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がんの診療の流れ この図は がんの 受診 から 経過観察 への流れです 大まかでも 流れがみえると心にゆとりが生まれます ゆとりは 医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょう あなたらしく過ごすためにお役立てください がんの疑い 体調がおかしいな と思ったまま 放っておかないでください な

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各種がん

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に ゅ う

がん

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この図は、がんの「受診」から「経過観察」への流れです。 大まかでも、流れがみえると心にゆとりが生まれます。 ゆとりは、医師とのコミュニケーションを後押ししてくれるでしょう。 あなたらしく過ごすためにお役立てください。

 がんの診療の流れ

「体調がおかしいな」と思ったまま、放っておかない でください。なるべく早く受診しましょう。 受診のきっかけや、気になっていること、症状など、 何でも担当医に伝えてください。メモをしておくと 整理できます。いくつかの検査の予定や次の診察日 が決まります。 治療後の体調の変化やがんの再発がないかなどを 確認するために、しばらくの間、通院します。検査を 行うこともあります。 治療が始まります。治療中、困ったことやつらいこ と、小さなことでも構いませんので、気が付いたこと は担当医や看護師、薬剤師に話してください。よい 解決方法が見つかるかもしれません。 がんや体の状態に合わせて、担当医は治療方針を説 明します。ひとりで悩まずに、担当医と家族、周りの 方と話し合ってください。あなたの希望に合った方 法を見つけましょう。 検査が続いたり、結果が出るまで時間がかかること もあります。担当医から検査結果や診断について説 明があります。検査や診断についてよく理解してお くことは、治療法を選択する際に大切です。理解で きないことは、繰り返し質問しましょう。 がんの疑い 受 診 検査・診断 治療法の選択 治 療 経過観察

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がんの診療の流れ

1. がんと言われたあなたの心に起こること ... 1 2. 乳がんとは ... 3 3. 検査と診断 ... 6 4. 病期(ステージ) ... 11 5. 治療 ... 13 1 手術(外科治療) ... 14 2 放射線治療 ... 18 3 薬物療法 ... 19 6. 経過観察 ... 23 7. 転移 ... 24 8. 再発 ... 25 診断や治療の方針に納得できましたか? ... 26 セカンドオピニオンとは? ... 26 メモ/受診の前後のチェックリスト ... 27

 目 次

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. がんと言われたあなたの心に

起こること

がんという診断は誰にとってもよい知らせではありません。 ひどくショックを受けて、「何かの間違いではないか」「何で自 分が」などと考えるのは自然な感情です。 病気がどのくらい進んでいるのか、果たして治るのか、治療 費はどれくらいかかるのか、家族に負担や心配をかけたくな い…、人それぞれ悩みは尽きません。気持ちが落ち込んでしま うのも当然です。しかし、あまり思いつめてしまっては、心に も体にもよくありません。 この一大事を乗りきるためには、がんと向き合い、現実的か つ具体的に考えて行動していく必要があります。そこで、まず は次の 2 つを心がけてみませんか。

あなたに心がけてほしいこと

情報を集めましょう

まず、自分の病気についてよく知ることです。担当医は最大 の情報源です。担当医と話すときには、あなたが信頼する人に も同席してもらうといいでしょう。わからないことは遠慮なく 質問してください。また、あなたが集めた情報が正しいかどう かを、あなたの担当医に確認することも大切です。他の病院で セカンドオピニオンを受けることも可能です(セカンドオピニ オンについては 26 ページをご覧ください)。「知識は力なり」。 正しい知識は、あなたの考えをまとめるときに役に立ちます。

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がんと言われたあなたの心に起こること

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病気に対する心構えを決めましょう

がんに対する心構えは、積極的に治療に向き合う人、治ると いう固い信念をもって臨む人、なるようにしかならないと受け 止める人などいろいろです。どれがよいということはなく、そ の人なりの心構えでよいのです。そのためには、あなたが自分 の病気のことをよく知っていることが大切です。病状や治療方 針、今後の見通しなどについて担当医からよく説明を受け、い つでも率直に話し合い、その都度十分に納得した上で、病気に 向き合うことに尽きるでしょう。 情報不足は、不安と悲観的な想像を生み出すばかりです。あ なたが自分の病状について理解した上で治療に取り組みたいと 考えていることを、担当医や家族に伝えるようにしましょう。 お互いが率直に話し合うことが、お互いの信頼関係を強いも のにし、しっかりと支え合うことにつながります。 では、これから乳にゅうがんについて学ぶことにしましょう。

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. 乳がんとは

乳 にゅうぼう 房は、乳腺と脂肪から構成されています(図 1) 。乳腺には 腺せ ん よ う葉と呼ばれる 15 ~ 20 個の組織の集まりがあり、腺葉は乳 管と多数の小しょうよう葉から構成されています。乳汁は、この小葉でつ くられ乳管を通って乳頭から分ぶ ん ぴ泌されます。 図1. 乳房と周囲の構造 大胸筋 だいきょうきん 乳管 小葉 乳頭 脂肪組織 腺葉 乳がんの多くは乳管から発生し、「乳管がん」と呼ばれます。 小葉から発生する乳がんは、「小葉がん」と呼ばれます。乳管が ん、小葉がんは、乳がん組織を顕微鏡で検査(病理検査)すると 区別できます。この他に特殊な型の乳がんがありますが、あま

