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-平成２７年度授業料免除・授業料徴収猶予申請要領
１．提出書類 平成２７年度免除（猶予）申請書類確認票の１～２５項目中の１～６項目は必ず提出し，７～２５ 項目は該当する全ての書類を提出してください。 ２．提出期限 授業料免除，授業料徴収猶予申請の指定された日。 ３．結果通知 選考結果は，７月中旬頃に，提出された「結果通知用封筒」で郵送します。 ４．提出上の注意事項 （1）授業料の免除又は徴収猶予の申請をした者は，免除又は徴収猶予の可否が決定するまでの審査期 間中は徴収猶予期間（授業料を納入することを猶予する期間）ですので，納入の必要はありません。 免除，猶予申請の如何にかかわらず，一旦納入した授業料は返金できませんので，免除，猶予申請 免除又は猶予の可否が決定する前に授業料を納入しますと申 を行う場合は納入しないでください。 請資格が自動的に失なわれますので注意してください。 （2）授業料免除，猶予の諸手続きには，時間的な制約を伴うため提出期限を厳守してください。 （3）学生自身が家庭状況について十分に把握し，事務担当から質問を受けた際に回答できるようにして ください。 ５．授業料免除の対象となる学力基準 高等学校最終２か年の学習成績の評定を全履修科目について平均した値が 学 部 生 ３．５以上の者又は大学入学資格検定に合格したもの （母子家庭等特例の場合は，３．２以上の者） 大 学 院 生 出身大学における修得単位（科目）数のうち，「Ｂ」以上の評価が６５％以 ( ) 特別支援教育特別専攻科 上の者 母子家庭等特例の場合は６０％以上の者 授業料徴収猶予の対象となる学力基準 高等学校最終２か年の学習成績の評定を全履修科目について平均した値が 学 部 生 ３．２以上の者又は大学入学資格検定に合格した者 大 学 院 生 出身大学における修得単位(科目)数のうち，「Ｂ」以上の評価が６０％以 上の者 特別支援教育特別専攻科 ６．申請書類作成上の注意事項 ・申請者は学生自身です。保護者等ではありませんので，必要事項は学生自身が記入してください。 申請書類は，平成２７年４月１日時点の状況（見込）で作成してください。申請書類提出後に記載内 ・ 容について変更が生じた場合は，速やかに担当窓口に申し出てください。 ・本要領をよく読み，自分の家庭ではどの書類が必要になるのか十分に確認し，不備のないよう提出し なお，提出された書類は返却しませんので，必要に応じてあらかじめ写を取ってください。 てください。 （１）免除，猶予申請書（第１号様式） ① 申請書の年月日は書類を提出する日を記入してください。 ② 申請書の本人及び保証人に関する事項は，それぞれ当事者の直筆により記入してください。書 面が同一の書体で記入されたものは，受理いたしませんので注意してください。 ③ 保証人は，原則として両親のいずれかにしてください。(留学生は，日本に在留している保証 人としてください。)なお，両親とすることが困難な場合は，成人の兄弟姉妹等にしてください。 免除又は猶予を受けたい旨を明記して ④ 申請理由には家計状況等の現状，について記入し，文末に なお，申請の必要性の詳細が不明な申請理由等については，書き直しとなりますので留 ください。 意してください。 ⑤ 家計支持者が，無職又は失業中の場合は，所定の欄に生活費の出所について簡潔に記入してください。2 -（２）家庭調書（第２号様式） ５ページの「家庭調書の記入について」を参照してください。 （３）世帯全員の住民票 別居･同居を問わず生計を一つにする家族について，市役所等で発行する申請者本人を含む世帯 の住民票を提出してください。なお，生計を一つにしている者のうち住民票を異動していない 全員 場合は，該当者に係る住居の賃貸借契約書の写，入寮証明書等を提出してください。ただし，本学 の寮生については，入寮証明書の提出は不要です。 （４）家族全員の所得証明書 別居・同居を問わず生計を一つにする家族について，市役所等で発行する申請者本人を含む家族 の所得証明書を提出してください。 全員（１８歳まで(高校生以下)の就学者を除く。） 所得額が０の所得証明書，自治体によっては非課 収入が無い場合でも，必ず提出してください。 税証明書等が発行されますので，そちらを提出してください。 市民税・県民税特別徴収税額の通知書は，所得証明書として提出することはできません。 （５）申請者(本人)の生活状況調査票（第３号様式） 学生生活を送るために必要な，申請者一人分の生活費の現状又は見込みを１か月平均で記入して ください。実家等で家族と同居している場合の食費や光熱費等は１人分を按分して算出してください。 また合計額は，収入と支出が同額となるように記入してください。 留学生は，本国からの送金の実情，保証人等からの援助状況及び経済生活の実情について具体的 な金額や送金時期を明記して,わかりやすく記入してください。 なお，日本に在留している配偶者及び兄弟等がいる場合は，必要事項を記入してください。また， 所見書は，指導教員等に必ず記入してもらい提出してください。 （６）結果通知用封筒 選考結果を通知するための結果通知用封筒は， 次の要領で作成してください。 1. 長形３号（定型・大，12㎝×23.5㎝） の封筒を提出してください。 2. 保証人の住所・氏名及び郵便番号を 記入し，８２円切手を貼付してくだ さい。（「様」を付けてください。） ※留学生は宛名を本人にしてください。 3. 封筒の左下に受験番号及び本人の氏名 を記入してください。
3 -（７）源泉徴収票の写(平成26年分） 給与所得者は，全員提出してください。 また（８）確定申告書を提出した者でも，給与収入があれば必ず提出して下さい。 （８）所得税の確定申告書(第一表・第二表）の写(平成26年分） 自営業者(商・工・林業･水産業），農業所得者は全員提出してください。また，利子・配当・不 動産・雑所得等があった者（給与所得者でも該当所得等があった場合を含む。）は提出してください。 (９) 給与支払（見込）証明書（第５号様式） 昨年の中途又は今年になって就職もしくは転職した場合は，１年間の所得が計算できないため， 勤務先から本様式により給与支払（見込を含む。）の証明を受けて提出してください。 (10) 退職等証明書（第６号様式） 申請時前１年以内に退職した場合，又は退職金を受取った場合は，元勤務先から本様式により退 職金の支給若しくは支給見込の証明を受けて提出してください。なお，雇用保険給付金（失業手当 等）を受給している場合は，雇用保険受給資格者証及び続紙の写も提出してください。 (11) 受給証明書の写及び当該期間の給与明細書の写 労務災害等で給与以外の給付を受けている場合は，提出してください。 (12) 無職・無収入状態であることの申立書（第８号様式） 就業年齢（１８才以上６０才未満）に達している者が無職の場合は，無職・無収入状態であるこ との申立書を提出してください。なお，就学者（注：予備校生や職業訓練校生は就学者ではない） や専業主婦及び年金生活者については提出不要です。また，雇用保険給付金（失業手当等）を受給 している場合は，雇用保険受給資格者証及び続紙の写を提出してください。この場合は，本申立書 の提出は不要です。 (13) 年金等の受給状況（第９号様式） 年金（遺族年金・障害者年金等を含む。），生活扶助，児童手当又は雇用保険，恩給等を受給し ている場合は，本様式に受給内容を記入し，必ず最新の支払通知書等の写と共に提出してください。 (14) 申請者(本人)のアルバイト収入証明書（第10号様式） 前年にアルバイトを行った者及び現在行っている者は，本様式により１件につき１枚で証明を受 けて提出してください。また，源泉徴収票（前年の所得に係るもの）の写も添付してください。 ※高校卒業までに終了しているアルバイトについては，ともに提出不要です。 なお，就学者の兄弟姉妹等のアルバイトについては，提出を要しません。ただし，配偶者が学生 で，アルバイト収入等を得ている場合は，本人と同様に証明書を提出してください。 留学生でアルバイトをしている場合は，資格外活動許可証の写を提出してください。 (15) 母子(父子)世帯申立書（第11号様式） 母子又は父子世帯に該当する場合は，本様式を提出してください。なお，家族に１８才以下の弟 妹がいる場合は，児童扶養手当の受給状況を記入し，児童扶養手当認定通知書の写を提出してくだ さい。死別で遺族年金を受給している場合は，受給状況を記入し，必ず最新の年金振込通知書等の 写を提出してください。生別で養育費等の援助を受けている場合は，受給状況を記入し，通帳の該 当部分の写を提出してください。 (16) 授業料免除状況証明書（第12号様式） 国立の大学・高専等に在籍する兄弟姉妹等がいる場合は，大学等から前年度における授業料免除 の申請状況について本様式により証明を受けて提出してください。この場合，在学証明書の提出は 不要です。なお，今年度入学のため該当しない場合でも，その旨の証明を受けて提出してください。 また，本学在学生については提出不要です。
4 -(17) 在学証明書（平成２７年度在学状況） 公立又は私立の高校・大学（私立の高専を含む。）及び専修学校に在学する学生がいる場合は， 在学証明書を提出してください。なお，本学在学生については提出不要です。 また，予備校・職業訓練校等の在学者は，在学証明書の提出は不要です。学生証の写等を提出し てください。 平成２７年４月に進学する兄弟姉妹については，入学後の在学証明書を提出してください。 ※申請書類提出期間に提出ができない場合は，後日の提出を許可しています。 (18) 高等学校学業成績証明書(第13号様式） 学部の１年に入学する者は，本様式により出身高校の証明を受けて提出してください。 (19) 出身大学等の学業成績証明書 他大学等からの入学若しくは編入学者は，出身大学等の学業成績証明書を提出してください。 なお，本学出身者については提出不要です。 (20) 死亡診断書の写又は除籍謄本 学資負担者が入学前1年以内(前年4月～3月）に死亡した場合は，提出してください。 (21)『障害者控除』に係る障害者手帳等，要介護認定結果通知等の写 身体又は精神に障害を持つ者，要介護認定(要介護３以上)を受けた者が家族におり，控除を希望 する場合は，障害者手帳等，要介護認定結果通知等の写を提出してください。 (22)『長期療養者控除』に係る医師の診断書等関係書類 申請時現在6ヶ月以上にわたる期間，療養中の重症患者(生命の危機に直結しない慢性的病状は対 象になりません。)が家族におり，多額の医療費支出があるため控除を希望する場合は，医師の診断 書，領収書等の写，限度額適用認定証等の写を提出してください。なお，領収書は申請時より1年以 紛失等により提出できない部分については，控除対象となりま 内の各月ごとの実費を確認します。 せん。 (23)『家計支持者別居による控除』に係る住居の賃貸借契約書の写，光熱水費等の領収書の写 家計支持者が，単身赴任等で別居し，経費が重複するため控除を希望する場合は，住居の賃貸借 契約書の写，光熱水費等の領収書の写を提出してください。なお，領収書は申請時より1年以内の各 紛失等により提出できない部分については，控除対象となりません。 月ごとの実費を確認します。 (24)『災害控除』罹災証明書(市町村発行） 入学前1年以内(前年4月～3月）に火災･風水害等の被害を受け，控除を希望する場合は，市町村 発行の罹災証明書の写，家屋等補修見積書等の写を提出してください。 (25) その他参考となる証明書 必要に応じて関係書類（健康保険証（写），通帳該当箇所（写）等）を提出してもらう場合があ ります。
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-家
庭
調
書
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記
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！注意！ 上段，中段の右側，下段にある 太枠で囲まれている部分については記入しないでください。 ①就学者を除く家族 について 欄は，同居・別居を問わず申請者と生計を一つにする家族全員（就学者を除 (1)「就学者を除く家族」 く）について記入してください。③に記入する就学者（小学，中学，高校，高専，大学等に在籍して いる兄弟姉妹等）は①に記入しないでください。 留学生の場合は，日本に在留していない家族については，記入する必要はありません。 欄は，例えば商業などと記入せず，食品小売商，洋服仕立業，国家公務員，地方公務員， (2)「職業」 小学校教員，会社員というように記入してください。なお，主婦，家事手伝い，無職の者等について はその旨を記入してください。 また，家事手伝い及び無職の者については無職・無収入状態であることの申立書(第８号様式）を 提出してください。 欄は，○○商店，株式会社○○，○○省○○局，○○市立○○小学校などのように記入し (3)「勤務先」 てください。なお，自営業等の事業主（専従者を含む。），会社役員の場合は○○商店経営，○○会 社社長，代表取締役，専従者等と具体的に記入してください。また，就職年月欄に，記入した勤務先 に就職した年月（自営業等の場合は営業等を始めた年月）も記入してください。 なお，副業があれば，枠内に二段書きする等，漏れのないよう記入してください。 【参考】要領２ページ(3) ②家庭の収入状況 について 金額の記入は （端数切り捨て）で記入してください。