平 成30年4月1日
当科における臨床病期1期 肺癌に対す る手術の現状
山梨大学 医学部第 二外科 椙村 彩 、松原 寛知、 内 田 嚴、 松 岡 弘泰 、 市原 智史、 中島 博之 要 旨=早 期肺癌 に対す る術式選択 は統一 された基 準はないが、胸腔鏡 下手術 を行 う施設が増 加 してい る。 当科では、早期肺癌 に対 し、可能 な限 り完全胸腔鏡下 での手術 を行 い、術 後の ADLの 向上 と根治 性を担保 した治療 を 目指 してい る。また、中枢型 の1期 肺癌 に対 しては肺 機 能温存 を考慮 した手術 を行 ってい る。 臨床病期1期 肺癌 の手 術症例 を提 示 し、当科 で行 っ てい る早期肺癌 の手術治療 について紹介す る。 キ ー ワー ド:早 期 肺 癌 、完 全胸 腔 鏡 下 手 術 、 ス リー ブ切 除 術 、 低 侵 襲 手 術 は じめ に 近 年 、CT検 診 の 普 及 に 伴 い 、早 期 肺 癌 患 者 が 増 加 して い る 。 早 期 肺 癌 に 対 して は 、 よ り低 侵 襲 な 手 術 を 目指 し、 胸 腔 鏡 下 手 術 を 行 う施 設 が 増 加 して い る が 、そ の 術 式 選 択 に は 統 一 され た 基 準 が な い 。 当 科 で は 、臨 床 病 期1期 非 小 細 胞 肺 癌 患 者 を 早 期 肺 癌 と捉 え 、以 下 の よ うな 基 準 で 術 式 を 決 定 し て い る。 ① 確 定 診 断 症 例 の 場 合:基 本 的 に は 完 全 胸 腔 鏡 下 肺 葉 切 除 術 を 行 う。 た だ し 、 中 枢 型 で 気 管 支 形 成 や 血 管 形 成 が 必 要 な も の に 関 し て は 開 胸 手 術 を 検 討 す る。 ② 未 確 診 症 例 の 場 合:ま ず は 経 気 管 支 鏡 的 肺 生 検 、 ま た は 末 梢 病 変 の 場 合 はCT ガ イ ド下 針 生 検 で の 診 断 を 試 み る。 そ れ で も診 断 が つ か な い 場 合 や 、 呼 吸 器 内 科 、 放 射 線 科 と の 合 同 カ ン フ ァ レ ン ス に て 同 意 を 得 られ た 場 合 に は 、外 科 的 生 検 を 含 む 完 全 胸 腔 鏡 下 手 術 を 施 行 す る。 た だし 、Ground glass opacity(以 下GGO) 径 が1.5cm未 満 の 場 合 、 も し く は 充 実 径 が1.Ocm未 満 の 場 合 は 経 過 観 察 を 第 一 に 考 え る 。 こ の 際 、 増 大 傾 向 を 認 め る も の や 、患 者 が 希 望 した 場 合 に は 手 術 を 検 討 す る 。 当科 にお け る早 期 肺 癌 手 術 につ い て 、 実 際 の 手術 症 例 を用 い て紹 介 す る。 症 例1 76歳 女 性 。腎 孤 立 性 線 維 性 腫 瘍 術 後 経 過 観 察 中 のCTに て 左 肺 上 葉S3に2cmの 結 節 影 を 指 摘 さ れ た(Fig.1)。 原 発 性 肺 癌 の 疑 い で 気 管 支 鏡 検 査 を 施 行 し た と こ ろ 、左 上 葉 気 管 支 入 口 部 に 腫 瘍 性 病 変 を 認 め た(Fig.2)。 生 検 で は 扁 平 上 皮 癌 で あ り、 全 身 精 査 か ら臨 床 病 期TlbNOMO IA2期 と診 断 され た 。 手 術 目 的 に 当 科 に 紹 介 と な り、 左 上 葉 ス リー ブ 切 除 術+リ ン パ 節 郭 清ND2a-1を 施 行 した 。 Fig1 -
41-山梨 肺 癌 研 究 会 会 誌 31巻 2018 Fig2 手 術 は10cmの 肋 骨 切 離 を 伴 わ な い 小 開 胸 創 で 行 っ た 。腫 瘍 は 上 葉 気 管 支 入 口 部 に 存 在 した た め 、上 葉 気 管 支 周 囲 を 十 分 に 剥 離 し、 ス リー ブ 切 除 を 行 っ た 。 断 端 は 肉 眼 的 に も病 理 組 織 学 的 に も 腫 瘍 陰 性 で あ っ た 。 気 管 支 形 成 に 関 し て は 、 深 部 は 連 続 縫 合 、側 面 か ら表 面 に か け て は 単 結 紮 縫 合 で 形 成 した 。 形 成 部 に 肋 間 筋 を 被 覆 し手 術 を 終rし た 。病 理 学 的 に は 左 上 葉S3扁平上皮 癌 、TlaNOMO IAl 期 で あ っ た 。 術 後 半 年 現 在 、 再 発 転 移 な く経 過 観 察 中 で あ る 。 症 例2 72歳 女 性 。糖 尿 病 の 治 療 中 に 撮 影 し た 胸 部 レ ン トゲ ン に て 異 常 陰 影 を 指 摘 さ れ た 。CTに て 左 上 葉S4に 血 管 収 束 像 を 伴 う2.6cmの 結 節 影 を 認 め(Fig.3)、 気 管 支 鏡 検 査 を 施 行 し た が 確 定 診 断 に 至 ら ず 、外 科 的 診 断 ・治 療 目的 に 当 科 へ 紹 介 と な っ た 。 左 上 葉 肺 癌 、 臨 床 病 期 TIcNOMO IA3期 の 疑 い に て 、 手 術 の 方 針 と な っ た 。 Fig3 手 術 は完 全 胸 腔 鏡 下 左 上 葉 切 除+縦 隔 リンパ節 郭清ND2a-1を 施 行 した。4ポ ー トで 手 術操 作 を行 っ た。