昭 和58年6月20日 543
腹 部CT撮
影 に よ って診 断 した 脾膿 瘍 の1例
水 原 郷病 院 内 科 山 作 房 之 輔 (昭和58年2月2日 受付) (昭和58年3月15日 受 理)Key words: Splenic abscess, CT
要 旨 種 々 の 抗 生 剤 療 法 に 抵 抗 して 高 熱 が 持 続 し,肝 膿 蕩 を 疑 っ て 腹 部CT撮 影 を 行 い,脾 膿 瘍 と判 明 し, 摘 脾 に よ り全 治 した1例 を 経 験 した.症 例 は71歳,男.3ヵ 月 前 に 軽 い 右 気 管 支 肺 炎 に 罹 患 した が,化 学 療 法 に よ り治 癒.し か し,2ヵ 月 前 に一 両 日間 の 左 上 腹 部 痛 を 伴 っ て 発 熱 し,種 々 の 抗 生 剤 療 法 を う け た が 下 熱 せ ず,胸 部X線 像 で は 左 側 に少 量 の 胸 水 が 出 没 し,精 査 と治 療 の 目的 で 当 院 に転 入 院 し た. 腹 部CT撮 影 に よ り左 腎 上 極 の 左 上 方 に 脾 は 著 し く腫 大 し,そ の 内 面 に 多 発 性 の低 吸 収 領 域 を 認 め,そ の 最 大 直 径 は2.5×3.5cmに 及 び,多 発 性 脾 膿 瘍 と診 断 され た.clindamycin,次 い でcefotetanを 用 い た 化 学 療 法 に よ っ て も 下 熱 せ ず,外 科 に て 摘 脾 を 行 い,全 治 した.当 院 転 入 院 時 の 血 液 培 養,摘 出 脾 の 膿 瘍 内 容 の 好 気 性,嫌 気 性 培 養 は 先 行 した 長 期 間 の 化 学 療 法 の た め 全 て 陰 性 で あ っ た.本 例 は 脾 の 膿 瘍 部 が 左 腎 上 極 左 上 方 の 左 肋 骨 弓 内 の 奥 深 く に 胃大 弯 側,横 隔 膜,大 腸,腹 膜 の 癒 着 に 囲 ま れ,埋 没 した 状 態 で 存 在 した た め,発 症 時 の 一 過 性 腹 痛 以 外 に 腹 部 症 状 を 欠 き,理 学 的 診 断 困 難 な 症 例 で あ っ た が,上 腹 部CT撮 影 に よ り明 確 に 診 断 さ れ,CT診 断 の 威 力 が 発 揮 され た 例 で あ る. は じめ に 脾 膿 瘍 は肝 膿 瘍 に較 べ て 発 現 頻 度 が 少 く,腹 部 の局 所 所 見 が非 定 型 的 な場 合 に は従 来 は診 断 因 難 で あ った が,近 年,超 音 波 診 断 や 腹 部CT撮 影 が 有 力 な 診 断 手 技 と して 利 用 され る よ うに な った. 私 ど もは 上 腹 部CT撮 影 に よ り診 断 し,化 学 療 法 の後 に脾 摘 出術 を 行 い,全 治 させ た脾 膿 瘍 の1例 を 報 告 す る. 症 例 症 例.72歳,男 昭 和55年4月10日 か ら30日 ま で右 下 肺 野 の極 く 軽 徴 な 気 管 支 肺 炎 の た め 某 病 院 内 科 に 入 院, cefotetanO.5gず つ1日2回 静 注 を2週 間 うけ 順 調 に 治 癒 した.し か し,5月17日 に発 熱 と左 上 腹 部 痛 のた め 同 病 院 へ 再 入 院 し,腹 痛 は一 両 日で 消 失 し た.Fig.1に 示 し たpenicillin,cephem, 'aminoglycoside剤 に よ る化 学 療 法 を うけ た が 完 全 に は 下 熱 せ ず,5月 下 旬 か ら6月 上 旬 に か け て 胸 部X線 像 で 一 過 性 に 軽 度 の胸 水 貯 留 を 認 め た が や が て 消 失 した.penicillin,cephemに よ る発 疹 を 生 じ易 く,6月 下 旬 か ら再 発 熱 した た め,発 熱 原 因 の検 索 と治 療 の 目的 で7月17日 に 当院 へ 転 入 院 した. 