【はじめに】
呼吸困難は「息が苦しい」という主観的症状であり、「呼吸時の不快な感覚」を指す自覚 症状である。一方、呼吸不全は低酸素血症（PaO2≦ 60 Torr）という客観的病態（ 急性 呼吸不全の項参照：123 頁）であり、呼吸困難と同義語ではないことに注意が必要である。 急速に生じた呼吸困難は、重症・重篤なことが多い。緊急病態（emergency）と捉えて、 迅速かつ的確に、呼吸困難を起こす基礎疾患・病態を鑑別し、緊急度に応じた初期治療 を行う必要がある。 喉頭浮腫（ 窒息の項参照：48 頁）、喘息（ 喘息増悪（発作）の項参照：116 頁）、呼吸困難
S-3
症候論
呼吸困難 迅速かつ的確な ABCD 評価 呼吸不全 意識レベルの低下や不穏状態 血圧低下、ショック 緊張性気胸の徴候 ポイントを絞った病歴聴取 □発症時期・様式 □発症の誘因 □随伴症状 □既往症 身体診察 □視診 □打診 □触診 □聴診 検査 □動脈血ガス分析 □胸部X線撮影 □12誘導心電図 □血算・生化学 胸部X線写真上 異常陰影なし 喘息 急性心筋梗塞 肺血栓塞栓症 必要に応じた検査 □胸部CT（単純・造影） □頭部単純CT □呼吸機能検査 □尿検査 胸部X線写真上 異常陰影あり 酸素投与 気管挿管、人工呼吸 気道確保の準備 血管確保、補液、昇圧薬 胸腔穿刺・脱気 図1 呼吸困難に対する初期診療アルゴリズムSAMPLE
S-2意識障害 S-3窒息、 呼吸困難 その他上部気道閉塞 S-4胸背部痛 S-5動悸 S-6頭痛 S-7めまい S-8けいれん S-9腹痛 S-10吐血 ・ 下血 S-11発熱 S-12ショック S-1と失神 一過性意識障害 肺水腫、肺血栓塞栓症（ 急性肺血栓塞栓症の項参照：144 頁）、緊張性気胸などをま ず鑑別する。その他、COPD（増悪を含む）などの呼吸器疾患、心不全（急性、慢性）（ 急性心不全の項参照：139 頁）などの循環器疾患以外にも、貧血、神経筋疾患、代謝疾患、 精神神経疾患の可能性を常に考慮し検討することが重要である。 ショック、急性呼吸不全を伴う場合は、 すべて“緊急処置”を要する 図2 鑑別疾患
緊急処置を要する疾患
■ アナフィラキシー（ショック） ■ 喘息（致死的・大発作） ■ 急性冠症候群 ■ うっ血性心不全 ■ 致死的な不整脈 ■ 非心原性肺水腫（ARDS など） ■ 肺血栓塞栓症 ■ 上気道閉塞（喉頭閉塞） ■ 緊張性気胸 ■ 急性弁膜症 など準緊急処置を要する疾患
■COPD の増悪 ■喘息（中発作） ■肺炎 ■大量の胸水、腹水 ■気胸（II 度以上） ■気道内異物 ■CO 中毒、毒ガス などその他の疾患
■慢性呼吸器疾患に伴う右心不全 ■喘息（小発作） ■気胸（I 度） ■胸膜炎 ■過換気症候群 ■神経症 などSAMPLE
【診療の進め方】
①緊急度の評価 ■初期身体診察 意識レベル、呼吸状態（呼吸数、様式、リズム、呼吸体位、呼気臭の有無、SpO2）、循 環状態（血圧、心拍、脈拍）を短時間に的確に把握する。 疾患によっては呼吸状態に特徴的な所見（過呼吸＝過換気症候群、口すぼめ呼吸＝ COPD、Kussmaul 呼吸＝糖尿病ケトアシドーシス、起座呼吸＝うっ血性心不全、肺水腫、 喘息発作、など）を認めることがある。 ■ SpO2 SpO2が 90% 未満では、呼吸不全が疑われる。 ②病歴聴取 ■発症時期・様式 突然発症（発症時刻を特定できるほど）、急性（数時間から数日間の経過で増悪してい る）、発作性、慢性・進行性、慢性の急性増悪かどうかを明確にする。 ■発症の誘因 手術や長期臥床→肺血栓塞栓症、食物摂取や虫刺され→アナフィラキシーなどを疑う ことができる。 ■随伴症状 呼吸困難と同時に胸痛、発熱、咳嗽、喀痰、喘鳴、下肢の浮腫、皮下気腫、四肢筋力 の低下などを伴っているかを聞く。さらに、安静でも呼吸困難があるかどうかや体位に よる呼吸困難の変化の有無を聴取する。 貧血、神経筋疾患（Guillain-Barré 症候群、重症筋無力症、稀に筋萎縮性側索硬化症など）、 代謝疾患（糖尿病ケトアシドーシスなど）、腎疾患（糖尿病腎症に伴う肺水腫、急速進行 性糸球体腎炎の肺障害など）、精神神経疾患（過換気症候群、心身症など）が、呼吸困難 で発症する場合もある。 ■既往症 喘息、COPD、虚血性心疾患、高血圧症、アナフィラキシー、糖尿病、精神疾患、喫 煙歴、家族歴の有無などを聴取する。 ③身体診察 ■視診 体型、チアノーゼ、ばち状指、眼瞼結膜の貧血、頸静脈の怒張、蕁麻疹や紅潮、浮腫SAMPLE
