腹腔鏡下胆囊摘出術後に胆汁漏が遷 した１例
高橋 真治 , 金村
秀 , 佐々木秀雄 , 中山 弘道 , 呉屋 朝幸
1 茨城県鹿嶋市厨5-1-2 小山記念病院外科 要 旨 腹腔鏡下胆囊摘出術後の胆汁漏はおよそ 2％であるが, 多くは術中に留置した腹腔内ドレーンによるドレナージのみで治 癒し, 内視鏡的ドレナージが必要になるケースは少ない. さらに内視鏡的ドレナージが施行されるような症例においても, その多くは早期に治癒するため胆汁漏が遷 することを経験することは比較的まれであると思われる. しかし例え少数な がらでも胆汁漏が遷 する場合もあることを念頭におくことは術後胆汁漏の治療戦略をたてる上で重要である. 今回我々 は胆汁漏が遷 したものの ENBD による胆道造影により正確な状況判断を行うことが出来, 保存的治療にて治癒した 1例 を経験したので報告する.はじめに
腹腔鏡下胆囊摘出術の合併症である胆汁漏は程度が軽度 であれば術中に留置した腹腔内ドレーンのみで治癒が可能 であるが, 程度が中等度以上の場合は手術を除くと内視鏡 的ドレナージ法 (endoscopic nasobiliary drainage;ENBD, endoscopic retrograde biliary drainage;ERBD, endoscopic sphincterotomy;EST) が有効である. そもそも胆汁漏に 対する ENBD をはじめとした内視鏡的ドレナージ法によ る治療はごく一般的に行われている手技であり, 新規性が あるわけではない. しかし, これまでの報告例では内視鏡 的ドレナージ法を行えば速やかに胆汁漏が改善する, とい うものがほとんどあり, 自験例のように胆汁漏が遷 した 報告例はほとんどなく, 胆汁漏治癒までに 14日間以上を 要した症例を遷 症例と仮定すると本邦では 4例しか報告 されていない. 胆汁漏が遷 した場合は, 胆道の状況を正 確に把握し, その評価をもとに次の治療ステップへつなげ ることが必要である. 今回我々は胆汁漏が遷 したものの ENBD による胆道造影により正確な状況判断を行うこと が出来たため保存的治療が可能と判断, 開腹手術を行うこ となく治癒した 1例を経験したので報告する.症例
患 者：40代, 男性. 主 訴：心窩部痛. 既往歴：特記すべきことなし. 現病歴：心窩部痛を主訴に他院を受診し, 胆囊結石症およ び胆囊腺筋腫症の診断を受け, 手術目的で当院に入院した. 入院時身体所見 : 腹部に特記すべき所見を認めなかった. 血液生化学検査所見：特記すべき所見を認めなかった. 文献情報 キーワード： 腹腔鏡下胆囊摘出術, 胆汁漏, ENBD 投稿履歴： 受付 平成27年６月８日 修正 平成27年６月29日 採択 平成27年９月３日 論文別刷請求先： 高橋真治 〒314-0030 茨城県鹿嶋市厨5-1-2 小山記念病院外科 電話：0299-85-1111 E-mail:stshinjishinjitakahashi＠yahoo.co.jp症例報告
MRI検査所見：胆囊底部には局所的な壁肥厚を認め胆囊 腺筋腫症と えられた.胆囊内に結石は認めなかった (Fig. 1a). 胆囊管は 胆管から 岐しており, 副胆管は認めな かった. 右肝管の起始部はやや細いが, その末梢側では胆 管径の拡張や狭窄は認めなかった. 右肝管が細い原因は はっきりしなかった (Fig.1b). また, 胆囊管と右肝管の走 行はかなり近接していた. 臨床経過：胆囊腺筋腫症の診断で腹腔鏡下胆囊摘出術鏡を 施行した. 胆囊管は太く 3重クリッピングにて閉鎖した. 手術時間は 2時間 28 であった. 手術終了直前, 胆囊管断 端周囲に胆汁の貯留を少量認めたが, 明らかな胆汁漏出部 位は見当たらなかった. 