顎関節症に対する初期治療による症状改善効果

原

著

顎 関節症 に対す る初期 治療 に よる症状 改善効果

青 山 繁1,2)木 野 孔 司3) 岩 城 博2)天 笠 光 雄2) 1)株式 会社 日立製 作所 日立横 浜病 院第二 歯 科(口 腔 外科) (医長:青 山 繁) 2)東 京医 科歯 科大 学大 学院 医歯 学総 合研 究科 顎顔 面頸 部機 能再 建学 系専 攻 顎 顔面 機能 修復 学講 座 顎顔面 外 科学分 野 (主任 ・指 導:天 笠 光雄 教授) 3)東京 医科 歯科 大学 大学 院 医歯学 総 合研究 科 全 人的 医療 開 発学 系専 攻 包括診 療 歯科学 講座 顎 関節 咬合 学分 野 (主任:木 野 孔 司准教 授) (2008年4月1日 受 付) (2008年5月2日 受理)

Improvement of Outcomes by Primary Treatment for Temporomandibular Disorders

AOYAMA Shigeru1,2), KINO Koji3), IWAKI Hiroshi2) and AMAOASA Teruo2)1)

Second Department of Dentistry (Oral Surgery), Hitachi Yokohama Hospital (Chief : AOYAMA Shigeru)

2)Maxillofacial Surgery

, Maxillofacial Reconstruction and Function, Division of Maxillofacial and Neck Reconstruction, Graduate School, Tokyo Medical and Dental University

(Chief and Director : Prof. AMAGASA Teruo) 3)Temporomandibular Joint and Occlusion

, Comprehensive Oral Health Care, Comprehensive Patient Care, Graduate School, Tokyo Medical and Dental University

(Chief: Assoc. Prof. KINO Koji)

The aim of this study was to survey the current state of the temporomandibular joint disorder treatment in our clinic and to confirm the therapeutic outcomes. The subjects in this study were recruited from among the patients with temporomandibular disorders who attended the Temporomandibular Disorder Special Clinic, Department of Oral Surgery, Hitachi Yokohama Hospital during one year period from February 2007 to January 2008. A total of 100 consecutive outpatients diagnosed with temporomandibular disorders were selected for the study. Pain intensity and the degree to which daily function was limited before and after treatment were evaluated using the Visual Analogue Scale (VAS). The Beck Depression Inventory-II (BDI-II) score was evaluated simultaneously, and the correlation with changes in symptom was evaluated.

The median (25th, 75th percentiles) of pain intensity (VAS value) before treated was 45 (25.0, 65.0) and the degree of limitation of daily function (VAS value) was 15 (0.0, 50.0). The median (25th, 75th percentiles) of pain intensity at 4 weeks after was 10 (0.0, 30.0), and significantly lower than that before treatment (p= 0.000). The degree of limitation of daily function was 0 (0.0, 10.0), also significantly lower than that before treatment (p = 0.000).

The BDI-II score decreased from 8 (2.0, 11.8) before treatment to 5 (2.0, 11.0 p = 0.024) and showed no significant correlation with the improvement in outcomes by primary treatment for temporomandibular disorders.

1.緒 言 顎 関 節 症 の病 態 に は 咀 嚼 筋 障 害,関 節 包 ・靱 帯 障 害, 関 節 円 板 障害,変 形 性 関 節 症 な どが 単 一 あ るい は複 合 し て 存 在 し,多 くの要 因 の 関 与 が 推 測 さ れ て い る1)。そ の 治 療 法 も薬 物 療 法,理 学 療 法,ス プ リン ト療 法 な ど多 岐 にわ た るた め,症 状 改 善 効 果 を 評 価 す る に は治 療 体 系 の 評 価 が 必 要 で あ る。 現 在 当科 で は,顎 関 節 症 患 者 の症 状 早 期 改 善 の た め に は,多 因 子 病 因 説2)に基 づ き,個 々 の 患 者 に合 わ せ た精 神 的 ・行 動 学 的 要 因 な ど寄 与 因子 の 管 理 と,理 学 療 法 等 に よ る病 態 改 善 を並 行 して 実 施 す べ き で あ る と考 え て 治療 戦 略 を 作 成 して い る。 今 回,当 科 に お け る顎 関 節 症 治療 の 現 状 の 把 握 と治 療 効 果 の確 認 を 目 的 と して,治 療 前 後 に お け る疼 痛 強 度 お よ び 日常 生 活 支 障 度 をVisual Analogue Scale(VAS)3)に よ る数 値 ス ケ ー ル にて 評 価 した 。 同時 にBeck Depression Inventory-II

