地域の皆様と共に歩む
2012.10
第45号
あ ん な バ ッジ・こん な マ ーク
あ ん な バ ッジ・こん な マ ーク
ラウンジに手洗い場を設置しました
Wｉ-Ｆｉの使用が可能となりました
療養環境整備をすすめています
地域の皆様と共に歩む
ドクターのリレー講座
あんなバッジ・こんなマーク
中学生・高校生が
職場体験に訪れました
ボランティア ボランティアほっ
こり
ほっこり
三木 英司 三木 英司深部静脈血栓症について
循環器内科 専門科長 文藏 優子我が国のがん対策について
病院ツアーズ No７
茨城県地域がんセンター長 菊池孝治ドクター のリレー講座
ドクター のリレー講座
ドクター のリレー講座
文藏 優子
ふみくら ゆうこ循環器内科 専門科長
心臓から送り出された血液は、動脈を 通って組織を還流し静脈を通って心臓に 戻ってきます。 手足の静脈のうち筋膜より深いところにある 静脈を深部静脈といいますが、深部静脈血栓症と は主に下腹部～足の深部静脈内に血栓（血が凝固 した塊）ができる病気です。 これまで健康だった人が突然死を起こす病気 の一つとしてマスコミにも取り上げられるよう になった急性肺塞 栓 症 は 、こ の 下 肢 深部静脈血栓が遊 離して肺に詰まり、 命を脅かすもので 両者は深い関係が あります。これら深 部静脈血栓症／急 性 肺 塞 栓 症（ ま と めて静脈血栓塞栓 症とも呼びます）は かつて長時間の旅 行後に頻発したこ とからエコノミー クラス症候群とも いわれ、著名人では 2002年にサッカーＴ選手や今年にはＭ衆議院議 員が罹患し、また、新潟中越地震や東日本大震災の 避難生活者に多発したことが知られており、近年 注目を浴び始めた病気でもあります。 もともと欧米人に多く日本人には非常 に少ないといわれていましたが、2006年の 肺塞栓症研究会のアンケート調査から発生頻度 は年間10万人あたり12例となり、1997年－2006 年の10年間に約30倍（欧米の約4分の1）に増加し ました。 １）静脈の血管が傷ついたり異物が入って いる場合 血液は血管内皮以外と接触すると凝固します。 怪我や検査・手術などで血管内皮が破れた場合 や、血管の中に点滴の管を長期間入れておく必 要があった場合などに、血栓ができやすくなりま す。このため、手術やカテーテルなど医療行為に 関連して発症する静脈血栓症が近年問題となっ ています。 ２）静脈の血液の流れがよどんでいる場合 足の筋肉が収縮・弛緩を繰り返すことは足の静 脈の流れを促しています。ですから、病気や怪我 で長期の安静が必要となったり、脳卒中後のまひ で足が動かなくなったりした場合は、足の静脈の 流れが滞り、血栓ができやすくなります。健常人 でも長時間椅子などに座って足を動かさない場 合も状況は同じになります。 ３）血液が固まりやすい体質を持っている場合 先天性血栓性素因には、血液を固める仕組みに障 害のある病気がいくつか知られています。後天性 血栓性素因としては、抗リン脂質抗体症候群とい う病気が知られています。他には何かの悪性腫瘍 があると血液が固まりやすい状態となることがあ ります。 膝より上まで血栓が及んでいる場合には 足の腫れ、痛み、色調変化が出現します。下 腹部の静脈まで広範に閉塞すると強く腫脹し最重 症では静脈性壊死が発生することもあります。血栓 が膝より下にとどまる場合は下腿の痛みが出現す ることもありますが無症状の場合も多くなります。 １）血液検査； 体内に血栓ができると「ディーダイマー （D-Dimer）」という物質が血液の中に多く出現して きます。これを利用しスクリーニングのため、血液 中Dダイマーの測定が広く普及しています。 ２）画像検査； 超音波検査（エコー検査）、造影ＣＴやＭＲＩ、静 脈造影といった検査があります。このうち非侵襲的 な超音波検査とＣＴが多用されます。 １）薬物治療 血液の凝固を阻害し血液を固まりにくく する抗凝固療法が行われます。ヘパリンという点 滴に引き続きワルファリンという内服薬に切り替 えるのが標準です。どちらの薬も効果の出方に個 人差があるので、血液検査をみて適正使用量に調 節します。きっかけがはっきりしている場合、３～ ６か月間の内服継続が勧められています。しかし、 血液が固まりやすい体質の患者さんや、再発例、癌 治療中の方などでは、ワルファリンはずっと飲み 続けたほうがよいでしょう。 ２）理学治療（運動・圧迫） 弾性ストッキングを着用し、血栓が肺に飛ぶ危険 が低くなったら早期に歩行開始が勧められます。 弾性ストッキングの継続使用については,病状を 考慮して,患者さんごとに決定します。 ３）その他 重症例についてはカテーテル治療（血栓溶解・ 血栓吸引・ステント）、外科的血栓摘除術、下大静 脈フィルター留置が行われることがあります。 静脈血栓塞栓症の予防法は、十分な水分 を摂取する一方、脱水を招くアルコールや コーヒーを控えることと、足を上下に動かすなど 適度な運動を行うこと、とされています。長時間 の旅行中などには是非心がけてみてください。 現在、医療現場で問題となっているのは、重症 患者さんや手術やカテーテルなど医療行為に関 連して発症する静脈血栓塞栓症をいかに予防す るか、ということです。当院では入院患者さんご とに危険因子を評価して、静脈血栓塞栓症が生じ る危険性をランク付けし、それに応じた治療法を 選択するシステムを構築しています。重症患者さ んや手術患者さんの合併症を減らすことを目標 に、病棟スタッフが連携して努力しています。深部静脈血栓症について