手術後にも胆汁漏が続く場合は早 期に ENBD を行う方針で腹腔内ドレーンを留置し手術を 終了した. 帰室直後より腹腔内ドレーンから胆汁流出を認 め, 手術翌日にもそれが継続したため同日 7.5 Frの ENBD チューブを左肝内胆管に留置した. ENBD 造影では胆囊管 にかけたクリップが右肝管を圧迫・狭窄化させているよう にも見えたが, 術前の MRCPでも右肝管がやや細いこと が判明しており, 術前 MRCPと術後 ENBD 造影所見を比 較しても右肝管径に変化はなく, 胆囊管を閉鎖したクリッ プが右肝管を圧迫している可能性は低いと判断した. また, 右肝管からの造影剤の漏出も認めなかった. もともと胆囊 管と右肝管が近接走行していたことから術後胆汁漏の原因 には右肝管の損傷の可能性は全くないとは言い切れなかっ たが, 胆囊管, 右肝管を含め造影剤の胆管外への明らかな 漏出部位は不明であった (Fig.2). ENBD チューブを留置 後, ドレナージされる胆汁量は 48∼300 ml/日と少ないな がら徐々に増量していた. しかし腹腔内ドレーンからの胆 汁排液量は 100 g 台/日と遷 したため, 原因検索と対応策 を えるため術後 7日目に ENBD 造影を施行した (Fig. 3).右肝管からの明らかな造影剤漏出は認めなかったが,右 肝管自体の造影効果は弱く, 損傷の可能性が残った. また, 胆囊管断端を含めそのほかの胆管枝からの明らかな漏出部 位は確認出来なかった. ①ドレナージチューブの逸脱, 位 置不良, 閉塞がないこと, ②明らかな胆汁漏出部位がない こと, ③ 胆管内に遺残結石等の異常がないことを確認出 腹腔鏡下胆囊摘出術後胆汁漏の 1例 Fig.1 a. 胆囊底部に胆囊腺筋症を認める (矢印).副胆管は認め ない. b. 胆囊管 (矢印)と右肝管 (矢頭)の走行はかなり近接し て走行, 右肝管の起始部はやや細い. Fig.2 術後 1日目の胆道造影.右肝管 (矢頭) を含め明らかな胆 汁漏出部位は不明だった. Fig.3 術後 7日目の ENBD 造影. 右肝管 (矢頭) はやや造影が 弱い. 明らかな胆汁漏出部位は不明.
b
a
来たため, そのまま経過をみることとした.また,ENBD 造 影翌日以降も ENBD チューブの閉塞がないこと,および胆 汁が確実に ENBD チューブから流出していることを常に 確認した. 術後 11日目から ENBD 排液量が 400 ml台に達 し, その後, 腹腔内ドレーン排液量は減少した. 術後 16日 目に腹部単純 CT 検査で肝右葉外側に胆汁貯留を認めたた め肝床部ドレーンを右側腹部ドレーンに入れ替えを行い, 111 mlの胆汁をドレナージした. また, この時の CT 検査 では肝内胆管の拡張や右葉萎縮は認めなかった. その直後 からの 腹腔内ドレーンからの胆汁排液はごく少量で推移 したため, 肝右葉外側に貯留した胆汁は持続的に漏出して いた胆汁ではなく, もともとドレナージされずに貯留して いたものと判断した.上記したように 2回目の ENBD 造影 で確認できた①, ②,③の所見に加え,ENBD の排液量が増 えるに従い腹腔内ドレーン排液量が順調に減量したことか ら, ENBD が胆汁漏の治療に確かに効果的であったと判断 した.術後 21日目に ENBD ドレーンを抜去,腹腔内ドレー ンから胆汁が流出しないことを確認し, 術後 25日目に腹 腔内ドレーンを抜去し治療を終了, 術後 30日目に退院し た (Fig.4). 術後 8カ月経過し特に自覚症状なく外来通院 中である. 術後 8カ月目に撮影した腹部単純 CT 検査では 肝内胆管の拡張や肝臓萎縮などを含め異常所見は認めな かった (Fig.5).
