発行年 2016‑04‑15

院外心肺停止症例に対する病着後二次救命処置施行 時間に関する検討

著者名 諸井 隆一

発行年 2016‑04‑15

URL http://doi.org/10.20780/00023892

原 著

l 頁 177~

東 女 医 大 誌 第 腕^{581 平 成 昨 悶}第5号

l

院外心肺停止症例に対する病着後二次救命処置施行時間に関する検討

東京女子医科大学医学部救急医学(指導:矢口有乃教授)

モ ロ イ リュウイチ タ ケ ダ ムネカズ シマモト シュウジ ナ ミ キ ヤ グ チ ア リ ノ

諸 井 隆 一 ・ 武 田 宗 和 ・ 島 本 周 治 ・ 並 木 み ず ほ ・ 矢 口 有 乃

(受理平成 72 年8月42 日)

Duration of Ilatipsoh-n Advanced Cardiac efiL Support orflatipsoh-fo-tuO diacCar Arrest R

y u i c h

i MOROI ， Munekazu T AKEDA ， ijuhS SHIMAMOTO ， Mizuho NAMIKI and Arino Y AGUCHI

D e p a r t m e n

t Cflaocitir erCa nda Emergency enicideM ， Tokyo Women's lacideM ytisrevinU loohcS Mfoenicide

The tnseepr ytuds htougs otyfiralc eht meti snoitatimil rof gindiovrp latipsoh-ni advanced caidrac efil sup ^四 p

o r

t (ACLS) tottaerlatipsoh-fo-tuo caidrac tserra (OHCA) iot mprove tneitap .sisongorp tn1ato ，l034 endogenous p

a t i e n t

s ithw OHCA who were derrefsnart ot our department from February 0820 ot January 3012 were -ni c

l u d e

d nisiht evitcepsorter lanoitavresbo .yduts A lcitsigo noissegrer model was duse otetaulave eag ， rgende ，

b y s t a n d e r - w i t n e s s e

d OHCA ， noitarud tforefsnar hotatipso ，lnoitarud ifloatipsoh-n ACLS ， amount afoenilanerd a

d m i n i s t r a t e

d lair， etra odolb asg seulva ， and magriodarcrocteel htalatipso lavirra psalaitneto srotciderp rof -da m

i s s i o

n iotevisnetn erac tinu )UC1( retfa noitaticsuser and tneitap lavivrus rof regnlo anth 4 h2 . Among eht 034 p

a t i e n t

s ， 8 were 9 detaticsuser and dtemitad tot eh 1CU ， and 54 pstneita deivrvus regonl anth h24 . Age ， niotarud o

f

ACLS ， and msiuasotp noiatrtneconc were detaicossa hwit 1CU niossmida and eht ddso soitar (95% )1C were 0

. 9

8 -59.0( .l)00 ， pニ;130.0 98.0)29.0-68.0( ， pく;100.0 and 46.0)87.0-5.0( ， p< 000. ，.yl1evitcepser The noitarud ACLS fo (

0 . 9

5 J99.0-19.0[ ， p = )210.0 and msiuasotp noitratnecnco 07.0( 05.0[ .田lJOO ，p = )940.0 were detaicossa thwi lavivrus t

i m

e regnol anth h24 . There anc be a ulufes meti noitatimil rof eht noitarud ifloatipsoh-n ACLS taht rovesimp p

a t i e n

t outcomes retfa OHCA.

Key W :sdro advanced caidrac efil ortppsu (ACLS) f， o-tuo lati^幽psoh caidrac tserra (OHCA) ， noitardu ACLSfo ， epr ・

d i c t i v

e rotcaf noitat， imil meti ACLS fo

緒 亘

本邦では，毎年01 万人以上の院外心肺停止患者 (

o u

t hfolatipso acdiarc tesrra : OHCA) が病院に救 急搬送されており，総務省消防庁の統計では，平成 25 年に救急搬送された OHCA は， 123 ，987 人で年々 増加傾向である1)近年，一般市民への AED -otua( mated alrnteex )rotallirbifed やBLS cisab( efil -ups p

o r t

) の普及により， OHCA の社会復帰率は改善し つつあるが，

1

ヵ月生存率においても，心肺停止時を 目 撃 さ れ た 心 原 性OHCA で1

. 1

8% ， 非 心 原 性

OHCA で9.5% と報告されており， OHCA は，未だ 予後不良の病態である1)また高齢化社会の本邦で

は， OHCA の年齢区分をみると98---08 歳が最多で 33，%4. 90 歳以上を含めると OHCA の47.3% を占 めている現況において 蘇生の可能性と限界を知る ことは重要と考える1)疾患による内因性 OHCA は， 病院到着時死後硬直を認める症例や，担癌症例で事 前に do nto attempt noitaitcsuser (DNAR) が主治医 により明らかである症例以外は，来院後二次救命処 置(advanced ciadarc efil support : ACLS) が継続さ

図:諸井隆一 〒6668-261 東京都新宿区河田町1-8 東京女子医科大学救急医学 E

- m a i l

: ai-m@eiromo .pjl.en

-177-

|402 OHCA I

7 under 18 years dol

. 1

4

PCPS

1

F i g

. 1 ydutS tnapicitrap wolf amragid OHClatipsA:oh-fo-tuo caidrac tserra ， ACLS: dencadva c

a r d i a

c efil rpopus ，t DNA :R od ton tpmetta -aticsuser t

i o

n ， :PSCP suoenatucrep yranomlupiodrac roppus ，t ROSC: nruter sfosuoenatnop .noitalucric