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乳がんとは 乳がんが見つかるきっかけとしては、マンモグラフィなど による乳がん検診を受けて疑いを指摘される場合や、あるいは 自分で症状に気付く場合などが多いようです。 ● 乳がんの症状 自分で気付く症状としては、乳房のしこり、乳房のエクボな ど皮膚の変化、乳房周辺のリンパ節の腫はれ、遠隔転移(骨、肺、 胸膜、肝臓、脳など)の症状があります。がんの種類や性質に よって、広がりやすさ、転移のしやすさは、大きく異なります。 乳がんが進行すると腫瘍が大きくなり、注意深く触るとし こりがわかるようになります。ただし、しこりがあるからと いって、すべてが乳がんというわけではありません。 乳頭から血の混じった分泌液が出ることもあります。乳がん が乳房の皮膚の近くに達すると、エクボのようなひきつれが できたり、乳頭や乳輪部分に湿しっしん疹やただれができたり、時には オレンジの皮のように皮膚がむくみ赤くなったりします。乳 房のしこりがはっきりせず、乳房の皮膚が赤く、痛みや熱をも つ乳がんを「炎症性乳がん」と呼びます。 乳房周辺のリンパ節に転移すると、わきの下などにしこりが できたり、リンパ液の流れがせき止められてしまうため、腕が むくんできたり、腕に向かう神経を圧迫して腕がしびれたり することがあります。腰、背中、肩の痛みなどが持続する場合 は骨転移が疑われ、負荷がかかる部位に骨転移がある場合は、 骨折を起こす危険があります(病的骨折)。肺転移の場合は咳せき が出たり、息が苦しくなったりすることがあります。肝臓の 転移は症状が出にくいのですが、肝臓が大きくなると腹部が 張ったり、食欲がなくなったりすることもあります。また、痛

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● 乳がんのリスク 乳がんの発生には女性ホルモンのエストロゲンが深く関わっ ていることが知られています。すなわち、体内のエストロゲ ン濃度が高いこと、例えば閉経後の女性ホルモン補充療法な どでも、リスクが高くなる可能性があるとされています。 また、閉経後の肥満、高齢での初産、成人期の高身長、早い初経 年齢、遅い閉経年齢、出生時の体重が重い、などが乳がんの発 症を増加させるリスク要因とされています。 この他、出産経験のない女性は出産経験のある女性よりも、ま た授乳経験のない女性は授乳経験のある女性よりも、乳がん 発症リスクが高いことがわかっています。 生活習慣では、閉経後の女性では、運動によって乳がんのリス クを減少させるということは、ほぼ確実であるとされていま す。一方、飲酒習慣や喫煙により、リスクが高くなることもほ ぼ確実とされています。 その他、糖尿病も乳がんのリスクを高くすることがわかって います。 また、乳がんを発症した人の 5 ~ 10%は、乳がんを発症しや すい遺伝子をもつと考えられています。その一方で、乳がん を発症した人の多く(90 ~ 95%)は、食生活などの環境因子 の影響が複雑に関与していると考えられますので、一般的に は遺伝以外の因子が主に関与していることになります。 乳がんとは

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検査と診断

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. 検査と診断

乳がんが疑われると、しこりや病変の存在を視診・触診およ びマンモグラフィ、超音波(エコー)検査などの画像検査で確認 します。次に病変に針を刺して細胞や組織を採取して顕微鏡で 調べる病理検査・病理診断を行います。また病変の状態や広が りを調べるために、必要に応じてCT 、MRI 、腹部超音波、骨 シンチグラフィ、PETなどの画像検査も行います。 ● 妊娠中に乳がんと診断された場合 検査や手術、薬物療法、放射線治療は、妊娠の時期によって、流 産や胎児への影響を起こす危険性があります。担当医や家族 と十分に相談をすることが必要です。

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視診・触診

乳房を観察して、形状や左右差、皮膚の変化を調べます。次 に指で乳房やわきの下に触れて、しこりの性質(硬さや動き方、 大きさや形、個数など)を調べます。

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マンモグラフィ検査

病変の位置や広がりを調べる ために行われる、乳腺専用のX線 検査です。少ない被ひ ば く曝線量で乳房 組織を鮮明に映し出すために、板 状のプレートで乳房を挟んで圧 迫し、うすく引き伸ばして撮影し ます(図 2)。そのため、乳房を圧 迫される痛みがありますが、視 診・触診で発見しにくい小さな 病変も見つけることができます。 画像の性質上、乳腺の発達している若い人では、病変が存在 していても見つかりにくいことがあります。またマンモグラ フィで高濃度乳房とされる症例(乳腺の密度が高く、マンモグ ラフィで白く見える部分が多い状態)では、超音波検査のほう が乳がんを検出できることが知られています。

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超音波(エコー)検査

乳房内の病変の有無、しこりの性状や大きさ、わきの下など 周囲のリンパ節への転移の有無を調べます。乳房の表面から 超音波を発生する器械(探て ん し ょ く し触子:プローブ)をあてて、超音波の 反射の様子を画像で確認します。X線のように放射線による被 曝の心配がありませんので、妊娠中でも検査が可能です。ベッ ドにあおむけに寝た姿勢で受けられる検査で、痛みもなく体 に負担がありません。 図2. マンモグラフィ検査

