特集 2 関連図で分かりやすい！
呼吸器疾患のアセスメント＆ケア
∼患者情報を上手に掘り下げて看護支援へつなげよう
線維化して硬化した肺は動きが悪くなります。 拘束性換気障害を起こし，肺活量は低下しま す。安静にしている時には気づきにくいのです が，少しでも酸素要求量が増えると…つまり， 軽度の労作でも急速に低酸素血症と呼吸困難を 起こします。息切れや呼吸困難が日常化する と，身体活動性は低下し，あまり動かなくなる ことで運動耐容能が低下します。実際に動く力 が落ちてしまい，廃用性症候群の進行に伴って 呼吸筋力も失われ，ますます動くことが苦しく なり，動けなくなります。呼吸困難と疲労からポイント
●多様な病態で，重篤な労作時呼吸困難感を引 き起こし，がんに匹敵する予後不良なものを 含む。 ●急性増悪を予防する日常療養支援が重要で， 病態が理解しにくく，継続的な看護が必要で ある。 ●その人の生活を見つめ，病みのステージをしっ かりつなぐチーム看護の発揮が欠かせない。 社会医療法人 中信勤労者医療協会 松本協立病院 慢性呼吸器疾患看護認定看護師大澤 拓
2003年長野県看護大学卒業後，松本協立病院入職，2011年より日本 呼吸ケア・リハビリテーション学会会員となる。2017年慢性呼吸器疾 患看護認定看護師資格を取得，現在に至る。間質性肺炎
間質性肺炎の基礎知識
肺の間質とは
間質性肺炎を学ぶためにはまず，「間質」が 何かを押さえる必要があります。間質とは，正 常な肺胞の外側にある肺胞壁などの壁の部分 （肺胞上皮細胞は除く）のことです（図１）。こ の間質に炎症や線維化が生じる疾患を間質性肺 炎と言います。ちなみに，通常の細菌性肺炎は， 肺胞の中，肺実質に炎症を起こします。間質性肺炎とは
間質性肺炎は，何らかの原因で間質に繰り返 し損傷が起こり，炎症細胞が集まって浮腫が生 じ，間質が分厚くなります。この時点ではまだ 可逆性がありますが，多くの場合，線維芽細胞 が膠原線維を産生し，進行すると線維化という 不可逆性の変化を起こします。線維化した組識 は，周囲の組織を引っ張るように縮んで硬化し ます。ここまで進行し，変化した部分の治療は 難しく，線維化の拡大は予後不良因子となりま す。症状
間質性肺炎の進行によって起こる変化を関連 図にしました（図２）。炎症で分厚く変化し， 肺胞腔 線維芽細胞 血管 マクロ ファージ 間質 Ⅰ型肺胞上皮 細胞 Ⅱ型肺胞上皮 細胞■
図１ 肺胞の構造食思も低下し，呼吸による消耗が増えるのと合 わせて食事量が減少するという，二重の意味で エネルギーが不足して体力を失います。 社会生活が困難になることでストレスが増 し，QOLが低下してしまいます。また，線維化 が高度となると，拡散障害の進行によって酸素 化のみならず二酸化炭素の排出も低下し，胸郭 運動の低下も相まって，当初はさほど問題にな らなかったⅡ型呼吸不全が出現します。
分類
間質性肺炎は，原因がはっきりしているもの なのか，不明なものなのかを分けて考えます。 病態 高炭酸ガス血症 高炭酸ガス血症進行する肺間質の炎症・線維化
治療 鎮咳薬 悪循環の形成 進行 抗炎症・免疫抑制・ 抗線維化薬 NPPV，IPPV， 薬物療法 HFNC（低FiO２） 症状・状態 呼吸数上昇 気道刺激の増加 胸郭可動性低下 呼吸筋力低下 不安・恐れ 社会活動の減少 乾性咳嗽 安静時呼吸困難感 身体活動性低下 運動耐容能低下 エネルギーインバランス 抑うつ 呼吸仕事量増加 食事摂取量 低下 VC低下 肺胞低換気 低酸素血症 拡散障害 観察・ケア 薬剤有害事象の観察・支持治療の支援・対象ケア，治療の説明，生活指導， 家族支援，就労・社会活動支援，経済状況把握，医療福祉制度利用支援 