扶養手当、住居手当、通勤手当及び単身赴任手当の認定に係る様式について（通達）

〇扶養手当、住居手当、通勤手当及び単身赴任手当の認定に

係る様式について（通達）

平成10年11月24日 海幕厚生第5236号 改正 平成16年２月27日 海幕厚生第1212号 平成16年10月31日 海幕厚生第5873号 平成20年３月31日 海幕厚第2418号 平成22年８月６日 海幕厚第2418号

海上幕僚長から各部隊の長・各機関の長あて

標記について、下記のとおり定める。

なお、扶養手当、住居手当、通勤手当及び単身赴任手当の認定に係る様式について（通

達）(海幕厚生第1881号。２.４.11）は、廃止する。

記

１ 扶養親族届

別紙様式第１のとおり。

２ 扶養手当認定簿

別紙様式第２のとおり。

３ 住居届

別紙様式第３のとおり。

４ 住居手当認定簿

別紙様式第４のとおり。

５ 通勤届

別紙様式第５のとおり。

６ 通勤手当認定薄

別紙様式第６のとおり。

７ 単身赴任届

別紙様式第７のとおり。

８ 単身赴任手当認定簿

別紙様式第８のとおり。

添付書類：別紙様式第１～別紙様式第８

写送付先：部内全般

別紙様式第１

扶 養 親 族 届

人事院様式第245号 （平成 年 月 日提出）

各庁の長

殿

勤 務 官 署 名

官

職

氏

名

印

給与法第11条の２第１項の規定に基づき次のとおり届け出ます。(証明書類 通添付）

届出の理由＜該当する□に✓印を付すとともに、事実の発生年月日を記入すること＞

□１ 新たに職員となつた（□配偶者がない）

□２ 新たに扶養親族たる要件を具備するに至つた者がある（□配偶者がない）

□３ 扶養親族たる要件を欠くに至つた者がある（子、孫及び弟妹で満22歳の年度末

を超えた者を除く）

□４ 配偶者のない職員となつた（３に該当する場合を除く）平成 年 月 日

□５ 配偶者を有するに至つた（２に該当する場合を除く） 平成 年 月 日

届出の理由１～３に該当する場合の記入欄

扶養親族

の 氏 名

続柄

生 年

月 日

同居・別居の別

(別居の場合は住所)

所得の年額

_{届出事実の}

発生年月日

届出の事由

所得の種類

金 額

(注)1. 「続柄」欄には、職員との続柄を（重度心身障害者として届け出る場合は、そ

の旨を併せて）記入する。

2. 「同居・別居の別」欄で、別居の場合の住所地は市区町村名まで記入する。

3. 「所得の年額」欄には、給与所得、事業所得、不動産所得、年金所得等恒常的

な所得がある場合に、これらの種類ごとにその年額（見込額）を記入する。

4. 「届出の事由」欄には、届出の理由の２又は３に該当する場合にその事由（例

えば婚姻、離婚、出生、死亡、満60歳以上等）をそれぞれ記入する。

参考＜上記扶養親族を職員と共同して扶養している者がいることその他認定上参考

になると思われる事項があれば記入する。＞

Ａ４（210×297）

別紙様式第３

備考 Ａ４(210×297) 契 約 開 始 日 住 宅 の 所 在 地 給 与 法 第 十 一 条 の 十 第 一 項 第 一 号 左記家賃等には □食費等が含まれている。（まかない付下宿代） □電気、ガス又は水道の料金が含まれている。（光熱費込みの下宿代） 　月　額 　　　　　　　　 円 （平成 年 　月　 日から） 家 賃 等 住 宅 所 有 者 各庁の長 勤 務 官 署 名 　 殿 官_職 届出の理由（該当する□にレ印を付する。） □１ 新　規（□第１項第１号　□第１項第２号） □２ 支給要件の喪失（□第１項第１号　□第１項第２号） □３ 転　居（１又は２に該当する場合を除く） （平成　　年　　月　　日提出） 住 宅 の 貸 主 住 宅 の 借 主 　　　　　　続柄（　　　） 住　所 住　所 　　　　　　続柄（　　　） □　本　人 □　扶養親族　　　続柄（　　　　） 住 宅 の 借 主 家 賃 等 　　　　　　続柄（　　　） 　住宅への入居日 左記家賃等には □食費等が含まれている。（まかない付下宿代） 　月　額 　　　　　　　　 円 （平成 年　 月 　日から） □電気、ガス又は水道の料金が含まれている。（光熱費込みの下宿代） 　平 成　　年　　月　　日 か ら 住 宅 の 所 在 地 住 宅 所 有 者 住 宅 の 貸 主 氏 名 _印 人事院規則９－５４（住居手当）第５条の規定に基づき、居住の実情を届け出ます。（契約書等証明書類　　　通添付） □４ 契約関係の変更 □５ 家賃額の改定　　　　　　　（届出の理由が生じた日） □６ その他（　　　　　　 ）　　　　　　　 　平成　　　　年　　　　月 日 　　平 成　　　年　　　月　　　日 共同名義人が　□　いない 　　　　　　　□　いる　　　　続柄（　　　　） 　　　　　　　 　　　 （　　　　） 給 与 法 第 十 一 条 の 十 第 一 項 第 二 号 契 約 開 始 日

