日 認定
1世帯につ
1部 提出す
小中学生 も 適用 ます▼太枠 を 記入く い 成 日 申請
所沢市
あ
先
所沢市教育委員会
就学援助 申請をします
ま 次 を承認します｡ フリガナ
トコロザワ タロウ
教育委員会 世帯状況及び所得額等を閲覧す 印
今 給食費 受領及び精算 関す 一切
権限を学校長を代理人 し 委任す
無
無
無
無
無
無
無
学用品費等を下記
口
振
込む
う依頼します
支 店 名 口 番 号
カタカナ 申請者名を記入 ⇒右ヅメで記入
※記入 い場合や特別 事情 あ 場合 学校 現金支給 あ ます
当て ま 番号に ○ をつけてください 当て ま 項目 あ チェック等してください。
持家 ロ ン支払い中を含む
□
所沢市 住民登録が い親族 家 賃貸マンション アパ ト
□
事情があ 学区外 小中学校 通学してい 市営住宅 県営住宅 借家□
生活保護を けてい社宅 官舎 公団住宅
□
世帯 障害認定※を け 人がい10 そ 他 ※ [身体 級 知的Ｂ 精神 級] 以上 方 手帳 コピ を添付してく い
額
□
最近 世帯状況 変更等があっ例 母子家庭 っ
教育総務課記入欄
／
確 認 審 査
日
／
／
／
学校記入欄
受付 日 学校名 受付印 受 付 入 力
4 5 6 7
住
居
形
態
家賃。」～9 方 記入く い)
75,000
本店 支店 出張所
トコロザワ タロウ
1
2 3
支
給
口
座
口 名 義 金 融 機 関 名
口 振替
依 頼 書
うち
銀行 信金 農協
男 大正 昭和
成 日 済 未
女
○△幼稚園
済 未女
男 大正 昭和
成 日 済 未
女
日
所沢小
年
組
済 未女
所沢 一美
長女
男 大正昭和成 日
女
所沢 次郎
次男
男 大正昭和成
済 未 女
所沢 一郎
長男
男 大正昭和成 日
所沢中
年
組
済 未○△会社
済 未女
所沢 花子
妻
男 大正昭和成 日
パート勤務
性別 生 日
所沢 太郎
申請者 男 大正昭和成
日
収入 税申告
前 就学援助 認定 否認定 無申請 電話番号 携帯電話 連絡 やすい番号を 記入く い
(
××××
)
△△△△
世
帯
状
況
(
全
員
）
氏 名 続柄
保護者名
申請者
所 沢 太 郎
▼
が 市 外
場 合
成 2 9
中
所 得
証 明 す
書 類
を 添 付 し て く
い 。 性 別 男 女 生 日
大正 昭和 成
日
成30 度
勤務先もしく 学校名･学 ･ 組
成29
成30
度 就学援助申請書
整 理 番 号認 定 日
現 住 所
並木
－
－
－
3 月 日
現在 住所 同上 そ 他 )
お 願 い
成29 1月～12月 所得が未申告 方
申告 手続 し くだ い。
未申告 方 認定 せ
３ヶ所 も
氏
。
例 美原中学区
ら
所沢中学区 通学
成
30
4
月
ら
学
・
(
組
)
記入くだ い。
組
わ
ら い場合
学
所
沢
押印 認印
願いし す。
日中
連絡
連絡先
7 1 8
