【浦安市】
地域生活支援事業（日中一時支援事業） 明細書
受 給 者 証 番 号
支給決定障害者等 氏 名
障 が い 程 度 区 分 及 び 障がい児程度区分
費 用 の 額 計 算 欄
サービス内容 単価 時間数算定 当月算定額 摘 要
日中一時支援事業
送迎加算
当月費用の額合計 ①
利 用 者 負 担 額 等
利用者負担額等の内訳 当月算定額 摘 要
利用者負担額
当月利用者負担額等合計 ②
利用者負担分を差し引いた額 ①－②
円
38
平成 年 月分
事業者及びそ
の 事 業 所 の
日中一時支援事業 明細書
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