動画を用いた階段昇降に対する介助方法の指導が復学支援に寄与した進行癌対麻痺患児の一例

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(1)理学療法学第 380 45 巻第 6 号 380 ∼ 384 頁（2018 年）理学療法学第 45 巻第 6 号. 症例報告. 動画を用いた階段昇降に対する介助方法の指導が復学支援に寄与した進行癌対麻痺患児の一例＊深田亮 1）# 浅野由美 1）中田光政 2）葛田衣重 3）水流添秀行 4）村田淳 1）田口奈津子 5）. 要旨【目的】進行癌に重度の対麻痺を伴った症例に対し，理学療法と動画を用いた介助方法の指導を行い，復学を達成したので報告する。【対象と方法】症例は毎日，中学校に通うことを楽しみにしていた 10 代前半の男性。局所再発腫瘍の胸椎浸潤による対麻痺となり，腫瘍部分摘出術が施行された。階段昇降が復学を達成するために重要であったため，中学校の教員宛に動画を用いて介助指導を行った。また，復学を達成するために医療者カンファレンスに加え，教員を交えて復学カンファレンスを実施した。復学後も理学療法士と教員が積極的に情報を共有し学校行事に参加できるように多職種でアドバイスを行った。【結果】教員介助の下，安全に階段昇降を達成し，学校行事にも参加できた。【結語】動画を用いた介助指導，病棟スタッフとのカンファレンスによる目標設定，さらに復学後も教員と情報共有をしたことで，患児の希望に沿った復学を達成できた。キーワード理学療法，復学支援，進行癌，対麻痺，告知. けがえのないものであり，最期まで登校を希望する症例. はじめに. は多い。治療による長期間の欠席は，学業の遅れや仲間. 小児がんは治療が終了したとしても復学の問題，様々. との共通体験の欠如を生じ，復学が困難となる場合があ. な心身にわたる晩期障害，就職，結婚と社会に戻るにあ. る. たって問題は多く，自立へ向けての長期にわたる支援が. ていることが多い。順調な復学を支援するためには，患. 1）2）. 4）. 。これらの問題を解決するために復学支援は行われ. 。なかでも復学の問題は支援のニーズが. 児側の条件，学校側の条件，家庭側の条件，家庭・教育. 3）高いと捉えられている。小児にとって学校と友人はか. 機関・医療機関の連携，情報の収集，仲間の存在等の面. 必要である. から課題を把握し，問題点をチェックしておくことが大＊. A Case Report of a Video Guided Stair-assistance for Continued School Attendance in Pediatric Progressive Cancer Patient with Paraplegia 1）千葉大学医学部附属病院リハビリテーション科（〒 260‒8677 千葉県千葉市中央区亥鼻 1‒8‒1） Ryo Fukata, PT, Yumi Asano, MD, PhD, Atsushi Murata, MD, PhD: Department of Rehabilitation Medicine, Chiba University Hospital 2）千葉大学医学部附属病院小児外科 Mitsuyuki Nakata, MD, PhD: Department of Pediatric surgery, Chiba University Hospital 3）千葉大学医学部附属病院地域医療連携部 Kinue Kuzuta, MSW: Department of Welfare and Medical Intelligence, Chiba University Hospital 4）千葉大学医学部附属病院看護部 Hideyuki Tsuruzoe, Ns: Department of Nursing, Chiba University Hospital 5）千葉大学医学部附属病院麻酔・疼痛・緩和医療科 Natsuko Nozaki-Taguchi, MD, PhD: Department of Anesthesiology, Pain and Palliative Care Medicine Chiba University Hospital ＃ E-mail: [email protected] （受付日 2018 年 3 月 2 日／受理日 2018 年 8 月 3 日）［J-STAGE での早期公開日 2018 年 10 月 5 日］. 切である. 5）. 。. 今回我々は，腎細胞癌の骨転移により重度の対麻痺を呈した小児症例を経験した。小児の腎細胞癌は，腎細胞癌全体の 1% とまれであり，かつ骨転移の報告は少ない. 6）. 。また，進行癌に重度の身体障害を伴った症例の復. 学支援の報告は我々が調べた範囲では存在せず，その実態は不明である。本患児は対麻痺を発症後，家族の希望で椎弓切除による除圧と腫瘍部分摘出が施行された。術後の理学療法では不良と考えられた機能予後の予測を上回り，起居動作が自力で不可能なところから歩行器による歩行ができるまで回復した。しかし，患児の通う中学校は教室が 3 階にあり，教員のみで重度の身体障害を伴った患児を介助し，階段昇降を達成する必要があった。この課題を解決するために，階段昇降の介助方法を.