(BDI-II)ス コ ア4,5)を治 療 前 後 に採 取 し,症 状 変 化 との 相 関 性 の評 価 に よ る検 討 を行 っ た 。 II.対 象 お よび 方 法 1.対 象症例 2007年2月1日 か ら2008年1月31日 ま で の1年 間 に 日立 横 浜 病 院 顎 関 節 外 来 を受 診 し,顎 関 節 症 と判 断 さ れ た患 者173名 の うち,以 下 の 基 準 を満 た す 患 者100名 を連 続 抽 出 した 。 1)取 込 基 準 ・日本 顎 関 節 学 会 診 断 基 準 に準 ず る咀 嚼 筋 障害,関 節 包 ・靱 帯 障 害,関 節 円板 障 害,変 形 性 関 節 症 の一 次 診 断 が つ い て い る6)。 ・顎 関 節 領 域 な い し咀 嚼 筋 な どに疼 痛 を有 す る。 ・年 齢12歳 以 上 で あ る。 ・新 患 な らび に他 施 設 か らの治 療 継 続 依 頼 患 者 を問 わ な い 。 ・治 療 開始 か ら4週 間 後 に来 院 した 。 2)除 外 基 準 ・他 疾 患 に 由来 す る症 状 を 有 す る。 ・系 統 的 骨 ・関 節 疾 患 を有 す る。 2.方 法 1)調 査 方 法 本 研 究 は,当 院倫 理 委 員 会 の 承 諾 を得 た 後,上 記 基 準 に合 致 し,書 面 に て 同 意 が得 られ た 患 者 に問 診 票 へ 記 載 要 請 した 。 さ ら に,問 診 票 な ど プ ラ イ バ シ ー に か か わ る 請 し,治 療 前 後 の 問診 票 デ ー タお よ び診 査 所 見 を記 録 し た 。 2)問 診 票 内容 (1)疼 痛 強 度 と 日常 生 活 支 障 度 100mmVAS値 を 用 い て測 定 した。 (2)抑 うつ 強 度 21項 目順 序 尺 度 ス ケ ー ル(選 択 肢4)で あ るBDI-II に よ る測 定 を行 った 。 合 計 点 は0∼63で,13以 下 が 異 常 な し,14∼19が 軽 度,20∼28が 中 等 度,29以 上 が 重 度 の うっ 病 と判 定 され る。 (3)日 常 生 活 上 の寄 与 因 子10項 目の 有 無 上 下 歯 列 接 触 癖,夜 間 ブ ラ キ シ ズ ム,硬 固 食 品 嗜 好, ガ ム噛 み,頬 杖,う つ ぶ せ 寝,電 話 機 の肩 ば さ み,高 頻 度 の 楽 器 演 奏,片 咀 嚼 癖,高 頻 度 の 発 声 の 有 無 を記 録 し た 。 3)検 討 項 目 本 研 究 に お い て は,自 覚 的 な ら び に客 観 的 な症 状 変 化 お よび これ らに 関 与 す る可 能 性 が あ る寄 与 因 子 を 検 討 す る た め,以 下 の項 目 に関 す るデ ー タ を 解 析 対 象 と した 。 初 回 診 察,検 査 結 果 よ り性 別,年 齢,症 型 分 類,治 療 方 法 を記 録 。 初 回 治 療 前 と治 療 開 始4週 間 後 の 評 価 時 に は 開 口障 害 ・疼 痛 ・関 節 音 の 有 無,疼 痛 強 度 お よ び 日常 生 活 支 障 度 をVASに て測 定 した 数 値(最 小 ∼ 最 大:0∼ 100)を 記 録 した 。 同 時 にBDI-IIス コア(最 小 ∼ 最 大: 0∼63)を 記 録 した 。 4)治 療 方 法 病 態 治療 に お い て は 関 節 可 動 化 訓 練,筋 伸 展 訓 練 な ど の 理 学 療 法 を主 体 と しス プ リ ン ト療 法,消 炎 鎮 痛 薬 等 に よ る薬 物 療 法 を行 っ た 。 さ らに,抽 出 され た 寄 与 因 子 に 対 す る生 活 指 導 を 実 施 した。 5)解 析 方 法 得 ら れ た 数 値 は い ず れ も正 規 性 が み られ な か っ た の で,代 表 値 の表 記 は 中央 値 と四 分 位 偏 差 を用 い た 。 初 回 治 療 前 と 治 療 開 始4週 間 後 の2群間 の 数 値 比 較 に は Wilcoxon符 号 付 順 位 和 検 定(両 側 検 定 有 意 水 準0.05) を 用 い た 。 さ ら に,2群 間 の 関 連 性 の 検 討 に は Spearmanの 順 位 相 関 係 数(ρ)を 用 い た。 統 計 解 析 に は SPSS ver11.5(SPSS,東 京)を 用 い た 。 III.結 果 1.初 診時 患者特 性 性 別 で は 男 性 患 者36名(36.0%),女 性 患 者64名

