緒 言 メッケル憩室は，1809 年に Meckel によっ て報告された卵黄管遺残による真性憩室であ る。症候性メッケル憩室の腹部症状には，憩室 からの出血，絞扼性イレウスによる血便や腹 痛などがある1）。小児急性腹症の代表的疾患の 一つであるが，さまざまな症状を呈するため， 確定診断までに難渋することが多い。Active observation は Jones らが多彩な症状を呈し診 断確定が困難な小児急性虫垂炎疑い症例に対し て提唱した診断法であり，入院管理として絶食， 補液を行い，バイタルサイン，身体所見の確認 を 2 − 3 時間ごとに繰り返す手法である2）。今 回我々は，代謝性アシドーシスを契機に入院し た児に対し，active observation に準じた十分 な経過観察を実施し早期診断に至ったメッケル 憩室による絞扼性イレウスの症例を経験したた め報告する。 【患児】生後 1 ヶ月 8 日，女児。 【家族歴】特記すべき家族歴なし。 【出生歴】在胎 37 週 4 日に経腟分娩にて出生。 出生体重 2,614 g，Apgar 9/10。 【現病歴】第 1 病日，夕から哺乳後の嘔吐が見 られるようになった。嘔吐は改善せず，次第に 呻吟も認められたため，第 2 病日の午前 1 時 に小児救急医療センターを受診した。診察時 には顔色不良で，末梢冷感があり，頻脈を認 めた。末梢血血液ガス分析で pH 6.66，pCO2
一過性の代謝性アシドーシスを呈したメッケル憩室による
絞扼性イレウスの乳児例
原 間 大 輔
1），矢ヶ崎 英 晃
1），河 野 洋 介
1），篠 原 珠 緒
1），
大 山 哲 男
1），大 矢 知 昇
2），杉 田 完 爾
1） 1）山梨大学医学部小児科 2）山梨県立中央病院小児外科 要 旨：患児は生後 1 ヶ月，女児。嘔吐，顔色不良を主訴に小児救急医療センターを受診し，静脈 血血液ガス分析で高度の代謝性アシドーシスを認めたため当院に搬送された。入院時，代謝性アシ ドーシスは呼吸性に代償されていた。腹部症状は明らかではなく，他疾患を含めた鑑別を要するた め active observation に準じ入院経過観察とした。入院 8 時間後，著明な腹部膨満と胃管からの胆 汁吸引を認めたため腹部疾患を疑い緊急で造影 CT 検査を施行した。小腸の拡張と whirl sign を認 め，絞扼性イレウスの診断で緊急開腹術を行った。術中所見は，回腸末端からメッケル憩室基部ま での範囲の腸管壊死を認め，メッケル憩室による腸管絞扼と診断した。小児の急性腹症では，発症 初期には典型的な症状を示さず，診断に苦慮することがある。Active observation は急性虫垂炎の みならず，小児急性腹症の診断に有用である可能性が示唆された。キーワード メッケル憩室，絞扼性イレウス，Metabolic acidosis，Active observation
症例報告
1） 〒 409-3898 山梨県中央市下河東 1110 番地 2） 〒 400-8506 山梨県甲府市富士見 1 丁目 1 番 1 号 受付：2017 年 5 月 10 日 受理：2017 年 5 月 14 日60.4 mmHg，pO2 92 mmHg，BE – 30 mEq/L，
HCO3– 6.8 mEq/L，Lac 5.82 mmol/L と高度の 代謝性アシドーシスを認めたため，当院に搬送 され入院した。 【 入 院 時 身 体 所 見 】 体 温 37.4˚C， 血 圧 92/64 mmHg，脈拍 196 回 / 分，呼吸数 36 回 / 分，SpO2 100％（室内気）。強い啼泣，顔色不良， 末梢冷汗を認めた。呼吸音清，心音整，心雑音 を聴取せず。腹部は平坦軟で，腸雑音は減弱し ていた。来院までの吐物はミルク様であり，下 痢，血便を認めなかった。 【入院時検査所見】 血液検査，動脈血血液ガス分析（表 1）では， pH 7.473，pO2 137 mmHg，pCO2 16.9 mmHg，
