（36％），6歳時には4例（19％）と少数に過ぎな い．更に，次に言及する先行研究による警告的報告を考慮すると，やはり，本結果に見られた
WPPSIプロファイル上の特徴は軽視できないと 考える． 欧米での就学後にわたる追跡調査によれぽ，極 小未熟児にはたとえ正常知能（≧85）であっても 学業成績が芳しくない児が多いという報告6）や， 学習面での困難を呈して特殊学級に属したり，学 習障害といわれる児が高率（20∼40％）にみられるというHunt3）に代表される報告は数多
い4）17）21）∼23）．また，注意力障害，多動症候群といっ た行動障害と診断される極小未熟児も多いといわ れている5）7）．本邦でも斎藤ら24）の先駆的研究が極 小未熟児の学業不振や注意力め問題を示唆してい る．言語性能力が動作性能力に比して劣るという 認知能力のバラツキを示す本研究対象の極小未熟 児が，学童期に至ってどのような問題に直面する のか，今後も詳細な検討が必要である． 極小未熟児の予後に関して性差を検討した研究 もあるが，本結果においてはWPPSIのどの成績 上も男女間に差は見られなかった．しかし，dis− crepancyは女子と比べ男子に高率に認められた． これは学習障害，注意力障害，あるいは二二症候 群が男子に圧倒的に多く見られる25）事実と照合 し，興味深い結果と言える． 2．精神発達におよぼす影響要因としての周産 期要因と社会的要因 危機的な新生児期を経験した極小未熟児の長期 予後を検討する場合，周産期要因を切り離しては 論じられない．Siege1ら26）は周産期の合併症とそ の重症度は5歳の知能と関連があり，殊に低出生 体重および早産は就学前のWPPSIと負の相関を 示すと報告している．本研究では10項目の周産期 要因について検討を行ったが，2二間比較で有意 差がみられたのは出生体重，二二工数，および酸 素投与期間の3要因であった．出生体重並びに三 胎丁数の要因は，既に報告9）したごとく，1歳半 時，2歳半時の検討でも精神発達に影響を与えて いた。今回，酸素投与期間を分析に加えた結果，長期に及ぶ酸素投与は4歳時のIQやPIQに負の
影響を与えていることが示された．酸素投与を必 要とする低酸素状態が長く続けば，脳内循環およ び代謝系に与える影響は無視できず，明らかな神 経学的障害を残さないまでもその後の知的予後に 何らかの悪影響を与える可能性はある．Naeye ら27）は低酸素症とIQ二値との相関を報告してい る．一方，呼吸窮迫症候群（RDS）が長期知的予 後に負の影響を与えていると示唆する報告もあ る20）28）．その他人工換気療法期間，慢性肺疾患など の未熟児呼吸障害と知的予後とめ関連については 検討されているが，有意な関係を示唆するものは 少ない．その他の周産期要因では，子宮内発育不 全と発達予後との関連についての研究も多数あ る．子宮内発育不全は就学後の予後に対してもマ イナスの影響を与えると報告29）されている一方， 身体発育は遅らせても知的発達には差をもたらさ ないという意見6）30）31）も少なくない．著者らのこれ までの知見並びに本結果も後者の意見と一致して いる． 欧米のハイリスク児長期予後調査では児の社会 経済的背景を影響因子として着目することはもは や常識的であり，Hollingshead32）の社会階層評価 法などが広く使われている．そして，就学前，学童期の長期予後を調査した研究者ら31）33）∼36＞は共 通して，知能並びに学業に関する社会的要因の重 要性を指摘している．残念な：がら本邦では“社会 階層”を分類するような実際的基準や指標は定 まっておらず，従ってそれを査定する一般的手段 もない．著者は試案としてアンケートを作成した が，指標としてのカテゴリー化が不備であった親 の職業，年収などの要因は除き，知的発達予後に 最も関連すると予想される親の最終学歴や年齢を 分析に加えた．その結果，父親の教育年数並びに 両親の教育年数，加えて母親の年齢は，4歳時の IQや6歳時のIQ， VIQなどに影響を与えている ことが示唆された．更に，IQを予測する変数を求 めた結果，両親の教育年数は，出生体重や酸素投
与期間についで4歳時のそれぞれのIQを予測
し，6歳時のIQ， VIQについては最：も信頼される 予測変数であることが確認された．この結果は， 社会経済的要因は認知能力，特に言語能力の発達 と強い相関をもつとの報告36）に支持される．とこ ろで，要因別垣間比較においては，両親の教育年 数よりも，父親の教育年数とIQ， VIQとの関連が 示され，重回帰分析の結果と合致しなかった．こ れは恐らく，父親の教育年数と両親の教育年数と が非常に強い相関（r＝0．855）関係にあるため，父 親の教育年数が変数選択過程で落とされた所以と 考えられる．ちなみに4歳時に要因別群問比較で 有意差のあった変数のみで検討した場合，出生体 重に次いで父親の教育年数が第二因子として選択 される（r2＝0．400， F＝3．143， p＜0．01）． 