術式アプローチの違いによる前立腺全摘除術後の鼠径ヘルニア発生の検討～レチウス腔温存の効果

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(1)Ⓒ Japanese Society of Endourology 2020. Japanese Journal of Endourology（2020）33：312－317. 原著論文＊. 原林透高田徳容黒沢瞭丸山覚. 術式アプローチの違いによる前立腺全摘除術後の鼠径ヘルニア発生の検討～レチウス腔温存の効果要旨. in 33 patients. Operative approaches were extraperito-. 前立腺全摘後の鼠径ヘルニアは重大な合併症ではないも. neal, transperitoneal, urachal-sparing, and Retzius-sparing. のの頻度の高い合併症である．前立腺全摘除術を施行した. in 168, 253, 94, and 40 patients, respectively. RESULTS.. 555例を対象として，術後鼠径ヘルニアの発生に対する術式. Postoperative IH was noted in 72 patients（13％） . Pro-. の影響を後方視的に検討した．【対象】年齢中央値は68才，. portional-Hazard model analysis revealed that IH was. BMI は24.0，ヘルニア手術既往33例で．施行術式は，腹膜. significantly correlated with a low BMI and Retzius-. 外法168例，経腹膜法253例，尿膜管温存94例，レチウス温. sparing approach, but not with age, or peritoneal-sparing,. 存40例であった．【結果】72例（13％）に鼠径ヘルニア発生. nor urachal-sparing approach. CONCLUSION. The. が認められた．比例ハザード法による検討では，年齢，腹. Retzius-sparing approach could help prevent IH in radical. 膜温存，尿膜管温存はヘルニア発生に影響しなかったが，. prostatectomy patients.. BMI とレチウス温存が有意にヘルニア発生に関与していた．【結語】前立腺全摘除術においてレチウス温存法は術後ヘルニアの予防法のひとつとなりうる．. Key words：前立腺全摘除術，鼠径ヘルニア，レチウス温存，尿膜管温存 radical prostatectomy, inguinal hernia, Retzius-sparing,. Postoperative inguinal hernia after radical prostatec-. urachal-sparing. tomy with a different approach―Effect of the Retziussparing method. 緒言. Toru Harabayashi＊, Norikata Takada, Ryo Kurosawa,. 前立腺全摘除術は，前立腺癌に対するもっとも有効な根. Satoru Maruyama. 治療法である．長期的合併症として，尿失禁，勃起機能不全などが知られているが，12-25％も発生する鼠径ヘルニア. Abstract. は頻度が高く見過ごすことのできない合併症と言われてい. Inguinal hernia（IH）after radical prostatectomy（RP）. る1）．経腹膜外アプローチが主である開腹手術では，腹膜. is a frequent but non-serious complication. A retrospec-. 外にて腹膜症状突起を閉鎖切断するなどの予防法が知られ. tive analysis of IH in 555 patients who underwent RP. ているが，経腹膜的アプローチが主体の腹腔鏡手術ではい. was conducted to examine operative approaches. METH-. まだ有効な方法は確立されていない2）．レチウス温存式前. ODS. The median age and body mass index（BMI）were. 立腺全摘術は，早期尿失禁改善のために開発された術式で. 68 and 24.0, respectively. Previous IH repair was recorded. ある3）．前立腺腹側の恥骨前立腺靱帯，利尿筋エプロンなどの前立腺の支持構造を温存し尿禁制に寄与すると考えら. 北海道がんセンター泌尿器科＊代表著者：北海道がんセンター泌尿器科（〒003-0804 札幌市白石区菊水 4 条 2 丁目 3 の54） TEL 011-811-9111，FAX 011-911-9140 E-mail: [email protected] 論文受領日，2020年 5 月12日；論文採用日，2020年 7 月 6 日. 312. れているが，レチウス腔を剥離しないことで鼠径ヘルニアの発生頻度を低減させる可能性が指摘されている．今回，当院での腹腔鏡手術，ロボット支援手術を後方視的に解析し，腹膜，尿膜管の処理，レチウスの温存が術後ヘルニアに与える影響を検討した．.

