1
※証明書類添付忘れ要注意
記入日 : 西暦 年 月 日
抗
体 調 査 表 ： 入 職 者 用 ( 職 種 A )
職 種 ：
氏 名 ： 入職予定日 : 西暦 年 月 日
○説明文
1．記入上の注意事項
・必ず後述の「抗体検査方法別_基準値」および「4 種ウイルス疾患（麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎）
フローチャート」を確認した上で、自身のワクチン接種歴および抗体価結果を記入する。
・B 型肝炎は後述の「確認手順」を確認した上で、ワクチン接種歴および抗体価結果を記入する。
＜抗体検査方法別_基準値＞
※4 疾患（麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎）とも補体結合反応（CF 法）では測定しないこと。 ※麻疹と流行性下腺炎は、赤血球凝集抑制法（HI 法）では測定しないこと。※B 型肝炎は EIA 法、CLIA 法、RIA 法で実施する。
2．提出書類について（※抗体調査表にホッチキス止めする）
・必要に応じて下記①②③の証明書を抗体調査表に添付し提出すること。
※情報源は母子手帳、医療機関が発行する書類、学校（施設）が発行する書類、いずれも可とする。
※提出された書類は原則返却不可の為、必ずコピーを添付すること。
① ワクチン接種証明書類
ワクチンの種類、接種日が記載されたもの
② 抗体価証明書類
抗体価の数値、検査方法、検査日が記載されたもの
③ 罹患歴証明書類
医師の記載によるもの
（但し情報が客観性に乏しい場合は証明書としては認められない）3．その他
・ワクチン接種は接種間隔を
1 ヵ月あけなければならないものもある為、十分な余裕をもって受けるよ
うにすること。同時接種も可能な場合がある為、主治医に必ず相談すること。
・ワクチン接種禁忌者であれば、理由をコメント欄に記入する。ただし抗体検査は実施すること。
疾 患 名
抗 体 価 陰 性
抗 体 価 陽 性
（ 基 準 を 満 た さ な い ）
抗 体 価 陽 性
（
基 準 を 満 た す
）
麻 疹
EIA法(lgG) ： 陰性 PA法 ： ＜1:16 中和法 ： ＜1:4 EIA法(lgG) ： (±)16.0未満 PA法 ： 1:16，32，64，128 中和法 ： 1:4 EIA法(lgG) ： 16.0以上 PA法 ： 1:256以上 中和法 ： 1:8以上風 疹
EIA法(lgG) ： 陰性HI法 ： ＜1:8 EIA法(lgG) ： (±)8.0未満HI法 ： 1:8，16 EIA法(lgG) ： 8.0以上HI法 ： 1:32以上水 痘
EIA法(lgG) ： ＜2.0 IAHA法 ： ＜1:2 中和法 ： ＜1:2 EIA法(lgG) ： 2.0～4.0未満 IAHA法 ： 1:2 中和法 ： 1:2 EIA法(lgG) ： 4.0以上 IAHA法 ： 1:4以上 中和法 ： 1:4以上 水痘抗原皮内ﾃｽﾄで陽性（5mm以上）流 行 性
2
※証明書類添付忘れ要注意
＜4 種ウイルス疾患（麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎）フローチャート＞
【A】
【B】
【C】
【D】
【E】
【E-③】
【E-②】
【E-①】
医療機関の記録または母子手帳でワクチンを接種したことが…
2回確認できる
全く確認できない
2回のワクチン接種日を記入し、ワクチン接種が証
明できる書類または母子手帳のコピーを提出
※（接種後の）抗体検査は必須ではない
前回接種より少な くとも1ヶ月以上あ けて、さらに1回ワ クチン接種を受け る「抗体価検査」を
実施する。
※必ず指定の検査
法にて実施するこ
と。
抗体検査をせずに、
少なくとも1ヶ月
以上あけて、2回
予防接種を受ける。
1回確認できる
抗体陽性
（
基準を満たす
）
抗体陽性
（基準を満たさない）1回ワクチン接種を
受ける。
抗体検査法および抗体価と1回ワクチン接種
日を記録し、抗体結果とワクチン接種歴が
証明できる書類を提出する。
※（接種後の）抗体検査は必須ではない
少なくとも1ヶ月以
上あけて、2回予防
接種を受ける。
抗体検査法および抗体価と2回ワクチン接
種日を記録し、抗体結果とワクチン接種歴
が証明できる書類を提出する。
※（接種後の）抗体検査は必須ではない
抗体検査法と抗体
価を記録し、結果
を証明できる書類