例：1,234,567円 → 1,234 ・ 千円単位 ・同一人で２種類以上の所得がある場合は，収入状況の所得区分にしたがって記入してください。 ただし，所得の種類が同一項目に属する場合は，収入金額を合算して記入してください。 ・就学者を除く者で，所得を得ている家族全員の収入状況を所得区分にしたがって記入してください。 １ 給与収入について (1) 給与収入には給料・賞与・専従者給与のほか年金（恩給・老齢・遺族年金等），傷病手当金，生活 保護法による扶助料，雇用保険金等も含みます。 （申請者本人のアルバイトの給与収入については「給与以外の所得」の方に記入してください。） (2) 給与収入は，前年の1月～12月の1年間に各人が受けた総収入金額を記入してください。源泉徴収票 に記載されている「支払金額」です。ただし，前年の1月1日～12月31日まで年間を通じて同一の勤務 先で就労していない場合，この金額ではなく(5)の金額を記入します。 (3) 年金額については，必ず最新の公的年金等の源泉徴収票，年金交付通知書等に基づき１年間の受給 金額（見込を含む。）を記入してください。年金等の受給状況（第９号様式）に公的年金等の源泉徴 収票の写，年金交付通知書の写を添付し提出してください。 (4) 前年度に所得があった者で，申請書の作成時に無職となっている場合は，所得額を「０」と記入し てください。ただし，年金・雇用保険等の給付を受けている場合は，１年間又は給付期間の収入予定 額を記入してください。 (5) 前年の中途，又は今年新たに就職・転職した者の所得については，勤務先で証明された「給与支払 (見込)証明書（第５号様式）」の「年間収入見込金額」を記入してください。 (6) 自営業，製造業，サービス業，農業及び漁業等に専ら従事している家族が，確定申告で専従者給与 の認定を受けている場合は，その所得額を記入してください。なお，専従者給与を受けている場合は 確定申告書の写と共に青色申告決算書の写も提出してください。6 -２ 給与以外の所得について 確定申告書に基づき，「所得金額」欄の金額を次の(1)～(3)については自営業(商・工・農林・水産) 欄に，(4)～(5)は該当欄に記入してください。(6)については，申請者本人のアルバイト欄に記入してく ださい。 (1)「商業，工業，林業，水産業所得」 所得金額は，売上（収入）金額から必要経費（売上原価＋営業経費）を差引いた額となります。 なお，営業経費には雇人費，専従者給与，原価償却費，業務にかかる租税，収入を得るための必要 経費等が含まれます。営業経費に役員報酬，専従者給与がある場合は，それぞれの金額を給与収入の 該当項目へ記入してください。 (2)「農業所得」 所得金額は，農作物から得る収入金額のほか，牧畜，酪農，養豚，養鶏，養蚕等の収入及び副業に よる収入の全てを加えた総額から必要経費（肥料，種苗，蚕種，家畜の飼料，動力機の燃料等（収入 を得るために実際に消費した品物等））を差引いた額となります。 また，出稼ぎ等による収入のうち長期間（６か月以上）の継続就労で得た収入は，「給与所得」の 欄に記入し，短期間の就労で得た収入は，「給与収入以外の所得」の欄のその他の項目へ記入してく ださい。 (3)「自由業」 給与，商業，工業，林業，水産業，農業以外の職業収入が該当することになります。例えば，開業 医，弁護士，著述業，公認会計士，税理士，司法書士，行政書士，外交員，その他のサ－ビス業等の 収入がこれに該当します。なお，建設会社等に勤務し，一定の給与を受けている大工，左官等の職種 については「給与収入」の欄に記入してください。 (4)「家賃，地代，配当，内職」 確定申告書に基づき，「所得金額」を記入してください。 (5)「臨時所得」 退職金，保険金（死亡，入院，通院，火災，損害等の保険金），資産譲渡，山林所得等の所得につ いては６か月以内に収入のあったものについてのみ記入してください。なお，保険金のうち雇用保険 金及び労災保険金については「給与収入」の欄に記入してください。 (6)「申請者本人のアルバイト」 本人のアルバイトの収入は，アルバイト先で証明してもらった「申請者(本人)のアルバイト収入証 明書」(第10号様式)の平成２７年支払済額または年間支払見込額を記入してください。 【参考】要領２ページ(4)，３ページ(7)(8)(9)(11)(13)(14) ③就学者 について (1)就学者について 欄は，小学，中学，高校，高専，大学（大学院，専攻科及び短期大学を含む。），特別 「就学者」 支援学校，専修学校（専門課程・高等課程）に在籍している家族について記入してください。③に記 入した就学者は①に記入しないでください。 ※予備校，職業訓練校，その他就職先で運営している大学校等に在学する者は，「就学者を除く家 族」の欄に記入してください。 (2)本人（配偶者含む。）の奨学金について 奨学金（給付型のみ）を受けた者は，その名称，受給期間及び受給月額を記入してください。 なお，給付期間，金額がわかるもの（採用決定通知等）の写を併せて提出してください。 兄弟姉妹の奨学金については記入を要しませんが，配偶者が奨学金の給付を受けている場合は，本 人と同様に必要書類を提出してください。 （日本学生支援機構の奨学金は貸与型の奨学金ですので，家庭調書の奨学金襴に記入する必要はあり ません。） (3)授業料免除の状況欄について 大学・高専等に在籍する兄弟姉妹等がいる者は，前年度における授業料免除の申請状況を記 国立の 入してください。なお，授業料の年額は免除後の金額ではなく，免除前の授業料の年額を記入してく ださい。 【参考】要領３ページ(16)，４ページ(17)
7 -④特別控除額 について (1)母子（父子）世帯控除について 母子（父子）世帯に該当する場合は，必要事項を記入し，母子（父子）世帯申立書(第11号様式）を 提出してください。 (2)障害者控除について 障害者又は要介護者(要介護３以上)がいる場合は，必要事項を記入し，障害者手帳等の写又は要介 護認定通知等の写を提出してください。 (3)長期療養者控除について 必要事項を記入し，医師の診断書，領収書等の写，限度額適用認定証等の写を提出してください。 なお，長期療養者の控除が受けられる人は，申請時現在で６ヶ月以上にわたり療養中又は療養が必要 と認められた重症患者(生命の危機に直結しない慢性的病状は対象になりません。)が家族におり，多 額の医療費支出がある場合で，申請時前１年以内に支出した金額が控除対象となります。 また，療養費として認められる金額は，健康保険等で医療給付を受ける金額及び損害賠償等で補て 老人ホーム等入所 んされる金額を除いた診療代又は治療代，医薬品代及び通院のための交通費等で， 費用は認められません。 (4)家計支持者別居による控除について 勤務の都合で主たる家計支持者が，別居し，住居費，光熱水料等の経費を重複して支出している場 合は，必要事項を記入し，建物賃貸契約書の写，光熱水料の領収書等の写を提出してください。 家具購入費等の実費は，申請時前１年以内に支出した経費が控除対象となります。 (5)災害等控除について 授業料納入期限前１年以内に火災，風水害，盗難等の被害を受けたために支出が増大したり，収入 が減少して将来長期（２年以上）にわたり著しく困窮状態におかれると認められる場合は必要事項を 記入し，市町村長発行の罹災証明書の写，家屋等補修見積書，領収書等の写を提出してください。 日常生活を営むために必要な資材に被害を受けた場合は，生活に必要な最低限度の衣料，家具の購 入費修理費等の経費が控除の対象となります。 なお災害控除は，生活手段（田・畑・店舗等）に被害を受けた場合で，長期にわたって収入減が予 想される年間の金額にも適用されますが，保険・損害賠償等で補填された金額は除きます。 【参考】要領３ページ(15)，４ページ(20)(21)(22)(23)(24)
