( 東 女 医 大 誌 第55巻 第1
号)
頁 1-8 昭和60年1月j〔 原 著 〕
点頭てんかん
2
7
例の発作時脳波の検討
東京女子医科大学 小児科学教室(主任:福山幸夫教授〉 ス ガ マ ミチコ ウ メ ズ リヨウジ フクヤマ ユ キ オが
H
鎌 倫 子 ・ 梅 津 亮 二 ・ 教 授 福 山 幸 夫
( 受 付 昭 和59年9月13日〉A Study on the Ictal Electroencephalograms in 27 Cases with Infantile Spasms Michiko SUGAMA， M.D.， Ryoji UMEZU， M.D. and Yukio FUKUYAMA， M.D.
Department of Pediatrics (Director: Prof. Yukio FUKUYAMA) Tokyo Women's Medical College
It is well established that the interictal electroncephalograms (EEGs) in infantile spasms charac -teristically show hypsarhythmia， while the ictal EEGs has been only poorly studied. The authors suc -ceeded to record ictal EEGs during58 seizures in
2
7
cases of infantile spasms， which were subjected to the analysis with the following results. From the morphological point of view， the ictal EEGs were classified into5 groups; (1) type 1 with a desynchronization pattern only， (2)type2 with hypersynchron -ization followed by desynchronization， (3) type 3 with hypersynchronization only， (4) type 4 with no change， and (5) the group of cases with miscellaneous patterns other than the above. lncidences of groups 1， 2， 3， 4 and5 were 25.8%， 16.1%， 13.0%， 25.8% and19.3%， respectively.A clinical-electroencephalographic correlation was evaluated with the following results: no significant relationship was present between the assumed etiology
，
age at onset，
age at ictal EEG recording and the patterns of the ictal EEGs. However，
a significant correlation was found between the interictal and ictal EEG patterns; the great majority of cases with typical hypsarhythmia in the interictal period showed either type 1 or2 in the ictal EEG. ACTH I.M. proved to be nearly equally effective in control1ing seizures irrespective to ictal EEG types，
but the response tended to be better in types 1，
2 or 3 in comparison to types 4 or 5. はじめに 点頭てんかんは特有な発作像，発症年齢，精神 運動発達遅延，予後不良，薬剤に対する抵抗性， 脳波所見などの種々の点において，他のてんかん 発作とは異なる特徴を持っているために年齢依存 性てんかん性脳症のー特殊型とみなされている. またその原因や病理解剖所見は単一ではなく，一 症候群と考えられている.本症の間歌期脳波はヒ プサリスミアとよばれる持続的異常によって特徴 づけられるが，発作時脳波は単一でなく，いくつ かの異った型をとり得ることが知られている.し かし発作時脳波についての研究は，方法的困難さ のために，まだ十分とはし、えず，また発作時脳波 各型と臨床症状，あるいは経過との相関について の報告は，ほとんどない.今回我々は本症の発作 時脳波を形態的に分類し，間歌期脳波や臨床像と の相関につき検討したので若干の考察を加え報告 する. 対 象 昭和4
9
年10月から昭和55年 8月までの約 6年間 に当科に入院した点頭てんかん 128例中，発作時脳 波が記録された2
7
例を対象とした.その内訳は表 一 1-表1 研究対象の発症月齢および性 発症月齢 男 女 計
。
-
3 3 4 7 4-6 8 4 12 7-9 1 4 5 10-12。
2 2 12-15 1。
1 計 13 14 27 表2 研究対象の推定原因 原因分類 例数 % 特 発 群 5例 18.5 原 因 不 明 群 8iJU 29.6 出生前または周生期起因群 8iJ1J 29.6 出生後起因群 6iJU 22.3 計 27例 100%H
こ示すごとくである(表1
入 発症年齢は，一般的に点頭てんかんの好発年齢 といわれる5-7
