開心術を受ける弁膜症患者の手術リスク予防アドヒアランスに影響を与える要素

〈資　　料〉

開心術を受ける弁膜症患者の手術リスク予防アドヒアランスに

影響を与える要素

宇都宮明美

1）

Ⅰ．研究背景

急性期病院では，入院期間の短縮化に伴い，手術日前 日の入院が通常となってきている．このため，術前数日 前から手術までの心身の準備などは，すべて外来および 自宅待機中に実施されるようになっている．弁膜症は術 前から心不全予防に取り組み，より良い心機能状態で手 術を受けることができれば，術後の合併症も少なく，早 期の自宅退院へとつなげていくことは可能である．この ため患者自身が開心術のリスクである重症心不全，身体 機能低下，感染などを予防するための心不全予防行動や 感染予防，身体機能維持訓練に術前から主体的に取り組 むことが望ましい． 手術待機期間中の患者の取り組みを表す概念の1つと してアドヒアランスという概念がある．石井他（1993, 1995）はアドヒアランスを患者が治療計画の決定に積 極的に参加し決定されたセルフケア行動を遂行すること と定義している．神嶋他（2008）は，服薬アドヒアラ ンス概念を「患者自身が疾病や治療について十分に理解 し，自らが積極的に参加し，納得した上で決定された服 薬行動を遂行すること」と定義している．他方アドヒア ランスと類似した概念には，セルフケアやセルフマネジ メントなどの概念も存在する．セルフケアは「健康問題 に関する自己決定に基づく自己管理である」と定義され ており（宮本，1996; 宮本，2017），セルフマネジメン トは，「自分の病気と療養に関するテーラーメイドの知 識・技術を持ち，生活と折り合いをつけながら自分の症 状にうまく対処していくこと」と定義している（安酸, 2017）．これらは，自分の生活に合わせて，自分なりの 療養行動を継続することに主眼が置かれている．弁膜手 術術前患者は，手術入院までの一定の期間，心不全症状 の悪化予防をはじめとした術前準備が必要である．術前 の心不全悪化は前述のように，術前の心機能に大きなダ メージを与え，術後の低心拍出量症候群という合併症の 要因となる可能性がある．加えて身体機能の低下予防と 心機能の維持のため，一定の運動療法も必要である．こ のような術前準備には，治療計画（術前療養行動）を認 識し，主体的に療養行動を遵守するという，アドヒアラ ンスという視点が重要であると考える． このアドヒアランスという概念に着目し，慢性期看護 領域や精神看護領域での服薬行動（神島他，2008； 榎 本 他，2012； 小 林 他，2012； 高 橋， 澤 田，2013）， CPAP（Continuous positive airway Pressure: 持続気 道陽圧）やインターフェロンなどの治療導入に伴う外来 でのかかわり（塚越，牛久保，2013； 野中他，2013）， など看護師の患者教育のあり方について検討されてきて いる．また上野他（2014）は，服薬アドヒアランスの 構成概念として「服薬治療における医療従事者との良好 なコミュニケーション（協働的関係性）」「薬に関する知 識・情報収集とその利用や活用状況」「服薬に関する意 識・態度」「実際の服薬実行度」を明らかにしている． いずれも患者が治療や生活行動計画をどのように遵守し ていくかに主眼があり，先行研究からアドヒアランスと いう概念の要素として，「知識・認識」「療養方法」「医 療従事者との関係」「療養行動の遂行」の4つの要素が 抽出されたが，慢性疾患患者を対象としており，周手術 期患者のアドヒアランスに対する文献は認めなかった． 今後，自宅待機中の開心術術前弁膜症患者に対して，外 来から療養行動を促進していくためには，開心術手術リ スク予防アドヒアランスの要素を明らかにしていくこと が必要であると考えた．

Ⅱ．研究目的

本研究の目的は，開心術を受ける弁膜症患者が術前か ら自身の手術リスクに対して，主体的に手術前の療養行 動をとろうとする，アドヒアランスに影響する要素を明 らかにする． ［受付日： 2020年8月26日，受理日： 2020年12月16日］ Key words： 弁膜症患者，開心術，手術リスク，アドヒアランス 1）_{京都大学大学院医学研究科人間健康科学系専攻}