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検査と診断

4 乳腺のCT検査、MRI検査

手術や放射線治療などを検討 するとき、病変の広がりを調べ るために行う検査です(図3) 。 CTはX線を、MRIは磁気を使っ て体の内部を描き出します。 CTやMRIで造影剤を使用す る場合、アレルギーが起こるこ とがありますので、以前に造影 剤のアレルギーを起こした経験 のある人は、医師に申し出てく ださい。

5 全身のがんの広がりを検索するための検査

乳がんが転移しやすい遠隔臓器には、骨、肺、肝臓、脳など があります。がんの乳腺以外への広がりを調べるために、必要 に応じてCT 、MRI 、腹部超音波(エコー)、骨シンチグラフィ、 PET-CT検査などの画像検査が行われます。 図3. CT検査の様子

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6 病理検査・病理診断(細胞診・組織診)

病変の一部を採取して、がんかどうかを顕微鏡で調べる検 査です。がん細胞が含まれていれば、その細胞の種類や性質な ども調べます。 細胞診検査は大きく分けて、乳頭からの分泌液を採取して 行う分泌液細胞診と、病変に細い針を刺し、細胞を吸引して行 う穿せ ん し刺吸引細胞診があります。体への負担が比較的少ない検査 ではあるものの、偽陽性(がんではないのにがんと診断されて しまうこと)や偽陰性(がんであるのにがんではないと診断さ れてしまうこと)がまれにあるという欠点があります。 組織診検査は病理診断を確定するための検査で、生検と呼 ばれています。組織診では局所麻酔をしてから病変の一部を採 取します。注射針より少し太い針を使用する針生検、さらに太 い針を使用するマンモトーム生検、皮膚を切開して組織を採取 する外科的な生検があります。細胞診に比べて調べられる細胞 や組織の量が多いので、より確実な診断と詳しい情報を得るこ とが可能になります。

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検査と診断

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● サブタイプ分類 薬物療法の選択については、今までもホルモン受容体陽性や HER2(ハーツー)陽性などで検討されてきましたが、近年サ ブタイプ分類という考え方が定着してきました。サブタイプ 分類はがん細胞の性質で分類する考え方です(表 1)。 調べられる要素は、がん細胞の増殖に関わるタンパク質で、ホ ルモン受容体(エストロゲン受容体 [ER] とプロゲストロン受 容体 [PgR])、HER2、Ki67(けーあいろくじゅうなな)値(活 動期にある乳がん細胞の占める割合)です。 表1. サブタイプ分類 サブタイプ分類 ホルモン受容体 HER2 Ki67 値 ER PgR ルミナル A 型 陽性 陽性 陰性 低 ルミナル B 型 (HER2 陰性) 陽性 弱陽性 または 陰性 陰性 高 ルミナル B 型 (HER2 陽性) 陽性 陽性 または 陰性 陽性 低~高 HER2 型 陰性 陰性 陽性 トリプル ネガティブ 陰性 陰性 陰性

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. 病期(ステージ)

病期とは、がんの進行の程度を示す言葉で、英語をそのまま 用いて「stage(ステージ)」ともいいます。病期分類には2種類 あり、わが国の学会で主に行われている臓器別がん登録の「癌 取扱い規約」による病期分類と、UICCと呼ばれる国際分類があ ります。わが国では、0期、Ⅰ期、Ⅱ期(ⅡA 、ⅡB)、Ⅲ期(ⅢA 、 ⅢB 、ⅢC)、Ⅳ期に分類されています。UICCでは、手術後の 検査結果でⅠ期をさらにⅠA期とⅠB期に分けていますが、他 はわが国の分類と同じです。 病期は、がんが乳房の中でどこまで広がっているか、リンパ 節転移があるか、骨や肺など乳房から離れた臓器への転移があ るかなどによって決まります(表2)。乳がんの治療方針は、この 病期ごとにおおよその指針が決まっています。 また、病期やがんの性質によって、将来がんが再発するリス クをある程度推測することができます。手術によって切除され た病変について病理検査・病理診断が行われ、がんの広がり、 形態、性質を詳しく調べます。腫瘍の大きさ、広がり、年齢、異 型度(グレード)、HER2タンパク質、ホルモン受容体、Ki67の 情報などを基に、将来の再発リスク、追加治療の必要性が検討 されます。 治療方針については、さらに糖尿病や心臓病など別の病気の 有無、年齢や患者さん自身の希望なども考慮して決定していき ます。 ● 妊娠・出産について 乳がんの治療は、治療後の妊娠や出産に影響を与えることがあ ります。将来出産を希望している場合には、まず、治療開始前 にその希望を担当医に伝え、よく相談をしましょう。

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. 病期(ステージ)

