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サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者 基礎研修

「個別支援計画作成の手順とポイント」

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社会福祉法人 愛光園 藤田 勝美 令和2年 12月21日

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ガイダンス

• 今年度の演習全体の組み立てについて

• 演習の進め方について

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サービス提供プロセスの実際

(1)サービス提供のプロセス

(2)相談支援時の状況把握

(3)アセスメント

(4)個別支援計画の作成

(5)個別支援計画の実施

(6)中間評価と修正

(7)終了時評価

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アセスメント サービス等利用計画案等 個別支援計画 モニタリング

相談支援事業者 支給決定(市町村)

サービス事業者 アセスメント

サービス等利用計画等 支援会議 継続サービス利用支援等(モニタリング

個別支援計画の実(サービスの提供 個別支援計画の変

個別支援計画の原案 サービス等利用計画の変更

指定特定相談支援事業者(計画作成担当)及び障害児相談支援事業者と 障害福祉サービス事業者の関係

資源アセスメント

二次アセスメント 利用契約(利用開始)

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本人との面接

必要に応じて、医療の必 要性や職業能⼒の程度な どについて、外部の専門 機関等に状況照会。

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本日(演習)のねらい

(内容)

1.個別支援計画におけるPDCAサイクルにより標準的なサービス提供にいたる 過程を理解する。

2. 事例を通して、個別支援計画の作成手順の実際について学ぶ。

3.個別支援計画において、サビ管・児発管が配慮するポイントについて理解する。

4.ケース会議等の会議のポイント、進行の仕方等を学ぶ。

5.関係機関の連携について理解する。

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演習に取り組む姿勢 ①

1. 演習に取り組む受講者の姿勢

① 研修受講者全員が主体的に参加する

② 多様な職種の受講者間での意見交換により幅広い視点を持つ

③ 職場内での協働を意識して、グループごとの結論を導くための共同作業 を展開する。

④ 司会進行、記録、発表等の役割を分担して行う。

⑤ 会議での情報共有や利用者等への説明を意識して、効果的なプレゼン

テーション技術を学ぶ。

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演習に取り組む姿勢 ②

2. 個別支援計画作成演習を行う上での重要な視点

①本人を中心とした支援を常に意識する。

②意思決定支援への配慮を意識する。

③常に実践を意識して考える。

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グループワーク活性化のためのグランドルール

テーマに意識を集中して話し合いましょう。

グループメンバーの一人ひとりが、自身の考えを積極的に発言しましょう。

発⾔は短く、簡潔に。(⼀回の発⾔は1〜2分)

他のメンバーの話に耳を傾けましょう。

他のメンバーの意見を否定せず、受け止めましょう。

アイデアの共通点を見つけながらつなぎ合わせましょう。

ホワイトボード等を活用して、議論を目で見えるようにしましょう。

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演習を行うにあたって

個別支援計画作成のポイント

講義1

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個別支援計画による支援

(PDCAサイクル)

PLAN

計 画

ACTION

対 応

DO

実 行

CHECK

チェック マネジメント

サイクル

個別支援計画の作成

個別支援計 画に基づく 支援の実施 個別支援計画の作成

個別支援計画 に基づく支援

の実施 到達度、支援の有効

性等の評価 個別支援計画

の見直し

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個別支援計画の作成(それぞれの立場から)

○ 利用者や家族の立場から

・質の高いサービスを提供してくれるためのもの。

・私の意向を汲んでくれているもの。

○ 職員の立場から

・的確な支援の方向づけをするもの。(職員の共有情報)

・支援の効果を自己評価し、今後の計画を検討するベースとなるもの。

○ 施設経営者の立場から

・支援の質の向上を目指すためのもの。

・効率的・効果的に施設運営できるためのもの。

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本人のニーズ(本人が求めること、経験させるべきこと)をとらえる。

家族のニーズをとらえる。

生活の中から、「ありのままの」現状をとらえる。

背景となる環境要因の課題、障害特性による課題をとらえる。

生活の現実的、具体的場面を想像する。

本人の力や強みをとらえる。(エンパワメントにつながるようにする)

関係者の持つ力をとらえ、本人が成長する(できる)環境をとらえる。

「なぜ!」を意識して分析する。 なぜ、課題と思うか? なぜ、できないか?なぜ、それをするのか?

ニーズ整理のポイント

どうすれば(何があれば)出来るようになるのか!!

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②私は今このような環境で生活をしてます。

してきました。

・ポイント:家族歴・本人を取り巻く環境か ら事実を記載。

①私は、今までこんな生活をしてきまし た。生き方をしてきました。

・ポイント:生育歴・職歴から事実を記載。事 前課題、「私はこうして生きてきた」を参照。

ツールを使ってニーズを整理する。本人を知るための地図

(1)現在状況の整理(アセスメン情報を整理)

⑤私は、○○で暮らしたいです。私の今の願い、

希望は○○です。今、私は○○をやりたいです。

ポイント:本人の言動等ら確認・・・本人の言葉。発語が十分 ない人は、願いや希望が読み取れそうな行動を記載。

⑥☆私の将来の夢、希望は○○です。私は○

年後こんな暮らしをしたいです。ポイント ポイント:この項目のアセスメントは、利用者本人 の中長期的な暮らしの目標の関連している。

(3)将来の暮らしに向けた支援

③私の不安・気にしていることは?