8 -理 工 学 部 （編入学のみ） 理工学部学生支援係 9:00～11:30 13:30～16:00 桐生市天神町1-5-1 理工学部学生支援係 ☎0277-30-1042 昭和地区事務部 共用施設棟３F学務課 9:00～12:00 13:30～17:00 前橋市昭和町3-39-22 昭和地区事務部学務課 ☎027-220-7796 理 工 学 府 ※提出期間及び時間を過ぎた場合は，理由の如何を問わず一切受け付けませんので， 十分注意してください。 ※提出場所については，別室を設けて受付を行う場合があります。入学後，掲示板を必 ず確認してください。
平成２７年度新入生（外国人留学生を含む）対象
前期授業料免除申請書の提出期間及び提出場所等
医学系研究科 保健学研究科 教 育 学 部 社会情報学部 医 学 部 理 工 学 部 （１年生のみ）区 分
提 出 期 間
提出場所及び時間帯
担当課・係・連絡先
社会情報学部 (編入学のみ) 特別支援教育特別専攻科 教育学研究科 社会情報学研究科 学生センター５番窓口 9:00～11:30 13:00～17:00 前橋市荒牧町4-2 学務部学生支援課 ☎027-220-7141 医 学 部 （編入学のみ）４月８日（水）
４月９日（木）
平成２７年度授業料免除・授業料徴収猶予申請書類確認票
（新入生用）
□ 一般学生 学 部 ・ 研 究 科 等 受 験 番 号 氏 名 □ 学 部 □ 留学生 □ 研究科・学府 授 業 料 免 除・授 業 料 徴 収 猶 予 申 請 に 必 要 な 書 類 該 当 事 項 提 出 項目番号 必 要 と す る 書 類 確認票 この確認票の提出欄に○を付けて提出 必須 ☆ 申請理由は家計状況を詳細に記載 必須 1 申請書 家族全員について平成２７年４月１日時点の現況（見込）を記載 必須 2 家庭調書(一般学生用) 家庭調書(留学生用) 必須 居住地の市町村で３ヶ月以内に発行したもの（住民票を 必須 3 世帯全員の住民票 異動していない者は，住居の賃貸借契約書の写等を添付） (１８才まで(高校生以下) 必須 4 家族全員の平成２６年度（２５年分）の所得証明書 居住地の市町村で発行したもの 就学者を除く。ただし申請者本人は含む。) の ) 必須 5 申請者(本人)の生活状況調査票(一般学生用 日常生活についての現況（見込）を記載 必須 申請者(本人)の生活状況調査票(留学生用) 結果通知用封筒(規格は長形３号) 封筒には送付(受取)先を明記し，８２円切手を貼付する 必須 6 源泉徴収票(平成２６年分の写) 給与所得者は全員提出 7 確定申告書（所得税）第一表及び第二表・決算書等 自営業者（商・工・林業･水産業），農業所得者，利子・ 8 （平成２６年分の写） 配当・不動産・雑所得等があった者は提出 前年の中途または今年（平成２６年１月から現在までの間） 9 給与支払（見込）証明書 に就職・転職した者 退職等証明書 １年以内（前年4月～3月)に退職した者 10 受給証明書及び当該期間の給与明細書の写 労務災害等で給与以外の給付を受けている者 11 無職・無収入状態であることの申立書 18才以上60才未満で現在無職無収入の者（専業主婦を除く） 12 年金等の受給状況 年金，生活扶助，児童手当，雇用保険等を受けている者 13 前年から現在までにアルバイト収入があった者(継続中を含む) 14 申請者(本人)のアルバイト(家庭教師含む)収入証明書 母子(父子)世帯申立書 母子または父子世帯に該当する場合は提出 15 授業料免除状況証明書 国立の学校（高校以上）に在籍する就学者がいる場合は 16 (本証明書の提出者は在学証明書の提出は不要) 必ず提出（本学在学生は提出不要） 高校，大学，各種学校等の在学者で，上記 16 の書類 17 在学証明書(本学在学生は提出不要) ( ) 提出者を除く全ての就学者（２７年度の在学状況） 高等学校学業成績証明書 学部新１年生の申請者は必ず提出 18 出身大学等の学業成績証明書 学部編入学生，大学院生で本学に１年以上の修得単位数 19 (本学出身者は提出不要) のない者 死亡診断書または除籍謄本 学資負担者が入学前1年以内(前年4月～3月)に死亡した者 20 『障害者控除』に係る障害者手帳等，要介護認定 身体または精神に障害を持つ者，要介護認定 要介護３以上) 21 ( 結果通知書等の写 を受けた者が家族におり，控除を希望する場合 ６ヶ月以上長期療養中の重症患者が家族におり，控除を希望 22 『長期療養者控除』に係る医師の診断書等関係書類 する場合 『家計支持者別居による控除』に係る住居の賃貸借 家計支持者が単身赴任等で別居し，経費の重複から控除を 23 契約書，光熱水料等の領収書の写 希望する場合 『災害控除』に係る罹災証明書(市町村発行）等関 入学前１年以内（前年4月～3月)に火災・風水害等の被害 24 係書類 を受け控除を希望する場合 その他参考となる証明書 必要に応じて関係書類を提出する 25 注）(1) 「提出」欄が「必須」となっている１～６の書類と，この確認票は必ず提出してください。 (2) ７～２５の書類については，該当する場合，「提出」欄に○印を付けて提出してください。 (3) 申請書類は平成２７年４月１日時点の状況（見込）で作成してください。 (4) 書類が不備な場合は申請を受付けできませんので，書類をよく確認の上，不備のないよう提出してください。（ 第 １ 号 様 式 ） （ 新 入 生 用 ）
授 業 料 免 除 申 請 書