病期とは、がんの進行の程度を示す言葉で、英語をそのまま 用いて「stage(ステージ)」ともいいます。病期分類には2種類 あり、わが国の学会で主に行われている臓器別がん登録の「癌 取扱い規約」による病期分類と、UICCと呼ばれる国際分類があ ります。わが国では、0期、Ⅰ期、Ⅱ期(ⅡA 、ⅡB)、Ⅲ期(ⅢA 、 ⅢB 、ⅢC)、Ⅳ期に分類されています。UICCでは、手術後の 検査結果でⅠ期をさらにⅠA期とⅠB期に分けていますが、他 はわが国の分類と同じです。 病期は、がんが乳房の中でどこまで広がっているか、リンパ 節転移があるか、骨や肺など乳房から離れた臓器への転移があ るかなどによって決まります(表2)。乳がんの治療方針は、この 病期ごとにおおよその指針が決まっています。 また、病期やがんの性質によって、将来がんが再発するリス クをある程度推測することができます。手術によって切除され た病変について病理検査・病理診断が行われ、がんの広がり、 形態、性質を詳しく調べます。腫瘍の大きさ、広がり、年齢、異 型度(グレード)、HER2タンパク質、ホルモン受容体、Ki67の 情報などを基に、将来の再発リスク、追加治療の必要性が検討 されます。 治療方針については、さらに糖尿病や心臓病など別の病気の 有無、年齢や患者さん自身の希望なども考慮して決定していき ます。 ● 妊娠・出産について 乳がんの治療は、治療後の妊娠や出産に影響を与えることがあ ります。将来出産を希望している場合には、まず、治療開始前 にその希望を担当医に伝え、よく相談をしましょう。 病期(ステージ)

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表2. 乳がんの病期分類 0 期 非浸潤がんといわれる乳管内にとどまっているがん、または乳頭部に発症するパジェット病(皮膚にできるがんの一種)で、 極めて早期の乳がん Ⅰ期 しこりの大きさが 2cm 以下で、リンパ節や別の臓器には転移していない Ⅱ A 期 しこりの大きさが 2cm 以下で、わきの下のリンパ節に転移があ り、そのリンパ節は周囲の組織に固定されず可動性がある。 または、しこりの大きさが 2 ~ 5cm で、リンパ節や別の臓器へ の転移がない Ⅱ B 期 しこりの大きさが 2 ~ 5cm で、わきの下のリンパ節に転移があ り、そのリンパ節は周囲の組織に固定されずに可動性がある。 または、しこりの大きさが 5cm を超えるが、リンパ節や別の臓 器への転移がない Ⅲ A 期 しこりの大きさが 5cm 以下で、わきの下のリンパ節に転移があ り、そのリンパ節は周辺の組織に固定されている状態、または リンパ節が互いに癒着している状態、またはわきの下のリンパ 節転移がなく胸骨の内側のリンパ節に転移がある。 あるいは、しこりの大きさが 5cm 以上で、わきの下または胸骨 の内側のリンパ節への転移がある Ⅲ B 期 しこりの大きさやリンパ節への転移の有無に関わらず、皮膚にしこりが顔を出したり、崩れたり、むくんでいるような状態。 炎症性乳がんもこの病期から含まれる Ⅲ C 期 しこりの大きさに関わらず、わきの下のリンパ節と胸骨の内側のリンパ節の両方に転移のある、または鎖骨の上下にあるリン パ節に転移がある Ⅳ期 別の臓器に転移している。

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. 治療

乳がんの治療は、手術(外科治療)、放射線治療、薬物療法 (内分泌[ホルモン]療法、化学療法、分子標的治療など)があり ます。それぞれの治療を単独で行う場合と、複数の治療を組み 合わせる場合とがあります。がんの性質や病期、全身の状態、 年齢、合併する他の病気の有無などに加え、患者さんの希望を 考慮しながら、治療法を決めていきます。 図 4 は病期と治療法選択の目安を表にしたものです。担当医 と治療方針について話し合うときの参考にしてください。 図4. 乳がんの臨床病期と治療 乳房部分切除術 または 乳房切除術 ±センチネルリンパ節生検 臨 床 病 期 治 療 乳房部分切除術 または 乳房切除術 ±センチネルリンパ節生検 ±腋窩リンパ節郭清 薬物療法 ±手術 ±放射線治療 ±緩和ケア ±は患者さんの症状に より行う場合と行わな い場合があることを意 味します 0期 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 病理組織診断(がんの広がり、形態、性質など) 放射線治療 薬物療法(内分泌療法・化学療法・分子標的治療) 術後のリスク判定 術前の薬物療法

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治療

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手術(外科治療)

乳がんの治療では、手術によってがんを取りきることが基 本となります。手術は大きく分けて、「乳房部分切除術」と「乳 房切除術」とがあります。 手術直後には、創き ずから体液を排出するドレーンという管が 数日間入れられていることがあります。排液量が減ってきた ら、管を抜きます。抜糸(最近では抜糸を必要としない縫い方 や抜糸が不要のテープ、医療用接着剤を使用する病院も多く なってきています)のころには、創そのものからの痛みはかな り治まっています。 1) 乳房部分切除術 腫瘍の端から 1 ~ 2cm離れたところで乳房を部分的に切除 します。乳房部分切除術は病巣を確実に切除し、患者さんが美 容的に満足できる乳房を残すことを目的に行います。乳房部 分切除術を受けられる条件については明確なものはなく、が んの大きさや位置、乳房の大きさ、本人の希望などにもよるの で、担当医とよく相談することが重要です。 しこりが大きい場合は、術前薬物療法によって腫瘍を縮小さ せてから手術を行います。 手術中には、切除した組織の断だ ん た ん端(切り口)のがん細胞の有 無を顕微鏡で調べて、確実にがんが切除できていることを確 認する必要があります(術中迅速病理診断)。がんが手術前の 予想よりもはるかに広がっている場合は、乳房切除術に変更 するか、もしくは追加切除術を行うこともあります。