(2) 動画を用いた介助方法の指導が復学支援に寄与した小児がん症例. 381. 図 1 対麻痺診断時の MRI 画像所見第 11-12 胸椎の右椎間孔∼脊柱管内に占拠性病変を認めている．. 伝える教員向けの動画を作成した。また，復学を達成す. り Numerical Rating Scale（NRS）10 の痛みを認めた。. るために医療者カンファレンスに加え，中学校の教員を. そのため起居動作には寝返りに 3 人介助を要した。痛み. 交えて復学カンファレンスを実施し，復学後も教員との. のコントロールはフェンタニル持続静注（25 µ g/ 時）. 連携は継続した。こうした継続的な支援が復学につな. にレスキュードーズとしてオキシコドン速放性製剤（sOXY）5 mg/ 日を内服していた。この時点では疼痛. がったので報告する。. の影響が強く，運動療法は実施できなかった。そのため. 症例と経過. 目標を褥瘡予防と安楽肢位の確保とし，看護師に対して. 1．症例. 体交方法の指導とポジショニングを指導した。. 症例は毎日，中学校に通うことを楽しみにしていた 10 代前半の男性。家族構成は両親と妹，祖母と同居。. 2．経過. X-2 年，左腎細胞癌（stage Ⅳ）に対し，当院小児外. 痛みの改善とともに機能の改善を認めるようになった. 科にて左腎摘出，リンパ郭清術が施行された。化学放射. ことから，理学療法の目的を復学達成へと変更した。必. 線療法の継続後に，両親の希望により民間療法の免疫療. 要な身体機能および動作能力の獲得をめざしたが，不十. 法も施行された。X 年，立位，歩行困難となり，MRI. 分な身体機能に対しては両親や中学校の協力を得ること. にて第 11-12 胸椎の右椎間孔∼脊柱管内に占拠性病変を. とした。本患児の経過を 3 段階に分けて報告する。【早. 認め，局所再発腫瘍の胸椎浸潤による対麻痺と診断され. 期理学療法期】は理学療法が復学を達成するために積極. た（図 1）。本患児は対麻痺が発症してから 120 時間が. 的に離床を促進し，多職種が復学に向けて働きはじめた. 経過していた。整形外科医からは，手術による対麻痺，. 時期とした。【家庭および復学支援期】は復学に向けて. 膀胱直腸障害の回復は困難と告知されたが，家族と患児. 患児や母親だけでなく，教員に対しても連携や支援をは. の強い希望があり，第 11-12 胸椎椎弓切除術，腫瘍部分. じめた時期とした。【復学後フォロー期】は教員との連. 摘出術が施行された。両親の意向により，病名・予後は本人へは告知されていなかった。術後 5 日目に，当科紹. 携を継続し，患児の希望が達成した時期とした。【早期理学療法期】. 介となり，残存機能の評価および ADL 拡大目的に理学. 術後 6 日目，痛みは改善傾向（NRS2）となり，疼痛. 療法開始となった。紹介時，対麻痺は American Spinal. コントロールをフェンタニル持続静注（20 µ g/ 時）か. Injury Association Impairment Scale C，筋力は Manual. らフェンタニル貼付剤（25 µ g/ 時），アセトアミノフェ. Muscle Test（MMT）で左右ともに上腕二頭筋 4，橈側. ン内服 1,200 mg/ 日に変更し，レスキュードーズは. 手根伸筋 4，上腕三頭筋 4，虫様筋 4，腸腰筋 1，大. sOXY 5 mg/ 回を使用した。理学療法は腸腰筋や大. 頭筋 1，前脛骨筋 0，下. 四. 三頭筋 0 であった。さらに，. 手術侵襲による創部痛と腹部の癌性疼痛のため安静時よ. 四頭筋，前脛骨筋，下. 三頭筋が MMT2 に改善し，寝. 返りが 1 人介助，端座位は中等度介助で可能となった。.