(2) 術式アプローチの違いによる前立腺全摘除術後の鼠径ヘルニア発生の検討～レチウス腔温存の効果. 存なし，レチウス温存なし，経腹膜的尿膜管温存法（B）は. 対象と方法. 腹膜温存なし，尿膜管温存あり，レチウス温存なし，経腹. 2008年 8 月-2018年10月に当科で前立腺全摘除術を施行し. 膜法（C）は腹膜温存なし，尿膜管温存なし，レチウス温. た555例（腹腔鏡264例，ロボット支援291例）を対象とし. 存なし，経腹膜的レチウス温存法（D）は腹膜温存あり，. て，術後鼠径ヘルニアの発生を後方視的に検討した．患者. 尿膜管温存あり，レチウス温存ありであり，この 3 因子と. カルテより，患者因子として，年齢，身長，体重，ヘルニ. その他の治療因子，患者因子，腫瘍因子を用いて多変量解. ア手術既往，腫瘍因子として D’Amico リスクグループ，摘. 析を行った（図 1 ）．. 出前立腺重量，治療因子として術式アプローチ，神経温存，. 術後は， 1 年まで 3 カ月毎， 3 年までは 6 カ月毎，以後. リンパ節郭清，および術後ヘルニア発生に関するデータを. は少なくとも 1 年毎に受診あるいは紹介医でのフォローを. 得た．. 行い，2020年 5 月時点で集計した．ヘルニアの診断は，ヘ. 前立腺全摘除の術式は，腹腔鏡下腹膜外アプローチ法. ルニア手術施行あるいは外科医によるヘルニアの診断を. （A），経腹膜的尿膜管温存アプローチ法（B），ロボット支. もって発生とした．累積発生率は Kaplan-Meier 法により算. 援腹腔鏡下経腹膜的アプローチ法（C），経腹膜レチウス温. 出した．統計学的検討は比例ハザードモデル，ログランク法. 存アプローチ法（D）をほぼ連続的に行った．ただし，術. にて JMP11.2を用いて実施した . 両側 P 値を用い，P＜0.05. 式 D は，術式 C と同時期のリスクの低い症例に施行した．. を統計学的に有意と判定した .. 腹腔鏡手術では，Guilloneau らの方法に準じて，臍上にカメラポート 12 mm，正中線臍恥骨間に 12 mm，左側臍下鎖骨中線（以下 MCL），右臍下 MCL と前腋窩線（以下 AAL）. 結果. に 5 mm ポート留置を基本とした4）．腹膜外アプローチで. 手術時年齢の中央値68才（範囲 46-78才，四分範囲 63-71. は臍から拡張バルンで膀胱前腔の鈍的剥離後，気腹圧 10. 才），Body Mass Index（以下 BMI）は24.0（範囲 15.9-. mmHg で手術を施行した．経腹膜アプローチでは気腹圧 12. 39.7，四分範囲 22.0-25.9）で，ヘルニア既往は33例（ 6 ％）. mmHg とした．ロボット支援手術では，ダビンチ Si を用. に認められた．D’Amico 分類では，低リスク120例（22％），. い，4th アームを左側に配置し，臍上にカメラポート 12. 中リスク281例（51％），高リスク154例（28％），摘出前立. mm，右側臍上 MCL にエアシール（R）ポート，左側 MCL，. 腺重量中央値は 41 g（範囲 10-112 g，四分範囲 34-50 g）. AAL および右側 AAL にダビンチポートを配する 5 ポート. であった．施行された術式は，A 168例（30％），B 94例. 法で施行した．. （17％），C 253例（46％），D 40例（ 7 ％）であり，神経血. 4 術式を腹膜切開，尿膜管切断，レチウス剥離の 3 要素. 管束温存は235例（42％），リンパ節郭清は535例（96％）に. で分類すると，腹膜外法（A）は腹膜温存あり，尿膜管温. 施行していた．経過観察期間中央値は56カ月（範囲 1-135. 経腹膜尿膜管温存 (B). 腹膜外 (A) umbilicus. 経腹膜レチウス温存 (D). 経腹膜 (C). umbilicus. umbilicus. Pubic bone. umbilicus. Pubic bone. Pubic bone. Pubic bone. 腹膜温存. Yes. No. No. Yes . 尿膜管温存. Yes. Yes. No. Yes. レチウス温存. No. No. No. Yes . 図 1 各術式における腹膜，尿膜管，レチウス温存. 図１．各術式における腹膜、尿膜管、レチウス温存. 313.