住　　居　　届

　平 成　　年　　月　　日 か ら 　　　　　　続柄（　　　） 住　所 住　所 　　平 成　　　年　　　月　　　日 　住宅への入居日 □　本 人 □　扶養親族　　　続柄（　　　　　） 共同名義人が □ いない 　　　　 　 □ いる　　　　続柄（　　　） 　　　　　　　 　 （　　　） ３　家賃額の改定等居住の実情の一部に変更がある場合は、変更内容に関係のない事項の記入を省略することができる。 記入上の注意 １　「届出の理由」欄中新規及び支給要件の喪失については、届出に係る住宅の種類に応じて、職員が居住する借家・借間にあっては第１ 項第１号、配偶者等が居住する借家・借間にあっては第１項第２号のそれぞれ該当する箇所にレ印を付するものとする。 ２　「家賃等」欄には、権利金、敷金、食費、電気代、ガス代、水道代、共益費若しくは店舗付住宅の店舗部分その他これに類するものに 係る借料又は借り受けた住宅を他に転貸している場合の転貸部分に係る家賃等を含まない額を記入する。ただし、居住に関する支払額に電 気、ガス若しくは水道の料金が含まれている場合（例：光熱費込みの下宿代）又は居住に関する支払額に食費等が含まれている場合（例： まかない付下宿代）で家賃に相当する額の算出が困難なときは、光熱費、食費等を含めた額（光熱費込みの下宿代又はまかない付下宿代） を記入して差し支えない。なお、この場合には該当するものにレ印を付するものとする。

別紙様式第４

　　　　円 　　　円 　　　円 　　　円 　　　円 　　　円 　　　円 　備　　考 官職 平成 　年 　月分 　　　 　 　　　　まで 　　　　　　　　　から □ 給与法第11条の10第１項第１号（　　　　円) □ 給与法第11条の10第１項第２号（　　　　円) □ 給与法第11条の10第１項第２号（　　　　円) □ 給与法第11条の10第１項第１号（　　　　円) 　　　　　　　　　から 平成 　年 　月分 　　　 　 　　　　まで 官職 氏名　　　　　　　印 平成 　年 　月分 　　　 　 　　　　まで 　　　　　　　　　から □ 給与法第11条の10第１項第１号（　　　　円) □ 給与法第11条の10第１項第２号（　　　　円) 平成 　年 　月 　日 官職 □ 給与法第11条の10第１項第１号（　　　　円) □ 給与法第11条の10第１項第２号（　　　　円) 平成 　年 　月 　日 　　　　　　　　　から 平成 　年 　月分 　　　 　 　　　　まで 官職 平成 　年 　月分 　　　 　 　　　　まで 　　　　　　　　　から □ 給与法第11条の10第１項第１号（　　　　円) □ 給与法第11条の10第１項第２号（　　　　円) 平成 　年 　月 　日 官職 □ 給与法第11条の10第１項第２号（　　　　円) □ 給与法第11条の10第１項第１号（　　　　円) 　　　　　　　　　から 平成 　年 　月分 　　　 　 　　　　まで 官職 平成 　年 　月分 　　　 　 　　　　まで 　　　　　　　　　から □ 給与法第11条の10第１項第２号（　　　　円) 氏名　　　　　　　印 発生年月日 （改定年月日） □ 給与法第11条の10第１項第１号（　　　　円) 氏名　　　　　　　印 平成　　年　　月　　日 官職 　　　　　　Ａ４（２９７×２１０）