(3) 382. 理学療法学第 45 巻第 6 号. 移乗動作は全介助であるが標準型車椅子まで離床を積極. 器を使用して 1 人でも移動できるかテストしてもらった. 的に進めた。また，術前より本人の１番の希望に復学が. けど，まだダメですね。また明日頑張ります」と前向き. あることを確認していたため，第 1 回医療者カンファレ. な発言が聞かれるようになった。また，昼食をベッド上. ンスを実施し，復学に向けての問題点を多職種で共有し. でなく，ラウンジで食べるなど部屋に閉じこもることが. た。参加した職種は理学療法士，主治医，看護師，リハ. 少なくなり，表情が明るくなった。また，「以前は患児. ビリテーション科医師であった。挙げられた問題点は，. から苛立ちをぶつけてくる場面も多くあったが，今は現. 生命・機能予後は不良にもかかわらず，両親の病状の受. 在の状況を一段階前向きに捉えることができている」と. け入れが困難で本人へも病名・予後が告知されていない. いう母親の発言と，告知を受けてからも落ち着いて過ご. こと，中学校側の病状の理解と協力体制が不明確である. すことができている様子について看護師から報告があっ. ことだった。長期間の入院は，本人の希望である復学を. た。さらに看護師から学校へは車椅子登校ができるこ. 達成する機会を逃す可能性があったため，1 ヵ月以内の. と，階段昇降は教員の協力が得られることが報告され. 退院を目標に医療者間で意思統一を図った。今後の治療. た。理学療法士は交互型歩行器で屋内移動自立になる見. 方針の選択について，患児と両親が話し合い，できるだ. 込みを報告した。. け希望に沿えるようにするために，主治医が両親に本人. 術後 21 日目，母親の付き添いの下でトイレ移動が交. への告知の必要性を説明することになった。さらに中学. 互型歩行器を使用して可能となった。また，運動耐容能. 校側の理解と協力体制を得るために，看護師が両親から. の改善を目的に自転車エルゴメーターで下肢筋力トレー. 中学校の情報を収集するとともに，退院前の復学カン. ニングを開始した。負荷量は 1 回 10 分ほどでペダルの. ファレンスへの出席を学校側に依頼した。. 抵抗量はかけずに開始した。運動負荷に対する血圧や心. 術後 8 日目，腸腰筋は MMT3 に改善し，端座位は軽. 拍数の変動は認めなかった。自覚症状は下肢疲労感が修. 介助で可能となった。立位練習はプラスチック短下肢装. 正 Borg Scale で実施前の 0 から実施後に 5 となった。. 具を両側に使用し，Tilt table 上で開始した。体幹，両. 術後 26 日目，中学校の教員を交えて復学カンファレ. 下肢，両足部をバンドで固定し，足関節角度は底背屈 0. ンスを実施した。参加した職種は理学療法士，主治医，. 度，傾斜角度は 30 度，45 度，60 度，75 度と設定した。. 看護師，作業療法士，メディカルソーシャルワーカー，. さらに日中の活動性向上を目的として電動車椅子練習を. 訪問看護ステーションの看護師，中学校の担任教員で. 実施し，母親付き添いの下，自由に院内を移動できるよ. あった。復学に対する学校側の理解は得られており，患. うになった。. 児の歩きたいという本人の気持ちを尊重し，交互型歩行. 術後 11 日目，端座位が監視で可能となり，歩行練習. 器を使用することにした。また，機能予後の説明を行っ. も開始した。立位練習同様にプラスチック短下肢装具を. たときに患児が発した「友達の力を借りてでも学校で階. 使用して，後方介助で実施した。. 段を昇り降りして登下校したい」という言葉を教員に伝. 術後 12 日目，主治医より病室で患児に病状説明を行っ. え，終業式に階段昇降をクラスメイトの前で実施する計. た。患児は，「病気のことはなんとなくわかっていた。. 画を立案した。学校生活を送るうえでの注意点は立位バ. でもまだ死にたくない」と気持ちを表出した。. ランスが良好ではないため，交互型歩行器使用中にふざ. 