Ⅲ．用語の定義

開心術手術リスク： 開心術前後に生じる可能性のある 身体的・精神的な不調． 開心術手術リスク予防アドヒアランス： 患者自身が開 心術手術リスクを認識し，予防行動の遵守を自らが決定 し実行すること．

Ⅳ．研究方法

1．研究デザイン 本研究は開心術を受ける弁膜症患者の手術に対する認 識や手術を受けるにあたり自らどのように準備性を高め ているのかを患者の語りから明らかにするため，質的研 究とした． 2．対象 大学病院と総合病院の2施設において，研究目的，方 法を研究者より説明を受け，研究に参加に対して同意の 得られた開心術（弁置換術または弁修復術）を受ける弁 膜症患者とした．条件として日本語でコミュニケーショ ンが可能であること，ADLが自立し，自身で療養行動 を管理している患者とした． 3．データ収集方法 外来診療時に開心術が決定した患者に対して，医師か らの手術説明後にプライバシーの確保できる個室で，手 術や手術リスクに対する認識，療養行動の実際，療養行 動を遂行する上でどのような支援があると良いかなどの インタビューガイドを用いて，30∼60分程度の時間で インタビュー調査を実施した．面接内容は許可を得た上 で録音し，逐語録としてデータとした．また医療記録よ り疾患名，術式，病態などの情報を収集した． 4．分析方法 面接調査で得られたデータは対象者の語りを保持しな がら，推論的特性を伴わないようにするため，Berelson の内容分析を参考に，研究目的を表現していると考えら れる部分を抽出し，意味内容を損なわないようコード化 した．類似した意味内容のコードをまとめてサブカテゴ リー，カテゴリー化した．分析過程において心臓血管外 科領域での経験を有する急性・重症患者看護専門看護師 3名と質的研究経験がある研究者のスーパーバイズを受 け，確実性と信用性を確保するよう努めた． 5．倫理的配慮 本研究は，研究者の所属施設および研究協力施設の倫 理 委 員 会 か ら 承 認 を 得 て 実 施 し た（承 認 番 号16-A007,2402）．研究対象者には研究の意義・目的・方 法・研究協力の拒否や途中辞退の自由，個人情報の保護 やデータ管理について口頭と書面で説明し，文書で同意 を得た．

Ⅴ．結　果

1．研究参加者の概要（表1） 研究参加者は研究参加に同意が得られた30歳代から 80歳代の6名（男性3名，女性3名）であった． データ収集期間は2017年7月∼9月であった． 2． 開心術リスク予防アドヒアランスに影響を与える 因子（表2） 開心術を受ける弁膜症患者の術前からのリスク予防ア ドヒアランスに影響を与える要素として，4カテゴリー （以 下【 】と 表 記 す る），27サ ブ カ テ ゴ リ ー（以 下 〈 〉と表記する），305コード（以下『 』と表記す る）が抽出された．語られた内容については斜体で表記 した．番号は研究参加者の番号である．要素としては 【自分の疾患と手術の必要性を理解しようと情報を得よ うとする】【手術までに自分が取り組むべきリスク予防 方法の情報を得て自分の行動をイメージする】【手術ま でにリスク予防行動をとる】【医療者や家族らとコミュ ニケーションをとる】の4つのカテゴリーが抽出され た． 1） 【自分の疾患と手術の必要性を理解しようと情報を 得ようとする】では，〈心臓の弁が悪いと聞いたこ とで手術の必要性が理解できたので手術に向けて準 備したい〉〈自分でできるリスク予防があるならそ れを手術までしたい〉〈手術のリスクを説明しても らい自分で予防できることはしていきたい〉などの サブカテゴリー，『心臓の手術をして良くなるため には自分で努力することもあると思う』『自分の手 術だから調べて自分でしないといけないことをする 表1　研究参加者の概要 対象 性別 年齢 疾患名 術式 HYHA分類 A 男性 30歳代 大動脈弁閉鎖不全症 大動脈弁置換術 Ⅰ B 男性 70歳代 僧帽弁閉鎖不全症、三尖弁閉鎖不全症 僧帽弁形成術 Ⅰ C 男性 70歳代 大動脈弁狭窄症 大動脈弁置換術 Ⅰ D 女性 80歳代 僧帽弁閉鎖不全症 僧帽弁置換術 Ⅱ E 女性 50歳代 大動脈弁狭窄閉鎖不全症 大動脈弁置換術 Ⅰ F 女性 70歳代 僧帽弁閉鎖不全症 僧帽弁形成術 Ⅱ 平均年齢 65.5歳（SD±15.5）