察
腹腔鏡下胆囊摘出術後の胆汁漏はおよそ 2％であるが, 多くは術中に留置した腹腔内ドレーンによるドレナージの みで治癒するため, 内視鏡的ドレナージが必要になるケー スは多くない. さらに内視鏡的ドレナージが施行されるよ うな症例においても, その多くは早期に治癒するため胆汁 漏が遷 することを経験することは比較的まれであると思 われる. しかし例え少数ながらでも胆汁漏が遷 する場合 もあることを念頭におくことは術後胆汁漏の治療戦略をた てる上で重要である (Fig.6). Fig.5 術後 8ヶ月目の単純腹部 CT.肝臓萎縮や肝内胆管の拡張 など, 異常所見を認めない.Fig.6 胆汁漏に対する治療アルゴリズム.
Table 1 ENBD で治療した腹腔鏡下胆囊摘出術後の胆汁漏報告例.
Case Author Year Site operation to ENBD Duration from Duration from ENBDto healing Hosptial stay 1 Ohtani 1994 Cystic duct 1 13 16 2 Murata 1997 Cystic duct 11 13 37 3 Nakai 1998 Cystic duct 2 13 19 4 Nakai 1998 Cystic duct 8 8 21 5 Takashima 2000 Cystic duct unclear 14 unclear 6 Takashima 2000 Cystic duct unclear 4 unclear 7 Takashima 2000 Cystic duct unclear 16 unclear 8 Takashima 2000 Cystic duct unclear 12 unclear 9 Takashima 2000 Cystic duct unclear 4 unclear 10 Maeda 2001 Cystic duct 24 3 unclear 11 Maeda 2001 Cystic duct 1 2 unclear 12 Maeda 2001 Cystic duct 2 3 unclear 13 Maeda 2001 Cystic duct 2 4 unclear 14 Maeda 2001 Accessory bile duct 0 24 unclear 15 Moriyama 2001 Cystic duct 1 6 (spontaneous withdrawal) 20 16 Okada 2001 Cystic duct 1 7 9 17 Kitagawa 2003 Cystic duct 3 7 13 18 Kitagawa 2003 Cystic duct 3 7 17 19 Kitagawa 2003 Cystic duct 5 Converted to surgery unclear 20 Kitagawa 2003 Cystic duct 1 Converted to surgery unclear 21 Tsukahara 2004 unclear 7 8 35 22 Tsukahara 2004 Subvesical duct 14 14 25 23 Tsukahara 2004 unclear 7 7 25 24 Tsukahara 2004 Neck of gallbladder 1 13 24 25 Tsukahara 2004 Cystic duct 1 9 15 26 Tsukahara 2004 Cystic duct 1 8 16 27 Shinohara 2005 Luschka duct 5 4 20 28 Murakawa 2007 Cystic duct 5 5 20 29 Ohyama 2009 Cystic duct 0 (preoperation) 7 29 30 Hayashidani 2011 Accessory bile duct 7 4 unclear 31 Ito 2011 Cystic duct, RHD 6 Converted to ERBD unclear 32 Anami 2014 Cystic duct 1 3 (Spontaneous withdrawal) 10