れる.OHCA 各々の症例において，自己心拍再開の

可能性や，その後の生存 社会復帰への可能性を予 測 し ACLS をいつまで継続すべきかの判断は難し

し五

心停止から自己心拍再開 nrtue(r spon fo neousta c

i r c u l a t i o

n : ROSC) までの時聞が長いほど，また心

停止から25 分以上経過しても ROSC が認められな ければ，生存率および社会復帰率は低下するとの報 告があるが， OHCA の場合，心停止時間が明らかで はないことも多く，心停止からの時間経過を判断す るには限界がある出特に，総頚や溺水，中毒による 外因性OHCA は，心停止時間の判断が困難であるこ とが多い. American Heart nioatiocssA (AHA) の ガイドライン 2010 では， OHCA に 対 し 院 外 で の ACLS について， 20 分継続しでも ROSC が認められ ない場合には， ACLS の終了について勧められてい る)4 米国の救急隊による搬送基準や活動基準が本邦 での基準とは異なること，また病院内のACLS では ないことより，一概に本邦において上述の時間を導 入することは困難と考えられる.

ROSC を予測する因子としては，呼気終末炭酸ガ ス濃度，心肺停止時の目撃者の有無，バイスタンダー c

a r d i

o pulmonary notiaticsuser (CPR) の有無，初回 心電図波形がrlaucritnve rdiaycatach (VT) もしく

はarluicrtenv noitallirbif (VF) で あ る ， 血 液pH 値，血清カリウム濃度，血中 CRP 値，血中乳酸値な

どが報告されているが，未だ一定の見解は得られて いない3)-15) 今回，我々は， ROSC 後の生命予後に来 院後のACLS 施行時間が関与するかを明らかにす

るために，内因性OHCA を対象にROSC 後生存に 関与する予測因子を検討した.

対象および方法

2008 年2

月

1 日から 2013 年1

月

13 日 ま で の5 年間に，東京女子医科大学病院救命救急センターに 搬送された院外心肺停止症例OHCA402 例のうち，

1

8 歳未満，来院時死後硬直を認めた症例あるいは DNAR 症例のため当院到着後ACLS が施行されな かった症例，外因性OHCA ，percutaneous -lupoidrac

monary support (PCPS) を導入された症例，を除外

した340 例を対象とした.giF( .)1 外因性OHCA については， ACLS と同時に外傷に対する治療が介 入している可能性があること，病院への搬送判断が，

事件や事故の関与による社会的な配慮が介入してい る可能性があることより，本研究では除外対象とし た.対象症例 340 例に対し，カルテのデータを抽出 し後ろ向き研究を行った.340 例に対しては全例，当 院到着後， AHA のガイドライン2005 に基づいて ACLS による心肺蘇生術が行われている⁾⁴¹ 340 例 中， ACLS 中に， ROSC が一度も認められなかった，

あるいはROSC が認められたが再度cardiopulmon - ary sterra (CP A) となり ICU 入室に至らず初療室に て死亡確認に至った症例，を非蘇生群 (Group 1)と

し

， ROSC 後ICU へ入室した症例を蘇生群 (Group I

I

) と2群に分類した. 2群において，年齢(歳) ，性 別，心肺停止時目撃者の有無，救急隊覚知から病着 までの時間(分) ，病着後ACLS 施行時間(分) ，病 着後ACLS 中に使用したアドレナリン量 (mg) ，来 院時動脈血液ガス分析値 来院時心電図モニター波 形elotsysa( s，sleeslup lacirtcele ytivitca : PEA ， VF / VT) について比較検討を行った. ROSC 後ICU 入室

に至る予測因子として，年齢(歳) ，性別，心肺停止 時の目撃者の有無，救急隊覚知から病着までの時間 (分) ， 病着後ACLS 施行時間(分) ， 来院時pH 値， 来院時動脈血カリウム )(K 値 (mEq/L) ，乳酸値

(mg/dL) ，来院時心電図モニター波形について検討

した.来院時心電図モニター波形については， VF/

VT をbleshocka 波形，leotsysa ， PEA をnon -ckhos a

b l

e 波形と分類した. ROSC 後ICU 入室するも 24 時間未満に死亡した群と 24 時間以上生存した群に ついて，年齢(歳) ，性別，心肺停止時目撃者の有無，

救急隊覚知から病着までの時間(分) ，病着後ACLS 施行時間(分) ，病着後ACLS 中に使用したアドレナ

リン量(mg) ，来院時動脈血液ガス分析値，来院時心 電図モニター波形elotsysa( ，PEA ， VF /VT) ， ICU

入 室 時 収 縮 期 血 圧 (mmHg) を比較検討し， ICU 入 室 後24 時 間 以 上 生 存 す る 予 測 因 子 と し て 年 齢

(歳) ，性別，心肺停止時の目撃者の有無，救急隊覚 知から病着までの時間(分) ，病着後ACLS 施行時間 (分) ， 来 院 時pH 値 ， 来 院 時 動 脈 血 カ リ ウ ム K 値