S-2意識障害 S-3窒息、 呼吸困難 その他上部気道閉塞 S-4胸背部痛 S-5動悸 S-6頭痛 S-7めまい S-8けいれん S-9腹痛 S-10吐血 ・ 下血 S-11発熱 S-12ショック S-1と失神 一過性意識障害 有無、濁音（胸水、無気肺など）の有無、左右差に注意する。 ■触診 顔面の浮腫、下肢の浮腫、腹水、肝腫大の有無を確認する。 ■聴診 呼吸音の左右差、減弱・消失、増強、呼気延長、副雑音・ラ音（吸気性、呼気性）、胸 膜摩擦音、心音異常の有無に留意する。 ④検査 ■動脈血ガス分析 ■胸部 X 線撮影（図 3） ■ 12 誘導心電図 ■血液検査（肺血栓塞栓症を疑う時には D ダイマーも） ■尿検査（蛋白尿、血尿の有無） ■胸部単純 CT（気胸や肺炎などが胸部 X 線ではっきりしない時） ■胸部造影 CT（腫瘍や肺血栓塞栓症を疑う時） ■頭部単純 CT など（脳出血、脳腫瘍を疑う時）
■呼吸機能検査（Peak Expiratory Flow など；測定可能な場合で喘息、COPD を疑う時、 ただし気胸が疑われる時は禁忌） 図3 胸部X線写真による鑑別診断（典型的な場合） 肺虚脱なし 胸部X線写真 肺虚脱あり 気胸など 心拡大あり 心拡大なし 浸潤影あり 浸潤影なし 浸潤影あり 浸潤影なし 感染徴候あり 感染徴候なし 心不全を 伴う肺炎など 心原性 肺水腫など 心不全、 心タンポナーデ、 肺塞栓症など 肺炎、 ARDSなど 喘息、 肺塞栓症など
SAMPLE
【初期治療】
■呼吸不全 酸素投与：SpO2が 90% 未満では、呼吸不全が疑われるので、可能であれば動脈血ガス 分析を行った後、直ちに酸素吸入を SpO2 90% 以上を目標に開始する（ 急性呼吸不全 の項参照：123 頁）。過剰な酸素投与により SpO2を上げすぎないように注意する。 ■意識レベルの低下や不穏状態 明らかな過換気症候群以外では、人工呼吸の準備をする。 ■血圧低下、ショック 静脈路確保、補液、昇圧薬の投与を行う。 病態は刻一刻と変化しうるので、治療経過を慎重にみる。 確定診断がつけば、特異的な治療を遅延なく行う。 例） 緊張性気胸、Ⅱ度以上の自然気胸：胸腔穿刺、脱気やドレナージ（ 胸腔穿刺 およびドレナージの項参照：251 頁）【専門医への引き継ぎ】
呼吸困難への対処は基礎疾患・病態の鑑別を行い、原疾患に対する適切な治療を行う ことが大切である。状況に応じて専門医へ引き継ぐ。 複数の基礎疾患・病態を有していることも稀ではないので、一つの病態に執着しすぎて、 他の病態を見落とさないように注意が必要である。 表1 臨床症状・基本検査からみた急性呼吸困難の鑑別診断 喘息 肺炎 胸膜炎 気胸 肺血栓塞栓症 急性呼吸窮迫症候群 気道内異物 心不全 虚血性心疾患 過換気症候群 神経筋疾患 胸痛 × △ ○ ○ ○ × × △ ○ △ × 発熱 × ○ △ × △ ○ × × × × × 喀痰 ○ ○ △ × × △ △ △ × × × 咳嗽 ○ ○ △ ○ △ △ ○ △ × × × 血痰・ 喀血 胸部X線 写真所見 炎症 反応 × ○ ○ × △ ○ × △ △ × × 心電図 異常 × △ △ × △ △ △ △ × × × 喘鳴 ○ △ △ △ △ △ △ ○ × × × × ○ ○ ○ △ ○ △ ○ × × × × × × △ △ × × △ ○ × × ○：よくみられる △：時にみられる ×：通常みられない 胸痛については、（ 胸背部痛の項参照：52頁）SAMPLE
S-2意識障害 S-3窒息、 呼吸困難 その他上部気道閉塞 S-4胸背部痛 S-5動悸 S-6頭痛 S-7めまい S-8けいれん S-9腹痛 S-10吐血 ・ 下血 S-11発熱 S-12ショック S-1と失神 一過性意識障害 2. 宮本京介，他：急に起こった呼吸困難，工藤翔二，監修．呼吸器疾患診療マニュアル．日医会誌 137 特 別号（2）: S74-75, 2008. 3. 木村弘：慢性の呼吸困難，工藤翔二，監修．呼吸器疾患診療マニュアル．日医会誌 137 特別号（2）: S76-78, 2008.
パルスオキシメーター使用のポイントと注意点
経皮的酸素飽和度〈SpO2〉を非侵襲的に測定する。 動脈血酸素分圧〈PaO2〉を予測できる。 ・健常者のSpO2は概ね96 ～ 99%の範囲にある。・SpO2＝90%は概ねPaO2＝60 Torrに相当する。
・平素のSpO2よりも3 ～ 4%低下していれば、増悪の存在を疑う。 ・SpO2から予測するPaO2はヘモグロビン酸素解離曲線の移動を考慮していないため参考値 である。 ・正確なPaO2や動脈血炭酸ガス分圧〈PaCO2〉などが必要な場合は動脈血ガス分析を行う。 コラム 図1 酸素解離曲線と呼吸不全の臨床徴候および酸素療法の適応 PaO2（Torr） 20 40 60 80 100 100 90 80 60 50 40 20 70 S p O2 （％） 心虚血性変化 意識障害 細胞障害 pH 7.40 PaCO2 40 Torr 38℃ 酸素療法