動脈血液ガス分析，胸部Ｘ線・CT， 精密肺機能検査，呼吸数，呼吸形 態，呼吸補助筋の状況，感染徴候， 生活状況問診，検査・治療につい ての十分な説明と傾聴 フィッティング等ストレス 軽減，意思決定支援 アクションプラン 在宅酸素教育 コンディショニング リラクセーション 胸郭介助 マッサージ ストレッチ 胸郭可動域訓練 十分な酸素投与，評価 コンディショニング，リラクセーション 呼吸法，パニックコントロール 動作要領の教育 社会資源・介護保険との連携 在宅支援スタッフとの連携・在宅酸素旅行の支援 患者会・孤立しないつながりの形成 コンディショニング リラクセーション 呼吸法 パニックコントロール 低栄養・るい痩 就労状況，生活ニーズ 社会的・家族内役割の把握， 生活の中での活動性の維持 室温調整（低め） 刺激の除去 安楽な体位調整 顔∼頸部・前胸部をうちわで扇ぐ タッチング，マッサージ リラクセーション 胸郭介助 食事・栄養指導 補助栄養食品など の工夫 労作時呼吸困難感 在宅酸素療法 呼吸リハビリテーション■
図２ 間質性肺炎の進行による病態関連図原因が分かっているものは 所見に応じて，膠原病肺， 過敏性肺臓炎，薬剤性肺傷 害などに分類され，原因の 除去と抗炎症薬などによる 治療に移ります。 原因が不明なものは「特 発性間質性肺炎（ideopathic interstitial puemonias： IIPs）」と言い，病理組織 学的所見に基づいて分類・ 診断されます。 本稿では，特発性肺線維
症（idiopathic pulmonary fibrosis：IPF）の患 者の診断から在宅療養までのさまざまな場面で の病態・患者情報のアセスメントと，具体的な ケアへのつながりを一緒に考えてみましょう。
関連図で理解する「間質性
肺炎」のアセスメント＆ケア
事例
Ｂ氏，60代，男性 疾患名：IPF（来院時は未診断） 既往歴：Ⅱ型糖尿病，COPD 喫煙歴：30本/日×25年（40代で禁煙） 飲酒量：多い 今回の入院の契機：乾性咳嗽と労作時の呼吸 困難感が顕著となったため，かかりつけ診 療所より紹介され，精密検査・治療のため に入院となった。診断期
診断前評価時の看護師のかかわりのポイント を次に示します。 ・問診がとても重要である ・呼吸機能検査や胸部CTの所見は看護師も必 ず確認する ・バイタルサインと身体所見を丁寧に観察する フィジカルアセスメントを丁寧にするのは基 本ですが，コミュニケーションの中でその人の 生活をとらえ，ニーズが何か，現在の病態の脅 威はどこにあるのかを考えます（図３）。場面１
紹介受診し，精密肺機能検査を受けたとこ ろで患者と話をした。歩行して病室に戻る と修正Borg（ボルグ）スケール：５（表１） であり，外見上も息切れが著明で呼吸数は 38回/分であった。前日の６分間歩行試験 では著明な低酸素が見られていた（表２）。 「仕事は続けたい」と外来では言っていた が，「酸素もしなければいけないし，もう 観念して退職しようと思う」と発言あり。 新しい治療と生活に対し，不安の表出が見 られた。 身体所見 呼吸様式 呼吸補助筋の緊張 ばち指，るい痩 チアノーゼ 聴診：捻髪音 （fine crackles） 症状 乾性咳嗽 労作時呼吸困難 動悸，食思不振 バイタルサイン 呼吸数，脈拍， 血圧，SpO２ 簡易評価 安静時，労作時 排泄時，入浴時 詳細評価 動脈血液ガス ６分間歩行試験 胸部単純Ｘ線 下肺野優位のスリガラス状陰影 肺容量減少 精密肺機能検査 肺活量（VC，FVC）低下 1秒率（FEV1.0%）変化なし 拡散能（DLCO）低下 胸部CT スリガラス状陰影 蜂巣肺 血清マーカー KL-６，SP-Ｄ，SP-Ａ上昇 外科的生検 胸腔鏡下肺生検 開胸肺生検 問診・生活環境聴取 環境面，社会面 価値観，ニーズ 身体所見や症状の観察，簡易評価は 看護師が積極的にかかわります。 特に，その人の生活面の情報を得て， 実際の生活に近い動作を評価するこ とは重要です。 診断にかかわる内容も把握しておき，医師や多職 種のチームで良好なコミュニケーションを心がけ ます。 共通のゴールを目指して現状を理解しておくこと で患者の支援をスムーズにすることができます。 肺機能・酸素化能の評価 間質性肺炎の診断■
