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様式例２
届出住宅について、下記のとおり随時、居住の用に供し、年１回以上使用しているこ とを証明します。
平成 年 月 日
届出者 住所 氏名
１ 届出物件の使用状況
□ 別荘等季節に応じて利用している家屋 □ 休日のみ使用しているセカンドハウス
□ 転勤により一時的に生活の本拠を移しているものの、将来的に再度 居住の用に供するために所有している空き家
□ 相続により所有しているが、現在は常時居住しておらず、将来的に 居住の用に供することを予定している空き家
□ 生活の本拠ではないが、別宅として使用している古民家
□ その他（ ）
２ 居住としての使用履歴
届出住宅と自宅の間の交通機関の往復の領収書の写し、 高速道路の領収書の写し等居住の用に供されていることが
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■使い方 以下の５つのパターンから、自施設で届け出る症例に適したものについて、電子届 出票作成の参考にしてください。
紀陽インターネット FB へのログイン時の認証方式としてご導入いただいている「電子証明書」の新規
※証明書のご利用は、証明書取得時に Windows ログオンを行っていた Windows アカウントでのみ 可能となります。それ以外の
事業所や事業者の氏名・所在地等に変更があった場合、変更があった日から 30 日以内に書面での
令和元年１１月１６日 区政モニター会議 北区
この届出者欄には、住所及び氏名を記載の上、押印又は署名のいずれかを選択す
税関に対して、原産地証明書又は 原産品申告書等 ※1 及び(必要に応じ) 運送要件証明書 ※2 を提出するなど、.
ご使用になるアプリケーションに応じて、お客様の専門技術者において十分検証されるようお願い致します。ON