以上の結果が示していることは，出生体重と親 の教育年数は4歳時，6歳時の知能と正の相関を 持うということである．言い換えれば，極小未熟 児の中でも，教育水準のより低い両親，殊に父親 のもとで，より低体重で出生した児はより低い知 能を示し易いということである．また，4歳時の 知能は出生体重，酸素投与期間などの周産期要因 によって，6歳時の知能は両親の教育水準といっ た社会的要因によってより説明されることも重要 な知見といえる．しかしながら，就学前の6歳と いう年齢においても，周産期要因が未熟児の精神 発達となおも関連を持つという本結果が意味する ことは，未熟児出生が脳の発育，発達に与えてい る影響の重さに列ならない．同時に，たとえ早く 小さく生まれたこどもでも，その精神発達の予後 は遺伝的資質，並びに環境的影響としての親の知 能や教育水準によって決定される部分が小さくな いということも，本研究結果の示唆する重要な点 である．極小未熟児の精神発達には，未熟性と社 会的要因とが相互作用的に影響するという欧米で の知見21）36）が我が国においても認められたと言え る．よって，極小未熟児の知的長期予後を予測す る場合，周産期要因および社会的要因ゐ両方を検 討することが不可欠と考える． 最後に，追跡研究の方法論的課題について触れ ることにする．同コホートを長年にわたって追跡 していく場合，対象児の地理的移動や，成長に伴 う対象児とその親の病院離れは避けられない．こ の中で，対象児との繋がりを維持していくために， 著者を含むフォローアップ・チームは多くの努力 を払っている．本チームの一員である原37）は，長期 追跡研究において対象児の脱落は避けられないも のの，有意義な追跡研究としては80％以上の追跡 率が必要であると述べている．本研究対象から除 外された神経学的後障害例を含めた生存コホート に対する，我々の6歳時の追跡率は85％である． 更に，4歳時に追跡された極小未熟児の94％は5 歳，6歳と追跡され続けている．一病院でのコホー ト研究という点では，得られた結果を母集団の一 般的特徴ととらえることに制約を受けるが，同コ ホートを，正に長期に渡って追跡し，極小未熟児 の発達を綿密に評価・調査していくことが可能で あるという利点を生かすことが重要である．著者 は，追跡研究の目的は，極小未熟児の発達の割物 や問題を把握した上で，発達段階やその必要に応 じた治療・教育的援助を開発，提供していくこと にあると考えている． 結 論 本研究では，粗大な神経学的後障害のない極小 未熟児の就学前までの精神発達をWPPSI知能検： 査にて評価し，以下の結果を得た．1）4歳時並びに6歳時の平均IQは共に標準
平均に近似していた．4歳から6歳にかけてIQ
は上昇する傾向にあり，対象児の87％は正常ある いはそれ以上の知能段階に属した． 2）対象児の40∼45％が個人内能力間のdiscre・ pnacyを示し，男子により高率に認められた．その discrepnacyは動作性能力優位，すなわちVIQ＜ PIQ型が約80％を占めていた．これらの児が就学 後学工面でどのような特微や問題を呈するのか， 継続的調査・検討が是非必要である．
3）4歳時並びに6歳時のIQと相関するのは
出生体重や両親の教育年数であり，低出生体重と 両親の教育年数の相対的低さはより低いIQを予 測する．また，4歳時には出生体重が，6歳時に は両親の教育年数が，それぞれIQとより強い相 関を示した、 4）就学前の極小未熟児の精神発達を予測する 場合，周産期要因並びに社会的要因を併せて検討 に加えることが不可欠である． 稿を終えるにあたり，御指導，ご校閲を賜りました 福山幸夫教授，並びに終始暖かいご指導を戴きました 山口規容子教授に深謝申し上げます．また，多くの貴 重なご意見を戴きました国立精神・神経センター精神 保健研究所，精神薄弱部の原 仁先生に厚く御礼申し 上げます． 本論文を福山幸夫教授ご定年記念論文として捧げ ます． 文 献 1）mein N， Hack M， Ga夏1agher J et al： Pre− school performance of children with normal intelligence who were very low−birth・weight infants． Pediatrics 75：531−537，1985 2）Portony S， Callins M， Wolke D et al：Five・ year follow−up study of extremely low・ birthweight infants． Dev Med Child Neurol 30：590−598， 1988 3）Hunt JB， Tooley WH， Havi韮Dl Leaming disabilities in children with birth weight≦1500 grams． Semin Perinatol 6：280−287，1982 4）Sell EJ， Gaines JA， Glickman C et