第 32 回 静岡県放射線技師会 アンギオ部会研修会 特別講演
「当院での心臓 CT 診断」
平成 21 年 10 月 24 日 磐田市立総合病院 放射線診断科 吉原 修、内藤眞明、沓掛康道、吉原和代 ＜はじめに＞ 体軸方向に複数の X 線検出器列を配置した CT 装 置である Multislice CT（MSCT）は 1998 年に実用 化されて以降、急速な進歩と臨床への普及を示し ている。絶えず拍動する臓器である心臓は、その 技術革新の恩恵を最も受け、心臓イメージングの 進歩は目覚ましい。当院では 2009 年 1 月より 128 列 256 スライス CT（Brilliance iCT, フィリップ ス）を導入し運用を開始した。装置の稼動に先ん じて、当院のスタッフは大阪市の循環器専門病院 である特定医療法人渡辺医学会桜橋渡辺病院に研 修に行き、心臓 CT に関する教育を受けた。同院で の研修で学んだことは数えきれないが、以下の 2 点のような検査に向きあう姿勢を職種の異なるス タッフ間で共有できたことが最も大きな収穫と個 人的には考えている。① 心臓 CT とは、選択的冠 動脈造影（coronary angiography：CAG）の代わり として冠動脈狭窄のみを評価する検査では無く、 心疾患の包括的な診断が可能な極めて魅力的な診 断モダリティである。② 診断装置である以上、何 らかの結果を残すことが大切であり、診断可能な 画像を得るための手間を惜しまない。又、画像は 誰か（当院では筆者）が責任を持って確実に読影 し、心疾患の診断に寄与するレポートを作成する。 その考え方の元、当院では日々、試行錯誤しな がらも個々の症例に対して地道に撮影、解析、読 影を重ねている。撮影、解析等のワークフローに ついては、別稿で当院放射線技術科の神谷正貴技 師により詳述されているため、本稿では当院で日 常的に行っている心臓 CT 診断に関し紹介する。尚、 撮影された画像は、心臓以外の部位の観察も詳細 に行い、異常所見をレポートに記載しているが、 同項目に関する記述はページ数の都合で割愛させ て頂く。 ＜診断の準備＞ 心臓 CT 施行前日に患者のカルテ、過去の検査資 料をとりよせ、患者の既往歴、現病歴、現在の内 服薬、心電図や心エコー図検査所見など、できる だけの情報収集を行ってデータベース上に残し、 撮影者、解析者と臨床情報を共有している。解析 の際に参考になることに加え、低左心機能や高心 拍、不整脈患者のスキャン設定や、造影剤の相対 禁忌項目等の早期発見にも役立つプロセスと考え ている。 ＜非造影 CT 画像を用いた診断＞ 非造影 CT 画像では冠動脈石灰化スコアを算出す ると同時に弁の石灰化、心筋性状を観察している。 又、アテローム性動脈硬化のリスクアセスメント の一環として内臓脂肪面積測定もルーチーンで行 っている。冠動脈の石灰化の有無、及びその量は 冠動脈のアテローム性動脈硬化の重症度と相関す ることが知られている1。石灰化スコアはいくつか の測定方法があるが、Agatston score2の結果をも とにコメントを記載している。大動脈弁の石灰化 や僧帽弁輪の石灰化は、心血管病の発生や予後の 予測因子となるため所見の有無、程度を必ず記載 している 3-5。心筋性状評価は心筋の脂肪浸潤や石 灰化を観察し、冠動脈支配領域に一致しているか 否かで虚血性心疾患に起因するのか、心筋疾患に 起因するのかを大まかに判断している（Figure-1）。非造影 CT 画像は被検者のアテローム性動脈硬化の 程度や過去の心筋障害を物語る有用な情報を寄与 するものと考えている。 A B Figure-1 ＜造影 CT 画像を用いた診断＞ 解 析 画 像 と し て Volume rendering （ VR ）、 Multiplanar Reconstruction （ MPR ）、 Curved multiplanar reconstruction（CPR）を使用してい る。 ① 形態診断 ①-1 冠動脈疾患の検出 非造影 CT 画像の冠動脈石灰化スコア測定結果で 1000 以上（Agatston score）等の高値症例では造 影検査を最初から施行しないという施設もあるが、 丹念な解析処理により評価可能な画像を得られる ことも少なくないため、当院では冠動脈石灰化ス コアによる造影検査の中止は行っていない。読影 手順であるが、まず始めに冠動脈走行の観察を行 う。冠動脈の走行異常は若年者の突然死につなが る疾患 6であり、他の診断モダリティよりも心臓 CT の MPR 画像や VR 画像で容易に診断がつく。次に 冠動脈のアテローム性動脈硬化の観察をする。CPR 画像で病変部を同定し、Stretched-CPR 画像を用い て血管の Cross section 画像を作成し、狭窄病変 の内腔狭窄度、及び血管壁の最小 CT 値を測定して プラークの性状評価を行っている（Figure-2）。 Figure-2 A B C Cross section Curved MPR（CPR） Stretched-CPR
