藤 脊椎 瘍 式 病 討

金沢 大学 十 全 医 学 会雑 誌 第

1 05

巷 第

2

号

2 9 か

^‑

30 8

(

1 9 9 6

)

転

藤

性

脊椎

腫

瘍

^の局所 進 展 様

式

^に 関す^る

病

^理学 的検

討

金 沢 大学 医学 部 医 学科 整 形 外 科 学 講座 (

^主

任^: 宮

田

勝 郎 教 授)

藤 田 拓 也

2 9 5

四

肢^に

^お

け

^る

悪 性 骨軟 部 腫 瘍^の局 所 進 展様 式

^ほ

^{! 一}塊^に摘 出

さ れ た

切除 標 本^の検 討^に

よ り 明 ら か に さ れ

, 腫 瘍細 胞^の進 展

^を

阻 止 す

る

腫 瘍 抵 抗 性組 織 ( 以 下^{, バ}

リ

^{ア ー} 鼠 織

と

称 す

^る

) も 同定

^{さ れ}

, 術前^の安全

^な

切除 縁設 定

が 可

能

^{と な}

^っ

^て

き

た

･ 脊 椎

に

お

^い

て は

▲ 今

^{ま で}

^一塊

^{と し た}

腫 瘍 切 除

が

困 難

だ

っ

た た め

,

そ

の局 所 進 展

や

^バ

リ

ア ^ー鼠織に関 す

る

検 討

は

全 く

さ れ て

^い

な

^い･ 最 近, 当教 室^で開発

^した

脊椎 全 摘 術 (^t

^o

^t

^{a l e n b l o c s}

p

o n d

y

l e c

t

o m

y)

を

施行 す

る

^こ

と

^に

よ り

, 脊 椎腫 瘍^に

お

^い

て

も^ー 塊

と した

切 除

^{が 可}

能

と な

っ

た

^. 本 稿^の

目

的

は

, 脊 椎 全 摘 術 (^t

o

t

a l e n bl o c s

p

^{o n} d

y

l e c

t

o m

y)

を

施 行

し た1 9

例^の転 移 性 脊椎 腫 瘍 症 例^の病 理 学 的検討

を

中

心

^に, マ

ウ

ス の脊椎 転 移^モデ^ル

も

参 考^に

し

^て, 革^{移性 脊 椎 腫 瘍の局所 進 展 様 式の解 臥}

^{な ら び}

^に脊椎に

^お

^い

^て

^{腫 瘍} 進 展

を

阻 止

し

て い

る

覿 織, す な

わ ち

^バ

リ

ア ^ー 組 織^の同定

^を

行

な

う^こ

^{と で}

あ

^る

^･ 脊 椎 全 摘 術施 行 症 例^の検 討

^{で は}

, 転 移 腫 瘍細 胞

は

, 椎 体 内骨 臥 特^に樵 体後方 部^に着 床す

る

こ

と が

多く,

そ

の後, 垂 直 方 向

^{で は}

軟 骨 軌 線 維 輪^に, 水 平 方 向

^{で は}

, 先 ず後 縦 靭帯^に, 次に, 肋 堆 関 配 椎 体 側 面骨 膜, 前 縦 靭 帯^へ

^と

到 達

^{し て}

^い

^た

^.

^{さ ら}

^に, 推 弓 板 骨髄 内

を

通

り

椎 骨 後 方 要 素^へ

及 び

,

そ れ ら

^の骨 膜^にも 達

し て

い

た

も^のも あ^っ

^た

^{. こ}れ

ら

, 前縦 敬 帯l 樵 体側 面 骨 膜, 肋 樵 関 節, 線維 輪, 軟骨 板, 後 縦 靭 帯, こ

れ に

連続 す

^る

骨 膜, 樵 弓 前面^に存 在 す

^る

黄 色 敬 軌 椎 弓 兢 突起 骨 膜, 林 間勒 帯, 献

上

敬 帯

に は

腫瘍 進 展 阻

止

効果

が

認

め ら れ

, 脊 椎

に

お

け

る

^バ

リ

ア ^ー 組 織

と

見

な し

得

た

^.

