様 29条 第９（第係） 式 関
届
施
設
設
置
届
出
書
出
平 年 月 日 成
寝
屋
川
市
長
様
住 所
届 者 出
氏
印 名
（ 及名氏の者表代び称名、はてっあに人） 法
大
52
府
に
第
例
条
る
す
関
等
生
保
の
境
環
活
全
阪
条
つ
す
ま
出
け
届
り
お
と
の
次
、
て
い
に
置
設
の
設
施
出
届
、
り
よ
に
定
規
。
の
工 事 又は 場
業 称 の名 場
※整 号 番 理
（
電 号番） 話
工 事 又は 場
業 地 の所在 場
（
郵 号番） 便
※
受 年月日 理
年 月 日
届 類 ※施 号 施設の種番 出 設
△届 造 別 ※審 果 構の設のとおり施結 出 紙 査
△届 法 ※備 施設の使用の方 考 出
△汚 法 別 等の処理の方のとおり 水 紙
△排 量 別 びおとの及態状染汚の水り 出 紙
△排 別 水おとの統系の排び及水用る係に水り 出 紙
備 △印 面つ、できる限り、図表、、等を利用することかとしつ １ 欄の記載にいては、別紙によること。 考 の
様 10（ 30条 第係） 式 第 関
届
施
設
使
用
届
出
書
出
平 年 月 日 成
寝
屋
川
市
長
様
住 所
届 者 出
氏
印 名
（ 及名氏の者表代び称名、はてっあに人） 法
53
阪
に
第
例
条
る
す
関
等
府
保
の
境
環
活
生
全
大
条
て
す
ま
出
け
届
り
お
と
の
次
、
い
つ
に
設
施
出
届
、
り
よ
に
定
規
。
の
工 事 又は 場
業 称 の名 場
※整 号 番 理
（
電 号番） 話
工 事 又は 場
業 地 の所在 場
（
郵 号番） 便
※
受 年月日 理
年 月 日
届 類 ※施 号 施設の種番 出 設
△届 造 別 ※審 果 構の設のとおり施結 出 紙 査
△届 法 ※備 施設の使用の方 考 出
△汚 法 別 等の処理の方のとおり 水 紙
△排 量 別 びおとの及態状染汚の水り 出 紙
△排 別 水おとの統系の排び及水用る係に水り 出 紙
備 △印 面つ、できる限り、図表、、等を利用することかとしつ １ 欄の記載にいては、別紙によること。 考 の
様 11（ 31条 第係） 式 第 関
届
施
設
の
構
造
等
変
更
届
出
書
出
平 年 月 日 成
寝
屋
川
市
長
様
住 所
届 者 出
氏
印 名
（ 及名氏の者表代び称名、はてっあに人） 法
大
54
府
に
第
例
条
る
す
関
等
生
保
の
境
環
活
全
阪
条
と
つ
い
て
、
次
の
お
更
り
届
け
出
ま
す
に
変
。
届
規
定
に
よ
り
、
出
の
施
設
の
構
造
等
の
工 事 又は 場
業 称 の名 場
※整 号 番 理
（
電 号番） 話
工 事 又は 場
業 地 の所在 場
（
郵 号番） 便
※
受 年月日 理
年 月 日
届 類 ※施 号 施設の種番 出 設
△
届 施設の構造 出
届 施設の使用の方法 出
汚 等の処理の方法 水
排 水の汚染状態及び量 出
排 水に係る用水及び排水の系統 出
別 ※審 果 のとおり結 紙 査
※備 考
備 △印 面つ、できる限り、図表、、等を利用することかとしつ １ 欄の記載にいては、別紙によること。 考 の
※印 記とこいなし載は、に欄 ２ 。 の
別紙１
特 定 施 設 の 構
造{設置・変更}前 {設置・変更}後
工場又は事業場に おける施設番号 特定施設番号及び名称
型 式
構 造
主 要 寸 法
別図 のとおり 別図 のとおり 能 力
別図 のとおり 別図 のとおり 配 置 別図 のとおり 別図 のとおり 設 置 年 月 日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
その他参考と なるべき事項
別紙２
特 定 施 設 の 使 用 の 方 法
{設置・変更}前 {設置・変更}後
工場又は事業場に おける施設番号 特定施設番号及び名称
設 置 場 所 別図 のとおり 別図 のとおり 操業の系統 別図 のとおり 別図 のとおり 使用時間間隔 時 ～ 時まで 時 ～ 時まで 1日当たりの使用時間 連続（ 時間毎） 時間／日 連続（ 時間毎） 時間／日
使 用 の 季節的変動
原材料（消耗資 材を含む。）の 種類、使用方法 及び1日当たり
の使用量 汚
水 等 の 汚 染 状 態