(mEq/L) ，乳酸値(mg/dL) ，来院時心電図モニター

波形eblkaoch(s non ro e)blkaocsh ， ICU 入室時収縮

期血圧 (mmHg) についても検討した.さらに全症

例403 例において来院時動脈血

K

値と，①救急隊覚 知から病着までの時間，②心肺停止時の目撃者の有 無，について比較検討した

統計学的解析において，連続変数については，平 均値±標準偏差値で示した群間比較には， χ2検定，

Mann- Whitney U ttse ，相関関係については， -eaP s

o n '

s noitalerroc tneiciffeoc を使用した. 蘇生あり，

とICU 入室後24 時間以上生存，を各々目的変数と し年齢，性別，心肺停止時目撃者の有無，救急隊 覚知から病着までの時間， 病着後ACLS 施行時間，

来院時pH 値，来院時

K

値，来院時乳酸値，来院時 心電図モニター波形を説明変数とし，ロジスティッ ク回帰分析を行った. ICU 入 室 後24 時間生存につ いては， ICU 入 室 時 収 縮 期 血 圧 を 説 明 変 数 に 加 え

た. p<0.05 にて有意差ありとした.統計ソフトは R

およびEZR 日)を使用した.

本研究は，東京女子医科大学倫理委員会において 研究計画，実施，結果発表について承認されている.

研 究 内 容 に つ い て は ， 東 京 女 子 医 科 大 学 の ホ ー ム ページ上と，同大学救命救急センター内で公開され ている.

結 果

対象症例340 例の平均年齢は，9.86 t:71 .4歳，男性 2

2

0 例，女性201 例 で あ っ た 340 例中，蘇生に成功 せ ず にU 入 室 に 至 ら な か っ た 症 例 は ， 242 例

(

7

. 1

2 %) (Group ，)1 ROSC 後ICU に 入 室 し た 症 例 は， 98 例8.82( %) (Group

) I I

であった. 89 例中， ICU 入 室 後24 時 間 未 満 に 死 亡 し た 症 例 は ， 44 例

( 4 4 . 9

%

) ，24 時間以上生存した症例は，54 例1.55( %) で あ っ た 全340 例の24 時間生存率， 1ヵ月生存率，

3ヵ月生存率は，各々， 15.9% ， 4.7% ， 3.5% であり，

心肺停止時目撃者あり 912 例においては，各々，

25.6% ， 11

.

3% ， 6.2% であった.

1

. 病着後ACLS 施行時間と蘇生群，非蘇生群，と ICU 入 室 後24 時間以上生存群と 24 時 間 未 満 死 亡 群の症例分布について 2a.ig(F ，)b

全340 例において，蘇生群 (Group

) I I

での最長

ACLS 施行時間は， 76 分であり， 86 分以上は，蘇生 群 で は1例も存在しなかった. ACLS 施 行 時 間20 分以内に蘇生群の占める割合が多かった.giF( .)a2 ICU 入室した89 例中， 24 時間以上生存した群の症 例の最長ACLS 施行時間は， 59 分であった.24 時間 以上生存群は24 時間未満死亡群と比較して， 2g.Fi a内の蘇生群ほどACLS 施行時間の短時間傾向は認 められなかった.giF( .)b2

2

. ROSC 後 ICU 入 室 に 関 与 す る 予 測 因 子 に つ いて bleTa( 1， Table )2

Group 1とGroup

I I

の平均年齢，性別(男性/女性) は，各々，2.96 t:0.71 .sv 7.76 土7.81 歳p = 0( )256. ， /159 8

3

v.s 761/3 = 0p( )505. であり， 2群間でいずれも有 意差は認められなかった.救急隊覚知から病着まで の時間は， 2.23 t:0.9 .sv 9.33 土8.8 分p = 0( )013. で，

2

群聞において有意差はなかった.心肺停止時の目 撃者ありの割合は， Group 1で， 32.2% ， Group

I I

で52.0% であり， Group

I I

において有意に高かった

(p<.OO .病着後)1 ACLS 施行時間は， Group 1より もGroup

I I

に お い て 有 意 に 短 く 54( 4 :.t3.22 .sv 1

8 .

5 t:3.41 分， p<.OO 1)，使用したアドレナリン量も Group

I I

に お い て 有 意 に 少 な か っ た8.7( t:0.4 .sv 3t:4. 0.3 mg ， p< .00 1).来院時の動脈血液ガス分析検 査では， pH は， Group

I I

で有意に低く 7(1.0t:65.3

VS. 99.6 t:01.9， p<.OO ，)1 BE は， Group 1で有意に低 か っ た (-16 1.t:9.7 VS. 3-13. t:.7

， 1

p = 0.)200. 乳 酸 値は， 2群間で有意差を認めなかった7.49( t:954. VS.

1

0

. 1

2 t:5.65 mg/ dL ， p = 0.)253.

K

値は， Group 1に お い て 有 意 に 高 値 で あ っ た 7(4 :.t6.2 VS. 5.5 t:

. 1

6 mEq/L ， p<.OO 1).来院時心電図モニター波形では，

Group 1に お い てelotsysa が 多 か っ た 7%0.(7 VS.

5

21.%) (3)=0.00p eblTa( .)1 ROSC 後ICU 入 室 に 至る予測因子としてのオッズ比は，年齢89.0 (95%

CI : 0-59.

