新規文書1

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サービス管理責任者・児童発達支援管理責任者基礎研修

「個別支援計画作成の手順とポイント」

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社会福祉法人愛光園 藤田勝美 令和2年 12月21日

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ガイダンス

• 今年度の演習全体の組み立てについて

• 演習の進め方について

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サービス提供プロセスの実際

（１）サービス提供のプロセス

（２）相談支援時の状況把握

（３）アセスメント

（４）個別支援計画の作成

（５）個別支援計画の実施

（６）中間評価と修正

（７）終了時評価

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アセスメントサービス等利用計画案等個別支援計画モニタリング

相談支援事業者 支給決定（市町村）

サービス事業者アセスメント

サービス等利用計画等 支援会議 継続サービス利用支援等（モニタリング）

個別支援計画の実施（サービスの提供）個別支援計画の変更

サービス担当者会議個別支援計画の原案サービス等利用計画等の変更

サービス担当者会議

指定特定相談支援事業者（計画作成担当）及び障害児相談支援事業者と 障害福祉サービス事業者の関係

資源アセスメント

二次アセスメント 利用契約（利用開始）

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本人との面接

必要に応じて、医療の必要性や職業能⼒の程度などについて、外部の専門 機関等に状況照会。

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本日（演習）のねらい

（内容）

１．個別支援計画におけるＰＤＣＡサイクルにより標準的なサービス提供にいたる過程を理解する。

２．事例を通して、個別支援計画の作成手順の実際について学ぶ。

３．個別支援計画において、サビ管・児発管が配慮するポイントについて理解する。

４．ケース会議等の会議のポイント、進行の仕方等を学ぶ。

５．関係機関の連携について理解する。

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演習に取り組む姿勢 ①

1. 演習に取り組む受講者の姿勢

① 研修受講者全員が主体的に参加する

② 多様な職種の受講者間での意見交換により幅広い視点を持つ

③ 職場内での協働を意識して、グループごとの結論を導くための共同作業を展開する。

④ 司会進行、記録、発表等の役割を分担して行う。

⑤ 会議での情報共有や利用者等への説明を意識して、効果的なプレゼン

テーション技術を学ぶ。

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演習に取り組む姿勢 ②

2. 個別支援計画作成演習を行う上での重要な視点

①本人を中心とした支援を常に意識する。

②意思決定支援への配慮を意識する。

③常に実践を意識して考える。

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グループワーク活性化のためのグランドルール

テーマに意識を集中して話し合いましょう。

グループメンバーの一人ひとりが、自身の考えを積極的に発言しましょう。

発⾔は短く、簡潔に。（⼀回の発⾔は１〜２分）

他のメンバーの話に耳を傾けましょう。

他のメンバーの意見を否定せず、受け止めましょう。

アイデアの共通点を見つけながらつなぎ合わせましょう。

ホワイトボード等を活用して、議論を目で見えるようにしましょう。

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演習を行うにあたって

個別支援計画作成のポイント

講義１

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個別支援計画による支援

（ＰＤＣＡサイクル）

PLAN

計画

ACTION

対応

DO

実行

CHECK

チェックマネジメント

サイクル

個別支援計画の作成

個別支援計画に基づく支援の実施個別支援計画の作成

個別支援計画に基づく支援

の実施到達度、支援の有効

性等の評価個別支援計画

の見直し

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個別支援計画の作成（それぞれの立場から）

○ 利用者や家族の立場から

・質の高いサービスを提供してくれるためのもの。

・私の意向を汲んでくれているもの。

○ 職員の立場から

・的確な支援の方向づけをするもの。（職員の共有情報）

・支援の効果を自己評価し、今後の計画を検討するベースとなるもの。

○ 施設経営者の立場から

・支援の質の向上を目指すためのもの。

・効率的・効果的に施設運営できるためのもの。

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• 本人のニーズ（本人が求めること、経験させるべきこと）をとらえる。