(3) カ月，四分範囲 32-84カ月）であった．表 1 に各術式の患. 対側 3 例）に再発がみられた．58例（81％）は術後 2 年以. 者背景を示す．各術式間には，年齢，BMI，ヘルニア既往，. 内の発生であり， 2 ， 5 年のヘルニア累積発生率は11％，. 前立腺重量の各項目で差を認めなかったが，ロボット支援. 14％であった（図 2 ）．. の有無，神経温存の有無，リンパ郭清の有無，観察期間に. 鼠径ヘルニア発生を評価項目として，年齢（70才未満／. は差が認められた．. 70才以上），BMI（23未満／23以上），ヘルニア手術の既往，. 術後 2 週から115カ月の間に72例（13％）の90鼠径にヘル. D’Amico リスク分類（低リスク／中高リスク），摘出前立. ニアの発生が認められ，両側発生 1 例の 1 鼠径が経過観察. 腺重量（40 g 未満／40 g 以上），ロボット支援の有無，神. となっている以外は手術を受けていた．発生部位は，右側. 経温存の有無，腹膜温存の有無，尿膜管温存の有無，レチ. 44例，左側10例，両側18例（異時発生を含む）で，タイプ. ウス温存の有無を因子として行った単変量比例ハザードモ. は間接46例58鼠径，直接 5 例 6 鼠径，不明が21例26鼠径で. デル解析では，BMI（ハザード比 0.495，p＝0.003）とレ. あった．ヘルニア手術既往のある33例では 4 例（同側 1 例，. チウス温存の有無（ハザード比 1.837e-9，p＝0.003）の 2. 表 1 患者背景（術式別）術式 B 経腹膜尿膜管温存. 術式 A 腹膜外. 術式 C 経腹膜尿膜管切断. 術式 D 経腹膜レチウス温存. N. 168. 94. 253. 40. 年齢. 67（62-70）. 67（62-71）. 68（63-72）. 69（63-72）. 2. BMI（kg/m ）. 24.2（22.4-25.9） 24.3（21.8-26.2） 23.9（21.9-25.7） 23.7（21.7-25.6）. p-value. 0.5967 0.7376. ヘルニア手術既往. 7（ 4 ％）. 9（10％）. 14（ 6 ％）. 3（ 8 ％）. 0.3644. リスク低／中／高. 50／78／40. 20／45／29. 40／130／83. 10／28／2. p＜0.0001. 摘出前立腺重量（g）. 37（30-51）. 36（31-45）. 43（37-53）. 38（32-45）. p＜0.0001. 腹腔鏡／ロボット支援. 168／0. 92／2. 4／249. 0／40. P＜0.0001. 神経温存なし／片側／両側. 112／44／12. 65／28／ 1. 140／91／2. 3／28／9. P＜0.0001. リンパ郭清なし／限局／拡大. 0／166／2. 1 ／64／29. 9／164／80. 10／28／2. P＜0.0001. 観察期間（月）. 89（83-100）. 63（60-72）. 35（24-47）. 24（18-30）. P＜0.0001. 累積発生率（%）. 実数（％），中央値（四分範囲）. 10.7% （2年）. 術後期間（⽉）図 2 全体の鼠径ヘルニア累積発生率図２全体の⿏径ヘルニア累積発⽣率（ 2 ， 5 年時ヘルニア発生率）. 314. 14.1% （5年）. （・打ち切り例）.