て, Luschka管などの副胆管からの胆汁漏も報告されてい るが, 90％近くは胆囊管断端であり, 術中に確実に胆 囊管のクリッピングを行うことが術後胆汁漏を防ぐ上で重 要である. 胆汁漏が発生した場合, 通常は腹腔内ドレーン のみで治癒が可能であるが, それだけではドレナージが不 十 な場合でなおかつ汎発性腹膜炎や敗血症のような重症 例や 胆管・肝管切離例のように開腹手術が必要な程のレ ベルではない, と判断された場合は追加の内視鏡的ドレ ナージが必要で, これにより 胆管内の減圧を行い瘻孔の 閉鎖を促進させることが可能となる. 内視鏡的ドレナージ 法には各種あり, 海外では ERBD, EST が主流のようであ るが 本邦では ENBD が主に選択されている. その理由 として ENBD は胆汁排液量を確認できること,排出される 胆汁の性状のチェック, 追加治療, チューブの入れ替えが 容易に可能であることが上げられる. 一旦内視鏡的ドレ ナージが開始されたら胆汁漏が遷 することは少なく, 自 験例のように胆汁漏の治癒までに 14日間以上要した報告 はほとんどない. 腹腔鏡下胆囊摘出術後の胆汁漏に対して ENBD を施行した症例について, 医学中央雑誌で 1983年 か ら 2014年 ま で「腹 腔 鏡 下 胆 囊 摘 出 術」,「胆 汁 漏」, 「ENBD」をキーワードに検索すると 会議録を除いて 32 例あった (Table 1). これによると ENBD によるドレ ナージ後, 3日以内で胆汁漏の排液量が減るという報告が 多 く, さ ら に 胆 汁 漏 の 治 癒 ま で は 7±5.1日 (median ± S.D.) と短期間であった.このように,ENBD に よるドレナージ後は速やかに胆汁漏が改善しうる. 胆汁漏 治癒までに 14日間以上を要した症例を遷 症例と仮定す ると本邦では 4例しか報告されていない. このことか らも内視鏡的ドレナージの有用性がうかがい知れると同時 に, 遷 する症例は例外的であり遷 した場合は胆道造影 を行いその原因についてよく確認する必要がある. 胆汁漏の改善が遅い場合は適切な時期にその原因検索を 行うが, 具体的にドレナージ留置後何日目にチェックする かについては, 上記したように胆汁漏治癒までの期間が 7± 5.1日 で あ る こ と を 踏 ま え, 内 視 鏡 的 ド レ ナージ チューブ留置後 7∼12日目頃までには胆道造影を行うこ とが望ましいと える. 自験例では胆汁漏の改善が遅いと 判断したため ENBD 施行後 6日目 (術後 7日目) に胆道造 影を行い胆汁漏遷 の原因検索を行った. 胆道造影を行う際の評価項目としては ① ド レ ナージ チューブ自体の問題 (逸脱, 位置不良, 閉塞), ②胆汁漏出 部位の問題, ③ 胆管内の問題 (落下結石など) の有無 について確認をする必要がある. これらに問題がなければ, 瘻孔の自然閉鎖を期待して経過観察をすることが選択可能 である.自験例では ENBD 造影をやっても明らかな原因が わらかなかったが, 造影することにより次の治療方針をた てることが出来るため, 胆汁漏が遷 した場合は必ず胆道 造影を行い異常のチェックが必要である. 上記の胆汁漏遷 行われ, 1例は ENBD チューブの先端の位置異常, もう 1 例は ENBD チューブ先端が胆管末端に密着しさらに 胆 管に遺残結石があった, というものであった (残りの 2例 については不詳). これら 2例について前者はチューブ位 置の変 で, 後者は内視鏡的切石とチューブ位置変 を行 い両者とも胆汁漏は治癒した. また, 胆汁漏遷 症例では ないものの, 術前あるいは術中胆道造影では確認されな かった 胆管結石 (落下結石)が胆道内圧を上昇させ,胆囊 管断端から胆汁漏が発生した症例の報告がある. 術後 胆汁漏が発生した場合は, 術中胆道造影で結石を認めな かった 場 合 で も 胆 管 結 石 が あ る 可 能 性 を 慮 し て, ENBD 造影を注意深く行うことも必要である. 結石を認め た場合は, 切石を行うことによって胆道内圧が下がり, 胆 汁漏が治癒しやすくなる. 以上のように, 発生してしまった胆汁漏に対して症例ご とに正確な評価と対策をとることによって胆汁漏は治癒さ せることが可能であり, たとえそれが遷 した場合におい ても順次問題点を解決していくことにより非遷 例と同様 に治癒せしめることが出来ると える.