. 1

)00 = 0p( 30. ，)1 ACLS 施行時間-68.0(98.0 0

. 9 2

) (p<.OO ，)1

K

)8

イ 直

7.0-35.0(46.0 (p<.OO 1)であっ た leTab( .)2

3

. ICU 入 室 後24 時 間 以 上 の 生 存 に 関 す る 予 測 因子について leab(T 3， Table )4

24 時間未満に死亡した群 n =44)( と24 時間以上 生存した群 n(

=

)45 の性別は，各々，男性/女性に おいて， 30/14 VS. 2331/ であり有意差を認めなかっ たp = 0( .)493. 24 時間以上生存した群においては，

24 時間未満に死亡した群と比較して，有意に年齢が 低く8.36( 土9.81 VS. 7.27 t:71歳1.， p = 0)120. ， ACLS 施 行 時 間 が 短 く 3.51( t:6.21 VS. 6.22 t:3.51 分， p=

-179-

( p e o p l e )

50

45 ←一一一一一ω一一一"の F一 一一一一"“一 "一一一一一ーー“ 一一一目白 山

ロICU admission rftea ROSC (n=98) 園No ICU admission or no ROSC (n=242) 35

30

25 1- 一一一一一一 一ー

25Z

豆 半

O」

Z E

コZ

40

n u

吋4

1 5ー---+

10

135<

孟125 三105 話115

話95

z玉85 話55 三65 玉75

D u r a t i o n

s ACLS fo

話45 孟35 話25 話15 Z三5

(minute)

( p e o p l e ) 25

b )

20

口svivorsur with longer than 24 hours niICU (n=54)

・

^{Non su刊orsiv within 24 hours (n=44)}

1

E 5

Cω EE

』O」

ωD EZコ

一 阻

圃 勾 印

一

一口一刊

一 阻 均 一

一 旦 臼

一 号

円園 田・

・・

・圃 勾一

一門川川園釘

H l

圃

l

釦

・ EE

且 勾 一

円 ハ ] ・

・ 皿

ーーニ

臼

く=

10

5 1

D u r a t i o n

s ACLS fo F

i g

. 2 Dnoitubirtsi pfostneita ngirdocca otrieht noitarud fo ACLS The lacitrev sixa shows eht number pfostneita and ehtlatnoziroh sixa shows eht noitarud o

f ACLS ni.seutnim a

)noitubirtsiD fostneitap hitw and tuhoitw ICU niosismad gndirocca ot eht noitardu fo ACLS. White rba st， neitap edtitdma ot eht ICU retfa ROSC; kcabl arb ， number pfostneita n

o

t dteitdma ot eht ICU ro ROS .C b

)noitubirtsiD pfostneita who edvviurs and did ton evirvus rgenol nhat h a42 retf ICU -da m

i s s i o n

. White rba st， neitap taht dvevirsu ergnol nhat h42 ; kcalb arb st， neitap taht did ton s

u r v i v

e regnol nhat h42 .

ACLS: advanced caidrac efil orsupp ，t ROSC: rnutre fouseotanonsp noitalucric ， and :UCI i

n t e n s i v

e erac inu.t

Table 1 Cicseristractha pfo entsati between Group 1 and Group II T

o t a

l p2uo=rnG( ) I24 p9u=orn(G 8E ) (

n

= 3)04 p

Age ， y 9.86 土714. 2.96 土0.71 7.76 t:7.81 256.0 Male gender ， n ()% 220 )7.46( 159)7.56( (16)2.26 505.0 Bystander nessedwit ，日)%( 291)2.83( (78)2.23 (15)0.25 < .100 T

r a n s f e

r imet hotlatipso )nim( 7.23 t:9.8 2.23 t:0.9 9.33 土8.8 013.0 ACLS meti )nim( 3.73 t:7.32 5.54 t:3.22 5.81 t:3.41 < .100 A

d r e n a l i n

e mg)( 6.6 t:2.4 8.7 t:0.4 3.士4 0.3 < .100 pH 70.7 t:99.2 7.1 0t:65.3 99.6 t:0.1 9 < .100 Base Excess -15.2 t:77. -16 t:1. 9.7 .3-13 t:7.1 200.0 K (mEq/L) 8.6 t:5.2 7.t:4 6.2 5.5 t:.16 < .100 L

a c t a t

e (mg/ )dL 6.69 土6.85 7.49 t:954. .1Ol 2t:5.65 253.0 F

i r s

t ECG ， n ()% 300.0

A s y s t o l

e 222 3.56( 117)7.07( (15 25)1.

PEA 101)7.92( 60 ()8.42 (41 4.1)8

VF/VT (17 5 助 11)5.4( 6 (6)1.