転 入 院 時 の 主 訴 は発 然 の み で腹 痛 は な く,胸 部 理 学 的 所 見 陰 性 で,腹 部 に圧 痛 な く,肝,脾 は 触 れ な か った.検 査 所 見 はTable1に 示 し た よ うに 中 等 度 の貧 血 と白血 球 数 増 加,核 左 方 移 動,CRP 陽 性,赤 沈 促 進,α2,お よ び γglobulin増 加,血 清 鉄 低 下 を 認 め た.胸 部X線 像 で は 左 下 部 の 肋 膜 肥 厚 像 が み られ た が,胃 泡 の偏 位 は な く,心 電 図 で は 心 房 細 動 を 認 め た.2回 実 施 した 血 液 培 養 は いず れ も陰 性 で あ った. 転 人 院 後 の経 過 二転 入 院 後 も38℃ 台 の 発 熱 が 持 続 し,薬 疹 歴 が あ るた めpenicillin,cephem系 を 避 け,旦 つ,嫌 気 性 菌 感 染 も 疑 いclindamycin 別 刷 請 求先: (〒959-21)新 潟 県北 蒲 原 郡 水 原 町 岡 山町 13-23水 原 郷 病 院 山 作房 之 輔
544 感染 症 学 雑 誌 第57巻 第6号
Fig. 1 Clinical Course
Table1 Laboratory findings at Suibarago Hospital
RBC 346•~104 Hb 11.2 g/dl Ht 32.3% WBC 19800 Neutrophil. 76% Basophil. 1% Monocyte 11% Lynphocyte 12% T-P-7.8gEdl AEGO-79 Alb-42,5% αigl, 5.9% α-2gL 115% β-gl. 6,9% γ-g 1.32g% CRP 6+ ESR (lh.) 94 mm S-Fe 51 y/dl T.Bil. 0.9g/dl Al-P 13.3 K.A.U. GOT 35 U GPT 34 U BUN 14 mg/di S-Creatinine 0.8 mg/dl S-Amylase 194 IU/l Blood cultures: negative
1,350mgを3回 に 分 け て 内 服 さ せ,途 中 か ら dibekacin50mgず つ1日3回 筋 注 も追 加 し た が 下 熱 し な か っ た,発 病 以 来 の 経 過,検 査 所 見 か ら 肝 膿 瘍 を 疑 い7月22日 に 上 腹 部CT撮 影 を 行 っ た.Fig.2は 膀 高 よ り13cm上 方 の 横 断 面 で 肝 は 正 常 で あ る が 脾 は 著 明 に 腫 大 し,内 部 に 最 大2.5× 3.5crn位 ま で の 多 数 の 大 小 不 同 の 境 界 鮮 明 な 低 吸 収 領 域 を 認 め,そ の 部 のCT値 は9.22で あ っ た. Fig.3の 上 の 図 は 膀 高 よ り 上 方7∼15cmの 高 さ
Fig. 2 CT scan through upper abdomen. Multiple low density lesions are seen in enlarged spleen.
まで,1cm刻 み の9ス ラ イ ス の横 断 面 を 用 い,下
図 の点 線 の 冠 状 断 面 で 再 構 成 した 縦 断 層 写 真 で,
脊 柱 を 中 心 に両 側 に 腎 が み られ,左 腎 の左 上 に 接
昭和58年6月20日 545
Fig. 3 Coronal reconstruction at the dotted line of CT scan, 7 to 15cm above umbilical line. Multiple low density lesions are seen in enlarged sleen.