の 疼 痛95.0%,開 口 障 害76.0%,関 節(雑)音60.0%で あ っ た 。 日 本 顎 関 節 学 会 診 断 基 準 に よ る症 型 分 類 で は, III 型 が40.0%(IIIa型12.0%,IIIb型28.0%)と 最 も 多 く,次 い で,II型 が38.0%,1型18.0%,IV型4.0%で あ っ た(表1)。 2,治 療 内 容 問 診 票 よ り得 ら れ た 個 々 の 寄 与 因 子 に 対 す る 是 正 指 導 実 施 は100.0%,訓 練 療 法 は35.0%,消 炎 鎮 痛 薬 等 に よ る 薬 物 療 法 は47.0%,ス プ リ ン ト療 法 は5.0%で あ っ た 。 3.治 療 効 果 判 定 治 療 開 始 前 と 治 療 開 始 か ら4週 間 後 の デ ー タ を 作 成 し て 比 較 した(表2)。 1)疼 痛 強 度 お よ び 日常 生 活 支 障 度(VAS値)の 変 化 治 療 開 始 前 に お け る 疼 痛 強 度(VAS値)の 中 央 値(25, 75パ ー セ ン タ イ ル 値)は45(25.0,65.0),日 常 生 活 支 障 度(VAS値)の 中 央 値 は15(0.0,50.0)で あ っ た 。 ま た,治 療 開 始4週 間 後 に お け る 疼 痛 強 度(VAS値)の 中 央 値 は,10(0.0,30.0)で あ り,治 療 後 の ほ う が 有 意 (p=0.000)に 低 値 で あ っ た 。 ま た,治 療 後 の 日 常 生 活 支 障 度(VAS値)の 中 央 値 は,0(0.0,10.0)で あ り, 治 療 後 の ほ う が 有 意(p=0.000)に 低 値 で あ っ た 。 2)治 療 開 始 前 後 のBDI-IIス コ ア 変 化 治 療 開 始 前 に お け るBDI-IIス コ ア の 中 央 値 は,8 (2.0,11.8),治 療 後 に お け る 中 央 値 は,5(2.0,11.0) で あ り,治 療 後 の ほ うが 有 意(p=0.024)に 低 値 で あ っ た 。 ま た,治 療 開 始 前 後 に お い てBDI-IIス コ ア が 減 少 し た も の を 改 善,変 化 し な い も の を 不 変,増 大 し た も の 図1性 ・年 齢 分 布 表1対 象 の臨 床所 見 表2治 療 開 始 前 後 のVAS値,BDI-IIス コ ア 変 化