狭 窄 度 判 定 に は QCA （ quantitative coronary angiography）で得られた狭窄率測定結果を参考に している。現行の MSCT の性能で評価できるアテロ ーム性動脈硬化病変はあくまで American Heart Association（AHA）のアテローム性動脈硬化分類 7でⅣ以上の進行病変とされている。そのことを念 頭に置き、内腔狭窄度が軽度（CAG では 25%狭窄や irregular と判定されるような病変）であっても、 CT でプラークが認められる以上、患者のアテロー ム性動脈硬化は進行しており、PCI 等の血行再建術 の適応にならなくても予防医学的な観点から早期 発見は意義深い というスタンスで軽度の狭窄病 変も指摘するようにしている。プラーク評価に関 しては、CT 値は冠動脈内腔の造影濃度に影響され るので、計測された数字の絶対値を重んじるので はなく周囲や近位部、遠位部との CT 値の変化で性 状 を 判 断 し て い る 。 又 、 血 管 の リ モ デ リ ン グ （Vascular remodeling）を非侵襲的に観察できる のは CT の強みであるため、明らかな陽性リモデリ ング（Positive remodeling）を認める症例では、 対照部血管断面積と病変部血管断面積より血管リ モデリング指数（Remodeling Index）を算出し、 レポートに測定値を記載している。安定狭心症患 者 と 比 較 し 急 性 冠 症 候 群 （ Acute Coronary Syndrome：ACS）患者のプラークでは、Positive remodeling、30HU 未満の low density plaque、 spotty calcification が高頻度に認められると報
告されている8。同所見を有する症例を Figure-3、 Figure-4 に提示する。 Figure-3 A B C Remodeling Index 1.8 Figure-4 A B C Remodeling Index 2.3 不安定プラーク（Vulnerable plaque）の特徴であ る炎症細胞の浸潤やプラークを覆う線維性被膜が 薄いこと（thin fibrous cap）が現行の CT では診 断できないこと、ACS の発症が線維性被膜の破裂 （ plaque rupture ） だ け で な く プ ラ ー ク 糜 爛 （plaque erosion）も関与すること9を考慮すると、 CT によるプラークの Vulnerability 評価には未成 熟な部分がある。しかし、読影医としては現在の 知見で上記の様な不安定プラークらしい特徴を有 するプラークに関しては性状を詳細に記載するよ うにしている。 ①-2 虚血性心疾患の侵襲的治療後のフォローア ップ (1) PCI 後：内膜増殖とステント構造の観察 薬物溶出性ステント（drug-eluting stent:DES） が登場しステント再狭窄（in-stent restenosis： ISR）率は 5%前後と従来のステントよりも格段に低 くなった。それを背景にステント植込み術後のフ ォローアップを CAG でなく CT で行う流れは自然な ものと考えられるが、読影の現場ではブルーミン グを始めとするアーチファクトとの戦いである。 ステント径が 3mm 未満の症例や、ステント留置部 分の石灰化が高度の症例で、内腔の評価が困難な ことも時に経験する。ステント径が小さく、かつ 臨床症状等から新生内膜増殖による高度狭窄が強 く疑われる症例では、CAG で確実に診断する方が得 策と考えられる。ISR の原因として新生内膜増殖や 血栓閉塞の他にステント構造の破損（stent fracture）が関与するとされるが、ステントスト ラットの断裂や変形の描出には CT は優れている。
Figure-5 に新生内膜増殖による ISR 症例、Figure-6
に stent fracture 症例を提示する。 Figure-5 A Driver 4.0×18mm Cypher 3.5×23mm 2本 C Vision 3.0×23mm B Vision 3.0×18mm Figure-6 B A LAD LCX OM LCX OM
(2) 冠動脈バイパス術（coronary atrtery bypass grafting：CABG）後
当然のことであるが撮影前に術式をきちんと把 握しておくことは必須である。バイパスグラフト
として大伏在静脈（saphenous vein graft：SVG）、