ACLS: advanced cadirca efil pportsu ， ECG: ramiogcardtrolece ， PEA: sseelslup lacirtcele ytivitca ， VF:

v e n t r i c u l a

r noitallirbif ， VT: arlcuitrnve .iadarchycat

Table 2 Predictors admission fo ICU to refta ROSC (

n = 3)40

OR (95% )1C p Age 89.0 -59.0( .1)00 130.0 Male gender .19 (0 04).93.2-9 638.0 Bystander essedwitn .1 ()1552.3-17.0 782.0 T

r a n s f e

r etim hotlatipos .1 (10-79.0 .1)50 855.0 ACLS time 98.0)29.0-68.0( <.001 pH .13 (0-57.0 .1)24 358.0 K 46.0)87.0-35.0( < .100 L

a c t a t

e .100.1(-00.1)10 713.0 ECG ablehocks 39.0 0(1).36.5-5 739.0 ROSC: urnret sfo aneouspont noitalucric ， ACLS: advanced c

a r d i a

c efil suppor ，t OR: odds oitar ， :1C cedenficon avernti .l ECG: .amgriordcaroctlee

0 . 0 0 3

)

，アドレナリン使用量も少なかった

9 . 2 (

t:

0 . 3 v

s

. 4 1 .

t:

9 . 2 mg

，

p = 0 . ) 7 0 0 . K

値は，

4 2

時間以上生 存 し た 群 で 有 意 に 低 か っ た

0 . 5 (

t:

. 1 6 . s v 6 土 1 . . 1 4 mEq/L .

，

) l O O . < p

来院時心電図モニター波形にお いては，有意な差は認められなかった p(

. ) 6 4 9 . 0 =

ICU

入室時の収縮期血圧は，

4 2

時間以上生存した群 で 有 意 に 高 値 で あ っ た

8 9 ( 1 .

t:

8 2 4 . . s v 8 . 1 4

t:

7 . 3 3 mmHg

， p

= 0 ) 5 0 0 .

elbTa(

. ) 3 1CU

入室後

4 2

時間以 上の生存に関する予測因子としてのオッズ比は，

ACLS

施千子時間

5 9 . 0 (95%C1 ) 9 9 . 0 - : 0 1 9 .

p(

= 0 ) 2 1 0 .

， K 値は，

0 7 . 0 - 0 5 . 0 ( . 1 ) 0 0

p(

= 0 ) 9 4 0 .

であったelbaT( 4

) .

4

.

来院時

K

値と関連する因子について

3 . g i F (

，

) 4

1)来院時

K

値と心肺停止時目撃者の有無

) 3 . g i F (

来院時

K

値は，心肺停止時目撃者無しn(

= 1 2

)に1 おいて， 目撃者あり

n = 1 ( ) 9 2

と比較して有意に高 値であった

4 . 7 (

t:

6 . 2 . s v 9 . 5

土

0 . 2 mEq/L

，

p< ) 1 0 0 . .

2

)

来院時

K

値と救急隊覚知から病着までの時間

(

F i g . 4 )

全

0 3 4

例において，救急隊覚知から病着までの時 間と来院時

K

値については，相関係数

5 6 0 . 0 = p ( 0

. 2 5 4

)

であり，相関関係を認めなかった.

考 察

本研究において，内因性

OHCA

症例が，自己心拍 を再開し

ICU

入室に至る因子としては，年齢，病着 後の心肺蘇生時間，来院時のカリウム値が関与する 結果であった.年齢が若く，病着後の心肺蘇生時聞 が短く，来院時カリウム値が低いほど，

ROSC

が得ら れ，その後

ICU

入室に至る可能性が高くなることが 示唆された.また

1CU

入室後

4 2

時間以上の生存の 有無についての予後予測因子も 病着後心肺蘇生施 行時間と来院時カリウム値であった.病着後の心肺 蘇生術時間が短いほど，来院時カリウム値が低いほ

ど生存予後を良くする可能性が示唆された

血清カリウム値については 大石によると心停止 時間と血清

K

値に有意な相関が認められ，

K

値が心 停止時間推定に有用であり，心拍再開の予測因子の 可能性を報告している)11 また死後推定時間に血清 カリウム値が有意であるとの報告もある玖血清カ リウム値は，心肺停止時間と関連するということで

Table 3 Cicsistterarach sfo urvivors between within 24 hours and longer than 24 hours T

o t a

l inthwi 24 hours rgeonl anth 24 hrsou (

n

= 9 8

) (n=44) = 5n( )4 p

Age ， y 7.76 t:7.81 7.27 t:711. 8.36 t:9.81 120.0 Male gender ， n ()% (162.26 30 ()2.86 (13 75)4. 493.0 Bystander seditnesw ， n ()% (15)0.25 20 ()5.54 (13 75)4. 602.0 T

r a n s f e

r imet hotlatipso )nim( 9.33 t:8.8 5.43 t:7.7 33t:1. 0.9 205.0 ACLS meti )nim( 5.81 t:3.41 6.22 土3.51 3.51 t:6.21 300.0 A

d r e n a l i n

e mg)( 土3.4 0.3 土4.1 9.2 9.2t:0.3 700.0

pH 99.6 土0.1 9 99.6 土02.0 00.7 土0.1 8 947.0

Base Excess 3.31 t:7.1 2-14. t:5.7 -12土4. 7.6 0.1 22 K (mEQ/L) 5.5t:.16 6.1t:.14 0.5t:.16