術後 16 日目，理学療法士より「独歩での歩行獲得は. けて押したりしない。車椅子乗車時に前足部のみフット. 困難である」と機能予後の説明を行った。患児は涙を流. レストに接地してしまうと両足関節が痙性の影響でク. しながら「僕は友達の力を借りてでも学校で階段を昇り. ローヌスを生じることがある。その対策として，両手で. 降りして登下校したい。なんにも持たないで歩くのは難. 踵と下. しくても，なにか支えになるのを持ってでも歩きたい」. ように教員に車椅子のシーティング方法を申し送りし. と，歩行獲得への強い希望を訴えた。. た。転倒や意識レベルが低下した場合などの緊急時の対. 術後 18 日目，大. 四頭筋と前脛骨筋は MMT3 に改. 応は当院小児外科に連絡することや排尿処理については. 善し，寝返りや端座位，移乗動作は自立した。歩行練習. 他の生徒が利用しない教室で対応していただくように医. は短下肢装具を使用せずに交互型歩行器で 10 m を軽介. 師と看護師が連携し，申し送りした。. 助で実施できるようになった。. 術後 27 日目，自転車エルゴメーターは回転数を変え. 【家庭および復学支援期】. 遠位を把持して前足部がフットレストからでる. ず，ペダルの抵抗量は 15 W で 20 分の駆動が可能となっ. 術後 19 日目，第 2 回医療者カンファレンスを実施し. た。自覚症状は下肢疲労感が修正 Borg scale で実施前. た。参加した職種は理学療法士，主治医，看護師，作業. の 0 から実施後に 6 となった。屋外歩行練習も交互型歩. 療法士，メディカルソーシャルワーカーであった。告知. 行器を使用して開始した。段差は歩行器を先に昇降段さ. 後の本人の状況として，告知前は自分の思う通りにリハ. せ，次いで両上肢のプッシュアップを用いて両下肢を昇. ビリが進まないと泣いてしまうこともあったが，「歩行. 降段させた。傾斜と坂道の対応は身体が前方へ崩れるの.

(4) 動画を用いた介助方法の指導が復学支援に寄与した小児がん症例. 図 2 理学療法士による階段昇降介助の実演学校生活を送るうえで，学校の階段昇降介助は 1 人の教員が患児をおんぶし，もう 1 人の教員が後方から患児の臀部を支える方法を理学療法士が実演し，ビデオで録画した．母親の協力の下，DVD を作成し教員に申し送りした．. 383. 図 3 学校での階段昇降場面患児の「友達の力を借りてでも学校で階段を昇り降りして登下校したい」という発言を叶えるために，終業式に階段昇降をクラスメイトの前で実施した．. 宅では歩行器を使ってお風呂やトイレまで歩くことがでを予防する目的で歩幅を狭くするように指導したことで. きています。学校は来週から通おうと思っています」と. 母親の付き添いの下，実施できた。. 報告があった。. 術後 28 日目，両手で手すりを把持し 20 cm の階段昇. 術後 41 日目，中学校に通学を開始した。母親より「学. 降練習を中等度介助下で開始した。. 校の先生に動画をみて介助してもらったので苦労せずに. 術後 30 日目，学校生活を送るうえで，学校の階段昇. できました」と報告があった。. 降介助は 1 人の教員が患児をおんぶし，もう 1 人の教員. 術後 51 日目，教員と電話で情報交換をした。終業式. が後方から患児の臀部を支える方法を理学療法士が実演. にクラスメイトの前で階段昇降をする方針を再度確認し. し，ビデオで録画した（図 2）。患児をおんぶして介助. た。介助方法は患児の後方に教員が立ち，両臀部を支え. する教員の役割として，患児が両下肢をコントロールで. る。患児は両手で手すりを身体に近づけるように引っ張. きないため，両上肢で患児の大. り下肢を屈曲させて昇段するため，教員はその動作に合. をしっかりと抱える，. 視線は階段に注意を向けて足元を踏み外さないようにす. わせて両臀部を持ち上げるように指導した。. ることとした。後方から介助する教員の役割は，臀部の. 術後 64 日目，患児からは「階段は思ったよりも簡単. 重さを軽減させる目的でしっかりと両上肢で支える。