み られ る.両 側 の 外 側 に肋 骨 が み られ,脾 は肋 骨 弓 よ り上 方 に位 置 し,腹 部 触 疹 で触 知 し得 な い部 位 に あ る.図 示 しな い が,脾 の上 縁 部 分 で は横 隔 膜 下 緑 に も低 吸収 領 域 を認 め,病 変 の 一 部 波 及 を 示 唆 した.小 量 の 左 胸 水 を 認 め た が,腹 水 は認 め られ な か った,以 上 のCT所 見 か ら本 例 は 多 発 性 脾 膿 瘍 と診 断 され た. 胸 水 は そ の 後 胸 部X線 像 で も主 に 両 側 葉 間 に 小 量 認 め られ る よ うに な り,化 学 療 法 は7月28日 か らcefotetanlgつ つ1日2回 静注 に 変 更 した が, 胸 部X線 像 で の胸 水 減 少 以 外 に は臨 床 像 は 不 変 で あ っ た.8月11日 の上 腹 部CT所 見 で は 脾 の 腫 大 は や や 縮 小 し,膿 瘍 の 最 大 経 も3.0×2.5cmと 僅 か に縮 小 した が,な お 多 数 の 膿 瘍 の残 存 を認 め た. こ の為,内 科 的 治 療 に よ る 治癒 は困 難 と判 断 し, 外 科 に転 科 し,8月21日 に摘 脾 を 行 っ た. 手 術 時 に は 黄 色 清 澄 な 腹 水 を 少 量 認 め,左 上 腹 部,脾 の 周 囲 の 癒 着 は 高 度 で,胃 大 弩 側,横 隔膜,
Fig. 4 Surgical specimen. Granulomatous lesions and small sbscesses are seen on the cut specimen.
大 腸,腹 膜 が 癒 着 し,脾 は そ の 中 に 埋 没 して い る 状 態 で,こ れ らを 鈍 的,一 部 鋭 的 に剥 離 し,膵 尾 部,副 腎 の癒 着 は そ の 一 部 を切 除 して 脾 を 摘 出 し た.摘 出 脾 の 割 面 にはFig.4の よ うに 大 小 の黄 色 の 肉芽 腫 性 病 変 とそ の 中 に小 膿 瘍 が 認 め られ た. 膿 瘍 内 容 の好 気 性,嫌 気 性 培 養 を 行 った が 菌 の 発 育 を 認 め なか った.組 織 学 的 に は 周 囲 に微 細 膿 瘍 を伴 う.結 合 織 で 囲 ま れ た 壊 死 巣 の 像 を 呈 して い た. 授 脾 後 も9月6日 までcefotetanに よ る化 学 療 法 を 続 行 し,11月9日 全 治 退 院 した. 考 案 脾 膿 瘍 は発 現 頻 度 の 少 い 疾 患 で,大 規 模 な剖 検 記 録 に よ って も0.14∼0.78%に 過 ぎ な い1)が,近 年 は 診 断 技 術 の 進 歩 に よ り,血 管 造 影2),超 音 波 診 断2)∼4),肝。脾 シ ン チ ス キ ャ ン1)2)4)5),CT診 断6)7)に よ っ て 診 断 さ れ た 症 例 が 報 告 さ れ る よ うに な っ た. 脾 膿 瘍 の原 因 と して は全 身 の 化 膿 性 疾 患,外 傷, 隣 接 臓 器 の膿 瘍 に 由来 す る もの,鎌 形 赤 血 球 貧 血 に 合 併 す る もの が 知 られ て い るが,抗 生 剤 療 法 が 行 わ れ る よ うに な って か らチ フ ス性 疾 患 由 来 の も の は ほ ぼ 消 失 し1)5),細菌 性 心 内 膜 炎 に合 併 す る も の が 多 くみ られ る1).本 例 で は 臨 床 的 に は 軽 症 で あ った が,発 症40日 前 の気 管 支 肺 炎 が脾 膿 瘍 の 原 因 と して 最 も疑 わ れ て い る. 起 炎 菌 は1960年 以 前 の報 告 で は黄 色 ブ ドウ球 菌 と レ ンサ 球 菌 が 大 部 分 を 占 め て いた が,そ の 後 グ ラ ム陰 性 桿 菌,特 に大 腸 菌 と,チ フス菌 以 外 の サ
546 感 染 症学 雑 誌 第57巻 第6号 ル モ ネ ラの 比 率 が 高 くな り,細 菌 検 査 法 の 進 歩 と と も に近 年 は パ ク テ ロ イ デ ス を 中 心 とす る嫌 気 性 菌 も増 加 して い る1)5).起炎 菌 不 明 例 は20%程 度 に 認 め られ,本 例 で は 当 院 転 入 院 時 の 血 液 培 養,摘 脾 時 の膿 瘍 内 容 の好 気 性,嫌 気 性 培 養 は先 行 した 長 期 間 の化 学 療 法 の た め 全 て陰 性 と な り,起 炎 菌 は 不 明 で あ った. 臨 床 症 状 は 左 上 腹 部 痛 と 同部 の 圧 痛 を伴 う弛 張 熱 が 一 般 的 で あ る が,膿 瘍 が 脾 上 部 の 深 部 の 際 に は腹 部 症 状 を 欠 く こ と もあ り,ま た 左 上 腹 部 痛 は 一 過 性 で,一 両 日で 消 失 す る こ と も少 な くな く1). 本 例 の 転 入 院 時 に は肝 膿 瘍 を 疑 っ て い た こ と もあ り,2ヵ 月前 の 発 症 時 の 問 診 を厳 重 に 行 った が, 上 腹 部 痛 は右 で は な く,左 側 で,し か し前 の病 院 に 働 院 し て 間 も な く消 失 した と い う回 答 で あ っ た. 胸 ・腹 部X線 単 純 像 で は胸 水,左 横 隔 膜 挙 上, 胃泡,腸 管 内 ガ ス 像 の 右 下 方 へ の 移 動 な どを み る といわ れ て い る が,本 例 で は 出 没 す る少 量 の 胸 水 の み が該 当 した. 