成 日 あ 先 寝屋川市長
寝屋川市
父 母
父
－ －
母
－ －
自宅 － －
入園時 子 齢 以 認定 園 保育所等 保育 希望 方 入園時 子 齢 以 認定 園 幼稚園 教育 希望 方 あ 併願希望施設 称
成 日 就学前 成 日
世帯構成 ※ 住所 住 い 人全員 い 記入 く い
保育 利用 必要 理由 ※ 保育 希望 無 欄 あ ○ 方 記入 く い □就労 □妊娠 出産 □疾病 害 □介護 看護 □災害復旧 □求職活動 □就学 □育児休業 □ 他
□就労 □妊娠 出産 □疾病 害 □介護 看護 □災害復旧 □求職活動 □就学 □育児休業 □ 他
曜日 曜日 時 分 時 分
利用 希望 施設 事業者 ※幼稚園等 利用 希望 場合 記入不要
税情報等 提供 当 署 欄
保護者氏 ㊞
※施設記載欄 幼稚園等 経由 市町村 提出 場合
女 男 女 男 女 男 女 男 女 昭
世帯 状況
利用 希望 時間
市 施設型給付費 地域型保育給付費等 支給認定 必要 市町村民税 情報 一世帯者 含 及 世帯情報 閲覧 情報 基 決定 利用者負担額 支給認定 内容 い 特定教育 保育施設等 対 提示 意
日 日 日 日
フリ
昭
フリ
昭
母
受付 日 日 施設 事業者
受付 父
対象児童 柄
希望理由 第 希望
第 希望 第 希望
利用 希望 施設 事業者
保育 利用 必要 理由
成 日
希望利用期間
※保育 希望 以 子 号 保育 希望 あ 以 子 号 未満 子 号 認定
氏 フリ
日 日
フリ
父 昭
フリ
本人 日
申請児童氏
昭
男 女
勤務先 学校 等
フリ
母 昭
男 女 男
施設型給付費
地域型保育給付費支給認定申請書兼保育所等利用調整申込書
保 護 者
現住所 氏
携帯 電
生 日 性別
次 施設型給付費 地域型保育給付費 支給認定 申請 フリ
性別 号 号 併願希望
あ
生 日
児童 柄 個人番号
保育 希望 無
□ 親世帯 □在宅 害児 者 い 世帯
フリ
昭
□生活保護 受給中 申請中
申請書 提出 次 書類等 両方 必要
申請者 保護者 身元 確認 ※ ～ い 困難 場合 必要 個人番号
写真付 身分証明書 写真 氏 生 日 住所 表示 い 学生証 職員証等 ～ 困難 あ 認 場合 以 書類 以
2 個人番号 確認 ※ ～ い 必要
個人番号 通知
個人番号 記載 住民票 写 住民票記載事項証明書
★代理人 保護者以外 申請書 提出 場合 必要書類 異 保育課へ問い合わ く い
い 時間以 労働 常態 妊娠中 あ 又 出産 間 い
疾病 若 く 負傷 又 精神若 く 身体 害 い
居 親族 長期間入院等 い 親族 含 常時介護又 看護 い 震災 風水害 火災 他 災害 復旧 当 い
求職活動 起業 準備 含 的 行 い
次 い 当
イ ロ
次 い 当
イ ロ
(9)
掲 ほ 類 市 認 事由 当
保育 必要性 認 次 掲 事由 当 子 子育 支援法施行規則第 条 記入 注意
※児童 人以 申請 行う場合 児童 枚 申請書 提出 く い
申請 必要
運転免許証 運転経 証明書 交付 日 成 日以降 パスポ 身体 害者手帳 精神 害者保健福祉手帳 療育手帳 在留 特別永住者証明書 い
公的医療保険 被保険者証 金手帳 児童扶養手当証書 特別児童扶養手当証書 写真 身分証明書 氏 生 日 住所 表示 い 学生証 職員証 母子健康手帳等
施設型給付費 地域型保育給付費支給認定申請書兼保育所等利用調整申込書 保護者 次 点 注意 太枠内 記入 うえ 市 施設や事業者 経由 提出 場合 入園 申 込 施設や事業者 提出 く い
号 号 併願希望 欄 い 入園時 子 齢 以 保育 希望 無 欄 あ 選択 方 う 号認定 認定 園や幼稚園 利用 幼稚園 教育時間 終了 預 保育 利 用 別途利用料 パタ ン 号認定 認定 園や保育所 利用 パタ ン 併願 考 え 方 あ ○ 囲 号認定 利用 予定 認定 園又 幼稚園 称 記入 く
い
育児休業 場合 あ 当 保護者 当 育児休業 子 以外 学校就学前子 特定教 育 保育施設又 地域型保育事業 利用 当 育児休業 間 当 特定教育 保育施設又 地域型 保育事業 引 利用 必要 あ 認
配偶者 暴力 防止及 被害者 保護等 関 法 第 条 規定 配偶者 暴力 学校 就学前子 保育 行う 困難 あ 認 イ 当 場合 除く
児童虐待 防止等 関 法 第 条 規定 児童虐待 行 い 又 再 行わ あ 認 学校教育法第 条 規定 学校 法第 条 規定 専修学校 法第 条第 項 規定 各種 学校 他 準 教育施設 在学 い
職業能力開発 進法第 条 第 項 規定 公共職業能力開発施設 い 行う職業訓練若 く 法 第 条第 項 規定 職業能力開発総合大学校 い 行う 項 規定 指 員訓練若 く 職業訓練 又 職業訓練 実施等 特定求職者 就職 支援 関 法 第 条第 項 規定 認定職業訓練
他 職業訓練 受 い
保育 利用 必要 理由 い 保育 希望 無 欄 あ ○ 方 記入 く い
世帯 状況 う 在宅 害児 者 い 世帯 一世帯 中 身体 害手帳 療育手帳 精神 害者保 健福祉手帳等 所持 い 者 い 場合 いい
世帯構成 欄 申請対象児童本人以外 申請対象児童 両親及 住所 住 い 親族等 全員 い 記入 く い