住

居

手

当

認

定　簿

平成　　年　　月　　日 氏名　　　　　　　印 平成　　年　　月　　日 氏名　　　　　　　印 平成　　年　　月　　日 氏名　　　　　　　印 平成　　年　　月　　日 平成　　年　　月　　日 平成 　年 　月 　日 　　　　　　から 平成 　年 　月 　日 　　　　　　　 　　 まで 平成　　年 　月　　日 平成 　年 　月 　日 　　　　　　　 　　 まで 平成 　年 　月 　日 平成　　年 　月　　日 平成　　年 　月　　日 平成　　年 　月　　日 平成　　年 　月　　日 　　　　　　　 　　 まで 　　　　　　から 平成 　年 　月 　日 　　　　　　　 　　 まで 　　　　　　から 平成 　年 　月 　日 　　　　　　から 平成 　年 　月 　日 　　　　　　　 　　 まで 　　　　　　から 異動後の所属 所　　属 　 氏　　 名 届　出　の　理　由 該当条文（決定家賃等） 支給の始期等 住居手当_{の 月 額} 内　　 容 各庁の長の確認決定（改定）欄 提出年月日 受理年月日 　　　　　　から 平成　　年 　月　　日 平成 　年 　月 　日 平成 　年 　月 　日 　　　　　　　 　　 まで 取扱者認印 備　　考 　　　　　　から 　　　　　　　 　　 まで 平成 　年 　月 　日 平成　　年 　月　　日 平成 　年 　月 　日 平成　　年　　月　　日 氏名　　　　　　　印

別紙様式第７

１号紙

単 身 赴 任 届

人事院様式第274号 平成 年 月 日提出

各庁の長

殿

官

職

氏

名

印

勤務官署名

所在地

届出の理由 □１新 規 □２異 動 □３転 居（□本 人 □配偶者）□４その他（ )

上記事実の発生年月日 年 月 日

人事院規則９―89（単身赴任手当）第７条の規定に基づき次のとおり配偶者等との別居の状況等を届け

ます。(住民票等証明書類 通添付）

１ 異動直前の居住状況等

異動の発令年月日

年 月 日

本人の住居

同居者

□配偶者 □子(生年月日 ） □子(生年月日 ）

□子(生年月日 ） □子(生年月日 ）

２ 現在の居住状況等

配偶者と別居した年月日

年 月 日

配偶者と別居

し た 事 情

本人の住居

入居年月日

年 月 日

本人の住居に

おける同居者

□子(生年月日 ） □子（生年月日 ） □子（生年月日 ）

□その他（続柄 ）□その他（続柄 ）□その他（続柄 ）□その他（続柄 )

配偶者の住居

□同じ。

異動直前の本人の住居と

□異なる。( 入居年月日 )