<

100. L

a c t a t

e (mg/ )Ld .1Ol 2t:5.65 121t:4. 551. 9.29 t:7.65 0.1 22 F

i r s

t ECG ， n ()% 649.0

A s y s t o l

e (15 25)1. 2 (2)0.05 29 ()7.35

PEA (14 4.1)8 (91)2.34 22 ()7.04

VF/VT 6 (6)1. 3 ()8.6 3 ()6.5

S y s t o l i

c BP (mmHg) 8.09 土31. 6 81. 4t:7.33 89t:1. 284. 500.0 ACLS: advanced ciadarc efil suppor ，t ECG: amogrdicarroectel ， PE A:sselselup lacirtcele ytivitca ， BP: odlob p

r e s s u r

e ， VF: ralcuirntev noitallirbif ， VT: arlucritnev .adiraychcta

Table 4 Ptorsredic of surviving longer than 24 hours = 9n( )8

OR (95% )IC p Age 89.0 -59.0( .1)10 0.1 31 Male gender 08.0)23.2-72.0( 576.0 Bystander sedwitnes .132 (04)6.6.3-8 495.0 T

r a n s f e

r time otlatipsoh 89.0 -29.0( .1)40 625.0 ACLS imet 59.0)99.0-19.0( 210.0 pH 0.1 21 (-10.0 4.)8 0.1 67 K 07.0 -05.0( .1)00 940.0 L

a c t a t

e .100 (-99.0 .1)00 952.0 ECG eablhocks 33.0 5-20.0( 1.)2 0.4 27 S

y s t o l i

c BP .110.1(-00.1)30 0.1 31 ACLS: advanced cairdac efil suppor ，t BP: doobl -serp s

u r

e ， OR: odds oitar ， :IC ceenidnfco varteni ，l ECG:

e l e c t r o c a r d i o g r a m .

ある.本研究では 心肺停止時に目撃者のありとな しの2群に分け，血清カリウム値を比較したが，心 肺停止時目撃者なしの群が目撃者ありの群に比べて 有意に来院時カリウム値が高かった心肺停止時目 撃者なしの症例は，心肺停止にいつ陥ったかが不明 であり，心肺停止状態が発見された時には，心肺停 止から時聞が経過しており，目撃者ありの症例と比 較して明らかに心肺停止の時間が長いと考えられ る.一方，救急隊覚知から病着までの時間と来院時 カリウム値には相関関係は認められなかった.

G e o r g i o

u

らは胸骨圧迫で総頚動脈において

0 0 3 m / l mm

の血流が期待出来ると報告しており， 目撃者の 有無を問わず，救急隊接触時から

CPR

が施行され，

組織潅流により細胞崩壊の速度が緩徐となり血中カ リウムの上昇が抑制されたと考えられる⁾⁷¹ 救急隊 による

CPR

が有効であった可能性，

ROSC

には絶え 間ない心臓マッサージの重要性が示された.

ROSC

後

C U I

への入室，さらに

24

時間以上の生 存の有無に，来院時カリウム値が関与しその値は，

心肺停止時間，すなわち心臓マッサージが行われて いない時間に関連すると考えられた.

病着後

ACLS

施行時間については，各症例を検討 しでも，

U I C

入室に至らず初療の段階で死亡確認と なった非蘇生群

2 4 2

例の中には，

ACLS

施行時聞が

8

5

分以上の症例が

8 1

例存在したが，

C U I

入室に 至った蘇生群89 例の中には， 1例も存在しなかっ た.短い時間で蘇生する症例は，蘇生に長時間を要 する症例よりも，既往症の重症度や

CPA

に至る直 前の全身状態が良好であった可能性が高いと考えら れる.また蘇生しなかった症例に対しては，蘇生不 能との判断まで，あるいは家族到着まで蘇生術を継 続することがあるために

ACLS

施行時間が長時間 になったことも考えられる.しかし

C U I

入室後

2 4

時間以上生存の有無においても，

ACLS

施行時間が 関与するという本研究の結果から，病着後の有用な

ACLS

施行時間には限界があることが示された.ど の症例においても病着後

ACLS

施行を一定時間施 行しでも

ROSC

が認められない場合は，生命予後が 極めて不良で、ある と考えられる.

AHA

では，院外 での

ACLS

を

0 2

分以上続けても反応のない患者に は蘇生努力を中止しでも良いと，

0 0 1 2

ガイドライン

o a

汽MUO

o

a

苛V

O

( m E q / L )

15

10

的志〉ω 一 Eコ 一 ω ω E o t

8

8

5

p

<

. O O l O

W i t

h dessentiw )921=n( F

i g

. 3 Ptneita msiutaspo slevel talavirra rof stneitap thwi and uthoitw -tiw-rdenatsyb n

e s s e

d OHC A.

The lacitrev sixa shows lairetra iumassotp noitatrneconc (mEq/L) taavirra .lThe -iroh z

o n t a

l arb ni heac box setacidni eht median uelav ， and eht box setacidni ehtelitrauqretni r

a n g e

s .)sRQI( The lacitrev senil etacidni .15 tesmi eht IQ.R llA seualv edistuo foeseth l

i n e

s era shown open sa selcric ， pく00.0 .1 W

i t h o u

t dessetniw )112=n(

ンは， 自己心拍を再開させるが，生存率や神経予後 には寄与しないと報告されている問^-24) 高用量のア ドレナリン投与や繰り返されるアドレナリン投与が

ROSC

や生存に関していかに影響するかについての 報告は，我々の調べる限りでは見つけることができ なかったが，

ACLS

施行時間の長さとともに，

ACLS

で使用するアドレナリン使用量の有効性についても 限界があると考えられる.