深部静脈血栓症って何？
Q
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Q
どのくらい多いの？
何でできるの？
どんな症状が出るの？
どんな検査をするの？
どんな治療をするの？
どうしたら予防できるの？
当院問診表
当院問診表
深部静脈血栓症の危険性を評価するため以下の点について質問致します。 最近1ヶ月間に脳梗塞か脳出血を患い ましたか。 上肢または下肢に麻痺はありますか。 最近3ヶ月間に心筋梗塞を患いましたか。 現在、心不全と診断され通院治療を受 けていますか。 現在、慢性閉塞性肺疾患と診断され通 院治療を受けていますか。 最近1ヶ月間に肺炎にかかりましたか。 下肢静脈瘤と診断されたことはありま すか。 ネフローゼ症候群と診断されたことは ありますか。 最近１か月以内に2時間以上の手術を 受けましたか。 炎症性腸疾患(クローン病や潰瘍性大 腸炎など)と診断されましたか。 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 現在、足にむくみはありますか。 最近１か月以内に脊髄損傷により手 足の麻痺を患いましたか。 最近１か月以内に股関節・下肢・骨盤 の骨折を患いましたか。 過去に深部静脈血栓症か肺塞栓症と 診断されたことがありますか。 ヘパリン起因性血小板減少症と診断 されたことがありますか。 (女性のみ)現在妊娠中か最近1ヶ月以 内に出産しましたか。 (女性のみ)稽留流産・3回以上の自然 流産・妊娠中毒症による未熟児出産歴 はありますか。 (女性のみ)現在、女性ホルモン製剤か ピルを服用していますか。 年齢・身長・体重 11 12 13 14 15 16 17 18 19 □ □ □ □ □ □ □ □ □ ノーマルリスク 軽度リスク 中度リスク 重度リスク 最重度リスク 対策不要 弾性ストッキング着用 弾性ストッキング+ 下肢圧迫帯着用 上記+抗血小板薬投与 上記+抗凝固薬投与 実際の判定は、問診結果に治療内容 を加えて以下のクラスに判別し深 部静脈血栓症対策を行います。 塞栓源 塞栓源 塞栓源 肺 血 栓 塞 栓 症 肺血栓塞栓症 静脈血栓塞栓症 深部静脈血栓症3
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茨城県地域がんセンター長 菊池 孝治 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 全体 生存率（％） 診断日から生存期間（年） 対象件数 1,851人 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 肺癌
５年生存率
（Kaplan-Meier法による） Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 全体 生存率（％） 診断日から生存期間（年） 対象件数 1,417人 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 乳癌 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 全体 生存率（％） 診断日から生存期間（年） 対象件数 391人 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 肝癌 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 全体 生存率（％） 診断日から生存期間（年） 対象件数 1,420人 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 胃癌 Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 Ⅳ期 全体 生存率（％） 診断日から生存期間（年） 対象件数 1,276人 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0 1 2 3 4 5 6 大腸癌2011年 茨城県地域がんセンター統計
