育児支援家庭訪問支援管理台帳（ 年度）
様式１
【基礎情報】
No
対象者氏名 生年月日
養育者氏名 生年月日
進行管理台帳
登録年度
ランク
虐待類型
地区担当者 ヘルパー
事業者
【支援経過】
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
（ / ) （ / )
【終了時状況】
終了年月日
ランク
種別
理由
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
支援方法
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
（ 訪問 / 電話 / 面接 / その他 ）
年 月 日 （ 才）
年度 月
母子健康手帳交付時面接 ・ こんにちは赤ちゃん訪問事業 ・ ４か月児健診 ・ １歳６か月児健診 ・ ３歳児健診
電話相談 ・ 面接相談 ・ 訪問 ・ 地区活動 ・ 通告 ・ 児童相談所からの連絡 ・ 福祉保健センターからの連絡 ・ その他
年 月 日 （ 才）
育児支援家庭訪問員
導入時の状況 把握動機
A ・ B ・ C ・ D ・ E ・ X
身体 ・ 心理 ・ 性的 ・ ネグレクト ・ なし ・ 不明
月/日 担当者 定期アセスメント 児童票システム入力
( 月 / 日 ) 備考
（ランク/次回ＣＦ日時）
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
母子保健システム入
力（ 月 / 日 )
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
育児支援家庭訪問計画書（新規 ・ 継続 ）
様式２
※新規ケースの場合のみ提出。所内検討会議記録提出票（会議結果記入済みのもの）を添付 課長 係長 医師 担当者 合議
作成者 地区担当保健師： 育児支援家庭訪問員：
対象者氏名
生年月日
養育者氏名
生年月日
計画期間
支援方針
支援目標
（３か月間）
担当者アセスメント
（ 月 日）
会議結果
（ 月 日）
出席者
□その他
こども家庭支援課長、係長、虐待対応調整チーム保健師、ケース担当者（ ）
□こどもの健康回復を促進す
る
□子どもの月齢に合った発育・発達を確認する（運動、社会、情緒面）。
□月齢に応じた生活習慣の獲得
・生活リズム、入浴（保清）、排泄、食生活、身辺自立、歯磨き習慣など
□登園・登校
□他者との良好な関係性をつくれるよう支援する。
□情緒の安定（家族や他者との関係性）
□社会的スキルの獲得
□その他
□親子関係の改善
□子育ての不安解消や虐待の発生の予防ができていることを確認し、親と
ともに評価する。できていることを評価する。ねぎらう。
□親子関係の評価
（不適切な状況を把握した場合は、虐待対応部署（児童相談所）への報告
をしなければならないことを伝えておく。）
□その他
□親の健康回復
□親自身のエンパワメント
自己肯定感をもてる。自らの問題について理解し、解決する行動を支援す
る（必要に応じて、相談機関や医療へつなぐ）。
□その他
終了 ・ 継続（次回評価日： 月 日）
□親の生活の安定
□生活ストレスの軽減を図る
・経済的不安、夫婦関係（ＤＶの有無）、親族等との関係
□親族、身近な支援者の有無
□家事・育児負担の軽減
□その他
□親の心身の安定
□基本的生活習慣、精神疾患、身体疾患等の治療
□感情コントロール、怒りのコントロールなどの対処法
□その他
□社会的孤立の解消
□共感性をもって親を理解する。
・母親（妊婦）の生育歴を知り、大変さ・つらさを理解する。
□親の困りごとやニーズを引き出すことができる。
□把握した困りごとに対して、丁寧に対応し具体的な支援策を示す。
□できていること・できたことを言葉で伝える（親の能力を引き出す）。
・子どもの月齢に合った育児手技・環境整備・声掛けなどを具体的に伝え
る（一緒に考える）。または一緒にやってみる（その中から新たなニーズを把
握する）。
□その他
□ソーシャルサポートの強化
□公的社会資源の活用
・育児支援ヘルパー、産後母子ケア事業、産前産後ヘルパー
・赤ちゃん学級
・保育所入所、一時預かり、子どもサポートシステム
・子育て支援拠点、つどいの広場事業、子育て支援者
・利用者支援事業（横浜子育てパートナー）
・児童家庭支援センター
・その他
□インフォーマルサービスの活用
・子育てサロン、育児サークル 等
□その他
訪問目的
具体的な支援内容(ケンプ理論に基づく支援のポイント）
結果・評価（ 月 日）
□信頼関係の構築
□親が訪問の必要性を理解できるように説明する。
⇒親は訪問の必要性が理解できる。
□その他
平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日
（導入日または継続計画作成日から３か月後を設定）
計画書作成日 年 月 日
年 月 日 （ 才）
年 月 日 （ 才）