ま た

硬膜^に関

^{し て ほ}

^マ

^{ウ ス}

脊椎 転移

^{モ デ}

^{ル の}結 果

^{か ら}

^こ

^れ

も 同 様^{に バ リ ア ー}組 織

と

考

え

ら

^{れ た}

^. す

な わ ち

椎 骨

ほ

こ

れ

ら^{の バ}

リ

ア ^ー観 織^に閉

ま

れ

た

^一 つ の区 画 (^コ

^{ン パ}

^ー ト メ

ン

ト)

を

形 成

し

^{て い}

る と

鮭 論

^で

き

^た

^. 各^バ

リ

^{ア ー}観織^に

は そ

の腫 瘍進 展 阻 止 作

^{用 に}

強 弱

^{が み ら れ}

, 軟 骨 板, 前 縦 靭 帯

な ど は

掛^､バ

リ

ア ^ー範 織^であ

り

, 後縦 靭 帯, 椎 体側 面骨 膜

は

弱^いも^の

で

あ^っ

た

^. 弱^{い バ}

リ

ア ^ー組織

は

腫 瘍 細胞^に

よ り

脈 管 貫 通 部 周 囲

よ り

次 第^に破 壊

^{さ れ}

, 腫 瘍^のコ

^ン

^{パ ー}

^{り ソ}

ト外^への進 展

^を

許

^して

^い

^た

^. 特

^に

後 縦 敬 帯 側 方 部分

^{よ り}

硬 膜 外 腔^{へ の}経 路

ほ

腫 瘍

が

最 も^コ

^ン

^{パ ー}

り ^ソ

ト外^へ進 展

しや

す^い経 路^であ^っ

た

^.

しか レ ^ミ リ

^{ア 一}組 織

^が

高 度^に破 壊

さ れ て

い

て

も, 腫 瘍 浸 潤 最 先 端部

^は

薄^い膜横 線 維 性鼠 織^で覆

わ れ

て

お り

, 脊椎 全 摘術 (^t

^o

^t

^{a l e n b l o c s}

^p

^{o n d}

^y

^{l e c}

^t

^{o m}

^y)

を

施 行

し た

症 例

で は

腫 瘍辺 縁 切 除

が

可能

で

あっ

た

^. 更^に今

回

^の検 討

^で

, 隣 捷椎 骨 進 展経 路

と して

, 堆 体偶 角 部

よ り

隣 捷椎 体^に,

ま た

傍 脊柱 茄

^{よ り}

隣 接椎 弓^に進 展 す

^る

経 路^の存 在

が

判 明

し た

^{. マ}

ウ ス

脊 椎 転移^モ

デ

ル の観察

か ら

, 硬膜 外腔^に進 展

した

転移 腫 瘍 細 胞

は

硬膜

が

^バ

リ

ア ^ー組 織

^で

あ

^{る た め}

, 硬 膜

^を

圧迫

^{し つ つ}

硬膜 外 腔

^{を 上}

下方 向^に進 展 す

^{る が}

,

そ

^の範 囲

^{が 4}

椎 体 以

^上

^に及

ぶ と

きに

ほ

硬膜 内浸 潤^の

可

能性

が 示

唆

さ れ た

^. 以

上

の結 果

よ り

, 脊椎 腫 瘍^に

お

^い

て

も

四

肢^の骨軟 部 腫 瘍 同 様^{に コ}

^{ン バ}

^{ー ト メ}

^ソ

^ト

&

^バ

リ

ア ^ーの概 念

を

導

入

す

^る

^こ

と が 可

能

^と

考

^{え ら れ}

,

そ

^の応

用

に

よ り

安 全

な

切除 縁

が

計

画 で

き,

よ り

局 所根 治 性^の高^い手術

が

達成

さ れ る と

考察

さ れ た

^.

K e

y

^{w o r}ds m e

t a

s

t

a

t

i

c

v e

r t

eb

r a

l

t u

m o r_,l

o

c al e x

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e n

s

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o

n_, m

u

rin

e

m od

e

l,

C O

m

p ^{a r} t

m e n

t

, ba

r

ri

e r

脊椎

^は

悪 性腫 瘍 転 移^の好 発 部位

^で

あ

^る

^. 腫 瘍^の発 育^に伴^い,

堆体^の破壊

^が

生

じ

脊 柱^の支 持性

が

失

わ

れ

不

安 定 性

が

生

じ る

^.