を 悪 化 と し た と こ ろ,改 善51名(51.0%),不 変21名 (21.0%),悪 化28名(28.0%)で あ っ た 。 3)BDI-IIス コ ア 変 化 と疼 痛 強 度 お よび 日常 生 活 支 障 度(VAS値)変 化 との 関 連 性 疼 痛 強 度 お よ び 日常 生 活 支 障 度(VAS値)に お い て, 治 療 開 始 前 の値 か ら約4週 間 後 に お け る値 を 差 し引 い た もの を症 状 改 善 の 目安 と して,治 療 前 後 のBDI-IIス コ ア 変 化 と症 状 改 善 の 関 係 に つ い て 検 討 した 。BDI-IIス コ ア 変 化 は,疼 痛 強 度 変 化 と の 相 関 関 係 は 認 め られ な か っ た(ρ=0.073,p=0.472)。 また,日 常 生 活 支 障 度 (VAS値)変 化 と も 相 関 関 係 は 認 め ら れ な か っ た (p=0.034,p=0.734)。 IV.考 察 2004年4月,当 院 に顎 関 節 外 来 を新 設 し,各 種 勉 強 会 や 講 演 会 で 顎 関節 症 の 診 査,診 断,治 療 法 を普 及 させ る な ど開 業 歯 科 医 師 との 連 携 を さ らに強 固 に した顎 関 節 症 患 者 の 治 療 を施 行 して き た 。 今 回,当 科 に お け る顎 関 節 症 治 療 の 現 状 の 把 握 と結 果 の 評 価 お よび 今 後 の 改 善 点 等 に つ い て 検 討 す るた め に,臨 床 統 計 学 的 検 索 を行 っ た。 性 差 につ い て は,従 来 の 報 告 と同 様 に 女性 が 多 か っ た 。 年 代 群 別 来 院 患 者 数 で は,30歳 代 に ピ ー クを 示 し,加 齢 と と もに 減 少 す る とい っ た こ れ まで の 報 告7)同 様 な 分 布 を示 した 。 来 院 患 者 の う ち他 医療 機 関 か らの 紹 介 が最 も多 か っ た が,各 種 治 療 を行 っ て も十 分 な 反 応 を示 さな か った 難 症 例 が 多 く認 め られ た 点 か ら も,当 科 の 地 域 医 療 に対 す る役 割 を再 認 識 した。 症 型 分 類 で は,こ れ まで の 多 くの 報 告8,9)にあ っ た よ う にIII型が 最 も多 か っ た 。 治 療 内容 は,全 症 型 に 対 して個 々 の 寄 与 因子 に対 す る是 正 指 導,訓 練 療 法,薬 物 療 法 等 の 保 存 的 治 療 で 対 処 した。 以 前 はIIIa型 に 対 して転 位 円板 の 整 復 を 図 るた め に 下 顎 前 方 整 位 型 ス プ リン トを適 用 した り,IIIb型 に対 して 徒 手 的 円板 整 復 術 を した り,安 静 を 目 的 に ス タ ビ ラ イ ゼ ー シ ョ ン型 ス プ リ ン トを使 用 して い た。 しか し整 位 させ た 関 節 円板 が そ の後 も安 定 し戻 した 位 置 に と どま る症 例 は ご くわ ず か で あ る こ とが 報 告 され て お り10,11),さら に, 関 節 円 板 や 骨 の 変形 が 症 状 を 必 ず 発 症 させ る か とい う問 題 に 対 して 否 定 的 な報 告 が あ る12,131。これ らの 報 告 よ り 関 節 円 板 の整 復 を 口的 と した 治 療 は 行 って お らず,ス プ リ ン ト療 法 も夜 間 ブ ラ キ シ ズ ムが 大 き く影 響 して い る と 思 わ れ た場 合 の み に使 用 して い る。 また,一 次 診 断 に よ る治 療 段 階 で パ ン ピ ン グマ ニ ピ ュ レー シ ョ ンや 顎 関 節 腔 効 果 的 な 管 理 法 を 開 発 す る こ とが 必 要 と考 え られ た 。 治 療 開 始 か ら4週 間 後 に来 院 した100名 よ りデ ー タ を 作 成 し,治 療 開 始 前 と比 較 した 。 当科 に お け る顎 関 節 症 治 療 効 果 の 確 認 を 目的 と して 治 療 前 後 に お け る疼 痛 強 度 お よび 日常 生 活 支 障 度 をVASに よ る数 値 ス ケ ー ル にて 評 価 した が,い ず れ も有 意 に 低 下 して お り,保 存 的 治 療 法 の 有 効 性 を 示 す こ とが で きた 。 