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2) 乳房切除術 乳がんが広範囲に広がっている場合や複数のしこりが離れた 場所に存在する多発性の場合は、最初から乳房を全部切除する 乳房切除術を行います。 3) 乳房再建術 乳房切除術後に、患者さん自身のおなかや背中などから採取 した組織(自家組織)またはシリコンなどの人工物を用いて、新 たに乳房をつくることを乳房再建といいます。乳頭を形成する こともできます。再建の時期については乳がんの手術と同時に 行う場合(一次再建)と、数カ月から数年後に行う場合(二次再 建)とがあります。再建手術は主に形成外科医が担当します。従 来は自家組織を用いた移植の場合にのみ公的医療保険が適用さ れていましたが、現在はシリコン・インプラントなどの人工物 を使う場合にも、保険の適用が拡大されています。しかし、現在 でも、手術の内容や、病院によっては自費診療の場合がありま す。まずは担当医に再建の希望を伝え、よく相談しましょう。 4) わきの下のリンパ節郭かくせい清(腋え き か窩リンパ節郭清) がん細胞はリンパ液の流れに乗って周辺のリンパ節に入り 込み、転移を起こすことが知られています。しかし、現在の手 術前の検査ではリンパ節にがんが転移しているかどうかは正 確にはわかりません。そこで、乳がんの手術では、わきの下の リンパ節郭清(リンパ節を取り除く手術)を行い、転移の有無 を調べてきました。リンパ節郭清を行うと、手術のあとに、腕 が上がりにくい、しびれる、むくみといった症状が起こること があります。このため、今日では手術前にリンパ節転移が明ら

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治療 ● センチネルリンパ節生検 がん細胞が最初に転移するリンパ節をセンチネル(見張り) リンパ節といいます(図 5)。このリンパ節を摘出し、顕微鏡で 検査を行い、転移がみられなければ、これ以外のリンパ節郭清 を省略しても、再発率に影響がないことがわかっています。 センチネルリンパ節転移が 1 個でも陽性の場合には、腋窩リ ンパ節郭清を行っているのが現時点での標準治療です。しか し、近年、術前検査で腋窩リンパ節転移が陰性とされていた場 合では、術後の薬物療法や放射線治療をしっかり行うことで、 腋窩リンパ節郭清を省略できる可能性が報告されています。 これを受け、リンパ節への転移病巣の大きさによって、その後 の治療方針を決める病院もあります。長期的成績が出ていな いため、いまだに慎重な判断が必要な状況です。 転移がある場合にリンパ節郭清をするかどうかは、手術後の 治療方針との兼ね合いで決められる場合もありますので、詳 しくは担当医にご質問ください。 図 5. センチネル(見張り)リンパ節 わきの下のリンパ節 しこり センチネル(見張り)リンパ節

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● 手術に伴う主な合併症について 治療した側の腕が上がらない、腕を回せない、腕がだるい、痛 む、しびれる、わきの皮膚が突っ張るといった症状がみられる ことがあります。胸の筋肉を切除した場合にはしばらく安静 が必要ですが、動かさないでいると、肩や腕の関節や筋肉がこ わばって動かしにくくなることがあります。担当医に相談の 上、段階的に運動を取り入れていきましょう。 ● リンパ浮ふ し ゅ腫 手術でリンパ節を切除したり、放射線治療を行ったりしたあ とに、腕のリンパ液の流れが悪くなり、腕がむくむことがあり ます。これをリンパ浮腫といいます。そのようなときには、横 になるときなどに腕や肩の位置が高くなるようにすると、む くみが軽くなることがあります。リンパ浮腫を発症後の治療 としては、きつめのサポーターのような弾性スリーブやバン デージ(弾性包帯)などの弾性着衣を着用したり、リンパの流 れを改善するマッサージを行ったりします。日常生活の注意 点や工夫、日常的に行えるリンパ浮腫対策を、退院前に担当医 や看護師に確認しておきましょう。

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治療

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放射線治療

放射線治療は、高エネルギーのX線や電子線を体の外から照 射して行われます。がん細胞を通過した放射線は、細胞の増殖 を阻害し、がんを小さくする効果があります。放射線治療は放 射線照射を行った部分だけに効果を発揮する局所療法です。 乳がんでは、手術のあと、温存した乳房やリンパ節・皮膚 での再発を予防するために放射線治療が行われることが多く なっています。また、再発した場合に、がんの増殖や骨転移に 伴う痛み、脳への転移による神経症状などを改善するために 行われることもあります。 放射線を照射する範囲や量は、放射線治療を行う目的、病巣 のある場所、病変の広さなどによって選択されます。多くの場 合、外来での治療が可能です。 ● 放射線治療の副作用について 副作用は主に放射線のあたる部位にあらわれます。治療中や治 療終了直後に、皮膚が日焼けをしたように赤くなることがある ので、強くこすったり、かいたりしないように気を付けましょ う。皮膚の赤みは治療終了後1週間から2週間でほとんど改善 します。治療後に皮膚が熱をもったり、黒ずんだりカサカサに なることがありますが、多くは数年で元に戻ります。治療後し ばらくたってから、まれに肺に炎症が起こることがあります。 咳や微熱が続くときは担当医に伝えるようにしましょう。