HCO3– 12.2 mEq/L，BE – 10.9 mEq/L であった。 心臓超音波，トロポニン T 迅速検査に異常を認 めなかった。胸腹部単純 X 線写真では，左側 腹部に拡張した小腸ガス像を認めた。 以上の病歴，身体所見，検査結果から，代謝 性疾患，心疾患，急性腹症などを鑑別に挙げた が，いずれにおいても典型的な所見はなく，入 院，禁乳とし active observation に準じた経過 観察を行うこととした。 【入院後経過】 入院時：動脈血血液ガス分析では，救急センター 受診時に認めた代謝性アシドーシスは呼吸性に 表 1．血液検査，血液ガス分析
代償され残存し，顔色不良を認めた。嘔吐は一 時消退していたため，補液で経過を観察した。 入院 2 時間後：活気不良と乏尿が続いたが，嘔 吐を認めず，経過観察を継続した。 入院 5 時間後：静脈血血液ガス分析を再度行 い，pH 7.455，pCO2 31.7 mmHg，HCO3– 22.0 mEq/L，BE – 0.8 mEq/L と，代謝性アシドー シスの改善が見られた。活気不良，乏尿は続い たが，嘔吐は認めず，頻脈も改善していたため， 輸液，禁乳での経過観察を継続した。 入 院 8 時 間 後：38˚C の 発 熱 を 認 め， 腹 部 膨 満が進行した。血液検査を再検したところ， CRP，LDH は短時間に急激な上昇を認め，再 び代謝性アシドーシスを呈した。腹部膨満に対 し経鼻胃管を挿入したところ，胆汁性の胃内容 を多量に吸引した。胸腹部単純 X 線写真（図 1） では，腹部全体を占める拡張した小腸像と，結 腸ガスの消失が見られた。急速に進行する腹部 症状に対し，腹部超音波検査を試みたが，腸管 ガスが多量にあり評価困難であった。腹部造影 CT 検査では，右下腹部正中寄りに腸管壁の造 影不良域と whirl sign を認め（図 2 a，b），絞 扼性イレウスと診断として緊急開腹術を行っ た。開腹時，血性腹水を認め，小腸の一部が壊 死に陥っていた（図 3a）。検索すると回腸末端 からその口側 25 cm の範囲に腸管壊死があり， 壊死部の末端に全長 20 mm，径 5 mm のメッ ケル憩室を認めた。壊死部回腸の切除と口側回 腸と終末回腸の端々吻合を行い手術を終了した 図 2． 腹部造影 CT 冠状断（a），水平断（b）：右下腹部正中寄りに腸管壁の造影不良域と whirl sign を認めた． 図 1. 胸腹部単純 X 線写真：小腸拡張像が 著明で，結腸ガスは消失していた．
（図 3b）。 メッケル憩室先端に繊維性の構造物 が付着していたが，臍部との接合は認めず，メッ ケル憩室自体が腸管に巻きつき絞扼性イレウス を引き起こしたと推測した。術後一過性の炎症 所見の増悪が見られたが，保存的に軽快した。 術後 7 日から経口哺乳を開始し，術後 20 日に 経過良好で退院した。病理所見では，腸管壁に 出血性壊死を認め，口側断端近傍のメッケル憩 室の粘膜は全体が小腸粘膜であり，異所性胃粘 膜は確認できなかった。 考 察 メッケル憩室は剖検例の 2％に認め，症候性 メッケル憩室は 2 歳未満に発症することが多 く，とくに新生児期の発症は小児期全体の 6.9 ∼ 18.9％と報告されている3）。新生児期・乳児 期早期のメッケル憩室に由来する症状としては 腹痛，嘔吐，血便が多く，病態として腸重積や 回腸絞扼によるイレウスが挙げられる4,5）。一 方で，年長児は憩室炎やメッケル憩室内の異所 性胃粘膜潰瘍による消化管出血の割合が高くな る。症候性メッケル憩室の症例で，寛解増悪を 繰り返した腹痛の報告6）や，イレウスに至る 以前から腹痛を繰り返していた報告7）もあり， 反復性腹痛の鑑別診断にあげられる8）。 メ ッ ケ ル 憩 室 に 起 因 し た イ レ ウ ス の 原 因 は Rutherford らが検討している9）。①卵黄臍 管遺残による索状物を起因とする軸捻転，② 憩 室 を 先 進 部 と し た 腸 重 積， ③ メ ッ ケ ル 憩 室に付着する胎生期卵黄動脈の遺残物である mesodiverticular band による腸管絞扼，④憩 室炎による癒着，⑤ヘルニア嚢内への憩室の嵌 頓 (Littere’s hernia）の 5 つに分類され，なか でも mesodiverticular band による絞扼の頻度 が高い。術前にこれら詳細を診断することは困 難で，大部分は術中診断に委ねられる。