• 家族のニーズをとらえる。

• 生活の中から、「ありのままの」現状をとらえる。

• 背景となる環境要因の課題、障害特性による課題をとらえる。

• 生活の現実的、具体的場面を想像する。

• 本人の力や強みをとらえる。（エンパワメントにつながるようにする）

• 関係者の持つ力をとらえ、本人が成長する（できる）環境をとらえる。

• 「なぜ！」を意識して分析する。なぜ、課題と思うか？なぜ、できないか？なぜ、それをするのか？

ニーズ整理のポイント

どうすれば（何があれば）出来るようになるのか！！

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②私は今このような環境で生活をしてます。

してきました。

・ポイント：家族歴・本人を取り巻く環境から事実を記載。

①私は、今までこんな生活をしてきました。生き方をしてきました。

・ポイント：生育歴・職歴から事実を記載。事前課題、「私はこうして生きてきた」を参照。

ツールを使ってニーズを整理する。本人を知るための地図

（１）現在状況の整理（アセスメン情報を整理）

⑤私は、○○で暮らしたいです。私の今の願い、

希望は○○です。今、私は○○をやりたいです。

ポイント：本人の言動等ら確認・・・本人の言葉。発語が十分ない人は、願いや希望が読み取れそうな行動を記載。

⑥☆私の将来の夢、希望は○○です。私は○

年後こんな暮らしをしたいです。ポイントポイント：この項目のアセスメントは、利用者本人の中長期的な暮らしの目標の関連している。

（３）将来の暮らしに向けた支援

③私の不安・気にしていることは？

・ポイント：困り感・不安は、解決さてほしいことでもある。

④私自身が持っている力、得意なこと

ポイント：本人の強み、可能性

（２）今、必要と思われる支援

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○○したい

例①：健康的に暮らしたい

例②：仕事がしたい例③：買い物がしたい

現在の状況

例①：血糖値が高い例②：能力的には可能例③：下肢麻痺にて

移動が困難

初期状態の分析（強み）

例①：食生活状況について把握していない例②：自分に合った仕事を

把握できていない例③：金銭管理ができる

それではどうする？

例①：食事内容を検討する例②：本人に適した仕事を

探る

例③：移動手段を確保する

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個別支援計画作成のポイント ①

• サービス等利用計画に基づき個別支援計画を作る

• 本人のニーズがきちんと反映されているか？支援者側の押し付けになっていないか？

• 本人を中心とした計画を、本人と一緒に作っていく過程こそが大切

→自分（本人）の支援計画をラフスケッチする力をつける

→

自分（本人）の人生に責任を持つという視点

• 本人に分かりやすい言葉で書く

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個別支援計画作成のポイント ②

• 支援内容を抽象的な言葉でごまかさない。

（安定した生活、楽しい暮らし、薬がちゃんと飲めるように・・・ｅｔｃ）

※但し、家族、特に母親の精神状態から判断して、意図的に支援目標の表現をあえて

抽象的にしていくことも必要になることはあります。

• 具体的な目標、期間を設定する。数量化出来るように努める。

→

定期的に評価を行う

• 小さなステップを踏むような計画になっているか。

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•

サービス等利用計画に基づき個別支援計画を作成。

•

本人や家族のニーズがきちんと反映されているか？

•

支援者側の押し付けになっていないか？

•

本人や家族を中心とした計画を、本人、家族と一緒に作っていく過程こそが大切。

→ 様々な場面にキーマンが存在する。困難な事例とされる場合においても、力のない状態はない。

→ 障害を理由に目標が達成できない理由にしない！

•

本人・家族が分かりやすい言葉で書く。（支援内容を抽象的な言葉でごまかさない。）

個別支援計画作成のポイント ③

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•

成長過程の視点を必ず意識した上で、具体的な目標、期間を設定する。

→内容が具体的であるほどに本人・家族はストレスになる場合もあります。

示された側の気持ちも考えて、目標や期間の設定をしていきましょう。

また、言葉の表現・使い方も気をつけ、何度も見直しをしていきましょう。

•

本人（家族）の持つ力を引き出し、少しでも前向きに考える計画になっているか。

→スモールステップで着実に進むということだけでなく、いくつかの達成可能な目標を示しながら、

その時の優先順位を共に考え、互いに納得した上で、一つ一つ取り組んでいくことが、

長期的に考えると大切です。

•

本人や家族が出来ること、出来そうなことは、温かなまなざしで見守る。

→要望があったから支援を行うというものではいけません。話を聞き、寄り添うだけでも立派な支援になることは、多いものです。

個別支援計画作成のポイント ④

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○具体的な到達目標及び支援計画等

項目具体的な到達目標

支援内容

（内容・留意点等）

支援期間

（頻度・時間・期間等）

サービス提供機関

（提供者・担当者等）

優先順位

利用者名作成年月日：年月日

⻑期（内容、期間等）

短期（内容、期間等）

総合的な支援方針

○到達目標

令和年月日利用者氏名印サービス管理責任者印

到達目標に掲げた子どもや家族等の様子になるよう、事業所がどのような「専門的な支援」、工夫、配慮を行うのかを具体的に記載。

家族支援および地域支援の場合も具体的働きかけを記載【主語は事業所】

※ モニタリング時に、事業所の支援の質、

力量が問われる⇒達成できなかった場合は子どもや家族、地域のせいではなく、事業所の目標設定や支援内容が悪かったと評価する

言葉で発せられるニーズだけでなく、子どもの成長に必要な「発達ニーズ」も

検討して目標を設定

◎事業所として、どのようなコンセプトで支援していくのかも含めて書けるといい

（どのような子どもに育ってほしいのか、育てたいのかなど）

◎全体の活動のねらいとの関係がわかるといい

◎子どもの育ちにいいことがわかるといい

◎支援の見通し、イメージが持てるように（1年ではない長いスパンでの見通しも含めて）

