4547081149960 ステム（βタイプ／ハイオフセット） 4547081149991 4547081150003
22600BZX00371000 ステム（αタイプ／スタンダード） 4547081149939 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大
腿骨ｽﾃﾑ(直接固定型) ｱ 標準型
¥314,000 4547081149946
ステム（αタイプ／ハイオフセット） 4547081149977 4547081149984 ステム（βタイプ／スタンダード） 4547081149953 4547081149960 ステム（βタイプ／ハイオフセット） 4547081149991 4547081150003
22600BZX00482000 ステアリングマイクロカテーテル ステアリングマイクロカテーテル 4545499066961 秋田住友ベーク株式会社 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (3) 遠位端可動型 治療用
¥73,100 4545499066978
4545499066985 4545499066992 4545499067005 4545499067012 4545499067029 4545499067036 4545499067043 4545499067050
22600BZX00534000 ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル ＴＭＰマイクロバルーンカテーテル 4562382435451 株式会社東海メディカルプロダクツ 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
② 特殊型
¥111,000 4562382435468
4562382435475
4562382435482
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円)
22700BZX00321000 サポートカテーテルＳＰ サポートカテーテルＳＰ 4987494265244 株式会社ジェイ・エム・エス 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶ
ﾃｰﾃﾙ
¥47,000 4987494265268
227AFBZX00112000 ＦＯＴラージタイプ ＦＯＴラージタイプ 4545499062659 秋田住友ベーク株式会社 098 内視鏡的食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ (1) 内視鏡的
食道静脈瘤結紮ｾｯﾄ(単発式)の一部
※ 4545499062666
4545499066336 4545499066343
22800BZI00032000 ＩＭＰＥＬＬＡ 補助循環用ポンプカテーテル イントロデューサーキット 0813502010091 日本アビオメッド株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,600 0813502010190
22800BZI00032000 留置用ガイドワイヤ 0813502010534 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,020
22800BZX00008000 ハナコ・ＩＲカテーテル ＩＴＡＬＬ－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119101 ハナコメディカル株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,300
ＴＬ１－４２－ＩＲ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119125 ＣＥＲＡ－４２－ＩＲ－１０００－Ｈ－ＳＨ０ 4543043119118 Ｈ１Ｈ－４２－ＩＲ－１３００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043119132
22800BZX00009000 オステオトランス・プラスＩＦスクリュー オステオトランス・プラスＩＦスクリュー 4550052831580 タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織 固定用ｱﾝｶｰ
¥53,000 4550052831597
4550052831603 4550052831610 4550052831627 4550052831634 4550052831641
22800BZX00009A01 スレッドタイト インターフェランススクリュー スレッドタイト インターフェランススクリュー 4550052839081 タキロンシーアイ株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (5) 骨･軟部組織 固定用ｱﾝｶｰ
¥53,000 4550052839098
4550052839104 4550052839111 4550052839128 4550052839135 4550052839142 4550052839159
22800BZX00235000 Ｍａｐ－ｉＴ ＥＰ 診断カテーテル Ｄ４４－５－５Ｍ 4589981772589 株式会社ニューロシューティカルズ 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電 気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
¥61,000
※ 当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため当該製品単体では算定できない。
228ＡＦBZX00007000 TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル 4562382432924 株式会社東海メディカルプロダクツ
¥65,300 4562382432931
4562382432948 4562382432955
136 胆道結石除去用ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ（2）経内視 鏡ﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き
※ 留意事項
TMP経皮経肝胆道拡張バルーンカテーテル
本品を使用する場合は、K689「経皮経肝胆管ステント挿入術」を準用する。
承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 特定診療報酬算定医療機器の区分 226AIBZX00015000 カボＯＰ ３Ｄビジョン カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１７ 4560196123625 カボデンタルシステムズジャパン株式会
社
歯科ＣＴ撮影装置 カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１０ 4560196123632
カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ８ 4560196123649
226AIBZX00015000 カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１７ 4560196123625 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１０ 4560196123632 カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ８ 4560196123649
226AIBZX00015000 カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１７ 4560196123625 パノラマ断層撮影装置
カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ１０ 4560196123632
カボＯＰ ３Ｄビジョン Ｖ８ 4560196123649
27B1X00039201500 ＡＤＰ フェイスマスク Ａ．Ｄ．Ｐ フェイスマスク ブルー 4560248664649 カボデンタルシステムズジャパン株式会 社
012 ﾍｯﾄﾞｷﾞｱ ﾌﾟﾛﾄﾗｸﾀｰ用 1個\10,000 Ａ．Ｄ．Ｐ フェイスマスク ラベンダー 4560248664656
Ａ．Ｄ．Ｐ フェイスマスク ＡＳＩＡＮ ブルー 4560248664694 Ａ．Ｄ．Ｐ フェイスマスク ＡＳＩＡＮ ラベンダー 4560248664700
27B1X00039201600 ブライトギア ブライトギア リリース モジュール ミディアム 4560248664601 カボデンタルシステムズジャパン株式会 社
009 ﾄﾗｸｼｮﾝﾊﾞﾝﾄﾞ 1個\317
ブライトギア リリース モジュール ヘビー 4560248664618 ブライトギア リリース モジュールＣ ミディアム 4560248664625 ブライトギア リリース モジュールＣ ヘビー 4560248664632
27B1X00039201600 ブライトギア サービカル パド デニム 4560248664496 010 ﾈｯｸｽﾄﾗｯﾌﾟ 1個\205
ブライトギア サービカル パド ピンク 4560248664502 ブライトギア サービカル パド イエロー 4560248664519 ブライトギア サービカル パド ブルー 4560248664526 ブライトギア サービカル パド グリーン 4560248664533 ブライトギア サービカル パド ブラック 4560248664540
222AKBZX00065000 ＰＲＧバリアコート ＰＲＧバリアコート セット 4548162128324 株式会社松風 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724
ＰＲＧバリアコート ベース （４８入） 4548162128331 ＰＲＧバリアコート アクティブ 4548162128348
225AMBZX00004000 ＯＤ シリンダー ＯＤシリンダー ユニ ２０° 4987741286626 デンツプライシロナ株式会社 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥11,700
ＯＤシリンダー ユニ ４５° 4987741286633 ＯＤ シリンダー ユニ ＥＶ 4987741333597
225AMBZX00005000 セミバーンアウトシリンダー セミバーンアウトシリンダー ユニ ２０° 4987741286640 デンツプライシロナ株式会社 029 ｼﾘﾝﾀﾞｰ ¥8,110
セミバーンアウトシリンダー ユニ ４５° 4987741286657 セミバーンアウトシリンダー アングルド 4987741288903 ユニアバットメント ＥＶ セミバーンアウトシリンダー 4987741331876 アングルドアバットメント ＥＶ セミバーンアウトシリ
ンダー
4987741331883
22800BZX00337000 ヒールデザイン ＥＶ 別表５０のとおり デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) ¥6,210
22800BZX00381000 オッセオスピード ＥＶ 別表５１のとおり デンツプライシロナ株式会社 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (2) 標準型(Ⅱ) ¥36,100
22800BZX00381000 別表５２のとおり 025 暫間装着体 (1) 暫間装着体(Ⅰ) ¥6,210
22800BZX00381000 カバースクリュー ＥＶ ３．０ 4987741320283 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) ¥3,540
カバースクリュー ＥＶ ３．６ 4987741320290
22800BZX00381000 オッセオスピード ＥＶ カバースクリュー ＥＶ ４．２ 4987741320306 デンツプライシロナ株式会社 025 暫間装着体 (2) 暫間装着体(Ⅱ) ¥3,540 カバースクリュー ＥＶ ４．８ 4987741320313
カバースクリュー ＥＶ ５．４ 4987741320320
22800BZX00381000 アングルドアバットメント ＥＶ用 ヒールキャップ 4987741320900 025 暫間装着体 (3) 暫間装着体(Ⅲ) ¥5,410
22800BZX00381000 別表５３のとおり 026 ｽｸﾘｭｰ ¥2,750
22800BZX00381000 別表５４のとおり 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥13,800
22800BZX00421000 ロケーターアバットメントＥＶ ロケーターアバットメント ＥＶ ３．６ － １ｍｍ 4987741327602 デンツプライシロナ株式会社 027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ(Ⅳ) ¥18,600 ロケーターアバットメント ＥＶ ３．６ － ２ｍｍ 4987741327619
ロケーターアバットメント ＥＶ ３．６ － ３ｍｍ 4987741327626 ロケーターアバットメント ＥＶ ３．６ － ４ｍｍ 4987741327633 ロケーターアバットメント ＥＶ ３．６ － ５ｍｍ 4987741327640 ロケーターアバットメント ＥＶ ４．２ － １ｍｍ 4987741327657 ロケーターアバットメント ＥＶ ４．２ － ２ｍｍ 4987741327664 ロケーターアバットメント ＥＶ ４．２ － ３ｍｍ 4987741327671 ロケーターアバットメント ＥＶ ４．２ － ４ｍｍ 4987741327688 ロケーターアバットメント ＥＶ ４．２ － ５ｍｍ 4987741327695 ロケーターアバットメント ＥＶ ４．８ － １ｍｍ 4987741327701 ロケーターアバットメント ＥＶ ４．８ － ２ｍｍ 4987741327718 ロケーターアバットメント ＥＶ ４．８ － ３ｍｍ 4987741327725 ロケーターアバットメント ＥＶ ４．８ － ４ｍｍ 4987741327732 ロケーターアバットメント ＥＶ ４．８ － ５ｍｍ 4987741327749
228AGBZX00116000 Ｄａｌｂｏ ボールアタッチメントプラス ダルボプラス フィーメール パート ベーシック 4987741331890 デンツプライシロナ株式会社 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅰ) ¥11,700
228AGBZX00116000 ダルボプラス ラメラリテンションインサートＥ 4987741331913 028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (3) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ(Ⅲ) ¥3,340
229ADBZX00052000 ハーモナイズ 別表５５のとおり カボデンタルシステムズジャパン株式会
社
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1ｇ\724 229AHBZX00018000 ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック Ｓサイズ Ａ２ （５個入） 4560230249700 デンケン・ハイデンタル株式会社 058 CAD/CAM冠用材料 1個\3,820
ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック Ｓサイズ Ａ３ （５個入） 4560230249724
ブリージョ ＣＡＤ Ｓブロック Ｓサイズ Ａ３．５ （５個
ドキュメント内
通知 別紙「保険適用一覧表」
(ページ 32-37)