平 成 年 月 日 群 馬 大 学 長 殿 学 部 学 科 （ 専 攻 科 ） 研 究 科 □ 修 士 ・ 博 士（前期）課 程 学 府 □ 博 士 ・ 博 士（後期）課 程 専 攻 入 学 年 月 平 成 年 月 （ □ 入 学 □ 編 入 学 ） 在 籍 学 年 年 次 （ 受 験 番 号 番 ） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ （ 本 人 が 署 名 す る こ と ） 本 人 氏 名 （ 〒 － ） 本 人 住 所 電 話 番 号 本 人 携 帯 － － 実 家 － － （日本国内在住者） 保 証 人 氏 名 （ 保 証 人 が 署 名 す る こ と ） （本人との続柄 ） 保 証 人 住 所 授業料の納入が困難なため，平成２７年度 前期授業料の免除を願いたく関係書類を添えて申請いたします。 [申 請 理 由 ]（ 具 体 的 に 記 入 す る こ と ） 〔 主 た る 家 計 支 持 者 が 無 職 （ 失 業 中 ） の 場 合 ： 生 活 費 の 出 所 〕 東 日 本 大 震 災 罹 災 に よ る 申 請 □ 該 当 （ 罹 災 証 明 書 を 添 付 す る こ と ） □ 無 し 該 当 す る □ に を し て く だ さ い 。 ※ （ 第 １ 号 様 式 ） （ 新 入 生 用 ）
授 業 料 徴 収 猶 予 申 請 書
平 成 年 月 日 群 馬 大 学 長 殿 学 部 学 科 （ 専 攻 科 ） 研 究 科 □ 修 士 ・ 博 士（前期）課 程 学 府 □ 博 士 ・ 博 士（後期）課 程 専 攻 入 学 年 月 平 成 年 月 （ □ 入 学 □ 編 入 学 ） 在 籍 学 年 年 次 （ 受 験 番 号 番 ） ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ （ 本 人 が 署 名 す る こ と ） 本 人 氏 名 （ 〒 － ） 本 人 住 所 電 話 番 号 本 人 携 帯 － － 実 家 － － （日本国内在住者） 保 証 人 氏 名 （ 保 証 人 が 署 名 す る こ と ） （本人との続柄 ） 保 証 人 住 所 納 入 期 限 内 に 授 業 料 の 納 入 が 困 難 な た め ， 平 成 ２ ７ 年 度 前 期 授 業 料 の 徴 収 猶 予 を 願 い た く 関 係 書 類 を 添 え て 申 請 い た し ま す 。 [申 請 理 由 ]（ 具 体 的 に 記 入 す る こ と ） 〔 主 た る 家 計 支 持 者 が 無 職 （ 失 業 中 ） の 場 合 ： 生 活 費 の 出 所 〕 該 当 す る □ に を し て く だ さ い 。 ※ 【受験番号: 】 （第２－Ａ号様式）
家
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調
書
（一般学生用） 注意！ 太線で囲った部分は大学認定欄のため記入しないこと。 給与収入以外の所得の 給与収入の計 税込み （千円） 計 （税込み （千円） （ ） ） 年 月 本人 年 月 父 ① 年 月 就 母 学 年 月 者 を 年 月 除 く 年 月 家 族 年 月 備 考 1. 2. （千円） 通 学 区 分 給付奨学金名称〔 〕 受給年額 １．受給期間 年 月 ～ 年 月 受給月額（ ）千円 自宅 ・ 自宅外 ・ 学生寮 ２．受給期間 年 月 ～ 年 月 受給月額（ ）千円 ③ 続 設 置 通 学 柄 区 分 区 分 授業料免除状況 授業料 千円) 就 前 期 後 期 年額( 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専 （高等課程） （専門課程） 6:専修学校 7:専修学校 年 年齢 才 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専 学 （高等課程） （専門課程） 6:専修学校 7:専修学校 年 年齢 才 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専 （高等課程） （専門課程） 者 6:専修学校 7:専修学校 年 年齢 才 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専 （高等課程） （専門課程） 6:専修学校 7:専修学校 年 年齢 才 １：父無 死別 ・ 生別 （ 年 月 ） 0: 該当せず ２：母無 死別 ・ 生別 （ 年 月 ） 1: 該 当 ④ 障害者控除 特 続柄（ ）障害者( 級) ・ 原爆被爆者(障害有) ・ 要介護( 級) 障害者のいる世帯 人 続柄（ ）障害者( 級) ・ 原爆被爆者(障害有) ・ 要介護( 級) 別 続柄（ ） 療養期間 年 月から 入院・通院入院・自宅療養 １か月当りの療養費 千円 控 １か月当りの住居・光熱水料費等 千円 （別居先住所） 除 災 害 ・ 風 水 害 災害等の内容 盗 難 等 の 被 害 額 被害額 千円 を 受 け た 世 帯 独立生計者 0: 無 1: 該 当 生 活 保 護 0: 無 1: 該 当 大 学 1: 一般 2: 家計 3: 学力 4: 事由 5: 事情（家計支持者死亡） 6: 事情（災害） 7: 事情（その他） 認 申 請 区 分 定 家 族 数 人 学 力 0: 不適格 1: 適 格 評 価 点 欄 氏 名 続 柄 年 齢 氏 名 在 学 学 校 名 前年度の状況（国立学校の就学者のみ） 学 校 名 母子（父子）世帯 長 期 療 養 者 の い る 世 帯 本 人 職 業 勤 務 先 等 就 職 年 月 ② 家 庭 の 収 入 状 況 給与・賃金・賞与・役員報酬 区 分 続 柄 給与収 入 給与以外 の所得 年金・恩給 雇用保険・生活扶助・手当等 自営業(商・工・農林・水産) 家賃・地代・配当・内職 申請者本人のアルバイト 臨時所得（ ） その他（ ） (千 円) 本 人 父 ( 千円) ( 千円) ( 千円) (千 円) ( 千円) 母 学 校 名 学 校 名 学 校 名 昭 和 平 成 昭 和 平 成 昭 和 平 成 昭 和 平 成 昭 和 平 成 昭 和 平 成 昭 和 平 成 主たる家計支持者の別居 1 : 国 立 2 : 公 立 3 : 私 立 1 : 国 立 2 : 公 立 3 : 私 立 1 : 国 立 2 : 公 立 3 : 私 立 1 : 国 立 2 : 公 立 3 : 私 立 1 : 自 宅 2 : 自 宅 外 3 : 学 生 寮 1 : 自 宅 2 : 自 宅 外 3 : 学 生 寮 1 : 自 宅 2 : 自 宅 外 3 : 学 生 寮 1 : 自 宅 2 : 自 宅 外 3 : 学 生 寮 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額【受験番号: 】 （第２－B号様式）
家
庭
調
書