(4) 術式アプローチの違いによる前立腺全摘除術後の鼠径ヘルニア発生の検討～レチウス腔温存の効果. 表 2 ヘルニア発生の比例ハザードモデル解析単変量因子. 多変量. ハザード比 95％信頼区間 P-value. 年齢＜70才／70≦ BMI ＜23 kg/m2/23≦. 1.427 0.495. 0.891-2.267 0.310-0.787. 0.138 0.003＊. ヘルニア既往 no/yes D’Amico 低／中高前立腺重量＜40 g/40≦. 1.229 0.998 0.819. 0.750-2.484 0.765-1.339 0.514-1.305. 0.456 0.987 0.400. ロボット支援 no/yes 神経温存 no/yes 腹膜温存 no/yes. 1.089 0.895 0.705. 0.857-1.388 0.784-1.256 0.420-1.150. 0.488 0.926 0.164. 尿膜管温存 no/yes レチウス温存 no/yes. 0.934 1.837e-9. 0.580-1.514 0-. 0.778 ＊ 0.003. ハザード比 95％信頼区間 P-value 0.481. 0.302-0.765. 0.002＊. 1.698e-9. 0-. 0.002＊. ＊. 累積発生率（%）. p＜0.05. B (17.4%) . B.尿膜管温存 A.腹膜外 C.経腹膜 D.レチウス温存. A (10.7%）. C (9.8%). B vs. D (p=0.008 *) A vs. D (p=0.037*) C vs. D (p=0.039*) . D (0%). 術後期間（⽉）図 3 術式別ヘルニア累積発生率（ 2 年時ヘルニア発生率）. 図３術式別ヘルニア累積発⽣率. 因子が有意であった（表 2 ）．この 2 因子を用いた多変量解. の重大な合併症ではないものの頻度も高く見過ごすことの. 析では，両因子とも独立したヘルニア発生の有意な予測因. できない合併症として近年注目されてきている．両疾患は. 子であった（表 2 ）．. 高齢男性に頻度が高いが，いずれの外科的治療においても. 術式別のヘルニア累積発生曲線は，図 3 のごとくであり，. レチウス腔の剥離を要するために，のちの手術が容易では. レチウス温存法（D）におけるヘルニア発生は尿膜管温存. なくなる．特に前立腺全摘後のヘルニア手術は，鼠径輪周. 法（B，p＝0.008），腹膜外法（A，p＝0.0037），経腹膜法. 囲に高度の癒着をおこし外科医の手を煩わせている．前立. （C，p＝0.039）に比して有意に低かった．B と A，C との. 腺全摘後の鼠径ヘルニア発生には，高齢，低 BMI，潜在性. 間には差を認めなかった．. ヘルニア，ヘルニア手術既往などが関与するとされる1）．背景として結合織の脆弱性に関連する年齢，BMI が重要であ. 考察前立腺癌における鼠径ヘルニアの合併は，前立腺癌術後. り，本検討でも低 BMI は有意な危険因子であった．放射線療法などで手術をうけなかった場合の鼠径ヘルニア発症率が3.3％であるのに対して，前立腺全摘手術後では7.5315.