わが国でがん対策基本法が成立したのが2006年6月、法 律が施行されたのが2007年4月ですから、国が本格的にが ん対策に取り組んだのはわずか5年前と言えます。がんが日 本人の死亡率の第一位になったのはもう30年も前のことで す。その後も年々がんによる死亡者数は増加しています。 実は、1984年に政府はがん対策閣僚会議（旧厚生省、旧 文部省、旧科学技術庁）で「対がん10ヶ年総合戦略」を立て ました。その後10年ごとに、第2次、第3次10か年総合戦略を 立てています。これらの戦略は、主にがんの研究に力を注い できました。2004年から始まった第3次対がん10ヶ年総合戦 略の中に「全国どこでも質の高いがん医療を受けることがで きるよう「均てん化」を図る。」という目標があり、全国にがん 診療拠点病院が整備されていくことになったのです。ところ が、この対がん10ヶ年総合戦略はあくまで政府（省庁）による 努力目標であり法的強制力はありませんでした。さらに強力 にがん対策を推進するためには、法律を整備する必要が あったのです。 表１に我が国のがん対策の推移をまとめました。2006年 にがん対策基本法が成立したことは、我が国のがん対策に とって画期的なことでした。基本法に基づいて、2007年6月に 「がん対策推進基本計画」が閣議決定されました。翌2008年 には国の基本計画に基づいて、都道府県のがん対策推進 計画が策定されました。これらのがん対策推進計画によっ て、現在我が国のがん対策が進んでいるのです。これまでの 「がん診療拠点病院」をさらに機能強化し、連携という言葉 を入れ「がん診療連携拠点病院」と改称しました。2012年4月 現在、都道府県の代表となる都道府県がん診療連携拠点病 院が51病院、地域がん診療連携拠点病院が346病院、全体 で394の病院が国から指定されています。 茨城県のがん対策はどうでしょう。表２に茨城県のがん対 策をまとめてみました。1990年に県は独自に「茨城県総合が ん対策推進（第一次）計画」を策定しました。この中で茨城県 のがんセンター構想が出来上がりました。ひとつの県立がん センターを設立するのではなく、県内に地域の拠点となる４ つの地域がんセンターを作ることになったのです。茨城方式 とも言われ、その後国が拠点病院を整備していくモデルに なったとも言われています。1999年に筑波メディカルセン ター病院に、この茨城県地域がんセンターが開設しました。 現在、当院のほかに県立中央病院、土浦協同病院、日立総合 病院が茨城県の地域がんセンターに指定されています。国 が指定する「がん診療連携拠点病院」は4つの茨城県地域 がんセンターを含め県内に９病院があります。さらに、がん診 療連携拠点病院に準ずる病院として、茨城県は6つの病院を 「茨城県がん診療指定病院」に指定しました。少し複雑な構 造ですが、国と県がそれぞれ指定しているからです。我が国のがん対策について
我が国のがん対策の推移 茨城県のがん対策 1984年∼ 対がん１０か年総合戦略(１次∼３次） （がん対策閣僚会議：厚生労働省、文部科学省による） 2006年 がん対策基本法が成立 2007年 同 施行 2007年 がん対策推進基本計画が閣議決定 2008年 都道府県のがん対策推進計画の策定 2012年 がん対策推進基本計画の見直し 1990年 茨城県総合がん対策推進（第一次）計画を策定 （茨城県地域がんセンターの設置など） 2003年 茨城県総合がん対策推進（第二次）計画（10か年） 2008年４月 がん対策基本法に基づき茨城県総合がん対策推進計画 （第二次後期計画）を策定（2008年∼2012年） がん診療連携拠点病院に指定されると、国から補助金が支 給されます。この補助金を使って拠点病院が整備しなければ ならない機能や体制は、「がん診療連携拠点病院の整備に関 する指針」に細かく規定されています。がんの患者さんに全国 どこでも質の高いがん医療を提供することができるように病院 の整備をしなければならないのです。がん治療として、手術は もとより、外来で化学療法ができる外来化学療法室が整備さ れていることや、放射線治療装置を備えていることはもちろん のこと、緩和ケアの提供体制を整えることや、地域の診療所と の連携による地域連携クリティカルパスを整備することなどが あります。さらに、地域の患者あるいはその家族にがんに関す る情報提供やセカンドオピニオン提供をおこなう「相談支援セ ンター」の設置、がん登録事業、地域の医療従事者に対する研 修事業など、求められる機能は多岐にわたります。 最後に2011年に筑波メディカルセンター病院に入院したが ん患者さんの男女別、臓器別割合と（図１）、がん登録から得ら れるがん治療成績である、我が国に多いがん（肺癌、胃癌、肝 癌、大腸癌、乳癌）の当院における病期別5年生存率をグラフ でお示しします（図２）。入院実人数比率