（留学生用） 注意！ 太線で囲った部分は大学認定欄のため記入しないこと。 給与収入以外の所得の 給与収入の計 税込み （千円） 計 （税込み （千円） （ ） ） 年 月 本人 年 月 ① 父 年 月 母 年 月 年 月 年 月 年 月 備 考 1. 2. （千円） 通 学 区 分 給付奨学金名称〔 〕 受給年額 １．受給期間 年 月 ～ 年 月 受給月額（ ）千円 自宅通学（留学生については全員 ２．受給期間 年 月 ～ 年 月 受給月額（ ）千円 自宅からの通学として扱います） ③ 続 設 置 通 学 柄 区 分 区 分 授業料免除状況 授業料 日 千円) 前 期 後 期 年額( 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専 本 （高等課程） （専門課程） 6:専修学校 7:専修学校 在 年 年齢 才 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専 住 （高等課程） （専門課程） 6:専修学校 7:専修学校 の 年 年齢 才 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専 就 （高等課程） （専門課程） 6:専修学校 7:専修学校 学 年 年齢 才 1:小学校 2:中学校 3:高校 4:大学 5:高専 者 （高等課程） （専門課程） 6:専修学校 7:専修学校 年 年齢 才 １：父無 死別 ・ 生別 （ 年 月 ） 0: 該当せず ２：母無 死別 ・ 生別 （ 年 月 ） 1: 該 当 ④ 障害者控除 特 続柄（ ）障害者( 級) ・ 原爆被爆者(障害有) ・ 要介護( 級) 障害者のいる世帯 人 続柄（ ）障害者( 級) ・ 原爆被爆者(障害有) ・ 要介護( 級) 別 続柄（ ） 療養期間 年 月から 入院・通院入院・自宅療養 １か月当りの療養費 千円 控 １か月当りの住居・光熱水料費等 千円 （別居先住所） 除 災 害 ・ 風 水 害 災害等の内容 盗 難 等 の 被 害 額 被害額 千円 を 受 け た 世 帯 独立生計者 0: 無 1: 該 当 生 活 保 護 0: 無 1: 該 当 大 学 1: 一般 2: 家計 3: 学力 4: 事由 5: 事情（家計支持者死亡） 6: 事情（災害） 7: 事情（その他） 認 申 請 区 分 定 家 族 数 人 学 力 0: 不適格 1: 適 格 評 価 点 欄 氏 名 続 柄 年 齢 氏 名 在 学 学 校 名 前年度の状況（国立学校の就学者のみ） 学 校 名 母子（父子）世帯 長 期 療 養 者 の い る 世 帯 本 人 職 業 勤 務 先 等 就 職 年 月 ② 家 庭 の 収 入 状 況 給与・賃金・賞与・役員報酬 区 分 続 柄 給与収 入 給与以外 の所得 年金・恩給 雇用保険・生活扶助・手当等 自営業(商・工・農林・水産) 家賃・地代・配当・内職 申請者本人のアルバイト 臨時所得（ ） その他（ ） (千 円) 本 人 父 ( 千円) ( 千円) ( 千円) (千 円) ( 千円) 母 学 校 名 学 校 名 学 校 名 主たる家計支持者の別居 1 : 国 立 2 : 公 立 3 : 私 立 1 : 国 立 2 : 公 立 3 : 私 立 1 : 国 立 2 : 公 立 3 : 私 立 1 : 国 立 2 : 公 立 3 : 私 立 1 : 自 宅 2 : 自 宅 外 3 : 学 生 寮 1 : 自 宅 2 : 自 宅 外 3 : 学 生 寮 1 : 自 宅 2 : 自 宅 外 3 : 学 生 寮 1 : 自 宅 2 : 自 宅 外 3 : 学 生 寮 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 0: 無 1: 全額 2: 半額 （就 学 者 除く ） 日本在住の家 族２．1か月当りの平均生活費
番号 番号 1 1 2 2 3 3 番号 番号 主たる通学方法 □ 自 宅 □ 自 宅 外 □ 学 生 寮 □ 行っている □ 行っていない □ 行っていた □ 行った □ 行わない □ 徒 歩 □ 電 車 □ バ ス □ 自転車 □ 自動車・バイク 所要通学時間 ： 時間 分 ※該当する□に✓をしてください。（複数選択不可） 支 出 金 額 （ １ か 月 平 均 ） 収 入 金 額 （ １ か 月 平 均 ） 食 費 （第3-A号様式）（一般学生用） 平 成 年 月 日申請者（本人）の生活状況調査票
通 学 区 分 氏 名 受 験 番 号１．通学状況
そ の 他 （ ） そ の 他 （ ） そ の 他 （ ） 奨 学 金 ア ル バ イ ト 収 入 定 職 収 入 円 円 円 家 族 か ら の 支 給 円 円 円 円 円 円 円 住 居 費 光 熱 水 料 費 等 被 服 費 交 通 費 そ の 他 （ ） 円 円 ※収入と支出の合計額が同額になるよう記入してください。 前 年 分 今 年 分 円 円 合 計 合 計 円 円 書 籍 学 用 品 費 等 月～ 月 月～ 月 勤 務 先 名 期 間 □配偶者 前年アルバイトを行っていて，申請時においてアルバイトを行っていない場合は，その理由を本欄に記入してください。 （前年実施分については，源泉徴収票の写しも添付してください。） 月～ 前 年 分 今 年 分（申請中のものを含む） 期 間 期間(予定） 1 1 2 □ 有 □ 無 2 3 月 月 月～ 月～ □ 本 人 受給月額： 千円 □配偶者 □ 本 人 □配偶者 3 □ 有 □ 無 受給月額： 千円 月 月～ ※奨学金を受給している（していた）場合は，採用決定通知等を添付してください。 ※申請中のものについては，奨学金名称の横に「（申請中）」と記入してください。 月 月～ 月 受給月額： 千円 月～ 月 □ 本 人 ※該当する□に✓をしてください。 ※アルバイトを行っている（行っていた）場合は，アルバイト収入証明書（第10号様式）を添付してください。 勤 務 先 名 期 間 （ 予 定 ） 月～ 月 月～ 月 月～ 月 月～ 月 （給付）奨学金名称 受給者 （給付）奨学金名称 受給者 ※該当する□に✓をしてください。（複数選択不可）３．アルバイト実施状況
４．（給付）奨学金受給状況（配偶者を含む）
※貸与の奨学金（日本学生支援機構等）は除く 受給月額： 千円 □配偶者 □ 本 人 □ 本 人 受給月額： 千円 □配偶者 受給月額： 千円 □配偶者 □ 本 人２．1か月当りの平均生活費
番号 番号 1 1 2 2 3 3 番号 番号 主たる通学方法 自 宅 通 学 □ 行っている □ 行っていない □ 行っていた □ 行った □ 行わない □ 徒 歩 □ 電 車 □ バ ス □ 自転車 □ 自動車・バイク 所要通学時間 ： 時間 分 ※該当する□に✓をしてください。（複数選択不可） 支 出 金 額 （ １ か 月 平 均 ） 収 入 金 額 （ １ か 月 平 均 ） 食 費 （第3-B号様式）（留学生用） 平 成 年 月 日申請者（本人）の生活状況調査票
通 学 区 分 氏 名 受 験 番 号１．通学状況