(5) 13.7％と有意に高く，外科的治療自体が大きな危険因子で 2）. 帯，サントリーニ静脈叢，神経血管束など前立腺腹側の構. ある．その多くは内鼠径輪を介する間接ヘルニアである．. 造をすべて温存すべくダグラス窩からすべての剥離縫合操. 本検討でも手術の詳細が判明している症例の大半が間接ヘ. 作をおこなう術式である10）．すぐれた早期尿禁制の回復が. ルニアであり，明かな直接ヘルニアは 5 例 6 鼠径（ 7 ％）. 報告され , その効果はランダム化臨床試験でも証明され. のみであった5）．鼠径ヘルニアの成因として，手術操作に. た11）．本術式の第一の目的は早期尿禁制の回復であるが，. よって腹壁，腹横筋膜，内骨盤筋膜，腹膜，精管が剥離さ. レチウス腔を剥離しないことで骨盤内腹側の膜構造が温存. れ，内鼠径輪を構成する構造が変形することによりヘルニ. されるため，経会陰アプローチ同様に鼠径ヘルニア発生を. 6）. アが発生するとの説がもっとも受け入れられている．. 抑制する可能性がある12）．Chang らの後方視的研究では，. 開放手術では発生頻度が高いため，その予防として，精. 鼠径ヘルニアの発生が従来法の29％に対して，レチウス温. 索を腹膜から長く剥離する方法，腹膜鞘状突起を切断処理. 存法で 6 ％と低減していた13）．我々の検討でもレチウス温. する方法，内鼠径輪頭側の筋膜を縫合補強する方法などが. 存法では観察期間が短いもののこれまでのところ，ヘルニ. 7,8）. 報告されている. ．これらは，潜在性のヘルニアを閉鎖し，. ア発生を認めておらず，Chang らの報告を支持する結果で. 内鼠径輪近傍の癒着を生じさせ，内鼠径輪内への腸管の滑. あった．. 脱を防ぐものと理解されるが，すべて腹膜外操作で行われ. 前述の術式を含め，腹膜温存，尿膜管温存，レチウス腔. る方法である．. 温存の三項目と背景因子をあわせて行った解析では，手術. 一方，ロボット支援手術を含む腹腔鏡手術後のヘルニア. 因子としてはレチウス腔温存のみがヘルニア発生に関わっ. 発生率は7-8％と開放手術よりもやや低いとは言え少なくな. ていた．すなわち腹膜，尿膜管の連続性を保つことは影響. 2）. い発生率である．腹横筋膜への障害は開腹手術よりも少. せず，レチウス腔の結合を損なわないことがヘルニア予防. ないと考えられるが，腹膜，精管の剥離など共通の操作が. につながると考えられた．. 内鼠径輪周囲の構造の脆弱化を招くと考えられている．当. 今回の検討の限界として以下が挙げられる．後ろ向き研. 院では，腹腔鏡手術導入後，経時的に腹膜外法，尿膜管温. 究であること，術式の背景にばらつきがあること，レチウ. 存経腹膜法，尿膜管切断経腹膜法，レチウス温存法を主た. ス温存群の術後経過期間が短いこと，レチウス温存群にヘ. るアプローチとしてきた．腹腔鏡手術では，腹横筋膜と腹. ルニアの発生がなく正確なハザード比の算出ができていな. 膜の連続性は保たれるが，腹膜外法であってもレチウスの. いことなどである．. 剥離により腹横筋後鞘と腹膜の結合は分離される．尿膜管を温存する前立腺全摘は，Guilloneau らが提唱した方法で，外側臍ヒダの側方で腹膜を切開しレチウスを剥離するが，. 結語. 尿膜管と外側臍ヒダが臍部とつながった状態で前立腺の遊. レチウス温存法による前立腺全摘後の鼠径ヘルニア発生. 4）. 離と膀胱尿道吻合を行うものである．膀胱の頭側への牽. は，腹膜外法，経腹膜法，尿膜管温存腹膜法に対して有意. 引が容易であり，リンパ郭清時に内腸骨動脈を牽引でき，. に低かった．ロボット支援腹腔鏡下前立腺全摘除術におい. 広い術野が得られるため，当院でも拡大リンパ説郭清導入. てレチウス温存法は術後ヘルニアの予防法のひとつとなり. 時に取り入れた．正中の腹膜構造の連続性は保たれるが，. うる．. 内鼠径輪周辺の構造は一般的な経腹膜アプローチと同様に連続性が絶たれてしまう．これまでの腹腔鏡手術後の報告. 要旨は第33回泌尿器内視鏡学会（2019年京都）で報告し. と同様に，われわれの検討でも，尿膜管温存法を含めて，. た．. これら 3 術式によるヘルニア発生率には差を認めなかった．現在主流のロボット支援腹腔鏡手術におけるヘルニア予. 利益相反自己申告：申告すべきものなし. 防を考えると，経腹膜アプローチが主体であるため，前述のような腹膜外で腹膜症状突起を処理する方法は適応できない．潜在性ヘルニアに対して人工物を用いて補強する方. 参考文献. 法を除くと，Shimbo らが内鼠径輪周囲の腹膜をむしろ広. 1） Alder R, Zetner D, Rosenberg J（2020）Incidence of. く剥離し精管を切断することでヘルニア発生の低減を報告. inguinal hernia after radical prostatectomy: A Sys-. 9）. しているのが唯一の報告である．レチウス温存前立腺全. tematic review and meta-analysis. J Urol 203 （2） :. 摘は，2010年 Bocciardi らが提唱した術式で前立腺恥骨靱. 265-274. 316.