内胸動脈（internal thoracic artery：ITA）、右 胃大網動脈（right gastroepiploic artery：GEA）、 橈骨動脈（radial artery：RA）が主に使用される。 動脈グラフトの分枝処理や止血で使用される金属 クリップによるアーチファクトで評価が困難とな る箇所もあるが、バイパスグラフト自体は心拍動 による動きの影響が少ないので描出は比較的容易 である。確率的にはグラフトと冠動脈の吻合部に 狭窄が生じることが多いが、グラフト血管そのも のに狭窄をきたす症例もあるため、当院ではグラ フト血管の起始部から全範囲の撮影を行っている。 CT はグラフト損傷のリスクなく、任意の角度から 吻合部を始めとする手術範囲全体の様子が観察で きるため CABG 後の開存評価に非常に有用と考えて いる。Figure-7 にグラフト開存症例、Figure-8 に 吻合部でない箇所にグラフト閉塞、狭窄をきたし た症例を提示する。 Anastomosis LAD LITA Left subclavian artery GEA #4PD Anastomosis Celiac trunk Figure-8 A B ②機能診断 心電図上の R-R 間隔から 5%間隔で画 像を再構成し、1 心拍あたり 20 時相のアニメーシ ョン画像を作成して左室壁運動、弁や心内腔を動 的に観察し異常の有無を評価している。心臓は絶 えず拍動していることが他の臓器と大きく異なる 点であり、心エコー図や RI の QGS なども同様であ るが、静止画だけの観察ではなく動画で観察する ことで診断精度が高くなる。左室機能診断は左室 容量測定、駆出率を Simpson 法にて算出する。そ れと同時に左室壁厚・壁運動の評価を行い、結果 を AHA の 17segment 分類10に従った Bull’s eye map に て 表 示 し 局 所 壁 運 動 の 異 常 を 指 摘 し て い る （Figure-9）。 Figure-7 A B C LITA GEA RA LITA LAD LITA LAD Anastomosis 拡張末期壁厚 収縮末期壁厚 Wall motion 拡張末期容量 107.2 ml 収縮末期容量 25.8 ml 一回拍出量 81.4 ml 左室駆出率 75 % 心拍出量 5373.9 ml/min 心筋重量 68.2 g A B Figure-9 心筋性状評価としては造影 CT 画像で早期の心筋造 影欠損（early defect）を認めた際には、必ず非 造影 CT 画像と比較することによって心筋血流障害 が急性に生じたのか、陳旧性のものなのかを判断 している。すなわち、非造影 CT 画像で脂肪浸潤の
存在がわかれば、心筋造影欠損は急性のものでな いと判断でき、非造影 CT 画像で明らかな脂肪浸潤 が認められなければ、ACS 等の急性に血流を障害す る要因があると判断できる。心筋性状評価の時に 限らず、造影画像を評価する際には、常に非造影 画像の所見にたちかえることが重要と考えられる。 ＜おわりに＞ CT の最高水準の技術は絶えず進化しており、今 後も更なる進化を遂げていくことと思われる。技 術革新は素晴らしいことであるが、CT 装置の能力 を引き出し質の高い診断に結びつけるのは、あく まで医療従事者である。当院の心臓 CT 検査は発展 途上にあるが、今後もスタッフ一同が協力して研 鑽を積み、臨床現場に役立つ正確な情報を提供し ていきたいと考えている ＜謝辞＞ 本稿を終えるにあたり、磐田市立総合病院循環 器内科 松永正紀先生、放射線技術科 寺田理希 技師長、神谷正貴主任技師、八重樫 拓技師、冨 田雄平技師、宮崎健介技師、大石由美子看護師、 須藤久代看護師、浅野滋実看護師、鈴木真理看護 師に感謝いたします。 《参考文献》
1. Budoff MJ, et al. Assessment of coronary artery disease by cardiac computed tomography: a scientific statement from the American Heart Association Committee on
Cardiovascular Imaging and Intervention, Council on Cardiovascular Radiology and
Intervention, and Committee on Cardiac Imaging, Council on Clinical
Cardiology. Circulation. 2006;114:1761-91.
2. Agatston AS, et al. Quantification of coronary artery calcium using
ultrafast computed tomography. J Am Coll Cardiol. 1990;15:827-32. 3. Otto CM, et al. Association of
aortic-valve sclerosis with
cardiovascular mortality and morbidity in the elderly. N Engl J Med.