と安心できる』『手術を乗り越えるためには何でも したい』などのコードが抽出された． 手術をうまくいくように，いやリスクも知っとか ないと，今までは交換する弁が外れるとかそんなこ と考えてたけど，自分でも手術までにできることは したいと考えているよ．（1） 2） 【手術までに自分が取り組むべきリスク予防方法の 情報を得て自分の行動をイメージする】では，〈足 のむくみや息苦しさ，不整脈感が心不全症状だと理 解しているのでこの症状が起こらないように行動し たい〉〈もとの生活に戻るため体力は落とさないよ うな準備をして手術を受けようと思う〉〈手術まで に活動制限があるなら守りたい〉などのサブカテゴ リー，『リスクを予防することができるのなら今の うちに知って取り組みたい』『手術への準備として は体力維持のことがあると考えている』『何をした らリスクの予防になって，何をしたらリスクを高め るのかを知って手術までの生活に反映したい』など のコードが抽出された． 本当に心不全のこととか，生活上の注意点とか知 らなくて，もう先生にお任せするしかないと思った りしていたけれど，手術の前に心不全にならないこ とが大切と伺って家事とか買い物とか工夫できるん じゃないかと思い始めました．（3） 3） 【手術までにリスク予防行動をとる】では，〈心不全 が悪化しないように行動制限している〉〈利尿剤に ついては自分なりに工夫して内服を怠らないように している〉〈毎日一定の運動を継続するようにして いる〉などのサブカテゴリー，『利尿剤を飲んでし まうと，手洗いに何度も行かないといけなくなるの で，お客さんの仕事が終わって帰りに飲むようにし ている』『体も動かした方が良いと思うので会社で は遠い方のトイレに行くようにしている』『歩くと きは何も持たないで歩くようにしている』などの コードが抽出された． 手術までの間は心臓に負担をかけないように，残 業しないでできるだけ早く自宅に帰って，いつも食 事がとても遅くなるので，夕食が．それをできるだ け早めにとって，早くに休むということを手術まで 続けようと思っています．（6） 表2　弁膜症患者の開心術手術リスク予防アドヒアランスに影響を与える要素 カテゴリー サブカテゴリー 自分の疾患と手術の必要性を理解しよ うと情報を得ようとする 心臓の弁が悪いと聞いたことで手術の必要性を理解できたので手術に向けて準備をした い 自分でできるリスク予防があるならそれを手術までしたい 病名を自分で調べ手術を納得しないと前向きにはなれない 病気や手術の必要性を説明してもらい手術の必要性は理解できたので手術までに何をし たらいいか知りたい 検査の結果を聞いて手術の必要性がわかり前向きに手術を受けたいと思っている 手術をして元気になるための自分なりの努力はしたいと思っている 手術リスクの説明をしてもらい自分で予防できることはしていきたい 手術までに自分が取り組むべきリスク 予防方法の情報を得て自分の行動をイ メージする 足のむくみや息苦しさ、不整脈感が心不全症状だと理解しているのでこの症状が起こら ないように行動したい もとの生活に戻るため体力は落とさないような準備をして手術を受けようと思う 手術前に心不全にならないことや体力低下を予防することを心がけていきたい 体力の維持は手術前には重要だと考える 心不全を予防するため塩分の取りすぎには注意しようと思っている 手術までは体重が増えてはいけないと考えている 心不全の予防方法を具体的教えてもらって実行したい 手術までに活動制限があるなら守りたい 手術までにリスク予防行動をとる 心不全症状が悪化しないように行動制限をしている 心臓に負担がかからない生活を送っている 塩分は控えめにしている。 利尿剤の内服については自分なりに工夫して内服を怠らないようにしている 毎日一定の運動は継続するようにしている 医療者や家族らとコミュニケーション をとる 医師には厳しいことでも詳しく聞きたい 家族や友人の支えで手術を決めた 医師から丁寧な説明を受けて前向きになれた 看護師がゆっくりと話を聞いてくれて手術に向けて頑張ろうと思えた 看護師には医師に聞けないことでも聞くことができて安心して手術を受けることができ る 看護師さんから手術までの生活の注意点を聞きたい 家族に励まされて前向きになれた