を提出する。
抗体陰性
D または E のどちらかを選ぶ3
※証明書類添付忘れ要注意
□4 種ウイルス疾患【麻疹・風疹・水痘・流行性耳下腺炎（ムンプス・おたふく）】
疾患別に下記手順に従い対応し、次頁の（ 記入表 ）へ必要な情報を明記すること。
母子手帳、医療機関が発行する書類、学校（施設）が発行する書類でワクチンを接種したことが、
【A】2 回確認できる
→ 2 回の接種記録を【記入表 ① ②】に記入。 ··· …対応終了。
【B】1 回確認できる
→ さらに 1 回ワクチン接種（1 回目と 2 回目の間は 1 ヶ月以上あける）を受け、
計
2 回の接種記録を【記入表 ① ②】に記入。 ··· …対応終了。
【C】全く確認できない。
【D】抗体価検査は行わず、2 回ワクチン接種（1 回目と 2 回目の間は 1 ヶ月以上あける）を受け、
計
2 回の接種記録を【記入表 ① ②】に記入。………対応終了。
【E】抗体価検査を実施の上、抗体価に応じた回数のワクチン接種を実施する。
①抗体陽性（基準を満たす）
。
→ 抗体価検査結果を【記入表 ③】に記入。 ··· …対応終了。
②抗体陽性（基準を満たさない）。
→ 抗体価検査結果を【記入表 ③】に記入。
1 回ワクチン接種を受け、接種記録を【記入表 ①】に記入。………対応終了。
③抗体陰性
→ 抗体価検査結果を【記入表 ③】に記入。
2 回ワクチン接種（1 回目と 2 回目の間は 1 ヶ月以上あける）を受け、
計
2 回の接種記録を【記入表 ① ②】に記入。 ··· ………対応終了。
＜注意事項＞
・当院では入職者に対して、このフロー（確認手順）に沿った対応を求める。
・直近の抗体価検査結果が抗体陽性（抗体価基準は満たす）場合でも、１回ワクチン接種歴が確認された
場合は、２回目の接種が必要である。これは必要回数、接種することで長期間安定的に防御に必要な抗
体価の獲得を行う為である。
4
※証明書類添付忘れ要注意
（ 記 入 表 ）
項 目
麻 疹
風 疹
水 痘
流行性耳下腺炎
（ムンプス・おたふく）
①ワクチン 1 回目 接種日（西暦） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 種類 （該当するものに○） ・麻疹単独 ・MR ・MMR ・風疹単独 ・MR ・MMR ・水痘単独 ・ムンプス単独 ・MMR 証明書類の情報源 （該当するものに○） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ②ワクチン 2 回目 接種日（西暦） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 種類 （該当するものに○） ・麻疹単独 ・MR ・MMR ・風疹単独 ・MR ・MMR ・水痘単独 ・ムンプス単独 ・MMR 証明書類の情報源 （該当するものに○） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ③抗体価検査 検査日（西暦） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 検査法 （該当するものに○） ・EIA 法 ・PA 法 ・中和法 ・EIA 法 ・HI 法 ・EIA 法 ・IAHA 法 ・中和法 ・EIA 法 検査値 証明書類の情報源 （該当するものに○） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ④罹患歴 罹患歴の有無 ・ 有 ・ 無 ・ 有 ・ 無 ・ 有 ・ 無 ・ 有 ・ 無 証明書類の情報源 （該当するものに○） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ・母子手帳 ・医療機関証明書 ・学校証明書 ・その他 （ ） ⑤備考欄5
※証明書類添付忘れ要注意
□B 型肝炎
B 型肝炎に関する入職前対応内容の確認手順について
1）．【A】→【B】→【C】→【D】→【E】の順に対応する。※但し【B】から対応開始でも可とする。
2）．既感染者（HBs 抗体陽性）、HBV 感染者（HBs 抗原陽性）は接種対象外となるため、【A】に理由も含
め記載する。
＜注意事項＞
・入職前での適正回数ワクチン接種後の必要抗体獲得（対応完了）が当院の求める条件であるが、
B 型肝炎
は