本研究の限界として，

OHCA

の症例は予後が不良 であり，

1

ヵ月以上生存した症例が

6 1

例と少なく長 期生存予後および神経予後に関する検討までには至 らなかった.また後ろ向き研究のため入手できる データにも限りがあった.病着前での

BLS

の施行内 容，対象症例の既往症の重症度や治療歴についての 情報である.両情報ともに

ROSC

が得られる要因に 関与する可能性があるが本研究では検討できていな い.また

I C U

入室後の生存の有無については，

ROSC

を得られた後の治療も関与すると考えられるが，治 療介入と転帰との関連性が明確にしえない後ろ向き 研究の限界である.ただし単一施設研究であるた

め，地域メデイカルコントロールの救急隊処置基準 による病院選定やプレホスピタル

CPR

が一定であ -183-

では提示している.)4

SOS-KANTO 2 1 0 2

^{study group}

からは，院内

ALS

が

0 2

分から

0 3

分にとどめること が妥当である可能性が報告されている玖本研究で は，

ROSC

後

U I C

入 室 に 至 っ た 症 例 の う ち 最 長

ACLS

施行時間は，

6 7

分であったが，本症例は，

C U I

入室後

4 2

時間未満で死亡となった

I C U

入室後

4 2

時間以上生存した症例では最長

ACLS

施行時間は

5

9

分であり，本研究においては，

4 2

時間生存には，

病着後の

ACLS

施行時間の限界は

0 6

分，と示すこ とはできるが，

0 6

分未満でも

ROSC

が得られなかっ た症例も

0 4 2

例中

5 9 1

例あり，一概に

0 6

分が有用な

ACLS

施行時間と言及できないと考える.

ACLS

施行中のアドレナリンの使用量について は，

I C U

入室に至らなかった症例，また

4 2

時間未満 の 生 存 例 で 有 意 に 使 用 量 が 多 か っ た 本 研 究 で は

AHA

のガイドラインにj合って

ACLS

を方面行ーしてお り，ガイドラインの時間通りにアドレナリン投与が 行われているため心肺蘇生時間とともにアドレナリ

ン使用量が増えた一因と考えられる.高用量のアド レナリン使用効果についての多施設共同二重盲検ラ ンダム化比較試験報告5件とそれらの研究データを 基にしたメタアナリシスから 高用量のアドレナリ

( m E q / L )

1 5

O

O

o 0 O O

U ω

z

^{3 10}

E

CH コω ω 他O L

5

。

^{O O}

O

。

O

o 00 O

O O O

5 4 0 m紅 白

A斗

nu

，J

3 a o

戸

= 戸

Ftvt

「 十

00 O

O O

。

10 20 30 40 50 60 ( m i n u t e D )

u r a t i o n

s tforefsnar tto he latipsoh c

e n t r a

t lO.n F

i g

. 4 Csnoitalerro between eht noitraud forefsnart ot eht latipsoh and umsiaspot -noc The lacitrev sixa shows eht msiuaspot onitartencnoc talavirra (mEq /L) and eht -noziroh t

a

l sixa shows eht noitraud tforefsnar ot eht latipsoh ni sinutem rof llastneitap n( = ;)043 r = .560.0 p = .452.0

ること，来院後の

ACLS

終了の判断，

ACLS

施行内 容 ，

ICU

での治療内容が一定であることが多施設共 同研究よりも研究に影響するバイアスが少なくなる 可能性がある.

病着後

ACLS

施行時間とそれに伴う

ACLS

中の アドレナリン使用量 来院時カリウム値は，

ROSC

さらに

24

時間以上の生存の予測因子として重要と 考えられる.内因性

OHCA

に 対 し 病 着 後 の

ACLS

の施行時間は，他の要因を考慮しでも，一定な有用 時間の限界があることが示された.

結 論

当 院 に 搬 送 さ れ た 内 因 性

OHCA340

例に対し，

ROSC

後

ICU

に入室に至る，または

24

時間以上の 生存に関する予測因子を検討した.病着後

ACLS

施行時間と蘇生術中のアドレナリン使用量，来院時 カリウム値は，

ROSC

後

ICU

に入室に至る予測因子 として，

また24

時間以上の生存の有無に関与する予 測因子であった.病着後

ACLS

施行時間には，ある 一定の有用時聞が存在する可能性が示唆された.

開示すべき利益相反状態はない.

文 献

1)総務省消防庁:第 4章 救 急 蘇 生 統 計 「 平 成62 年 版 救 急 救 助 の 現 況.J 4p73-11p ，東京)4102(

2

) Polderman KH ， Herold :1cutiperaheT -erhotphy mia and dellortnoc normothermia ni eht evisnetni c