・ポイント:困り感・不安は、解決さてほしいこと でもある。

④私自身が持っている力、得 意なこと

ポイント:本人の強み、可能性

(2)今、必要と思われる支援

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○○したい

例①:健康的に暮らした

例②:仕事がしたい 例③:買い物がしたい

現在の状況

例①:血糖値が高い 例②:能力的には可能 例③:下肢麻痺にて

移動が困難

初期状態の分析(強み)

例①:食生活状況について 把握していない 例②:自分に合った仕事を

把握できていない 例③:金銭管理ができる

それではどうする?

例①:食事内容を検討する 例②:本人に適した仕事を

探る

例③:移動手段を確保する

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個別支援計画作成のポイント ①

• サービス等利用計画に基づき個別支援計画を作る

• 本人のニーズがきちんと反映されているか?支援者側の押し付けに なっていないか?

• 本人を中心とした計画を、本人と一緒に作っていく過程こそが大切

→自分(本人)の支援計画をラフスケッチする力をつける

自分(本人)の人生に責任を持つという視点

• 本人に分かりやすい言葉で書く

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個別支援計画作成のポイント ②

• 支援内容を抽象的な言葉でごまかさない。

(安定した生活、楽しい暮らし、薬がちゃんと飲めるように・・・etc)

※但し、家族、特に母親の精神状態から判断して、意図的に支援目標の表現をあえて

抽象的にしていくことも必要になることはあります。

• 具体的な目標、期間を設定する。数量化出来るように努める。

定期的に評価を行う

• 小さなステップを踏むような計画になっているか。

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サービス等利用計画に基づき個別支援計画を作成。

本人や家族のニーズがきちんと反映されているか?

支援者側の押し付けになっていないか?

本人や家族を中心とした計画を、本人、家族と一緒に作っていく過程こそが大切。

→ 様々な場面にキーマンが存在する。困難な事例とされる場合においても、力のない状態はない。

→ 障害を理由に目標が達成できない理由にしない!

本人・家族が分かりやすい言葉で書く。(支援内容を抽象的な言葉でごまかさない。)

個別支援計画作成のポイント ③

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成長過程の視点を必ず意識した上で、具体的な目標、期間を設定する。

内容が具体的であるほどに本人・家族はストレスになる場合もあります。

示された側の気持ちも考えて、目標や期間の設定をしていきましょう。

また、言葉の表現・使い方も気をつけ、何度も見直しをしていきましょう。

本人(家族)の持つ力を引き出し、少しでも前向きに考える計画になっているか。

→スモールステップで着実に進むということだけでなく、いくつかの達成可能な目標を示しながら、

その時の優先順位を共に考え、互いに納得した上で、一つ一つ取り組んでいくことが、

長期的に考えると大切です。

本人や家族が出来ること、出来そうなことは、温かなまなざしで見守る。

→要望があったから支援を行うというものではいけません。話を聞き、寄り添うだけでも 立派な支援になることは、多いものです。

個別支援計画作成のポイント ④

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○具体的な到達目標及び支援計画等

項 目 具体的な 到達目標

支援内容

(内容・留意点等)

支援期間

(頻度・時間・期間等)

サービス提供機関

(提供者・担当者等)

優先 順位

利用者名 作成年月日:

⻑期(内容、期間等)

短期(内容、期間等)

総合的な支援方針

○到達目標

令和 利用者氏名 サービス管理責任者

到達目標に掲げた子どもや家族等の様子に なるよう、事業所がどのような「専門的な支 援」、工夫、配慮を行うのかを具体的に記載。

家族支援および地域支援の場合も具体的 働きかけを記載 【主語は事業所】

モニタリング時に、事業所の支援の質、

力量が問われる⇒達成できなかった場合 は子どもや家族、地域のせいではなく、事 業所の目標設定や支援内容が悪かったと 評価する

言葉で発せられるニーズ だけでなく、子どもの成長 に必要な「発達ニーズ」も

検討して目標を設定

◎事業所として、どのようなコンセプトで支援していくのかも含めて書けるといい

(どのような子どもに育ってほしいのか、育てたいのかなど)

◎全体の活動のねらいとの関係がわかるといい

◎子どもの育ちにいいことがわかるといい

◎支援の見通し、イメージが持てるように(1年ではない長いスパンでの見通しも含めて)

・発達支援と家族支援と地域支援 の割合は3:1:1を目安に設定。

項目欄は、発達支援では発達 の領域(運動、遊び・・・)で記載 してもよい⇒アセスメントと直結

・「ニーズの整理票」で作成した ニーズ、発達課題等を書けるよ う欄を追加してもよい

個別支援計画作成時の留意点(例)