・発達支援と家族支援と地域支援の割合は３：１：１を目安に設定。

項目欄は、発達支援では発達の領域（運動、遊び・・・）で記載してもよい⇒アセスメントと直結

・「ニーズの整理票」で作成したニーズ、発達課題等を書けるよう欄を追加してもよい

個別支援計画作成時の留意点（例）

◎どのような子どもに育ってほしいかを保護者とともに

◎ワクワク、ドキドキ感のある計画になるように本人とともに

◎具体的な到達目標とリンクさせることが必要

◎具体性は必要だが、気持ちの在り方や育む力など緩やかな表現も

◎長期目標は約１年、短期目標は３～６か月で設定

支援期間終了後（モニタリング時）に到達しているであろう「子どもや家族の様子」を記載

【主語は子ども・家族】

平成２８年度サービス管理責任者等指導者養成研修会＜児童＞資料

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モニタリングの際の勘案事項

① 障害者等

の心身の状況 ② 障害者等の置かれている環境

③ 総合的な援助の方針（援助の全体目標）

④ 生活全般の解決すべき課題

⑤ 提供される各サービスの目標及

び達成時期

⑥ 提供されるサービスの種類、内容、量等

・家族状況

・障害者等の介護を行う者の状況

・生活状況（日中活動の状況（就労・通所施設等）、地域移行等による住環境や生活環境の変化、家族の入院、死亡又は出生等による家庭環境の変化、ライフステージの変化（乳幼児期から学齢期への移行、学齢期から就労への移行等）

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初期評価から中間・終期評価

次期の

個別支援計画に生かす次期の

個別支援計画に生かす

・主目標の到達度

・個別目標の到達度

・関係機関の連携度

・本人の満足度

個別支援計画全体を評価し次期の計画につなげる

○ 主目標

○ 個別的目標

個別的目標の中間評価

全体的評価中間評価終期評価

サービス提供プロセスの全体を評価

初期状態評価

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利用者・家族への説明のポイント

• 本人に分かりやすい言葉で説明する。

• 総合的な支援の方針を確認することで、サービス等利用計画に基づき作成したことを確認する。

• 本人のニーズがきちんと反映されていることを、どのような過程を経て、何を根拠として支援内容を組み立てたかについて説明する。

• 目標を分かりやすく説明することで、何のための支援かを明確化する。

• 支援内容を抽象的な言葉ではなく、具体的な場面などを想定して説明する。

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(23)

•

支援の継続性の担保

•

支援の質の向上：振り返り、計画の修正

•

事故・訴訟、トラブル時の際の資料

支援のための行動と記録はワンセット毎日、毎回記録しましょう

【記載のポイント】

•

誰が読んでも同じように解釈できるように記載する

（あいまいな表現は避ける）

明確に、具体的に

•

事実と判断・計画は分けて記載する

•

トピック（支援目標）ごとに簡潔に記載する

サービス提供における支援記録

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•

支援への姿勢の見直し

•

支援の意図、意義の共有・明確化（職員間における）

必然性に欠ける支援は記録することが難しい、またはアセスメントの過程で淘汰される

•

個々の支援のレベルアップ

個々の支援者が何を観察し、どのように判断し、何を計画したかを毎回意識すること、

またこれらが明文化されることで他のスタッフからも提案、意見をしやすくなる

記録を書くことでもたらされるもの

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支援計画

記録を通じた日々の実践のブラッシュアップ

実践への落とし込み支援計画の評価

支援記録と支援計画の関係

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①アセスメント情報を集める

（聞き取り・引継ぎ等）

②明らかになったニーズ（課題）をリストアップする

③達成目標を設定する

④解決すべき課題の優先順位を利用者と決める

⑤資源とニーズのマッチングを（支援内容を検討）する

⑥個別支援計画原案を作成する

⑦個別支援会議（担当者会 議）を開催する

⑧利用者の最終同意を得る。

⑩モニタリング（中間評価）

を行う（同意を得る）

⑨支援の状況を管理する（記録）

個別支援計画の作成は、支援の実施過程を立案することである

利用者との信頼関係を築き、支援チームの意思統一を図るものである

個別支援計画におけるサビ・児発管の役割

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サービス担当者会議録

必要とされる書類

アセスメントシート関係書類 面接記録 個別支援計画原案 担当者会議録 個別支援計画㊞ 支援記録 アセスメントシート関係書類 面接記録 モニタリング（中間評価）㊞ 担当者会議録

※ 記載される日付に注意！！

１１枚

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サービス管理責任者・児童発達管理責任者に求められるもの

想像力

実行力

判断力

創造力

決断力覚悟

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その人を知る

見ようとしなければ見られない

知ろうとしなければ知ることは出来ない

性格・環境・背景

困った人ではなく、困っている人

本人を知る。

（アセスメントが重要）

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(31)

実現に向けての

課程に寄り添うこと

傾聴＝聴くということ

続けるということ

支援する

(32)

本人の「意思」を探り、それに基づく支援のあり方

経験

周囲変化

励まし自信

本⼈の成⻑

プラス思考の

循環

分かりやすいアドバイス

本人の意思決定

欲求の高まり新たな目標

スモールステップ

個別支援計画

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サビ管としてできることには限りがある