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薬物療法

薬物療法には、「手術の前にがんを小さくする」「手術や他の 治療を行ったあとにその効果を補う」「根治目的の手術が困難 な進行がんや再発に対して、延命および生活の質を向上させ る」などの目的があり、病期、リスクなどに応じて行われます。 どのような薬物をどのように組み合わせて治療を行うかは、が んの広がりや性質、病理検査の結果などによって検討されま す。どの薬剤を使うかは「サブタイプ分類」により、がん細胞 の特性に合わせた薬物療法が選択されます(表 3)。 表3. サブタイプ分類による術前・術後薬物療法選択 サブタイプ分類 選択される薬物療法 ルミナル A 型 内分泌(ホルモン)療法、(化学療法) ルミナル B 型(HER2 陰性) 内分泌(ホルモン)療法、化学療法 ルミナル B 型(HER2 陽性) 内分泌(ホルモン)療法、分子標的治療、化学療法 HER2 型 分子標的治療、化学療法 トリプルネガティブ 化学療法 また、しこりの大きさやリンパ節転移の有無に加え、がん細 胞の増殖に関わる要因から、再発の危険を予測することがで きます。そのため、再発の危険性が高い場合、より再発抑制効 果の強い治療を行い、そのリスクの低減を図ります。ルミナル A型は再発の危険性が低く、内分泌(ホルモン)療法の効果が高 いため、化学療法をしないことが多くなっています。

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治療

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● 薬物療法後の妊娠・出産について 乳がんの薬物療法後、多くの方で、抗がん剤治療に伴って卵巣 機能が抑制され、月経がみられなくなります。乳がん専門医 と生殖専門医の協働の下、治療後の出産の可能性を高めるた めのさまざまな取り組みが進められています。将来出産を希 望している場合には、まず、治療開始前にその希望を担当医に 伝え、よく相談をしましょう。 薬剤が高額であったり、投与期間が長かったりすることで、 医療費が高額となる場合があります。治療の方針について担 当医から話を聞いた上で、医療費に不安を感じた場合には、担 当医や看護師、その他の医療スタッフなどにご相談ください。 がん相談支援センターでも、利用可能な高額療養費制度など確 認することができます。 1) 内分泌(ホルモン)療法 乳がんは「ホルモン受容体」(エストロゲン受容体[ER]とプ ロゲステロン受容体[PgR])のあるものと、ないものに分ける ことができます。「ホルモン受容体」のある乳がんでは、女性ホ ルモンががんの増殖に影響しているとされています。内分泌 (ホルモン)療法は女性ホルモンの分泌や働きを妨げることに よって乳がんの増殖を抑える治療法で、ホルモン受容体のある 乳がんであれば効果が期待できます。 内分泌(ホルモン)療法で使われる薬剤には、抗エストロゲ ン剤、選択的アロマターゼ阻害剤、LH-RHアゴニスト(黄体ホ ルモン放出ホルモン抑制剤)などがあります。乳がんの手術後

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ターゼ阻害剤が作用する仕組みは、閉経後の女性に対してア ロマターゼの働きを抑え、女性ホルモンの産生を抑えます。閉 経前の女性の場合は、卵巣からの女性ホルモンの分泌を抑える LH-RHアゴニスト(黄体ホルモン放出ホルモン抑制剤)を併用 することがあります。その他にも、プロゲステロン製剤などを 使用する場合もあります。 治療の目的や使う薬の種類によって治療期間や効果の目安 は変わりますが、手術後に行う場合は 5 年間から 10 年間の投 与が標準です。 ● 内分泌(ホルモン)療法の副作用について 一般に、内分泌療法の副作用は化学療法に比べて軽いといわ れていますが、顔面の紅潮やホットフラッシュ(ほてり、のぼ せ)、発汗、動ど う き悸などの更年期障害のような症状が出る場合も あります。これらの症状の多くは治療を開始して数カ月で治 まりますが、症状によっては使用するホルモン剤の種類を変 更したり、症状を和らげる薬を投与したりすることもありま す。また薬剤によっては高脂血症、血栓症、骨粗しょう症のリ スクが高まることが知られているので、そのようなリスクを 少なくするための治療を併用することもあります。 2) 化学療法 がん細胞は、正常細胞と違い、際限なく増殖し続けるという 性質があります。化学療法では、抗がん剤の殺細胞効果によ り、細胞増殖を制御しているDNAに作用したり、がん細胞の 分裂を阻害したりすることで、がん細胞の増殖を抑えます。 術前化学療法として、手術を行うことが困難な場合や、しこ りが大きいために乳房部分切除術ができない場合に、3 カ月か