全国のがん診療連携拠点病院の整備 2012年4月現在 全国どこでも質の高いがん医療を提供することができるよう、 全国360の保険医療圏に概ね1施設を目標。都道府県知事の 推薦により厚生労働大臣が指定。 都道府県がん診療連携拠点病院 51施設 地域がん診療連携拠点病院 346施設 合計 397施設 表1 表 2 咽頭 0.2％女
580人 乳房 43.3％ 気管支・肺 膵 1.7％ 1.6％ 胆嚢・胆管 肝 0.5％ 直腸 2.8％ 食道 0.5％ 原発不明 0.3％ その他 2.4％ 髄膜・脳 2.1％ 腎・尿管・膀胱 5.5％ リンパ腫 0.9％ 13.3％ 結腸 8.6％ 胃 4.3％ 卵巣 4.7％ 子宮 7.4％ 膵 2.0％ 胆嚢・胆管 1.3％ リンパ腫 0.1％ 0.3％ 甲状腺・副腎皮質 原発不明 0.6％ 髄膜・脳 1.9％ 咽頭 0.1％ その他 4.6％ 胃 13.2％ 結腸 8.2％ 肝 1.7％男
699人 気管支・肺 27.6％ 直腸 8.7％ 結腸 4.4％ 乳房0.1％ 前立腺 18.5％ 腎・尿管・膀胱 14.0％ 胃 12.4％ 食道 1.6％ 茨城県のがん専門医療体制の構築 茨城県がん診療連携拠点病院（国が指定） 茨城県立中央病院 茨城県地域がんセンター（県が指定） 茨城県立中央病院・土浦協同病院・筑波メディカルセンター病院・ 日立総合病院 水戸赤十字病院・ひたちなか総合病院・茨城東病院・小山記念病 院・霞ヶ浦医療センター・JAとりで総合医療センター 茨城県がん診療指定病院（県が指定） 茨城県小児がん拠点病院（県が指定） 茨城県立こども病院 茨城県立中央病院・土浦協同病院・筑波メディカルセンター病院・ 日立総合病院・筑波大学附属病院・東京医科大学茨城医療セン ター・茨城西南医療センター病院・友愛記念病院・水戸医療センター 地域がん診療連携拠点病院（国が指定） 図１ 図２ 1999年～2011年 筑波メディカルセンター病院は、県内に4つある「茨城県地域がんセンター」のひとつですが、国から指定 される「地域がん診療連携拠点病院」でもあります。今回は、がん診療連携拠点病院とは何かということ を含め、わが国のがん対策について考えてみましょう。4
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職 場 体 験 に 訪 れ た 中 学 校 つ くば 市 立 吾 妻 中 学 校 ・ つ くば 市 立 大 穂 中 学 校 ・ つ くば 市 立 春 日 中 学 校 つ くば 市 立 高 山 中 学 校 ・ つ くば 市 立 豊 里 中 学 校 ・ 桜 川 市 立 桃 山 中 学 校 筑 西 市 立 明 野 中 学 校 ・ 土 浦 市 立 土 浦 第 三 中 学 校 立ったり座ったりするのも一苦労、 目がよく見えないって不自由だな。 高齢の患者さんにはどのように接したらよいのでしょう。 一日看護体験で“シニア体験”をしました。 高齢の患者さんにはどのように接したらよいのでしょう。 一日看護体験で“シニア体験”をしました。 高齢の患者さんにはどのように接したらよいのでしょう。 一日看護体験で“シニア体験”をしました。
熱い夏！
校からの職場体験や見学を受け当院では地域の中学校や高 入れています。 7月と8月にはつくば市内の5中 学校、桜川市や筑西市、土浦市の 中学校からあわせて35人が当院 で職場体験をしました。 病棟での看護体験や介護体験では、昼食の配 膳や入浴の手伝いを通して患者さんに触れ合う 体験をしました。薬剤師や管理栄養士の職場で の体験もありました。「興味のあった看護師の仕 事は、自分が思っていたよりはるかに厳しい仕 事でした。今回の体験でますます医療機関の仕 事をしてみたいと思いました」「一番印象に残って いるのは、いろいろな仕事を分担して協力しあって いることでした」などの感想が寄せられました。1日 ∼2日間という短い体験でしたが、病院では多職種 のスタッフが協働して医療を提供しているというこ とをわかってもらえたようです。 また、公益社団法人茨城県看護協会主催の「一 日看護体験」（8月28日∼30日）と社団法人茨城県 理学療法士会主催のリハビリテーション見学会（8 月20日、28日）にも協力して、茨城県内の高校生を 受け入れています。 一日看護体験には県内22の高校から40人、リハ ビリテーション見学会には15人が参加しました。将 来看護師をはじめとする医療系の仕事に就きたい と考えて、参加する生徒さんが多いようです。進路 選択の際にこの体験が活かされることを願って、生 徒さんと受け入れ先の部署との調整に大忙しだっ たスタッフの熱い夏が 終わりました。中学生・高校生が
職場体験に訪れました
薄切 はくせ つ病院ツアーズ
病院ツアーズ
中央検査室の奥にある病理検査室に 行ってきました。 病気の診断をするための病理検査の 工程をみせてもらいました。探険！ 発見！
さて、ここから
探険です
スタート
スタート
ゴール
ゴール
No.7
A.