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大
別表 のとおり 別表 のとおり
汚水等の量 （ｍ3／日）
通 常 最 大 通 常 最 大
別表 のとおり 別表 のとおり その他参考と
なるべき事項
別紙３
汚 水 等 の 処 理 の 方 法
{設置・変更}前 {設置・変更}後
工場又は事業場に おける施設番号
処理施設の設置場所 別図 のとおり 別図 のとおり 設置年月日 年 月 日 年 月 日 工事着手予定年月日 年 月 日 年 月 日 工事完成予定年月日 年 月 日 年 月 日 使用開始予定年月日 年 月 日 年 月 日
種類及び型式 構 造
主 要 寸 法 能 力 処理の方式
処理の系統 別図 のとおり 別図 のとおり 集水及び導水の方法 別図 のとおり 別図 のとおり 使用時間間隔 時 ～ 時まで 時 ～ 時まで 1日当たりの使用時間 連続（ 時間毎） 時間／日 連続（ 時間毎） 時間／日
使用の季節変動 消 耗 資 材 の 1日当たりの 用途別使用量 汚状
水態 等及 のび 汚量 染
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後 処理前 処理後
別表 のとおり 別表 のとおり 量（ｍ3／日）
残さの種類、１月間の種 類別生成量及び処理方法
排出水の排出方法 排出口の位置 別図 のとおり 排 出 口 の 数 （ 雨 水 専 用 ） 本 （
本）
排出先
排出口の位置 別図 のとおり
排 出 口 の 数 （ 雨 水 専 用 ） 本 （
本）
その他参考と なるべき事項
備考 １ 汚水等の汚染状態の欄には、当該特定事業場の排出水に係る排水基準に定められた事項に ついて記載すること。
２ 排出水の排出方法の欄には、排出口の位置及び数並びに排出先を含め記載すること。 別紙４
排 出 水 の 汚 染 状 態 及 び 量
{設置・変更}前 {設置・変更}後
工場又は事業場に おける排水口番号 排
出
水
の
汚
染
状
態
種類・項目 通 常 最 大 通 常 最 大
別表 のとおり 別表 のとおり
排出水の量 （ｍ3／日）
別表 のとおり 別表 のとおり 事業場からの
総排水量 （別表なしの時）
通 常 最 大 通 常 最 大
その他参考と なるべき事項
別 ５ 紙
排
の
び
及
態
状
染
汚
別
統
系
水
排
の
水
量
出
｛ 指 置・変更｝前項目の別 設 定
特 定 排 出 水
業 種
そ 他 の
の 分 区
汚 状態 染
（mg／L）
水 量
（m3／ ） 日
汚 負荷量 濁
（kg ／ ） 日
※
通 最 通 最 通 最 常 大 常 大 常 大
Ｑc0 Ｑci Ｑcj
合 計
特 以
定 外
排 の
出 排
水 出
水
種 及 類
び 途 用
汚 状態 染
（mg／L）
水 量
（m3／ ） 日
汚 負荷量 濁
（kg／ ） 日
通 最 通 最 通 最 常 大 常 大 常 大
合 計
そ 事 と
の 項 な
他 る
参 べ
考 き
｛ 置・変更｝後 設
特 定 排 出 水
業 種
そ 他 の
の 分 区
汚 状態 染
（mg／L）
水 量
（m3／ ） 日
汚 負荷量 濁
（kg ／ ） 日
※
通 最 通 最 通 最 常 大 常 大 常 大
Ｑc0 Ｑci Ｑcj
合 計
特 以
定 外
排 の
出 排
水 出
水
種 及 類
び 途 用
汚 状態 染
（mg／L）
水 量
（m3／ ） 日
汚 負荷量 濁
（kg／ ） 日
通 最 通 最 通 最 常 大 常 大 常 大
そ 事 と
の 項 な
他 る
参 べ
考 き
備 指とこるす成作にとご目項定、はてったあに載記の紙本 １。 考
２ に項には、指定項目つ量いて記載することの荷。、指定項目の別の項汚負染状態の項及び汚濁
３ co 」 no 」 ci」 ni」 cj て量み読、窒素Ｑ「Ｑ含有Ｑ「、記にえは載する場合に、Ｑ「Ｑいつ「替 を と を と
の には記載しないこと。 項
４ co 」 po 」 ci」 pi」 cj て量み読、りんＱ「Ｑ含有Ｑ「、記にえは載する場合に、Ｑ「Ｑいつ「替 を と を と
の には記載しないこと。 項
別 ６ 紙
用
系
の
水
排
び
及
水
統
用 {設 } 及び排水の系統・変更 水 置
前
別 のとおり 図
{設 } ・変更 置
後
別 のとおり 図
用 途 別
用 使用量 水
用 使 用 3／ 使ｍ（量用）水 用途 水 日