◎どのような子どもに育ってほしいかを保護者とともに

◎ワクワク、ドキドキ感のある計画になるように本人とともに

◎具体的な到達目標とリンクさせることが必要

◎具体性は必要だが、気持ちの在り方や育む力など緩やかな表現も

◎長期目標は約1年、短期目標は3~6か月で設定

支援期間終了後(モニ タリング時)に到達して いるであろう「子どもや 家族の様子」を記載

【主語は子ども・家族】

平成28年度 サービス管理責任者 等指導者養成研修会<児童 >資料

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モニタリングの際の勘案事項

① 障害者等

の心身の状況 ② 障害者等の置かれている環境

③ 総合的な援 助の方針(援助 の全体目標)

④ 生活全般の 解決すべき課題

⑤ 提供される各 サービスの目標及

び達成時期

⑥ 提供されるサービス の種類、内容、量 等

・ 家族状況

・ 障害者等の介護を行う者の状況

・ 生活状況(日中活動の状況(就労・通所施 設等)、地域移行等による住環境や生活環 境の変化、家族の入院、死亡又は出生等 による家庭環境の変化、ライフステージの 変化(乳幼児期から学齢期への移行、学 齢期から就労への移行等)

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初期評価から中間・終期評価

次期の

個別支援計画 に生かす 次期の

個別支援計画 に生かす 次期の

個別支援計画 に生かす

・主目標の到達度

・個別目標の到達度

・関係機関の連携度

・本人の満足度

個別支援計画全体を評価し次期の計画につなげる

○ 主目標

○ 個別的目標

個別的目標の 中間評価

全体的評価 中間評価 終期評価

サービス提供プロセスの全体を評価

初期状態評価

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利用者・家族への説明のポイント

• 本人に分かりやすい言葉で説明する。

• 総合的な支援の方針を確認することで、サービス等利用計画に基づき作成した ことを確認する。

• 本人のニーズがきちんと反映されていることを、どのような過程を経て、何を根 拠として支援内容を組み立てたかについて説明する。

• 目標を分かりやすく説明することで、何のための支援かを明確化する。

• 支援内容を抽象的な言葉ではなく、具体的な場面などを想定して説明する。

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支援の継続性の担保

支援の質の向上:振り返り、計画の修正

事故・訴訟、トラブル時の際の資料

支援のための行動と記録はワンセット毎日、毎回記録しましょう

【記載のポイント】

誰が読んでも同じように解釈できるように記載する

(あいまいな表現は避ける)

明確に、具体的に

事実と判断・計画は分けて記載する

トピック(支援目標)ごとに簡潔に記載する

サービス提供における支援記録

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支援への姿勢の見直し

支援の意図、意義の共有・明確化(職員間における)

必然性に欠ける支援は記録することが難しい、またはアセスメントの過程で淘汰される

個々の支援のレベルアップ

個々の支援者が何を観察し、どのように判断し、何を計画したかを毎回意識すること、

またこれらが明文化されることで他のスタッフからも提案、意見をしやすくなる

記録を書くことでもたらされるもの

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支援計画

記録を通じた日々の実践のブラッシュアップ

実践への落とし込み 支援計画の評価

支援記録と支援計画の関係

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①アセスメント情報を集める

(聞き取り・引継ぎ等)

②明らかになったニーズ(課 題)をリストアップする

③達成目標を設定する

④解決すべき課題の優先順位 を利用者と決める

⑤資源とニーズのマッチング を(支援内容を検討)する

⑥個別支援計画原案を作成す

⑦個別支援会議(担当者会 議)を開催する

⑧利用者の最終同意を得る。

⑩モニタリング(中間評価)

を行う(同意を得る)

⑨支援の状況を管理する(記 録)

個別支援計画の作成は、支援の実施過程を立案することである

利用者との信頼関係を築き、支援チームの意思統一を図るものである

個別支援計画におけるサビ・児発管の役割

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サービス担当者会議録

必要とされる書類

アセスメントシート関係書類 面接記録 個別支援計画原案 担当者会議録 個別支援計画㊞ 支援記録 アセスメントシート関係書類 面接記録 モニタリング(中間評価)㊞ 担当者会議録

※ 記載される日付に注意!!

11枚

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サービス管理責任者・児童発達管理責任者に求められるもの

想像力

実行力

判断力

創造力

決断力 覚悟

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その人を知る

見ようとしなければ見られない

知ろうとしなければ知ることは出来ない

性格・環境・背景

困った人ではなく、困っている人

本人を知る。

(アセスメントが重要)

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実現に向けての

課程に寄り添うこと

傾聴 = 聴くということ

続けるということ

支援する

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本人の「意思」を探り、それに基づく支援のあり方

経験

周囲 変化

励まし 自信

本⼈の成⻑

プラス思考

循環

分かりやすいアドバイス

本人の意思決定

欲求の高まり 新たな目標

スモールステップ

個別支援計画

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サビ管としてできることには限りがある

すべてに解決があるわけではありません サビ管はスーパーマンではありません

でも、

諦めるわけにはいかない

のです

ともに暮らす仲間だから

彼・彼女をよく知っている一人の支援者なのです

サビ管だって失敗するのです

サービス管理責任者には、仲間がいます。1人じゃない。

チーム支援

(事業所内・他事業所・

相談支援・地域等々)

連携

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参照

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