al：Learn・ ing problems in neonatal intensive care gradu・ ates． Am J Dis Child 139：460−463，1985 5）Atsbury J， Orgill A， Bajuk B et al： Neonatal and neurodevelopmental significance of behav・ ior in very low birthweight children． Early Human Dev 11：113−121，1985 6）Klein N， Hack M， Breslau N：Children who were very low birth weight：Development and academic achievement at g years of age． J Dev Behav Pediatr 10：32−37，1989 7）McCormick MC， Gortmaker SL， Sobol AM et al：Very low birth weight children：Behavior problems and school dif五culties in a national sumple． J Pediatr 17：687−693，1990 8）篁 倫子，原 仁，山田康江ほか：極小未熟児 の精神発達．第1報．粗大な神経学的後障害のな い1歳生児の発達評価．日新生児会誌 28： 886−891， 1992 9）篁 倫子，原 仁，中石康江ほか：極小未熟児 の精神発達．第2報．1歳半と2歳半の発達比較 と周産期要因．東女医大誌 62：288−289，1992 10）篁 倫子，山口規容子，三石知左子ほか：極小未 熟児の精神発達に関する長期追跡研究．安田生命 社会事業団研究助成論文集 27：64−72，1991 11）日本心理適性研究所：WPPSI知能診断検査手引 き．日本版，日本文化科学社，東京（1969） 12）Kitchen WH， Ford GW， Richard AL et a垂＝ Children of birth weight＜1000g；Changing outcome between ages 2 and 5 years． J Pediatr 118：938−943， 1991 13）McDonald MA， Sigman M， Ungerer JA＝ Intelligence and behav三〇r problems in 5・year− olds in relation to representational abilities in the second year of life． J Dev Behav Pediatr 10：86−91， 1989 14）Ornstein M， Ohlsson A， Edmonds J et al： Neonatal follow・up of very low birthweight／ extremely low birthweight infants to school age：Acritical overview． Acta Pediatr Scand 80：741−748， 1991 15）Szatmari P， Saigal S， Rosenbaum P et al： Psychiatric disorders at丘ve years among chil− dren with birthweightく1000g：Aregional per． spective． Dev Med Child Neurol 32：954−962， 1990 16）Saigal S， Szatmari P， Rosenbaum P et al： Intellectual and functional status at school entry of children who weighed 1000 grams or less at birth：Aregional perspective of birth in the 1980’s． J Pediatr 116：409−416， 1990 17）Breslau N， mein N， Allen L：Very low birth− weight children：Behavioral sequalae at nine years of age． J Am Acade Child Adolesc Psy− chiatry 27：605−612， 1988 18）上野一彦，牟田悦子，植松義枝ほか：情報処理特 性による学習障害児の類型化試案．安田生命社会 事業団研究助成論文集 20：1−7，1984 19）上野一彦，服部美佳子，牟田悦子ほか：学習障害LB. cD ?tfl ftkE e= }s u 6 'iggx ew =e f iv o f'E Eite . ft
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