4） 【医療者や家族らとコミュニケーションをとる】で は，〈医師には厳しいことでも詳しく聞きたい〉〈家 族や友人の支えで手術を決めることができた〉〈看 護師には医師に聞けないことでも聴くことができて 安心して手術を受けることができる〉などのサブカ テゴリー，『看護師さんが持っている情報とか，気 をつけることとか教えてほしい』『手術に対する情 報はきちんと聞いておきたい』『医師は心配させな いために淡々と話してくれているのが良くわかる』 などのコードが抽出された． 手術しようか悩んでいる私に先生は何回も説明し てくださったり，看護師さんは話を聴いてください ました．家族もね，毎日働いているから，夜になっ たら毎晩娘や主人が，あれやこれやと話を聴いてく れたり，励ましてくれたりで，時間はかかったけど 決心とか，準備とかできていきました．（2）

Ⅵ．考　察

1．開心術リスク予防アドヒアランスの要素 今回開心術前弁膜症患者を対象にした手術リスク予防 行動に対するアドヒアランスの要素として，【自分の疾 患と手術の必要性を理解しようと情報を得ようとする】 【手術までに自分が取り組むべきリスク予防方法の情報 を得て自分の行動をイメージする】【手術までにリスク 予防行動をとる】【医療者や家族らとコミュニケーショ ンをとる】の4つが抽出された．これは先行研究である 慢性疾患患者を対象にしたアドヒアランスの要素の「知 識・認識」「療養方法」「医療従事者との関係」「療養行 動の遂行」と類似性を認めた． またこれらの4要素は，Ajzen（1991）の計画的行動 理論から，【手術までに自分が取り組むべきリスク予防 方法の情報を得て自分の行動をイメージする】という行 動意図が存在し，その行動意図は，【自分の疾患と手術 の必要性を理解しようと情報を得ようとする】という行 動への態度と【医療者や家族らとコミュニケーションを とる】という主観的規範，【手術までにリスク予防行動 をとる】という行動コントロール感に影響されるとい う，要素間の様相も示唆された． 【自分の疾患と手術の必要性を理解しようと情報を得 ようとする】は，自らの疾患や予定される手術に対して 具体的に認識する内容となっていた．これは手術までの 療養行動の必要性を考える基盤となると考える．上野他 （2014）の服薬アドヒアランス尺度の下位項目にも服薬 に関する知識があり，アドヒアランスには自分にとって の服薬の意味や必要性が要素の1つになると示してい る．患者が自身の疾患と手術の必要性の認識や手術を受 けることの価値や知識が，リスク予防行動に影響してい ることが示唆された． 【手術までに自分が取り組むべきリスク予防方法の情 報を得て自分の行動をイメージする】は，患者自らが手 術までに取り組むべきことを理解し，手術待機期間中の 生活をイメージしながらどのように療養行動を遵守して いくかを検討するということになる．神嶋他（2008） はアドヒアランスを患者が医療者の指示にただ従うこと ではなく，患者自身の自己決定プロセスを含んでいると 指摘している．具体的行動を考えるとは，術前リスク予 防行動の実行の仕方をその人なりに検討する重要なプロ セスと考える． 【手術までにリスク予防行動をとる】とは，患者は手 術に向けて心不全を悪化させてはいけないという自覚の 高まりと，取り組んでいる予防行動の実際が明らかと なった．手術を待つだけではなく，リスク予防として主 体的に心不全予防や運動機能維持に取り組んでいた．患 者は手術までの自宅待機期間中は「じっとしていた」と 表現することが多いが，細かいところで主体的に療養行 動を遂行していたといえる． 【医療者や家族らとコミュニケーションをとる】は， 患者は手術の必要性は理解していても，不安や療養行動 の困難を感じることがある．その際にその気持ちを共有 すること，療養行動が患者の術前の生活の一部になるよ うな情報提供を行いながら，患者が解決していけるよう に支援的にコミュニケーションをとることが重要である ことが示唆された．先行研究でも医療者との関係性や医 療従事者との協働性という要因が明らかになっており （上野他，2014），同様の結果が得られたと考える．一 方で，今回の調査では家族らとして，友人の存在が明ら かとなっている．弁膜手術を受ける患者は手術を受ける 意思決定の際に，家族や友人の意見を聞きながら手術を 受ける心の準備をし，家族に迷惑をかけたくない思いの 存在も明らかとなった． 2．看護への示唆 急性期病院の入院期間の短縮化に伴い，従来の「入院 からの周術期」から「外来からの周術期」という考え方 に転換してきている．従前の入院後に心不全状態の確認 やそれに応じた心不全コントロールは，現在では手術待 機中の患者の自宅での療養行動に委ねられる．その意味 では，今後外来看護の役割は大きくなっていくと考え る．看護師が患者の開心術入院までの準備状況を患者自 らが整えていけるよう支援していくためには，患者の疾 患や手術の認識を高めること，手術リスク予防のための 患者自身の身体状況に応じた管理方法の理解を促進する こと，療養行動の遂行状況をモニタリングし支援してい くことが開心術を受ける患者の手術リスク予防アドヒア ランスを高めることにつながるといえる．また開心術と いう患者にとっての大きなイベントを前にしたポジティ