胸腔 内での生 検 は困 難 な 場所 で あ っ た た め、左 肺 上 葉 切 除 を行 い 、迅 速 病 理 診 断 にて腺 癌 の診 断 を得 た 。そ の後 リンパ 節 郭 清 を追 加 し た 。術 後4病 日に退 院 され 、再発 転 移 な く経 過 観 察 中で あ る。 考 察 当 科 で は 、中枢 型 の1期 肺 癌 に 対 し て は 、症 例1の よ うに 比 較 的 小 さ な 開 胸 創 で ス リー ブ 切 除 を 行 い 、肺 機 能 の 温 存 と 低 侵 襲 手 術 を 目指 して い る。Zaidら は 、 ス リー ブ 切 除 を 行 っ た1713人 と、 肺 全 摘 を行 っ た22251人 の 患 者 を 比 較 し、30 日以 内 ・90日 以 内 の 死 亡 率 と も に 、 ス リ ー ブ 切 除 術 群 で 有 意 に 低 く、全 生 存 期 間 も 長 か っ た と報 告 して い る1）。 肺 全 摘 術 は 術 後 の 呼 吸 機 能 低 下 やADL低 下 を 招 く 可 能 性 が 高 い た め 、出 来 る 限 り回 避 す べ き と考 え る 。 本 症 例 に お い て は 、 左 肺 全 摘 の 回 避 に よ り呼 吸 機 能 を 温 存 で き た 。 ま た 、気 管 支 断 端 に は 腫 瘍 が 陰 性 で あ り、 根 治 性 に お い て も十 分 で あ っ た 。 症 例2の よ うに 、GGO病 変 を 有 す る 未 確 診 肺 腫 瘍 に 対 し て は 、完 全 胸 腔 鏡 下 の 手 術 を 行 うこ と で 、低 侵 襲 か つ 確 実 に 診 -
42-平 成30年4月1日 断 を つ け 、 治 療 も 同 時 に 行 な っ て い る 。 臨 床 病 期1期 非 小 細 胞 肺 癌 に お い て 、 胸 腔 鏡 補 助 下 手 術(以 下VATS)と 開 胸 手 術 を 比 較 した メ タ ア ナ リシ ス で は 、VATS 群 で よ り5年 生 存 率 が 長 く、合 併 症 も少 な い と報 告 され て い る2)。 ま た 、Kirby ら は 臨 床 病 期1期 の 非 小 細 胞 肺 癌55例 に つ い てVATSと 開 胸 手 術 を 比 較 した ラ ン ダ ム 化 試 験 を 報 告 して い る3)。 標 準 開 胸 群30例 とVATS群25例 を 比 較 した と こ ろ 、 手 術 時 間 、 出 血 量 、 ド レー ン 留 置 期 間 、在 院 日数 、 術 後 疹 痛 に お い て 両 群 間 で 有 意 差 を 認 め な か っ た 。長 期 予 後 の 観 点 で は 、Sugiら のVATS群 と 開 胸 手 術 群 を 比 較 し た ラ ン ダ ム 化 試 験 に よ る と 、 郭 清 リ ン パ 節 個 数 、 リ ン パ 節 転 移 頻 度 、 再 発 率 、5年 生 存 率 に お い て 、 両 群 間 に 有 意 差 を 認 め な か っ た4)。 こ れ らの 報 告 か ら 、早 期 肺 癌 に 対 す るVATS葉 切 除 は 、 開 胸 手 術 と比 較 して 短 期 予 後 ・長 期 予 後 と も に 遜 色 な い 結 果 で あ っ た 。 早 期 肺 癌 症 例 や 早 期 肺 癌 を 疑 う未 確 診 症 例 の 場 合 は 、 よ り低 侵 襲 に 診 断 を つ け 、 治 療 に つ な げ る こ と が 、患 者 の 満 足 度 に も 貢 献 す る と 考 え る 。 今 後 、 患 者 の 術 後QOL確 保 や 高 齢 者 へ の 対 応 に お い て 、低 侵 襲 を 目指 す 手 術 が 重 要 と考 え る 。
lobectomy in stage I non‐small cell
lung cancer: a meta-analysis. PLoS One
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3)Kirby TJ, Mack MJ, Landreneau RJ,et
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thoracotomy. A randomized trial.
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4)Sugi K, Kaneda Y, Esato K.
Video‐assisted thoracoscopic
lobectomy achieves a satisfactory
long‐ter mprognosis in patients with
clinical stage IA lung cancer. World J
surg 2000; 24: 27-31
結 語
当科 に お け る早 期 肺 癌 の治 療 に つ い て 紹 介 した 。
引 用 文 献
1)Abdelsattar ZM,Shen KR, Yendamuri
S,et al.Outcomes after sleeve lung
resections versus pneumonectomy in
the United States. Ann Thorac Surg.
2017; 104: 1656-1664.
2)Cai YX, Fu XN, Xu QZ, et al.
Thoracoscopic lobectomy versus open
-
43-与
1 1