自験例 は Rutherford らの分類には当てはまらず，メッ ケル憩室が腸管に巻き付く形で絞扼性イレウス を引き起こしたと推測された。 一般的な小児の急性腹症では，年齢により自 覚症状の訴えがはっきりしなく他覚所見から判 断せざるを得ないことが多い。特に新生児・乳 児期早期ではその臨床所見の把握が困難なこと がある。症状としては腹部膨満・発熱・嘔吐（胆 汁性）などが挙げられるが，発症早期から典型 的な複数の症状を呈することは少ない。小児急 性腹症のなかでも，絞扼性イレウスに関して は，腸管の通過障害に加え血流障害が同時に存 在するため，急速な症状の進行とともにショッ クや多臓器不全を引き起す可能性がある。成人 の絞扼性イレウスの死亡率が 7.4％であるのに 図 3． （a）術中所見：変色した壊死回腸を認めた（矢印）．（b）切除した壊死回腸．全長 20 mm， 径 5 mm のメッケル憩室を認めた（矢印）．
対し，小児は 15.8％と約 2 倍となっており，早 期の迅速な診断が非常に重要な疾患であると 言える10）。疋田らは生化学検査で腸管壊死の 目安として pH 7.37 以下，BE – 6 mEq/L 以下， CPK 500 IU/L 以 上，LDH 1,500 IU/L 以 上 の いずれかを有する症例では腸管壊死の可能性が 高いとしている11）。 画像診断，とくに絞扼性イレウスの注意すべ き CT 所見は，腸管壁の肥厚や腸管壁の造影不 良域の存在，拡張した腸管と虚脱した腸管の混 在，腸間膜の浮腫像，腸管の捻転による周囲の 腸管，腸間膜や血管構造が渦巻き状に描出さ れる whirl sign，閉塞している部分の腸管が鳥 のくちばし状に見える beak sign，腹水の貯留 などが挙げられる10,12）。小高らは，小児急性腹 症の診断に対する MDCT（multi-detector CT） の有用性を検討しているが，索状物や軽度の血 流障害を呈する絞扼を検出することは限界があ り，急性腹症全体として約 30％，絞扼性イレ ウスとして 25％に誤診があったことを報告す るとともに，診断に際しては CT 所見のみでは なく，あくまで臨床所見と合わせて総合的に判 断する必要を言及している13）。 自験例では，嘔吐と重度の代謝性アシドーシ スを認め当院に救急搬送されたが，来院時には 嘔吐は消退し，腹部所見に乏しく，補液により 一時的な代謝性アシドーシスの改善を認めた。 そのため，早期から消化器疾患であることを強 く疑うことはできなかったが，先に示したよう に新生児・乳児期早期の小児急性腹症では典型 的な複数の症状を呈することが必ずしもないこ とは常に念頭に置く必要を再認識した。Jones らは確定診断に至らない小児急性虫垂炎に対し て，active observation として絶食，補液を行 いながら，バイタルサイン，身体所見を医師が 2 − 3 時間ごとに確認し，必要に応じて血液検 査，超音波検査などを追加し確定診断につなげ る手法を提唱し，active observation により不 要な虫垂摘出が行われた割合が 20 ∼ 30％前後 から数％まで低下したことで診断精度の向上に 寄与したことを示した2）。自験例でも，入院後 は active observation に準じて短時間間隔で繰 り返し全身状態のアセスメントおよびそれに基 づく臨床検査を加えた。絞扼性イレウスは短時 間で進行する病態であり14），本症例では腸管 壊死のため回腸切除を避けることができなかっ たが，一方で，active observation に準じた経 過観察より，腸管穿孔や広範囲の腸管壊死を避 けることができた。 結 語 繰り返す嘔吐を主訴に受診し，血液検査で代 謝性アシドーシスを来していたが，症状と検 査所見の一時的な改善により診断に苦慮した， メッケル憩室による絞扼性イレウスの症例を経 験した。小児の急性腹症は診断に苦慮すること が多く，急激な経過をたどる症例も存在する。 active observation は 急 性 虫 垂 炎 の み な ら ず， 小児急性腹症の早期診断や治療方針の決定に有 用である可能性が示唆された。 引用文献
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