ま た,BDI-IIス コ ア を 治 療 前 後 に採 取 し症 状 変 化 と の 相 関 性 の評 価 を行 っ た 。 顎 関 節 症 患 者 の な か で,精 神 的寄 与 因 子 と して 神 経 症,抑 うつ状 態 が 存 在 す る こ とが あ り,診 査,診 断 の 必 要 性 が 指 摘 され て い る16)。顎 関 節 症 症 状 の 改 善 と抑 うつ 状 態 の 変 化 との 関 連 性 を 検 討 す る た め に,VASを用 い た 疼 痛 強 度,日 常 生 活 支 障 度 とBDI-IIス コ ア を 治療 前 後 に 採 取 し,症 状 改 善 との 相 関 性 の 評 価 を行 っ た報 告 は わ れ わ れ が 渉 猟 しえ た範 囲 で は み られ な い。BDI-IIは,過 去2週 間 の 状 態 を尋 ね る21項 目の 質 問 に よっ て,抑 うつ 症 状 の重 症 度 を短 時 間 に評 価 す る こ とが で き,治 療 効 果 が 心 理 面 に 与 え る影 響 評 価 に も利 用 され て い る4,5)。また,信 頼 性,妥 当性 が徹 底 的 に 検 証 され,世 界 で 最 も広 く用 い られ て い る抑 うつ 評 価 尺 度 と して 知 られ て い る。BDI-IIス コ ア は,治 療 開 始 前 と比 較 して 治 療 後 の ほ うが 有 意 に低 値 で あ っ た 。 顎 関 節 症 症 状 に よ り疼 痛 や 日常 生 活 に 支 障 を もっ と抑 うつ 状 態 を呈 しや す く,各 種 治療 に よ り症 状 が 改 善 され れ ば抑 うつ 状 態 の 改 善 が よ り得 られ や す い と考 え た が,本 調 査 で は, 必 ず し も改 善 さ れ る症 例 ば か りで は な い こ とが 示 され た。 また,疼 痛 強 度 お よ び 日常 生 活 支 障 度(VAS値)に お い て,治 療 開 始 前 の値 か ら4週 間後 に お け る値 を差 し 弓1いた もの を症 状 改 善 の 目安 と して,治 療 前 後 のBDI-IIス コ ア変 化 と症 状 改 善 の 関 係 に つ い て 検 討 した が,相 関 は 認 め られ ず 顎 関 節 症 状 の 回 復 が 抑 うつ 状 態 の 改 善 に 反 映 され て い な い こ とが 示 され た 。 今 後,個 々 の 患 者 に どの 因 子 が どの 程 度 影 響 して い る か を詳 細 に評 価 で き,個 々 の 患 者 が もつ 関節 や 筋 肉 の構 造 に お け る耐 久 力 を評 価 で き る こ とが で きれ ば,よ り効 果 的 な管 理 法 の 開 発 に つ なが る と考 え られ た 。 V.結 論 顎 関 節 症 治 療 の現 状 の 把 握 と治 療 効 果 の 確 認 を 目的 と して,治 療 前 後 に お け る疼 痛 強 度 お よ び 日常 生 活 支 障 度 をVisual Analogue Scale(VAS)に よ る数 値 ス ケ ー ル に て 評 価 し た 。 同 時 にBeck Depression

Inventory-行 っ た が,相 関 は 認 め られ ず 顎 関 節 症 状 の 回 復 が抑 うつ 状 態 の 改 善 に反 映 され て い な い こ とが 示 され た。 謝 辞 稿 を終 え るにあた り,ご 指 導 をい ただ き ま した東 京ガ ス株 式会 社安 全管 理 ・福利 室 統 括産 業 医 塚 本浩 二博 士 な らび に, 終始 ご助 力 を いただ きま した株 式会 社 日立製 作所 日立横浜 病 院 口腔 外 科 矢 口智枝 氏,矢 島 秀子 氏 に厚 くお礼 申 し上 げ ま す。 文 献 1) 岡 達:顎 _{関 節 疾 患 の 分 類 と顎 関 節 症 の 位 置 づ け.日} 口 外 誌33:1066-1070,1987 _.

2) Weinberg, L. A.: Temporomandibular dysfunctional profile: a patient-oriented approach. J. Prosthet. Dent. 32: 312-325,1974.

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