そ の 他 （ ） そ の 他 （ ） そ の 他 （ ） 奨 学 金 ア ル バ イ ト 収 入 定 職 収 入 円 円 円 家 族 か ら の 支 給 円 円 円 円 円 円 円 住 居 費 光 熱 水 料 費 等 被 服 費 交 通 費 そ の 他 （ ） 円 円 ※収入と支出の合計額が同額になるよう記入してください。 前 年 分 今 年 分 円 円 合 計 合 計 円 円 書 籍 学 用 品 費 等 月～ 月 月～ 月 勤 務 先 名 期 間 □配偶者 前年アルバイトを行っていて，申請時においてアルバイトを行っていない場合は，その理由を本欄に記入してください。 （前年実施分については，源泉徴収票の写しも添付してください。） 月～ 前 年 分 今 年 分（申請中のものを含む） 期 間 期間(予定） 1 1 2 □ 有 □ 無 2 3 月 月 月～ 月～ □ 本 人 受給月額： 千円 □配偶者 □ 本 人 □配偶者 3 □ 有 □ 無 受給月額： 千円 月 月～ ※奨学金を受給している（していた）場合は，採用決定通知等を添付してください。 ※申請中のものについては，奨学金名称の横に「（申請中）」と記入してください。 月 月～ 月 受給月額： 千円 月～ 月 □ 本 人 ※該当する□に✓をしてください。 ※アルバイトを行っている（行っていた）場合は，アルバイト収入証明書（第10号様式）を添付してください。 勤 務 先 名 期 間 （ 予 定 ） 月～ 月 月～ 月 月～ 月 月～ 月 （給付）奨学金名称 受給者 （給付）奨学金名称 受給者 ※該当する□に✓をしてください。（複数選択不可）３．アルバイト実施状況
４．（給付）奨学金受給状況（配偶者を含む）
※貸与の奨学金（日本学生支援機構等）は除く 受給月額： 千円 □配偶者 □ 本 人 □ 本 人 受給月額： 千円 □配偶者 受給月額： 千円 □配偶者 □ 本 人（留学生用） （受験番号: ） ３－Ｂの２ ５．住 居 の 状 況 に つ い て □ アパート □ その他 （ □ 寮 □ 国際交流会館 □( ） ） ※該当する□にをしてください。 ６．本 国 か ら の 送 金 の 実 情 に つ い て ７．保証人等（日本国内在住者）からの援助状況について ８．経済生活の実情について（具体的にわかりやすく記載すること。） ９．日本に在留する配偶者（兄弟等）がいる場合（続柄を明記すること。） 氏 名 （続柄） 年 令 才 年 収 円 職業（アルバイト含む） 奨 学 金 年 収 円 在 学 校 名 ・ 学部 学 年 年 （学 部） (国費留学・私費留学） 現 住 所 す で に 来 日 し て い る 場 合 は ， そ の 年 月 日 年 月 日 《 所 見 書 》 平 成 年 月 日 指導教員名 (又は副担任)
（ 第 ５ 号 様 式 ） 平 成 年 月 日
給 与 支 払
（ 見 込 ）
証 明 書
受 験 番 号 氏 名 ［ 勤 務 先 証 明 欄 ］ 下 記 事 項 に つ い て 証 明 願 い ま す 。 現 在 の 月 収 円 （ 諸 手 当 を 含 み ， 月 に よ り 変 動 が あ る 場 合 は 平 均 月 収 を 記 入 し て く だ さ い 。 ） 年 間 収 入 見 込 金 額 円 （ 12ヶ 月 分 及 び 賞 与 を 含 む 金 額 ） ※ 該 当 す る □ にを し て く だ さ い 。 上 記 の と お り 証 明 し ま す 。 平 成 年 月 日 勤 務 先 勤 務 先 証 明 者 印 勤 務 先 住 所 電 話 番 号 （ ） 【 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 】 前 年 の 中 途 、 又 は 今 年 新 た に 就 職 ・ 転 職 し た 者 【 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 】 特 に な し 勤 務 者 名 就 職 年 月 日 年 月 日 勤 務 者 身 分 賞 与 の 有 無 □ 常 勤 職 員 □ パ ー ト 職 員 □ そ の 他 （ ） □ 有 □ 無 支 給 見 込 額（ 第 ６ 号 様 式 ）
退
職
等
証
明
書
平 成 年 月 日 受 験 番 号 氏 名 下 記 の 事 項 に つ い て は 証 明 者 が 記 入 願 い ま す 。 退 職 者 氏 名 退 職 年 月 日 平 成 年 月 日 退 職 金 額 円 退 職 金 支 払 年 月 日 平 成 年 月 日 雇 用 保 険 請 求 に 関 す る 被 保 険 者 離 職 票 発 行 の 有 無 □ 有 り □ 無 し 年 金 の 請 求 に 関 す る 証 明 書 発 行 の 有 無 □ 有 り □ 無 し 該 当 す る □ に を し て く だ さ い 平 成 ２ ７ 年 に 給 与 支 払 い が あ っ た 場 合 ※ 支 払 総 額 円 上 記 の と お り 証 明 し ま す 。 平 成 年 月 日 元 勤 務 先 元 勤 務 先 証 明 者 印 元 勤 務 先 住 所 電 話 番 号 （ ） 【 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 】 申 請 時 前 １ 年 以 内 に 退 職 し た 者 ま た は 退 職 金 を 受 け 取 っ た 者 【 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 】 雇 用 保 険 給 付 金 （ 失 業 手 当 ） 等 を 受 給 し て い る 場 合 ， 雇 用 保 険 受 給 資 格 者 証 と 続 紙 の コ ピ ー（ 第 ８ 号 様 式 ）
無職・無収入状態であることの申立書
受 験 番 号 氏 名 下記のとおり無職・無収入状態であることを申し立てます。 記 該 当 者 氏 名 （ 才） （ 続 柄 ） 申請者との続柄（ ） 具 体 的 理 由 等 平 成 年 月 日 保 証 人 氏 名 続柄（ ） 【本様式の提出が必要な者】 １ ８ 歳 以 上 ６ ０ 歳 未 満 で ， 無 職 ・ 無 収 入 の 者 （ 専 業 主 婦 は 除 く ） 【本様式の他に必要な書類】 特 に な し ※１年以内の退職者で，雇用保険受給資格者証と続紙のコピーを提出する場合は，この申立書の提出は不要です。（第９号様式）
年 金 等 の 受 給 状 況