ま た

脊髄, 神 経 根

^が

直 接 圧 迫

^{さ れ}

, こ

れ ら

に

よ り

痔 痛, 麻痺

を

生

じ

^{l )},患 者^の

日

常 生 活の質(q

u a li

_{t y}

o f lif e

,

Q O L

)

^は

著

^し

く制 限

^さ れ

, 生命

予

後^にも悪 影 響

を

与

え る

^.

か つ

て

は

転 移 性 脊椎 腫 瘍^に 対す

る

治療

^は

対 症療 法

に と ど ま り

,

そ

^の手術 も 脊 髄 除 圧, 固定

が

第^一義

と さ

れ, 局 所根 治

を

目 的

と し た

も^の

で ほ な か

っ

た

^.

そ

の

た め

早 晩局 所 再 発

^を

来

^{た し}

,

そ

の結 果

^{た る や}

Q

O L

^の改 善,

生命 予後^の延 長

と ほ

程 遠^いも^の

で

あっ

た

^.

し か し

, 近 年^の悪性 腫瘍 原発 巣

^に

対 す

る

早 期 診 断法, 化 学 療 法, 手術 療 法

が

飛 躍 的

に

進 歩

した

^こ

と を

踏

^ま

え, 当教 室

^{で は}

▲ 転 移 性 脊椎 腫 瘍

^と

^い

^え

ど

も 単 発性^の場 合

は

可能

な か

ぎ

り

腫 瘍 学 的^に切 除

し

局所 根 治

を

図

る

^こ

と を め

ざ

し

, 脊 椎 全 摘術 (^t

^o

^t

^{a l e n bl o c s}

p

o n d

y

l e c

t

o m

y)

を

開 発^･試 行

して

き

た

^{2 ) 3),}

転 移 性脊 椎 腫 瘍^に

^た

^い

^し

局所 根 治

を 目

指 す

た め

に

は

, 転 移 性 脊 椎 腫 瘍^の局所 進 展様 式, す

な わ ち

, 腫 瘍

^が

椎 骨^の

ど

^の部 位^に 転 移 ( 着 床)

^しや

す く,

ど

^の方 向

に

広

が り や

す^い

か

,

ま た

腫 瘍 進 展^に対

して

抵抗 性^の組織

^は

存 在 す

^{る か}

, あ

^{る と}

す

^れ

ば 腫瘍 細 胞

は

如何^に

そ れ ら を

破 壊

し

, 隣 接 組織

や

隣 接 椎 骨^に進 展

し て

^いく

の

か

な

^どを

明

^{ら か に}

す

^{る 必}

要

^が

あ

^る

^{. こ の}間題 点

^を

明

ら か に

す

る

こ

と

に

よ り

, 転移 性 脊椎腫 瘍^に

^お

^い

^て

も 術 前^に安 全

な

切 除縁

を

計 画す

^る

^こ

^{と が で}

き,

そ

^の結 果 卜踵 瘍 残 存^の

可

能 性^の少

な

平成7 年^{1 2}月1 5 日受 付, 平 成⁸ 年² 月^{1 4 日}受 理

A b br e via

t

io n s : A L L , a n

t

e rio r lo n

g

i

t

udin a1 1i

g

^{a m e n}

t ;

An

t

^. A F, a n

t

e ri^{o r a n n u}lu

s

fibr o s u s

;

A n

t

･ P･, a n

t

e ri

o

r

p

^erio s

t

e u m

;

Ca n al P^.,

p

^erio s

t

e u m fa cin

g t

he s

p

in al c

a

nal

_;

Co s

t

., C O S

t

O V e r

t

ebr al j^oin

^{t ;}

^{C P, C a r}

^t

^ila

g

^e

p

la

t e ;

C T, C O m

p ^u t

ed

t

o m o

g

^{r a}

p

h

_{y ;}

E V G, E la s

t

ic a v a n Gie s o n s

t

ain

;

IS L i

_g

^･,in

t

e r s

p

in o u sli

g

^a･^{m e n}

^{t ;}

^{La mi･ P ･, 1a min a}

2 9 6

い_,

よ り

局 所根 治 性^の高^い手 術

が

達 成

さ れ る ほ

ず

^で

あ

^る

^.