1 シリーズ（3 回）の接種および、その後の抗体検査に期間が必要な為、入職までに可能な範囲で接種
を実施してくることとする（その後のフォローは入職後に当院で実施する）
。※入職後の対応は自費。
・入職後に当院でワクチン接種及び抗体価検査の対応が必要な者は、ワクチン接種の記録欄及び抗体測定日
欄に「
入職後対応
」と朱記する。また、抗体調査表提出から入職までの期間に対応する者は、同様に「
入
職前対応
」と朱記し、対応予定日をわかる範囲で記入すること。また「医療機関等の証明書」は入職後、
（中央）感染管理室に提出する。
【A】接種開始前の抗体価検査結果（必須ではない）
抗体価 （該当する検査法に○） 抗体検査の種類 抗体測定日 （該当するものに○） 証明書類の情報源HBs 抗体 EIA 法・CLIA 法・RIA 法 西暦 年 月 日 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書 ・その他（ ）
HBs 抗原 EIA 法・CLIA 法・RIA 法 西暦 年 月 日 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書 ・その他（ ）
⇩
【B】1 シリーズ目接種の記録
※①チェック欄、②ワクチン接種の記録、③証明書類の情報源、すべてを記入すること。
※ワクチン接種の記録については詳細不明の場合でも、記憶の範囲内で記載すること。
回数 ①チェック欄 ②ワクチン接種の記録 ③証明書類の情報源（該当するものに○） 1 回目 □ 接種日 （西暦 年 月 日） 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書 ・その他（ ）・証明書なし □ 接種日詳細不明 （ ） 2 回目 □ 接種日 （西暦 年 月 日） 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書 ・その他（ ）・証明書なし □ 接種日詳細不明 （ ） 3 回目 □ 接種日 （西暦 年 月 日） 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書 ・その他（ ）・証明書なし □ 接種日詳細不明 （ ）⇩
備考欄 家族歴等により、ワクチン接種対象外となる場合は可能な範囲で理由を記入すること。6
※証明書類添付忘れ要注意
【C】1 シリーズ目接種終了後の抗体価検査結果（必須）※3 回目接種から 1~2 ヶ月後に測定すること。
抗体価 （該当する検査法に○）抗体検査の種類 抗体測定日 （該当するものに○）証明書類の情報源
HBs 抗体 EIA 法・CLIA 法・RIA 法 西暦 年 月 日 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書 ・その他（ ）
→上記結果が、
10mIU/ml 以上の場合、免疫獲得と判断し対応終了。
10mIU/ml 未満の場合、2 シリーズ目接種を実施する。
⇩
【D】2 シリーズ目接種の記録
※①チェック欄、②ワクチン接種の記録、③証明書類の情報源、すべてを記入すること。
※ワクチン接種の記録については詳細不明の場合でも、記憶の範囲内で記載すること。
回数 ①チェック欄 ②ワクチン接種の記録 ③証明書類の情報源（該当するものに○） 1 回目 □ 接種日 （西暦 年 月 日） 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書 ・その他（ ）・証明書なし □ 接種日詳細不明 （ ） 2 回目 □ 接種日 （西暦 年 月 日） 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書 ・その他（ ）・証明書なし □ 接種日詳細不明 （ ） 3 回目 □ 接種日 （西暦 年 月 日） 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書 ・その他（ ）・証明書なし □ 接種日詳細不明 （ ）⇩
【E】2 シリーズ目接種終了後の抗体価検査結果（必須）※3 回目接種から 1~2 ヶ月後に測定すること。
抗体価 （該当する検査法に○） 抗体検査の種類 抗体測定日 （該当するものに○） 証明書類の情報源HBs 抗体 EIA 法・CLIA 法・RIA 法 西暦 年 月 日 母子手帳・医療機関証明書・学校証明書 ・その他（ ）