平成 年 月 日 受 験 番 号 氏 名 年金等の受給者については，種類別に記入し，関係書類（受給者氏名，受給金額の分かるもの）の 写を添付してください。 受 給 者 氏 名 続柄 年金等の種類 １回当たり振込額 振込回数 年 間 受 給 額 備 考 円 回 円 円 回 円 円 回 円 円 回 円 円 回 円 円 回 円 円 回 円 円 回 円 円 回 円 円 回 円 ※ 同 一 人 で ２ 種 類 以 上 の 年 金 等を 受 け て いる 場 合 は個 々 に 記 入し ， 合 計金 額 を 備 考欄 に 記 入し て ください。 【本様式の提出が必要な者】 年 金 ， 遺 族 年 金 ， 障 害 者 年 金 ， 児 童 手 当 ， 児 童 扶 養 手 当 ， 傷 病 手 当 ， 雇 用 保 険 給 付 金 （ 失 業 手 当 ） ， 生 活 保 護 の 扶 助 等 を 受 け て い る 者 【本様式の他に必要な書類】 上 記 に 係 る 通 知 書 等 の コ ピ ー （ 書 類 が 複 数 あ る 場 合 は ， A4用 紙 に 貼 り 付 け て く だ さ い ）（第１０号様式）
アルバイト（家庭教師含む）収入証明書
申請者(本人)の
受 験 番 号 氏 名 〔配偶者の場合〕 （氏 名 ） 以下については証明者が記入願います。【申請者本人による記入は不可】
ア ル バ イ ト の 内 容 終 了 □ 証 平 雇 用 期 間 平 成 2 6 年 月 日 ～ 平 成 2 6 年 月 日 成 □ 継 続 2 6 年 明 支 払 済 額 円 □ 雇用が終了している場合 平 成 2 7 年 月 日 ～ 平 成 2 7 年 月 日 終 了 雇 用 期 間 内 平 成 支 払 済 額 円 容 2 7 1 2 月 3 1 日 ま で に 支 払 う 見 込 額 を 記 入 し て く だ さ い □ 雇用が継続している場合 年 年 間 支 払 見 込 額 円 （ 1月 1日 ～ 12月 31日 ） ※該当する□に をしてください。 上 記 の と お り 証 明 し ま す 。 平成 年 月 日 勤 務 先 勤務先証明者 印 勤 務 先 住 所 ( ) 電 話 番 号 【本様式の提出が必要な者】 前 年 か ら 現 在 ま で に ア ル バ イ ト を 行 っ た 者 （ 継 続 中 を 含 む ） ※ 本 学 で 行 っ た Ｔ Ａ ・ Ｒ Ａ は 提 出 不 要 。 ※ 就 学 者 の 兄 弟 姉 妹 等 の ア ル バ イ ト に つ い て は 提 出 不 要 。 【本様式の他に必要な書類】 源 泉 徴 収 票 の コ ピ ー （ A4用 紙 に 貼 り 付 け て く だ さ い ）（ 第 １ １ 号 様 式 ）
母 子 ( 父 子 ) 世 帯 申 立 書
受 験 番 号 氏 名 私 の 世 帯 は 、 授 業 料 免 除 の 母 子 （ 父 子 ） 世 帯 控 除 の 項 に 該 当 す る た め 、 事 実 を 確 認 の う え 、 次 の と お り 申 し 立 て ま す 。 母 子 （ 父 子 ） 世 帯 昭 和 ・ 平 成 年 月 と な っ た 事 由 ［ 父 ・ 母 ］ と ［ 死 別 ・ 生 別 ］ し た た め □ 有 □ 無 （ 月 額 ） 円 支 給 停 止 額 円 （ 受 給 月 額 ） 円 児 童 扶 養 手 当 － （ ） ＝ （ 年 間 受 給 額 円 ） 受 給 の 有 無 ◆ 有 の 場 合 、 【 児 童 扶 養 手 当 認 定 通 知 書 等 】 の コ ピ ー を 提 出 し て く だ さ い 遺 族 年 金 □ 有 □ 無 （ １ 回 当 り の 振 込 額 ） 円 （ 年 間 振 込 回 数 ） 回 受 給 の 有 無 × 〔 死 別 の 場 合 〕 （ 年 間 受 給 額 円 ） ◆ 有 の 場 合 、 【 遺 族 年 金 振 込 通 知 書 等 】 の コ ピ ー を 提 出 し て く だ さ い 養 育 費 等 □ 有 □ 無 援 助 の 有 無 「 有 の 場 合 」 の 援 助 者 ［ 父 ・ 母 ・ そ の 他 （ ） ］ 〔 生 別 の 場 合 〕 （ １ 回 当 り の 援 助 額 ） 円 （ 年 間 援 助 額 円 ） ◆ 有 の 場 合 、 【 通 帳 の 該 当 部 分 】 の コ ピ ー 等 を 提 出 し て く だ さ い 該 当 す る □ に を し て く だ さ い 。 ※ 上 記 の と お り 相 違 あ り ま せ ん 。 平 成 年 月 日 保 証 人 氏 名 続 柄 （ ） 【 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 】 母 子 世 帯 ま た は 父 子 世 帯 に 当 た る 者 【 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 】 上 記 手 当 等 の 受 給 が 有 の 場 合 、 そ の 証 明 と な る 書 類（ 第 １ ２ 号 様 式 ）
授 業 料 免 除 状 況 証 明 書
群 馬 大 学 在 学 者 記 入 欄 申 請 区 分 □ 入 学 料 免 除 □ 入 学 料 徴 収 猶 予 □ 授 業 料 免 除 □ 授 業 料 徴 収 猶 予 受 験 番 号 氏 名 該 当 す る □ に を し て く だ さ い 。 ※ こ の た び 、 群 馬 大 学 に 在 学 （ 入 学 予 定 ） の 学 生 が 、 上 記 申 請 に 必 要 と し ま す の で 、 貴 学 （ 学 校 等 ） 在 学 の 兄 弟 姉 妹 等 の 下 記 事 項 に つ い て 証 明 を お 願 い し ま す 。 学 部 等 名 （ 学 年 ） （ 年 ） 学 籍 番 号 氏 名 記 １ ． 前 年 度 に お け る 授 業 料 免 除 の 状 況 【 授 業 料 年 額 円 】 区 分 平 成 ２ ６ 年 度 の 免 除 実 施 状 況 □ 平 成 ２ ７ 年 度 入 学 者 の た め 、 該 当 し ま せ ん 。 ※ た だ し 、 貴 大 学 ・ 大 学 院 内 で 進 学 し た 場 合 は 、 以 下 に よ り 証 明 願 い ま す 。 前 期 □申請なし □全額免除 □半額免除 □不許可 □その他（ ） （免除額 円) 後 期 □申請なし □全額免除 □半額免除 □不許可 □その他（ ） （免除額 円) 該 当 す る □ に を し て く だ さ い 。 ※ ２ ． 通 学 の 状 況 通 学 区 分 □ 自 宅 通 学 □ 自 宅 外 通 学 □ 寮 該 当 す る □ に を し て く だ さ い 。 ※ 上 記 の と お り 証 明 し ま す 。 平 成 年 月 日 学 校 名 記 載 者 職 ・ 氏 名 印 【 本 様 式 の 提 出 が 必 要 な 者 】 国 立 の 学 校 に 在 学 す る 兄 弟 姉 妹 等 が い る 者 【 本 様 式 の 他 に 必 要 な 書 類 】 特 に な し ※ 本 証 明 書 を 提 出 し た 場 合 、 在 学 証 明 書 の 提 出 は 不 要 で す 。（ 第 1 3 号 様 式 ） 学 部 １ 年 生 用