ブにもネガティブにも揺れる気持ちに，専門職としての 情報提供や家族とともに揺れに付き合うコミュニケー ションの必要性が示唆された． 3．研究の限界 研究参加者が6名と少ないため，本研究結果の一般化 には課題が残ると考える．また本研究では開心術手術リ スク予防アドヒアランスの要素の抽出を行ったが，要素 間の関係についてはさらなる研究を行う必要があると考 える．

Ⅶ．結　論

本研究では，開心術を受ける弁膜症患者の開心術リス ク予防アドヒアランスの要素として，【自分の疾患と手 術の必要性を理解しようと情報を得ようとする】【手術 までに自分が取り組むべきリスク予防方法の情報を得て 自分の行動をイメージする】【手術までにリスク予防行 動をとる】【医療者や家族らとコミュニケーションをと る】の4つが抽出された． 謝 辞 本研究を行うにあたり，手術前にも拘らず貴重なお話 を聴かせていただきました研究参加者の皆さまをはじ め，研究実施施設の診療部長，看護部長の皆さまに深謝 いたします． 付 記 本 研 究 は， 第45回 日 本 集 中 治 療 医 学 会 学 術 集 会 （2018）優秀演題部門において発表した内容を加筆修正 したものである． 助 成 本研究はJSPS科研費 JP15K15836の助成を受けた ものである． 利益相反 本研究における利益相反は存在しない． 引用・参考文献 Berelson B.（1952）/稲葉三千男他訳（1957）： 社会心理学講 座： 内容分析．2–76, 東京．みすず書房．東京 榎本真次，武用百子，南村涼子，森田望（2012）： 統合失調症 患者の服薬アドヒアランスに関する研究 心理教育とコン コーダンス・スキルを併用することでの服薬行動の変化. 日 本看護学会論文集 精神看護，42，164–167. 福田吉治，八幡裕一郎，今井博久監修（2008）．一目でわかる ヘルスプロモーション： 理論と実践ガイドブック．国立保健 医療科学院，東京． 舟島なをみ（2007）．質的研究への挑戦 第2版．医学書院， 東京．

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