異動直前の住居から勤務官署までの通勤経路及び方法

２号紙の(1)に記入

配偶者の住居から勤務官署までの通勤経路及び方法

２号紙の(2)に記入

配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法

２号紙の(3)に記入

（「記入上の注意」については、裏面を参照のこと。） Ａ４（210×297）

〔裏 面〕

記入上の注意

１ 「届出の理由」欄には、該当する理由の□に✓印を付し（新規の場合は理由の１のみ

に✓印を付する。)、理由の４に該当する場合は内容を（ ）内に記入する。

２ 「届出の理由」欄中「２異動」とは、既に単身赴任手当の支給を受けている者が、更

に官署を異にする異動をした場合の当該異動をいい、「３転居」とは、既に単身赴任手

当の支給を受けている者が、更に住居を移転した場合の当該転居をいう。

３ 配偶者のない者にあっては、「配偶者」とあるのを「異動直前に同居していた満18歳

に達する日以後の最初の３月31日までの間にある子」と読み替えて記入する。

４ 届出の理由の１以外に該当する場合は「１ 異動直前の居住状況等」は記入を要しない。

５ 「１ 異動直前の居住状況等」及び「２ 現在の居住状況等」において「異動」とは、

別居の原因となった官署を異にする異動又は同一官署内における異動若しくは職務内容

の変更等をいう。

６ 在勤する官署が移転した者にあっては、「異動」とあるのを「移転」と読み替えて記

入する。

７ 検察官又は給与特例法適用職員等から人事交流等により引き続き俸給表の適用を受け

ることとなった者にあっては、「異動」とあるのを「適用」と読み替えて記入する。

８ 異動に伴い配偶者と別居した場合で、配偶者の住居が異動直前の本人の住居と同じと

きは、「配偶者の住居から勤務官署までの通勤経路及び方法」欄は記入を要しない。

９ 異動に伴って配偶者とともに住居を移転し、その後に配偶者と別居した場合は、「異

動直前の住居から勤務官署までの通勤経路及び方法」欄は記入を要しない。

10 「通勤（交通）方法の別」欄には、通勤等の順路に従い、徒歩、〇〇線等の別を記入

する。

11 別居後に配偶者を欠くこととなった場合は、異動直前に配偶者がないものとした場合

について記入する。

12 ※欄は記入しないこと。

２号紙

（１） 異動直前の住居から勤務官署までの通勤経路及び方法

順路 通勤方法の別 区 間 _※ 各 庁 の 長 記 入 欄 順路 通勤方法の別 区 間 距 離 １ 住居から( 経由) まで １ 住居から( 経由) まで ・ ㎞ ２ から( ) まで ２ から( ) まで ・ ㎞ ３ から( ) まで ３ から( ) まで ・ ㎞ ４ から( ) まで ４ から( ) まで ・ ㎞ ５ から( ) まで ５ から( ) まで ・ ㎞ ６ から( ) まで 計（規則第３条の規定による通勤距離） ・ ㎞ 経路略図（経路朱線）

（２） 配偶者の住居から勤務官署までの通勤経路及び方法

順路 通勤方法の別 区 間 _※ 各 庁 の 長 記 入 欄 順路 通勤方法の別 区 間 距 離 １ 住居から( 経由) まで １ 住居から( 経由) まで ・ ㎞ ２ から( ) まで ２ から( ) まで ・ ㎞ ３ から( ) まで ３ から( ) まで ・ ㎞ ４ から( ) まで ４ から( ) まで ・ ㎞ ５ から( ) まで ５ から( ) まで ・ ㎞ ６ から( ) まで 計（規則第３条の規定による通勤距離） ・ ㎞ 経路略図（経路朱線）

（３） 配偶者の住居から本人の住居までの交通経路及び方法

順路 通勤方法の別 区 間 ※ 各 庁 の 長 記 入 欄 規則第４条関係本文の規定による経路及び方法 １ 住居から( 経由) まで 順路 通勤方法の別 区 間 距 離 ２ から( ) まで １ 住居から( 経由) まで ・ ㎞ ３ から( ) まで ２ から( ) まで ・ ㎞ ４ から( ) まで ３ から( ) まで ・ ㎞ ５ から( ) まで ４ から( ) まで ・ ㎞ ６ から( ) まで ５ から( ) まで ・ ㎞ 経路略図（経路朱線） 計 ① ・ ㎞ 規則第４条関係ただし書の規定による経路及び方法（該当者のみ記入する） 順路 通勤方法の別 区 間 規則第４条関 係ただし書の 規定により加 算する距離 ② ・ ㎞ １ 住居から( 経由) まで ２ から( ) まで ３ から( ) まで ４ から( ) まで ５ から( ) まで 計(給与法第12条の２第２項の規定による交通距離） ①÷② ・ ㎞ Ａ４（210×297）

別紙様式第８

単 身 赴 任 手 当 認 定 簿

届出の理由等 届出提出年月日 （受理年月日） 支給の始期（終期） 支給額の改定時期 加 算 額 単身赴任 手当の月額 各庁の長確認決定（改定） 取扱者 認 印 事実の発生年月日 内 容 平成 年 月 日 平成 年 月 日 から 平成 年 月 分 まで 円 円 平成 年 月 日 官職 氏名 印 平成 年 月 日 平成 年 月 日 から 平成 年 月 分 まで 円 円 平成 年 月 日 官職 氏名 印 平成 年 月 日 平成 年 月 日 から 平成 年 月 分 まで 円 円 平成 年 月 日 官職 氏名 印 平成 年 月 日 平成 年 月 日 から 平成 年 月 分 まで 円 円 平成 年 月 日 官職 氏名 印 平成 年 月 日 平成 年 月 日 から 平成 年 月 分 まで 円 円 平成 年 月 日 官職 氏名 印 平成 年 月 日 平成 年 月 日 から 平成 年 月 分 まで 円 円 平成 年 月 日 官職 氏名 印 記入上の注意 「届出提出（受理）年月日」欄には、届出提出日を記入し、その日が提出受理日と異なる場合にあっては、届出受理日を（ ）書で記 入する。 Ａ４（210×297） 氏名