文献
1. Kim KH,Kim TN.Endoscopic management of bile leakage after cholecystectomy: A single-center experience for 12 years. Clin Endosc 2014;47:248-253.
2. Fasoulas K,Zavos C,Chatzimavroudis G,et al.Eleven-year experience on the endoscopic treatment of post-cholecystectomy bile leaks. Ann Gastroenterol 2011; 24: 200-205.
3. Katsinelos P, Kountouras J, Paroutoglou G,et al.The role of endoscopic treatment in postoperative bile leaks. He-patogastroenterology 2006;53:166-170.
4. Agarwal N,Sharma BC,Garg S,et al.Endoscopic manage-ment of postoperative bile leaks. Hepatobiliary Pancreat Dis Int 2006;5:273-277.
5. Barton JR, Russell RC, Hatfield AR. Management of bile leaks after laparoscopic cholecystectomy. Br J Surg 1995;82: 980-984.
6. Ryan ME, Geenen JE, Lehman GA, et al. Endoscopic intervention for biliary leaks after laparoscopic cholecys-tectomy:a multicenter review. Gastrointest Endosc 1998;47: 261-266.
7. Sandha GS, Bourke MJ, Haber GB, et al. Endoscopic ther-apy for bile leak based on a new classification:results in 207 patients. Gastrointest Endosc 2004;60:567-574.
8. Mergener K,Strobel JC,Suhocki P,et al.The role of ERCP in diagnosis and management of accessory bile duct leaks after cholecystectomy. Gastrointest Endosc 1999; 50: 527-531.
9. Spanos CP,Syrakos T.Bile leaks from the duct of Luschka (subvesical duct):a review. Langenbecks Arch Surg 2006; 391:441-447.
10. 篠原敏樹, 倉内宣明, 池浩文ら. 腹腔鏡下胆囊摘出術後の Luschka管胆汁漏の 1例. 日本内視鏡外科学会雑誌 2005; 10:331-335.
11. Sugiyama M, Mori T, Atomi Y. Endoscopic nasobiliary drainage for treating bile leak after laparoscopic cholecys-tectomy. Hepatogastroenterology 1999;46:762-765. 12. Kaffes AJ, Hourigan L, De Luca N,et al.Impact of
endos-copic intervention in 100 patients with suspected post-cholecystectomy bile leak. Gastrointest Endosc 2005; 61: 269-275.