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治療 て、手術や乳房部分切除術を受けられる人が増えています。術 前化学療法で腫瘍が十分に縮小しない場合は、乳房切除術を 行ったり、必要に応じて放射線治療や内分泌(ホルモン)療法 を追加したりすることもあります。 術後化学療法を行う目的は、どこかに潜んでいる微小転移 を死滅させることです。術後化学療法によって、再発率、死亡 率が低下することが報告されており、早期の乳がんでは多く の場合、転移・再発を防ぐ目的で行われます。また作用が異な る複数の抗がん剤を使用することによって、がん細胞への効果 が高まることが明らかになったことから、術後化学療法におい ては複数の抗がん剤を組み合わせて使用します。 ● 化学療法の副作用について 抗がん剤は正常な細胞にも作用するため、副作用があります。 特に髪の毛、口や消化管などの粘膜、あるいは血球をつくる骨 髄など新陳代謝の盛んな細胞が影響を受けやすく、脱毛、口内 炎、下痢が起こったり、白血球や血小板の数が少なくなったり することがあります。その他、全身のだるさ、吐き気、手足の しびれや感覚の低下、筋肉痛や関節痛、皮膚や爪の変化、肝臓 の機能異常などが出ることもあります。 3) 分子標的治療 分子標的治療薬は、がんの増殖に関わっている分子を標的に して、その働きを阻害する薬で、さまざまな薬剤があります。 抗 HER2 薬は、乳がんの増殖に関わっていると考えられている、 細胞の表面にあるタンパク質(HER2)の働きを阻害する薬で

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経過観察

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● 分子標的治療の副作用について 分子標的治療薬はがん細胞だけを狙い撃ちにするため、副作 用は軽いといわれますが、心臓機能の低下が起こることもあ り、寒気や発熱など特有の症状が出ることもあります。

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. 経過観察

手術後の治療予定は、手術時の状態、手術で切除した組織の 病理診断の結果、はじめの治療の効果などによって変わって きます。また、体調の回復具合や治療による副作用の程度など によっても異なります。継続して治療を行わない場合でも 3 カ 月から 6 カ月ごとに、問診・視診・触診を中心とした診察を受 けるために定期的に通院します。その後、体の状態をみながら、 通院の間隔を 6 カ月に延ばし、5 年過ぎたら 1 年間隔にするの が一般的です。担当医によく確認しておきましょう。 乳がんは手術後 5 年あるいは 10 年過ぎてから再発すること もあります。定期的な診察を受けるだけでなく、治療後の胸や 反対側の乳房の自己検診を継続的に行い、体調に変化を感じ たときには医療機関に相談しましょう。

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転移

7. 転移

転移とは、がん細胞がリンパ液や血液の流れに乗って別の 臓器に移動し、そこで次の病巣を形成することをいいます。乳 がんは、転移が早い時期から起こりやすいタイプです。つまり、 手術で乳がんを取りきったようでも、その時点で検査では見 つけることの困難ながん細胞が、すでに別の臓器に移動してい る場合があります。 乳がんが最初に転移しやすい臓器としては、腫瘍の近くに あるリンパ節や骨、皮膚があります。遠く離れた臓器では肺、 肝臓、脳への転移が起こることもあります。 肺や肝臓、脳などへの転移では、内分泌(ホルモン)療法や化 学療法、分子標的治療などの薬物療法を中心にして、なるべく 進行を遅らせることや、がんによるつらい症状を和らげるこ とが目標となります。脳への転移に対しては放射線治療を組み 合わせることもあります。骨への転移があるときには、痛みや 骨折のリスクを減らす目的で骨吸収抑制薬(骨を破壊する細胞 の機能を抑え、骨吸収を抑制する薬)が使われることがありま す。また、痛みの症状緩和のために手術や放射線治療を組み合 わせることもあります。 それぞれの患者さんによって転移の状態は異なるため、症状 や体調あるいは希望に応じて治療やケアの方針を決めていき ます。

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再発

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8. 再発

再発とは、治療の効果により目に見える大きさのがんがな くなったあと、再びがんが出現することをいいます。乳がんは 治療後 3 年までに再発することが比較的多いのですが、5 年か ら 10 年を経過して起こることもあります。 サブタイプ別では、ルミナルA型の再発率が他のサブタイプ と比較して少なく、ルミナルB型(Ki67 高値)はルミナルA型よ りも再発リスクが高いとされています。 なお乳房部分切除術を行ったあとの乳房に起こる再発は「乳 房内再発」、また乳房を全部摘出したあとの胸壁の皮膚やリン パ節に起こる再発は「局所・領域再発」といいます。これらの 再発はその部分だけに起こっている可能性があり、遠隔臓器 への転移(再発)とは治療方針が異なるので区別します。 乳房内再発や局所・領域再発だけの場合には、再度、切除が 可能であれば手術を行って根治を目指します。状況によって 薬物療法や放射線治療を組み合わせます。 それぞれの患者さんによって再発の状態は異なるため、症状 や体調あるいは希望に応じて治療やケアの方針を決めていき ます。 参考文献:日本乳癌学会編:臨床・病理 乳癌取扱い規約第17版,2012年;金原出版 日本乳癌学会編:科学的根拠に基づく乳癌診療ガイドライン(1)治療編 (2)疫学・診断編2015年版;金原出版

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診断や治療の方針に納得できましたか?/セカンドオピニオンとは?

診断や治療の方針に納得できましたか?