Q 病理検査室はどんな検査をするところ？
病理検査室は、患者さんの体から採取された 様々な検体が、顕微鏡を用いて検査され、病気が 何であるかを病理診断される所です。病理検査室 に提出される検体は、外科医など様々な医師に よって、手術や内視鏡などの手技を通じて採取さ れています。この検体は、専門的な技能を持つ臨 床検査技師6名によって、顕微鏡観察用の標本とし て加工され、それを顕微鏡で観察し病理診断する のは病理医の役割です。 細胞診は、小さな細胞を採取して顕微鏡で観 察し、その細胞が悪性(がん)かどうかを判断する 検査です。採取は少量で済むので、体に大きな負 担をかけずに検査可能です。肺がんや婦人科検診 などの特定の検診でもこの検査を行っています。A.
Q 細胞診ってどんな検査？
病理検査室
病理検査室
パラ フ ィ ン 包 埋 ブロ ッ ク 作 製 ＨＥ染色 病 理 医 ・ 鏡 検 病理診断 ・ 報告書作成 手術検体切出し 脱脂 ・ 脱灰操作 病理医 へ 提 出 一 晩 細胞診よりも十分量の検体を得ることで、より 確実な診断が可能な検査です。生検といって内視 鏡などで病変の一部を小さく切り取った検体を対 象とする場合と、手術検体など大きい検体を対象 とする場合とがあります。生検は、がんかどうかな ど病変の確定診断をし、その後の治療方針を決定 するために行う最も重要な検査です。また、手術 検体の検査では、がんと診断するだけでなく、がん の悪さの程度 (悪性度)、がんのひろがり(進行度)、 手術で採りきれたかどうか(断端判定)、などを判断 します。この手術検体での病理診断は、画像検査 など他のあらゆる検査の中でも、病気の最終診断 となります。 この組織診の中には術中迅速検査というもの があります。手術中の限られた時間内に、腫瘍が 良性か悪性か、リンパ節転移の有無や病変部の採 り残しがないかなどについて調べる検査です。A.
Q 組織診ってどんな検査？
せいけん １ カ月の検体が １５ １０件（平均） もあるんだ （組織診：260件、細胞診： 1250件） 組織検体受付 病理科診療科長 菊地 和德 病理科診療科長 菊地 和德 病理医 内田 温 病理医 内田 温 病理医 井上 和成 病理医 井上 和成 研修医 牧島 玲 研修医 牧島 玲 検査技師 植田 光夫 検査技師 植田 光夫 検査技師 上田 有美 検査技師 上田 有美 だ っ し だ っ か い ほうま い パラフィンに 検体を埋め込む 最終診断は必ず 2名以上の医師が 行います 2μｍの薄さ に切る 1μｍ＝10001 ｍｍ6
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免疫組織染色など 特殊染色病 理 組 織 検 査 の 過 程
病 理 組 織 検 査 の 過 程
標 本 作 製 筑波メディカルセンターE-mailアドレス：h p @ t m c h . o r . j p ホームページ：h t t p : / / w w w . t m c h . o r . j p / 発行人 病院長 軸屋 智昭 じくや ともあき 当院では個人情報保護法の施行に伴い、患者さんの個人情報については利用目的を明確にし、その取り扱いには万全の体制で取り組んでおります。 〒305-8558 つくば市天久保１－３－１ TEL