図３ 診断前評価時の看護師のかかわりアセスメントとケアの視点
呼吸困難
一般的に，労作性に強い呼吸困難を認めま す。Ｂ氏は息切れが客観的には著明ですが，呼 吸数やSpO２の変化に比して自覚症状は薄い傾 向があります。慢性経過の場合，呼吸困難閾値 が上がり，SpO２がかなり低下しないと息苦し さを感じないこともあるため，呼吸数の上昇や 努力呼吸の有無，脈拍などを総合して呼吸状態 をアセスメントします。自覚症状が薄い場合に は，SpO２モニタを活用して，意識的に数値変 化で休憩のタイミングをつかんでもらうような 工夫をします。各種検査の説明
診断がついていない場合，種々の検査を行い ます。混乱を招かないように適宜検査の内容を Ｂ氏に説明し，疑問に答えます。医師と情報を 共有し，診断を理解しておくことも重要です。社会生活の維持
在宅酸素（home oxygen therapy：HOT）を 導入するからといって，必ずしも退職する必要 はありません。むしろ，HOTを活用して社会 生活を維持することこそ望ましいことです。具 体的な仕事の状況に合わせてHOTのデバイス を選定するなど，可能な限り希望する生活に合 う形の療養を支援します。
治療・回復期～退院支援期
治療や退院支援に向けた看護師のかかわりの ポイントを次に示します。 ・病態や治療の理解状況を適宜確認する ・薬剤副作用の観察とマネジメントを丁寧に行う ・経済的負担への配慮をする場面２
検査所見を総合し，臨床的にIPFと診断さ れ，抗線維化薬ニンテダニブ（オフェブ®） が処方されることとなった。薬剤師から副 作用説明を受けた後で訪室すると，表情が 暗く，副作用や経済的負担への不安を表出 していた。 アセスメントとケアの視点病態や治療の理解状況
IPFは分かりにくく，一般的ではありません。 例えば，肺がんと言われれば何とか治療をしよ うと考えるかもしれません。しかし，IPFと言 われて自覚症状があまりない場合，高額な治療 費と副作用がある治療に踏み切る気持ちになる 0 0.5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 感じない 非常に弱い やや弱い 弱い 多少強い 強い とても強い 非常に強い （Nothing at all） （Very very weak）（Very weak） （Weak） （Some what strong）
（Strong） （Very strong） （Very very strong）
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表１ 修正Borgスケール 息切れの強さを数字で直接表現してもらう 開始１分45秒でSp0２：80％以下となり中断。著明な肩呼吸。 ３分14秒の休憩で再開。総歩行距離202m 予測値の41％ 終了５分後でも，Sp0２：88％ 脈拍75/分であった。 Sp0２ （％） （回/分）脈拍 開始前 Sp0２：88％ 脈拍：74/分 血圧：125/83mmHg 修正Borgスケール：0.5 修正Borg その也 ０分 １分 ２分 ３分 ４分 ５分 ６分 90 85 64 64 76 84 83 76 112 92 92 83 83 112 0.5 ３ ４ ２ ２ ５ 休憩 再開■