脾 膿 瘍 の 診 断 手 技 の 中 で は精 度 の 点 で超 音 波 診 断 とCT診 断 が 最 も優 れ2)7),本 例 の 場 合 に もCT 像 に よ り診 断 は 確 定 し,旦 つ,CT像 の 解 析 に よ っ て 当 院 入 院 以 後 の腹 部 症 状 を伴 わ な い 臨 床 症 状 を 納 得 す る こ とが で き,大 き な威 力 を 発 揮 した. 治 療 は脾 摘 出 術,あ るい は脾 切 開 術 が 原 則 で, 化 学 療 法 は外 科 的 療 法 の 成 績 を 向上 させ るた め の 補 助 的 療 法 の意 味 を もち1),本 例 で も第3世 代ce-phem剤 を 含 む 各 種 抗 生 剤 を 使 用 した が,症 状 は 改 善 せ ず,摘 脾 に よ っ て 治 癒 した.化 学 療 法 の み で 脾 膿 瘍 を 治 癒 させ た 症 例 報 告 は第1例 目 と 自称 す るDylewskiら8)の1例 を み る の み で あ る. ま と め 一 過 性 の 左 上 腹 部 痛 を 伴 っ て 発 症 し ,発 熱 が 持 続 し,検 査 成 績 で は感 染 性 炎 症 所 見 と胸 部X線 像 に 出没 す る少 量 の胸 水 以 外 に は持 異 的 な症 状,所 見 を 認 め な い 症 例 に上 腹 部CT撮 影 を 行 い,直 ち に脾 膿 瘍 と診 断 され,CT診 断 の有 用 性 が 発 揮 さ れ た1例 を報 告 した. (本症例 の手術を担 当し,御 教示を頂いた水原郷病院外 科小林貞雄,興 椙 建郎両先生に深謝致 します. 本論文の要 旨は第55回日本感染症学会総会 において発表 した.) 文 献
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昭 和58年6月20日 547
A Case of Splenic Abscess Diagnosed by Computed Tomography
Fusanosuke YAMASAKU
Department of Internal Medicine, Suibarago Hospital
A 71-year-old man became febrile with transient pain of left upper quadrant for one or two days and admitted to prior hospital. He was treated with various antibiotics during about two months in prior hospital, but his fever continued and small amount of left pleural effusions were occasionally observed at his chest X-ray film. He was removed to Suibarago Hospital on July 17, 1980 introduced by prior hospital. On admission his temperature was 38.7•Ž, abdominal pain and jaundice were not present , liver, spleen and kidneys were not palpable. The WBC count was 19800/mm3 with 76% neutrophils and CRP reaction was 6+. No abnormality was found in his hepatic- and renal-function. Blood cultures were negative.
A computed tomography (CT) of upper abdominal region showed irregular shaped multiple (maximum size: 2.5x3.5 cm in diameter) low density areas in enlarged spleen at the left upper side of left kindney. The diagnosis of multiple spleenic abscess was made and chemotherapy was instituted with clindamycin, dibekacin and cefotetan. Clinical symptomes were not changed and CT findings after three weeks were stationary. Splenectomy was performed on August 21. The spleen was covered with adherent surroundings organs namely stomach, diaphragm, colon and omentum. Abscesses were present in various sized yellowish granulomatous lesions. Aerobic and anaerobic culture of purulent materials yielded no growth. The patient recovered and discharged on November 9.