視. にできました」，母親からは「階段ができたことを喜ん. 線は前方を確認し，生徒がいないことや障害物がないこ. で報告してくれました」と報告を受けた（図 3）。後日，. とをおんぶしている教員に伝えることとした。共通認識. 教員から「階段は思っていた以上に楽にできた。患児は. として，スムーズに介助を行う目的で「イチ，ニ，イチ，. 学校生活も楽しんでいる」と教えていただいた。その後. ニ」と声を合わせるように指導した。また，足関節の痙. も患児や家族がチャレンジしたいことに関しても療法士. 性が発現した際の車椅子のシーティング方法もビデオで. や医師，看護師が連携してアドバイスした。. 録画した。母親の協力の下，DVD を作成し教員に申し. なお，本報告に関する個人情報の扱い，論文への掲載. 送りした。. について患児と母親に説明し，母親より文書で同意を. 術後 31 日目，自宅へ退院した。疼痛コントロールは. 得た。. フェンタニル貼付剤（25 µ g/ 時），レスキュードーズは sOXY 2.5 mg/ 日とさらに改善傾向（NRS1）であった。【復学後フォロー期】. 考察本例の問題点は重度の対麻痺を呈し，復学に向けて階. 術後 39 日目，外来理学療法を開始した。階段昇降は. 段昇降が自力では困難であること，かつ腹腔内腫瘍の増. 両足関節に認める痙性を利用することで下肢の支持性が. 大から病状が急速に進行していることが予想され，時間. 高まり，両上肢で手すりを自分の身体に引っ張るように. 的な余裕があまりないことであった。脊髄圧迫合併患者. 指導したことで軽介助にて可能となった。患児より「自. の理学療法を計画する場合，機能的予後を予測する必要.

(5) 384. 理学療法学第 45 巻第 6 号. がある。機能予後が期待できる因子として，治療前に歩. も継続して連絡を取り合うことを約束したことは，教員. 行が可能であること，神経学的所見の増悪が緩やかで. の不安の軽減にもつながったと思われる。その後も理学. 14 日以上かかること，手術までの期間が運動麻痺を認. 療法士と教員が積極的に情報を共有しアドバイスを行っ. 7）. 。本患児は，. た。たとえば，学校生活では体育祭の行事がある。患児. 対麻痺が出現してから手術までの期間が 120 時間以上，. と母親は車椅子で参加することを悩んでいた。療法士は. 神経学的所見の増悪が急速であったことから対麻痺の機. 患児に「車椅子で自走して体育祭に参加することに恥じ. 能予後は不良と考えられた。その場合，自宅で家族と過. る必要はまったくないよ。自走することと歩くことは一. ごす時間を減らすことがないように，入院期間は基本的. 緒だよ。せっかくだからリレーのアンカーができたらい. 7）には 1 ヵ月以内が望ましいとされている。本患児の場. いね」と伝えた。療法士はその情報を教員と共有し，患. 合，復学することが希望であった。術前と同等の歩行能. 児は体育祭に参加しリレーでアンカーを担当した。療法. 力獲得は困難であるという旨の説明を行ったとき，「友. 士が個人的な経験や価値観を患者に語ることについては. 達の力を借りてでも学校で階段を昇り降りして登下校し. 賛否があるかもしれない。しかし，少なくとも本患児で. たい」との発言から学校と友人は患児にとってかけがえ. は療法士の気持ちを伝えたことが体育祭へ参加する糸口. のない存在であることが強く伝わってきた。そのため，. になった。両親が体育祭の写真や動画を撮影して医療者. 本患児の場合は介入当初より復学に向けて 1 ヵ月以内の. に報告し，一緒に喜びを共有できた。また，医学的管理. 退院を目標に計画を立て行動した。. については医師と看護師が連携し，患児と母親に伝えた. 本患児の復学における問題点は，①担任教員の小児が. ことでより安心して参加できたと考える。よって，教員. んへの知識が不十分，②介助を必要とする重度の対麻痺. を交えた多職種の働きかけを継続することが重要である. を呈する身体機能障害であった。