^四

肢

の原 発 性骨 軟 部 悪 性 腫瘍

^{で は}

!

E n n e k i n

g

が

切 断 も

^し

く

は

^一 塊 (

e n bl o c

)^に切 除

^{し た}

標 本^の病

理

学 的

な

検 討

か ら

腫 瘍^の局 所 進 展 様 式

を

明

ら か

に

し

, これ

を

基^{に コ}

^{ン パ}

^ー

^ト

^メ

^ン ト &

^バ

リ

ア ^ー の

概 念

を

確 立

し た

^こ

と

に

よ

って^4}_, 患 肢 温 存 術^の局 所 根 治 性

が

保 証

さ れ る

^に至っ

た

.

し か し

脊 椎

^{で ほ}

, 脊 柱 管^の中

を

脊 髄

^が

走っ

て

い

る と

いう 解 剖 学 的 特 殊性^の故に_, 脊 椎 腫瘍^{の 一}塊 切 除

ほ

,

と り

も

な お さ

ず 脊 髄

を

含

め た

切 除

を

意 味

し た た め

, 技 術 的^に

^不 可

能

と み な さ

れ, 切 除 標 本^に基

^づ

^い

^た

局 所 進 展様 式^の病

理

学 的 研 究

ほ

今

ま

で全 く

^{な さ れ}

^{て い}

^な

^い.

脊椎全 摘 術 (^t

^o

^t

^{a l e n b l o c s}

p

o n d

y

l e c

t

o m

y) ^に

^お

^い

^{て は}

, 脊 髄

を

温 存 す

る た め

, 硬 膜 内 腫 瘍 浸潤^の有 無

は

局所 根 治 性

を

左 右 す

る

重要

な

国 子

で

あ

る

^.

A r

g

^{u e} 1l o ら

⁵⁾

は

^マ

ウ ス を 用

い転 移 性 脊 椎 腫 瘍^モ

^デ

^ル

を

作 製

^し

, 転 移 腫 瘍細 胞^の局 所 進 展様 式

に ^つ

い て検 討

し た

^, 本^モ

デ

^ル

を 用

^い

る

こ

と

^に

よ り

, 切 除標 本

を

用^い

た

検 討

で は 不 可

能

な

, 脊 柱 管 掛^こ及

^{ん だ}

転 移 腫 瘍 細胞^の硬 膜

^{お よ び}

脊 髄^{へ の}進 展 様 式に関 す

る

検 討 も実 験 的^に

可

能

と な

っ

た

^.

今

回

, 転 移 性 脊 椎 腫 瘍の局 所 進 展 様 式

^を

明

ら か

にす

^{る た め}

に,

1

) 脊 椎 全 摘 術 (^t

^o

^t

^{a l e n bl o c s}

p

^{o n} d

_y

l e c

t

o m

y) に

よ り

^一塊^に 摘 出

さ れ た

切 除 標 本

を

用^い, 病

理

組 織 学 的 な観 点

か ら

^の解 析

^を

行

^な

^い,

2

) ^マ

^{ウ ス を}

用^い

^た

脊 椎 転 移^モデ^ル

を

作 製

し

, 転 移 腫 瘍 細 胞^の硬 膜 内^{へ の}腫 瘍 浸 潤様 式^に

^つ

^い

て

も 検討

し た

^,

F i

g^.

1

^,

H i s

t

o l o

g

i c a 1 1 a r

g

^{e s e c}

t

i o n o f w h o l e a x i a l s li c e

(^t

w e lf

t

h

t

h o r a c i c v e r

t

e b r a

)^.

V e r

t

e b r a l m e

t

_{a s}

t

_{a s} i s f r o m r a n a l c a n c e r

^.

M a ll o r

y

A z a n s

t

a i n

^.