治療方法は、すべて担当医に任せたいという患者さんがいます。 一方、自分の希望を伝えた上で一緒に治療方法を選びたいという 患者さんも増えています。どちらが正しいというわけではなく、 患者さん自身が満足できる方法が一番です。 まずは、病状を詳しく把握しましょう。わからないことは、担当 医に何でも質問してみましょう。診断を聞くときには、病期(ス テージ)を確認しましょう。治療法は、病期によって異なりま す。医療者とうまくコミュニケーションをとりながら、自分に 合った治療法であることを確認してください。 診断や治療法を十分に納得した上で、治療を始めましょう。 最初にかかった担当医に何でも相談でき、治療方針に納得でき れば言うことはありません。

セカンドオピニオンとは?

担当医以外の医師の意見を聞くこともできます。これを「セ カンドオピニオンを聞く」といいます。ここでは、①診断の確 認、②治療方針の確認、③その他の治療方法の確認とその根拠 を聞くことができます。聞いてみたいと思ったら、「セカンドオ ピニオンを聞きたいので、紹介状やデータをお願いします」と 担当医に伝えましょう。 担当医との関係が悪くならないかと心配になるかもしれませ んが、多くの医師はセカンドオピニオンを聞くことは一般的な ことと理解していますので、快く資料をつくってくれるはずで

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メモ/受診の前後のチェックリスト

受診の前後のチェックリスト

□ あとで読み返せるように、医師に説明の内容を紙に書いてもらった り、自分でメモを取るようにしましょう。 □ 説明はよくわかりますか。わからないときは正直にわからないと伝え ましょう。 □ 自分に当てはまる治療の選択肢と、それぞれのよい点、悪い点につい て、聞いてみましょう。 □ 勧められた治療法が、どのようによいのか理解できましたか。 □ 自分はどう思うのか、どうしたいのかを伝えましょう。 □ 治療についての具体的な予定を聞いておきましょう。 □ 症状によって、相談や受診を急がなければならない場合があるかどう か確認しておきましょう。 □ いつでも連絡や相談ができる電話番号を聞いて、わかるようにしてお きましょう。 □ 説明を受けるときには家族や友人が一緒のほうが、理解できたり安心 できると思うなら、早めに頼んでおきましょう。 □ 診断や治療などについて、担当医以外の医師に意見を聞いてみたけれ ば、セカンドオピニオンを聞きたいと担当医に伝えましょう。

メモ

(    年   月   日) ● 診断時の年齢 [      ] 歳 ● 診断時の月経の状態  [ 順調・不順、閉経後 ] ● がんの種類 [       ] ● 大きさ(広がり) [      ]cm(浸潤径 [   ]cm) ● しこりの数 [      ] 個 ● 異型度(グレード) [      ] ● ホルモン受容体 エストロゲン受容体(ER)[ 陽性・陰性 ]        プロゲステロン受容体(PgR)[ 陽性・陰性 ] ● HER2 [ 陽性 ・ 陰性 ] ● リンパ節への転移 [ あり、(  )個・ なし ] ● 別の臓器への転移 [ あり ・ なし ] ● 治療予定 手術(  年  月  日) 放射線治療 [ あり・なし ] 薬物療法 [ あり・なし ]

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がんの情報を、インターネットで調べたいとき 近くのがん診療連携拠点病院や地域がん診療病院、がん相談支援センターを探したいとき がん情報サービス http://ganjoho.jp がん相談支援センターの紹介・患者必携についてのお問い合わせ がん情報サービスサポートセンター 電話:0570-02-3410(ナビダイヤル) 平日(土・日・祝日を除く)10時 ∼15時 ※通信料は発信者のご負担です。また、一部の IP 電話からはご利用いただけません。 サポート すべての冊子は、がん情報サービスのホームページで、実際のページを閲覧したり、印刷したりすること ができます。また、全国の国指定のがん診療連携拠点病院などのがん相談支援センターでご覧いただ けます。*の付いた冊子は、書店などで購入できます。その他の冊子は、がん相談支援センターで入手で きます。詳しくはがん相談支援センターにお問い合わせください。 がんの冊子 各種がんシリーズ 乳がん 編集・発行 国立研究開発法人国立がん研究センターがん対策情報センター 印刷・製本 図書印刷株式会社 がんの冊子 各種がんシリーズ(36種)  小児がんシリーズ(11種) がんと療養シリーズ(7種) がん治療とリンパ浮腫/がんの療養と緩和ケア/がんと心/他4種 社会とがんシリーズ(3種) がん相談支援センターにご相談ください/家族ががんになったとき/ 身近な人ががんになったとき がんを知るシリーズ(1種) 科学的根拠に基づくがん予防 がんと仕事のQ&A 患者必携 がんになったら手にとるガイド 普及新版* 別冊 『わたしの療養手帳』 もしも、がんが再発したら* 国立がん研究センターがん対策情報センター作成の冊子

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乳がん

144 国立がん研究センター がん対策情報センター より詳しい情報はホームページをご覧ください 国立がん研究センター 「がん相談支援センター」について がん相談支援センターは、全国の国指定のがん診療連携 拠点病院などに設置されている「がんの相談窓口」です。 患者さんやご家族だけでなく、どなたでも無料でご利用い ただけます。わからないことや困ったことがあればお気軽 にご相談ください。全国のがん相談支援センター やがん診療連携拠点病院などの情報は「がん情報 サービス(http://ganjoho.jp)」でご確認ください。 がん相談支援センターで相談された内容が、ご本 人の了解なしに、患者さんの担当医をはじめ、ほ かの方に伝わることはありません。 どうぞ安心してご相談ください。

参照

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