(6) 術式アプローチの違いによる前立腺全摘除術後の鼠径ヘルニア発生の検討～レチウス腔温存の効果. 2） Fernando H, Garcia C, Hossack T, et al.（2019）Inci-. Urol 184（3）: 984-989. dence, predictive factors and preventive measures for. 9） Shimbo M, Endo F, Matsushita K, et al.（2017）Inci-. inguinal hernia following robotic and laparoscopic. dence, risk factors and a novel prevention technique. radical prostatectomy: A systematic review. J Urol. for inguinal hernia after robot-assisted radical prosta-. 201 （6） : 1072-1079. tectomy. Urol Int 98: 54. 3） Galfano A, Ascione A, Grimaldi S, et al.（2010）A new. 10） Galfano A, Di Trapani D, Sozzi F, et al. （2013）. anatomic approach for robot-assisted laparoscopic. Beyond the learning curve of the Retzius-sparing. prostatectomy: a feasibility study for completely. approach for robot-assisted laparoscopic radical pros-. intrafascial surgery. Eur Urol 58: 457 – 461. tatectomy: oncologic and functional results of the. 4） Secin FP, Touijer K, Karanikolas NT, et al.（2006） Laparoscopic radical prostatectomy: Lessons learned in surgical technique. Eur Urol Suppl 5: 942-949. first 200 patients with ≧ 1 year of follow-up. Eur Urol 64（6）: 974-980 11） Menon M, Dalela D, Jamil M, et al.（2018）Functional. 5） Abe T, Shinohara N, Harabayashi T, et al.（2007）. recovery, oncologic outcomes and postoperative com-. Postoperative inguinal hernia after radical prostatec-. plications after robot-assisted radical prostatectomy:. tomy for prostate cancer. Urology 69 （2） : 326-329. An evidence-based analysis comparing the retzius. 6） Nielsen ME, Walsh PC（2005）Systematic detection. sparing and standard approaches. J Urol 199 （5） :. and repair of subclinical inguinal hernias at radical retropubic prostatectomy. Urology 66: 1034-1037. 1210-1217 12） Matsubara A, Yoneda T, Nakamoto T, et al.（2007）. 7） Fujii Y, Yamamoto S, Yonese J, et al.（2014）The. Inguinal hernia after radical perineal prostatectomy:. processus vaginalis transection method to prevent. comparison with the retropubic approach. Urology. postradical prostatectomy inguinal hernia: long-term. 70: 1152. results. Urology 83 （1） : 247-252. 13） Chang KD, Abdel Raheem A, Santok GDR, et al.. 8） Stranne J, Aus G, Bergdahl S, et al. （2010） Post-. （2017） Anatomical Retzius-space preservation is. radical prostatectomy inguinal hernia: a simple surgi-. associated with lower incidence of postoperative. cal intervention can substantially reduce the inci-. inguinal hernia development after robot-assisted. dence--results from a prospective randomized trial. J. radical prostatectomy. Hernia 21（4）: 555-561. 317.

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