材 料

お

よ び 方法

Ⅰ

. 切 除 標 本

に よ る

検 討

1

^. 材 料

当科^で

^{1 9 9 0}

年

か ら王9 9 4

年

ま で

^の

5

年 間^に, 転 移 性 脊 椎腰 掛^こ 対

し

て脊 椎

全

摘 術 (^t

o

t

a l e n b l o c s

p

o n d

_y

l e c

t

_{o m}

y)

^を

施 行

し

, 腫 瘍細 胞

と 周

囲組 織

^と

^の病

理

学 的 検 討

^が

可能であっ

た1 9

例

を

用い

た

･ 全例, 骨

^ス キ ャ ン

, 核 磁 気 共 鳴 画 像 (

m a

g

n e

t

i c r e s o n a n c e

i m a

g

i n

g,

M R I) な ど

の各 種画 像 所 見

^を

含

^む

全 身 検 索^に

て

, 摘出 椎 骨 以外^に転 移 巣

を

認

め な

^い単 発 転 移^の状 態^であ

り

, 原 発巣

^ほ

根 治 切除 術

^を

施 行 後 再 発

を

認

め て

^いな^い症 例

^で

あ

る (

平均 経 過 観 察 期 間

4 6

･

8 か

月

)

^.

ま た

単 発 性 脊 椎 転 移^の

み を

認

め

, 原 発巣

不 明

^の

5

症 例 も 検 討に含

め た

^. 平 均 年 令

ほ6 0

^.

4 ± 7

.

8

歳, 性 別

ほ

男 性

‡2

軌 女 性

7

例

で

あっ

た

. 摘 出 椎 骨

^{ほ 1}

椎 骨^の

み が 1 6

例

で

, 連続 す

^{る 2}

椎 骨

を

摘 出

し た

症 例

^{が 3}

例 あ^っ

た

^.

2

^. 病 理 学 的 検 討

摘 出標 本

^{は1 0}

% 中性 緩 衝^{ホ ルマ}

^{リ ン}

液^に浸 漬

し て

固定

した

の

ち

, マ

イ

^クロカ ッテ

_ィ ン グ

^マ シ ^ー

ン

(

c u

t t

i n

g g

^r i n d i n

g

s

y

s

t

e m )

(

E x a k

t_,

H a m b u r

g,

G e r m a n

y)

^を

用い

て

,

l

椎 骨^の場 合

は

, 椎弓 板

^を

通

^る

^レ

^ベ

^ル

に て

約

⁵ m m

の厚

さ に ^ス

ラ

イ

ス

し

,

ま た

複 数椎

の場 合

は

矢 状

正

中面^に

て

同様

に ス

ラ

イ ス し た

. こ

れ を E D T A

( 和 光 純 薬, 大 阪

) で

脱

灰 レ ^ヾ

^ラ

^フ ィ ン

包

埋

^の後, サ ク ラ滑走式

ミ クロ

ト

^{ー ム}改 良型 (サ ク ラ精

器

,東 京)

を 用

^い大 割 標 本

を

作製

し た

( 図

1

).

ま た

残 存 覿 織

^は

矢 状面^{に て}

^{5 m m}

間隔^の完 全連続 切 片^に

^し

,

1

症 例 平 均

3 0

枚^の

プ ^{レ パ}

ラ ^ー ト

を

作 製

した

^. 染色^に

は H E

染 色,

M a ll o r

y

A z a n

染 色,

お よ び

^ェ ラ

ス

チ カ フ

_ァ ン ギ

^ー

ソ

ン

(

^{E l a s}

^t

^{i c a v a n G i e s o n}

,

E V G

) 染 色

を 用

^い

た

^.

1

) 腫 瘍 細 胞の椎 骨 内存 在 範 囲

お よ び

椎 骨 内進 展 様 式

S pi^{n o u s}p^{r o･}

La min a & T.

Ped icle

Po s

t

^. V B

A n

t

^. V B

Ri_{g h}

t

L ef

t

F i

g^.

2

.

S c h e m a o f e a c h c o m

p

a r

t

m e n

t.

A n

t.

V B

.,

a n

t

e r i o r

p

o r

t

i o n o f v e r

t

e b r a l b o d

y ;

P o s

t.