小児がん経験者の復学. と考えられた。. めてから 48 時間以内と報告されている. では，担任教員が重要な役割を担うとされているが，担任教員は小児がんの知識を十分に得ているとはいえず，小児がん経験者の復学でさえ不安を抱くとされてい 8）. 結論本患児は動画を用いた介助指導，病棟スタッフとのカ. 。本患児のように，病状が進行している症例ではさ. ンファレンスによる目標設定，さらに学校教員との情報. らに不安は強いものとなるだろう。さらに，介助を必要. 共有をしたことで，患児の希望に沿った復学を達成で. とする重度の身体機能障害も伴っていたことから，学校. きた。. る. 側の受け入れ体制がどの程度整えられるか懸念されたが，介入当初からの医療者カンファレンスに加え，教員を交えた復学カンファレンスを実施することで，本人の病状と身体機能について詳細に情報提供することができたとともに，学校の受け入れ体制についても十分に確認することができた。また，患児に移動面での障害がある場合，階段昇降が大きな物理的障害となることが多い。本患児では，児の体重が軽く，電動リフター等の補助具を使用せずに人的介助で対応可能と考えたが，身体介助の経験のない教員に対し，安全な介助方法を適切に伝えることが必要であった。他施設への情報提供は紙面にて行うことが一般的だが，今回は，紙面では伝えづらい部分を動画を利用して伝えたことで，教員の負担を軽減することができた。実際に療法士が介助方法を直接指導できない場合において，動画を用いて説明することで教員も模倣しやすかったと考える。また，前方で患児をおんぶする教員と後方から臀部を支える教員の役割と介助方法を明確にした。役割と介助方法を統一したことで介助者が変更しても安全に階段昇降の介助が行えたと考える。本患児の場合，両足関節が痙性の影響でクローヌスを生じることがあった。医療に従事していない者であれば戸惑うことも考えられたが，対処法を申し送りしたことで教員は戸惑うことはなく対応できた。また，復学後. 利益相反本論文に関して，開示すべき利益相反はない。文献 1）ガイドライン作成委員会：小児がん経験者のためのガイドライン─よりよい生活めざして─．財団法人がんの子どもを守る会，東京，2006，p. 1. 2）中村幸子：子どもと家族の意思を尊重した復学支援．小児看護．2010; 33(1): 95‒103. 3）ガイドライン作成委員会：がんの子どもの教育支援に関するガイドライン．財団法人がんの子どもを守る会，東京， 2002，p. 15. 4）独立行政法人国立特別支援教育総合研究所ホームページ病気の児童生徒への特別支援教育病気の子どもの理解のために．http://www.nise.go.jp/portal/elearn/shiryou/ byoujyaku/pdf/supportbooklet_2.pdf（2018 年 2 月 28 日引用） 5）栗原まな：教育機関の連携づくりと復学支援．JOURNAL OF CLINICAL REHABILITATION．2015; 24(9): 885‒892. 6）石川智啓，克和，他：小児 Xp11.2 転座型腎細胞癌の１例．日本小児泌尿器科学学会雑誌．2017; 26(1): 69‒72. 7）Fattal C, Fabbro M, et al.: Metastatic paraplegia and functional outcomes: perspectives and limitations for rehabilitation care. Part 2. Arch Phys Med Rehabil. 2011; 92(1): 134‒145. 8）McCarthy AM, Williams JK, et al.: Children with chronic conditions: Educator’s views. J Pediatric Health Care. 1996; 10(6): 272‒279..

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