13. Ahmad F,Saunders RN,Lloyd GM,et al.An algorithm for the management of bile leak following laparoscopic cholecystectomy. Ann R Coll Surg Engl 2007;89:51-56. 14. Massoumi H, Kiyici N, Hertan H. Bile leak after
laparos-copic cholecystectomy. J Clin Gastroenterol 2007; 41: 301-305. 15. 大谷泰一, 杉山政則, 黒田 慧ら. 腹腔鏡下胆囊摘出術後の 胆汁漏出に対し内視鏡的経鼻胆管ドレナージ (ENBD) が 有効だった 1例.日本臨床外科学会雑誌 1994;55:174-177. 16. 村田 透, 長谷川洋, 小木曽清二ら. 腹腔鏡下胆囊摘出術後 に遅発性の胆汁漏出を合併した 1例. 日本腹部救急医学会 雑誌 1997;17:859-862. 17. 中井 裕, 谷村 弘, 内山和久. 胆石症術後の胆汁漏に対す る内視鏡的経鼻胆道ドレナージの治療成績. 日本消化器外 科学会雑誌 1998;31:2297-2301. 18. 高島東伸, 中澤三郎, 芳野純治ら. 胆囊摘出後外胆汁漏にお ける経鼻胆管ドレナージの有用性. Gastroenterological En-doscopy 2000;42:1344-1347. 19. 前田 大, 藤崎真人, 高橋孝行ら. 腹腔鏡下胆囊摘出術の術 後胆汁瘻に対する治療法. 日本消化器外科学会雑誌 2001; 34:642-646. 20. 森山博 , 小窪正樹, 野坂哲也. 内視鏡的経鼻胆道ドレナー ジにより治癒した胆囊摘出術後胆汁漏の 1例. 北海道外科 雑誌 2001;47:16-18. 21. 岡田博文, 和久利彦, 高木英幸. 腹腔鏡下胆囊摘出術後の胆 汁漏出に対して ENBD (内視鏡的経鼻胆管ドレナージ) が 有用であった 1例. 胆と膵 2001;22:895-897. 22. 北川一智, 谷口弘毅, 山岸久一. 胆囊摘出術後の胆汁瘻に対 する経鼻胆道ドレナージ (ENBD) の有用性について. 京都 府立医科大学雑誌 2003;112:673-678. 23. 塚原明弘, 小山俊太郎, 田中典生ら. 腹腔鏡下胆囊摘出術後 の胆汁漏に対する内視鏡的経鼻胆管ドレナージの有用性. 日本消化器外科学会雑誌 2004;37:1794-1798. 24. 篠原敏樹, 倉内宣明, 池浩文ら. 腹腔鏡下胆囊摘出術後の Luschka管胆汁漏の 1例. 日本内視鏡外科学会雑誌 2005; 10:331-335. 25. 村川力彦, 山本和幸, 芦立嘉智ら. 腹腔鏡下胆囊摘出術中の 落下結石嵌 による胆汁漏の 1例. 日本臨床外科学会雑誌 2007;68:2858-2861. 26. 大山正人, 守本芳典, 池田博斉ら. ENBD 屈曲により腹腔鏡 下胆囊摘出術後胆汁漏をきたした 胆管結石症の 1例. 日 本外科系連合学会誌 2009;34:626-630. 27. 林谷康生, 村上義昭, 上村 一郎ら. 腹腔鏡下胆囊摘出術後 の胆汁漏を契機に診断された副 通胆管枝の 1例. 日本臨 床外科学会雑誌 2011;72:2348-2353. 28. 伊藤康博. 腹腔鏡下胆囊摘出術後に遅発性胆汁漏を発症し た 1例. 胆道 2011;25:803-808. 29. 阿南陽二, 小熊 信, 佐澤由郎ら. 腹腔鏡下胆囊摘出術後の 落下結石嵌 による胆汁漏の 1例. 日本臨床外科学会雑誌 2014;75:208-211. 腹腔鏡下胆囊摘出術後胆汁漏の 1例
Cholecystectomy
Shinji Takahashi , Shigeru Kanamura , Hideo Sasaki , Hiromichi Nakayama and
Tomoyuki Goya
1 Department of Surgery, Koyama Memorial Hospital, 5-1-2 Kuriya, Kashima, Ibaraki 314-0030, Japan
Abstract
Bile leakage after laparoscopic cholecystectomy occurs in approximately 2％ cases and most of them will be
cured by drainage with an intraperitoneal tube inserted during the operation. Additional endoscopic procedures
for bile leakage will generally not be needed. When an additional endoscopic procedure is performed to manage
bile leakage,most of the time the leakage will improve. The rare cases of prolonged bile leakage can be effectively
managed by endoscopic nasobiliary drainage (ENBD). We report a case of prolonged bile leakage after
laparos-copic cholecystectomy treated using ENBD.
Key words: cholecystectomy, bile leakage, ENBD