V B

., p

O S

t

e r i o r

p

o r

t

i o n o f

V e r

t

e b r a l b o d

y ;

L a r n i n a & T

.,

l a m i n a a n d

t

r a n s v er S e

p

r o c e s s

;

S

p

i n o u s

p

r o

リ

S

p

i n o u s

p

r o c e s s

.

p

^{e r}io s

t

e u m

;

M R I, m a

g

^{n e}

t

ic

r

e s o n a n c e im agiⁿ産

;

P L L,

p

^{O S}

t

e rio r lo n gi

^{t u}

^{dinal 1i}

g

^{a m e n}

t

; Po s

t

^. A F,

p

^{O S}

t

e

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椎 骨

を

堆 弓根

を

通

る

水 平 面^{に て} , 椎 体, 椎 弓根, 椎 弓, 辣 突 起に分 け,

さ ら に

椎 体

は

前 後 左 右に

4

等 分

し

,

ま た

椎 弓枝, 推 弓 も左 右^の

2

区 画^に分 け合 計

9

区 画^に細 分

^し

( 図

2

), 各

^々

^の症 例

で

, 腫瘍 細胞

が

存 在

し て

い

る

範 田

が ど

の区 画

か を

検 討

し た

^. 各 区画

^が

腫 瘍 細 胞^に占 拠

^{さ れ て}

^い

^{る か ど}

う

か

の判^定

^は

^{以 下の}

^よ

う

に お

^こ

な

っ

た

^. す

な わ ち

, 水 平 断^の大 割 標 本^の画像

^{を パ}

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作)

^を

用^い, 各 区 画^の面 横,

お よ び

各 区 画 内に存 在 す

る

腫瘍^の面 積

を

測 定

し た

^{. こ}

れ ら

に

よ り

各 区画

に

占

め る

腫 瘍 面 帯^の割 合

を

求

め

,

そ

^の割 合

が 5 0

% 以

上

^の場 合

に,

そ

^の区 画

^は

腫 瘍^に占拠

^さ

れ

^て

^い

る と

判 断

し た

^. 摘 出椎 骨

^が

複 数推^で水 平 面^の大割 標 本

が

存 在

しな

い

3

例

ほ

こ の検 討

か ら

除

外

し

, 合 計

1 6

例

を

対象^に

し た

^.

ま た

, 大 割標 本

を

光学 顕 徽鏡^に

て

詳 細

に

観 察 す

る

^こ

と に よ り

, 転 移 腫 瘍 細胞^の椎 骨 骨 髄 内進展 様式

を

原 発 腫 瘍 別^に検 討

し た

^.

2

) 椎 骨^に

お

け

る

腫瘍 腐 抗 性 組 織 (^バ

リ

ア ^ー 組 織) ^の同 乱 各 種^バ

^リ

^{ア ー} 観 織^への腫 瘍 細胞^の到 達 頻 度

^{お よ び}

浸 潤 度

前 記 同 様^に大 割 標 本

^{お よ び}

す^べ

て

の連 続 切 片

を

光学 顕 故鏡^に

て

詳 細^に観 察 す

る

^こ

と

^に

よ り

, 病 理 学 的^に転 移腫 瘍 細 胞^の局所 進展

を

阻 止

^{し て}

^い

^る

阻 織

を ｢

椎 骨^に

^お

け

^る

腫瘍 転抗 性 組織 (以 下, バ

リ

ア ^ー 観 織

と

称 す

る

)

｣ と

定 義

し

, こ

れ ら

^バ

リ

ア ^ー組織

を

同定

^した

^.

^{ま た}

! 各 種^{バ リ ア ー}鼠 織^への腫 瘍細 胞^の到 達頻度

お よ び

最 大 浸 潤 度 も 検 討

し た

^. 浸 潤 度

ほ

ェ 各 阻織^の

^正

常^の厚

さ

に対

し

, 破壊

な し を G O

,

1

/

²

^{以 下の浸潤}

^{を G l}

^,

¹

/

^{2 を}

^越

^{え る}

浸 潤

を G 2

, 薄^い膜 様 覿 織^の

み で

覆

わ れ て

^い

る

も^の

を G 3

, 全 破壊

を G 4 と し た

(

図 3

)^{. バ}

リ

ア ^ー艶 織^の

正

常^の厚

み は

骨 皮 質 外縁

B D

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g^.

6

^.

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