表２ Ｂ氏の入院前６分間歩行試験結果かというハードルがあります。それでも，IPF 患者の生存期間の中央値は，診断されてから約 ３年と，決してがんと比べて軽い疾患ではあり ません。急性増悪を起こさなければ長い経過を たどることもあるので希望が持てるように支援 していくべきですが，シビアな疾患であること を理解してもらう必要があります。
治療薬剤
IPFではない間質性肺炎の場合，治療薬の中 心的な役割を果たすのはステロイド薬です。副 作用が多く（表３），治療開始後急に中断がで きないため，適応は慎重に検討されます。治療 開始後は副作用症状の出現などによる状態変化 に気を付けて観察します。急性呼吸不全を起こ した場合には，ステロイドパルス療法（メチル プレドニゾロン500 ～1,000mg/日を３日間点 滴投与する）が行われます。IPFでも急性増悪 に対しては行われることがあります。感染症に 厳重に警戒してケアに当たります。 同様に，間質性肺炎の分類診断や併存症など から免疫抑制薬（アザチオプリン，シクロスポ リン，タクロリムス，シクロホスファミド）が 使用されることもあり，感染症に注意が必要で す。IPFに対する抗線維化薬は，現在ピルフェ ニドン（ピレスパ®）とニンテダニブ（オフェ ブ®の２種類が存在します。線維化を抑え，肺 活量の低下を遅らせます（表４）。副作用のケ アを行いながら継続を支援します。包括的呼吸リハビリテーション
身体活動性や社会性をできるだけ維持できる ように，動作の仕方や休憩の取り方を一緒に練 習します。HOTが必要になることが多く，酸 素吸入流量の設定や使用デバイスの選定・動作 要領などの教育的かかわりが必要です（図４）。 高タンパク・高エネルギーの食事摂取に向け た栄養面の工夫や在宅に向けた教育もリハビリ テーションの一環であり，リハビリセラピスト や栄養士と連携してかかわります。経済的側面の支援
IPFに対する抗線維化薬は高価です。自己負 担３割の場合，30日分の処方とすると，ピレ スパ®は推奨維持量で約５万６千円/月，オフェ ブ®は約11万８千円/月かかることになります。 そこで，高額療養費制度を活用して医療費が軽 減できないかを検討します。 重症度が低い患者でも，治療開始以降にIPF 治療による医療費総額が33,330円を超える月 が12カ月の間に３回ある場合は，難病医療費 助成制度の対象となります。また，制度適用後 に医療費総額が５万円を超える月が12カ月の 間に６回以上ある場合は，自己負担がより軽減 免疫抑制作用に よる易感染性 糖尿病 脂質異常症 骨粗鬆症 胃潰瘍 精神変調，不眠， 幻覚 凝固亢進 満月様顔貌 （ムーンフェイス） 血清IgG，β-Ｄグルカンなどの モニタリング ST合剤内服，感染症発症時に治療 血糖，HbA1Ｃ測定 食事療法，薬物療法 血中コレステロールの測定 食事療法，薬物療法 骨塩定量測定，予防内服 Ｈ2ブロッカー，PPIの内服 状況に合わせて薬物療法 Ｄダイマー測定，血栓発症時に治療 ステロイド減量 副作用 対策■
表３ ステロイド薬の主な副作用 ピルフェニドン （ピレスパ ） ニンテダニブ （オフェブ ） 光線過敏症，胃腸症状 下痢，食思不振，肝機能障害 抗線維化薬 副作用■
表４ 抗線維化薬と副作用されます。重症度や所得額，年齢区分によって 金額が変動するので，医事スタッフ・医療福祉 相談員と連携して支援します。呼吸機能障害の 適応がある場合は，申請して取得後，自治体の 適応に合わせて福祉医療受給者申請をすれば， 数カ月後に医療費が還付されます。