a r

e :tinu lacitcarp .snoitaredisnoc edis.stceffe and c

o o l i n

g .odsthme tirC Care Med :73 1011 -1.021 0920 3

) Oddo M， Ribordy V， hlieF F e at:l lyrEa srotciderp o

f

outcome cnieatosom srvoivrus vforalucirtne -bif r

i l l a t i o

n and ralucirtnev-non noitallirbif caidrac -ra r

e s

t detaert hitw :iarmheotyph a pevitecpsor .yduts C

r i

t Care Med :63 9622 -230

. 1

8002 4

) 1020 American tHear noiaticossA senilediuG rof C

a r d i o p u l m o n a r

y noitaticsuseR and Emergency C

a r d i o v a s c u l a

r Care noi. talucriC :221 S665 -S.576 2

0 1 0 5

) Touma 0， sDavie M: The citsnogorp eulav fo end t

i d a

l boncar edixoid ginrdu caidrac :tserra a s-sy t

e m a t i

c .weiver noitaticsuseR :4813209.7140-471 6

) 中川五男，日高昌三，岡田泰典ほか.当院における CPA 症例の心拍再開に関わる因子. 日臨麻会誌 3

1 : S.072 1012 7

) 井上茂亮，鈴木陽介，中川儀英ほか:院外 CPA 患者 における自己心拍再開と来院時血中乳酸値の臨床 的意義. 日救急医会誌 41 : 7.40 3002

8

) 江津篤，岡本和文，今村浩ほか:病院外心肺停 止の心拍再開は病院搬入時の血液データより予測 可能か. 日集中医誌 : 241 36 ，7002

9

) 石川尚子，庭野慎一，今木隆太ほか:当院へ搬送さ れた院外心肺停止患者の現状と予後予測因子の検 討.心臓 3 : 94 4107- ， 1012

1 0

) 貞広智仁，野中暁子，池田寿昭ほか:院外心肺停止 患者の蘇生中止基準. 日救急医会関東誌 : 425 6- 4

7 ^，4002 1 1

) 大石知実:来院時心肺停止例 (CPAOA) の心拍再開 の予測因子の検討 中心静脈血の血液ガス分析値，

カリウム，乳酸について. 日救急医会誌 7 : 2-81 2

9，16991 1

2

) 森本裕二，住谷俊治，錦持理ほか:心肺蘇生中に おける中心静脈血の酸塩基平衡状態と心拍再開成 功率との関係. ICU とCCU 15: 46-41 ，1991 1

3

) 黒木雄一，池田寿昭，池田一美ほか:来院時心静止 における不可逆性動脈血中乳酸値と心拍再開と の関係. 日救急医会誌 01 : 36393-9 ， 0720

1 4

) 0520 AHA Gsenilediu rof CPR and Emergency -raC d

i a

c .eraC 05/0060/2fpag/or.fpa.awww//p:tht /11p 6

4 4 . h t m l 1 5

) Kanda : IYnoitagitsevn tfoeh yleerf elbaliava -ysae t

o - u s

e earwtofs ‘EZR' rof alcdime .scitsitats Bone Marrow ntlaspanTr :84 58-4524 ， 3012

1 6

) 隈部泰男:体内のカリウムおよび無機リン濃度に よる死後経過時間推定法-複数検体の複数項目同 時 測 定 と 多 重 回 帰 分 析 の 応 用 日 法 医 誌 : 53 2

5 8 - 2 8

4 ， 1891 1

7

) Georgiou M， uPapathanassoglo E， Xanthos T:

S y s t e m a t i

c iewrev fo eht mechanisms gnivird -fe

f e c t i v

e doolb wolf ngirdu tluda CP.RnoitaticsuseR 8

5 : 1 5 8 6 - 1 5 9

3 ，4012 1

8

) 柏浦正広，杉山和宏，潰遷祐ーほか(SOS-KANTO 2

0 1

2 dystu p)roug :院外心肺停止患者における院 内での蘇生時間の検討(中間解析報告) .日救急医会 誌 24 : 531 ， 3120

1 9

) Callaham M， Madsen CD ， Barton CW e at:l A r-na d

o m i z e

d lacinilc lairt hfoseod-hgi einrhpneipe and n

o r e p i n e p h r i n

e sveso-ddradants enirhepnipe ni p

r e h o s p i t a

l caidrac serra .tJAMA :862 67267-226 ，

1 9 9 2 2 0

) Gueugniaud PY ， Mols P， neitdslGo P e at:l A com ^司 p

a r i s o

n foedateepr high seod and deatpeer -nats d

a r

d sseod efoneirhpneip rofcaidrac tserra edistuo t

h

e Latipsoh European neripheinEp udaySt .uporG N Egln J Med :933 6015-591 ，18991

21) Choux C， Gueugniaud PY ， Barbieux A e at:l -natS d

a r

d seosd ssurve edteapre hghi sseod efo-hpenip r

i n

e rof caidrac tserra edistuo eht Latipsoh -icsuseR t

a t i o

n :92 93- ，5991 2

2

) Broun CG ， Martin DR ， Pepe PE e at:l A c-irpamo s

o

n sfoeosd-dardnta and esod-hgih enirpheniep ni c

a r d i a

c tserra edistuo eht Latipsoh The rentecitlMu H

i g h - D o s e

s nerihepinEp dyStu .pourG N Engl J Med :723 55101-510 ， 2991

2 3

) lleitS IG ， Hebert PC ， Weizman BN e at:l High d

o s

e enrihpneipe nitluda caidrac serra .tN Egln J Med :723 5010-4510 ， 2991

2 4

) Vandycke C， Martens :P High esod sursev -nats d

a r

d eosd enirphenipe nicaidrac a-tserra -taem a

n a l y s i s

. noitaticsuseR :54 66-1116 ^， 0020

。 。