1999;341:142-7.
4. Rosenhek R, et al. Predictors of outcome in severe, asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med. 2000;343:611-7. 5. Fox CS, et al. Mitral annular
calcification predicts cardiovascular morbidity and mortality: the
Framingham Heart Study. Circulation. 2003;107:1492-6.
6. Maron BJ, et al. Cardiovascular preparticipation screening of
competitive athletes. A statement for health professionals from the Sudden Death Committee (clinical cardiology) and Congenital Cardiac Defects Committee (cardiovascular disease in the young), American Heart Association. Circulation. 1996;94:850-6.
7. Stary HC, et al. A definition of advanced types of atherosclerotic lesions and a histological
classification of atherosclerosis. A report from the Committee on Vascular Lesions of the Council on
Arteriosclerosis, American Heart Association. Circulation. 1995;92:1355-74.
tomographic characteristics of coronary lesions in acute coronary syndromes. J Am Coll Cardiol. 2007;50:319-26.
9. Libby P, et al. Pathophysiology of coronary artery disease. Circulation. 2005;111:3481-8.
10. Cerqueira MD, et al. Standardized myocardial segmentation and
nomenclature for tomographic imaging of the heart: a statement for healthcare professionals from the Cardiac Imaging Committee of the Council on Clinical Cardiology of the American Heart Association.
Circulation. 2002;105:539-42. 《Figure の見出しと説明》 Figure-1 非造影 CT 画像で得られる心筋情報 A：陳旧性前壁中隔心筋梗塞症例で認めた心筋脂肪 浸潤 B：陳旧性下壁心筋梗塞症例で認めた心筋石灰化 Figure-2 冠動脈内腔狭窄率の評価 A：CPR 画像 左冠動脈前下行枝 Seg#7（矢印）に狭窄を認める B：Stretched-CPR 画像と Cross section 画像 プラークの最小 CT 値測定結果は 58HU であった C：病変部の QCA 結果
QCA 結果を参考に病変部を 50%狭窄と判定した Figure-3 明瞭な Positive vascular remodeling を伴った低 CT 値のプラーク
A：CPR 画像
右冠動脈 Seg#1 に Positive vascular remodeling を伴った Eccentric な形態のプラークによる高度 狭窄を認める
B：VR 画像
矢印で狭窄部を示す
C：Stretched-CPR 画像と Cross section 画像 プラークの最小 CT 値計測結果は 22HU と低値で、 QCA に て 測 定 し た 血 管 リ モ デ リ ン グ 指 数 （Remodeling Index）は 1.8 と著明な Positive vascular remodeling を認める
Figure-4 Vulnerable プラークの特徴を有するプ ラーク
A：CPR 画像
左冠動脈 Seg#7 に spotty calcification を伴った プラークによる高度狭窄を認める
B：VR 画像
矢印で狭窄部を示す
C：Stretched-CPR 画像と Cross section 画像 プラークの最小 CT 値計測結果は 22HU と低値で、 QCA に て 測 定 し た 血 管 リ モ デ リ ン グ 指 数 （Remodeling Index）は 2.3 と著明な Positive vascular remodeling を認める Figure-5 ステント内狭窄の評価 A：狭窄なし B：新生内膜増殖を認める狭窄例 C：完全閉塞例 Figure-6 ステントの破損（fracture）症例 A：VR 画像 左冠動脈回旋枝（LCX）本幹にステントが留置され、 ステント内から鈍縁枝（OM）が分岐している B：CPR 画像 矢印で示す部位においてステントストラットの破 損が認められる Figure-7 CABG 後のグラフト開存症例 A：VR 画像
LITA-LAD、RA-LCX、GEA-RCA の CABG が施行されて いる B：LITA-LAD の CPR 画像 実線矢印で吻合部（anastomosis）を示す C：B の吻合部拡大像 実線矢印で吻合部、点線矢印で左冠動脈前下行枝 （LAD）を示す Figure-8 CABG 後のグラフト狭窄、閉塞症例 A：LITA-LAD の CPR 画像 吻合部（anastomosis）に至る前の実線矢印の部分 で LITA が閉塞している B：GEA-RCA#4PD の CPR 画像 点線矢印で示す吻合部は開存しているが、実線矢 印で示す箇所で GEA の狭窄が認められる Figure-9 左室機能診断（正常例） A：左室 Volume curve と左室容量解析結果 B：左室壁厚・壁運動の解析結果