カ月発症の例が最も多く，最低 年 齢2カ月，最高年齢l歳3カ月であった.推定 原因(表 2) は特発群，原因不明群，出生前また は周生期起因群，出生後起因群の4群に分けた. 特発群は明らかな発病要因が既往墜にも検査所見 上にも見当らず，器質的脳病変を示唆する神経学 的異常がなく，かつ発症までの精神運動機能発達 が全く正常のものである.一方原因不明群は出生 前，周生期，出生後に原因となるべき要因が見当 たらず，且つ各種検査上とくに異常所見を認めな いが，発症前すでに精神運動機能発達の遅れが存 在したものをいう.また出生前性の中には脳梁欠 損症，結節性硬化症，孔脳症， Leigh脳症，周生期 性の中には新生児低血糖重症仮死，生後獲得性と 診断した症例の中には，髄膜炎後遺症が含まれて いる 研究方法 発作時記録がポリグラフで行なわれた例は2
7
例 中7例であり，他の20例は10/20法で12誘導または1
6
誘導脳波計による脳波記録である.発作時脳波 を記録できた発作数は，症例により異なるが，最 低2回，最高20回，平均5回であった.また経過 を追って2
度記録されたものが2
7
例中4
例あった 表3 発作時脳波 I型 desynchronization II型 hypersynchronization→ desynchronization 旧型 hypersynchronization IV型 不 変 型 V型 そ の 他 言 十 1 Desynchro nizati on 例数(%) 8 (25.8) 5 (16.1) 4 (13.0) 8 (25.8) 6 (19.3) 31 (100) 図l 発作時脳波 I 型 ~d巴synchronization ので，発作時脳波記録総数は31記録である.発作 時脳波を波型に基づき4
型に分類し，それら各 型の闘で，間歌期脳波所見，原因， ACTHの有効 性，年齢予後との関係を，病歴の記載をもとに比 較検討した. 結 果 1.分類(表 3) I型〈図1)は，発作間歌期にみられていたヒ プサリスミアの急激な消退とともに， 50μV以下 の低電位活動がみられるdesynchronizationのノ4 ターンを示すもので，低電位化の初期に18Hz前 後 の 速 波 が み ら れ る も の も 含 み ， 31例 中 8例 (25.8%)にみられた. II型(図2)は13-18Hz， 50-200μVの比較的高振幅で規則的な速波と，そ れに続く急激な低電位化のみられるもの，すなわ ちhypersynchronization-desynchronization complexであり 5例06.1%)
にみられた.III 型(図3)は11型にみられた13-18Hzの高振幅速 波，すなわちhypersynchronizationパターンのみ で，低電位化のみられないものとし， 4例(13.0%) 2-主CG~ 一一"， " 中 ¥ 一 一 → latt叫 図2 発 作 時 脳 波II型.hypersynchronization→ desynchronization 直ト1ypers7nchronizαtion lF 図3 発作時脳波III型-hypersynchronizationのみ lVNo change
一 一 一 一 一 一
-.lF 均Rf -l.aT ‘RaT 、句T 、町庁 司lC 、RC 、lP .RP -LO ヘ 川 ~-~、、戸ヘ，.，/，A_.< 叩? 冊、、/，~-.' -'.''''''.，..-.. ... .-' .r，~1' 匂 ECG-'-L-'レャ J↓ ι寸--.J....-.!.-1日 斗 : ~~叫....-'--!-...J.-...J._.t attack at句ck 図4 発作時脳波IV型←不変型 にみられた.I
V
型(図4)は臨床発作に一致して 明らかな脳波変化が何らみられない不変型で 8 例 (25，8%)にみられた.その他，以上4型のい ずれにも該当しなかったものを一括してV
型とし Vothers ヲRF 'lP 図5 発 作 時 脳 波V型の1つ.数秒の持続を有する hypersynchronization burst Vothers ノl.aT\(い〉\への~、~ーやJへ~川n (4JT、ρ~へ門ハ N V\~山\.J' いぺ(\J'vペハ vlC.正!円コ山川附dv¥{;{
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♂ECG--.ー ャ ヤ 十-¥..-Jr-"!.~-'，ーナ斗わ+-...，...，--，.-十十十~.】←←→叫 図6 発作時脳波V型の1つ たが，7
1
7
U
(19.3%)
あった.図5
は周波数，振 幅ともに不規則な赦波群発が3-5
秒続くもの， 図6は発作に一致して高振幅徐波が出現した例で ある. ある間隔をおいて(ACTH
治療開始前と開始 後〉発作時脳波を記録できた4例について，波型 の変化をみると，第1
例はI
I
型からI
I
I
型へ，第2
例はI
I
型からI
V
型へ，第3
例はI
V
型がV
型へと変 化していたが，第4例ではともにV型であった. 同一例で同一記録中に反復出現した発作の場合に は，脳波型に変化はないので，前記した経時的な 変化はACTH
療法の影響によると思われる.2
.
ACTH
との関係 表4
の如く，I
I
型は全例ACTH
使用前であり，I
I
I
型は全例ACTH
使用後であった.ACTH
は背 3-表4 ACTHとの関係 発作時脳波型 ACTH使用前 例(%) ACTH使用後 例(%) 計 一
m
一 一 一 日 明 表5 間歎期脳波と発作時脳波との関係 ¥発作時脳波型 I II IV V 間歌期脳波 ¥ 3 4 1 1 H 1 2 1 AH， AH， 1 AH， 2 2 1 1 SH よ一一一一一一 L一一一一一ー一ーーーーよ一一一一ー町ーー一一一 H 典 型 的 な ヒ プ サ リ ス ミ ア AH 非 典 型 的 な ヒ プ サ リ ス ミ ア 1.練波成分が少ないもの 2 非対称性がみられるもの 3 焦点性傾向が強いもの SH・周期化傾向がみられるもの 表6 発作時脳波記録時年齢と発作時脳波との関係計空
T
T
波 I IIm
IV V 3カ月 1 6 3 2 3 2 3 1 1 1 9 2 1 1 12 1 2 1 1 18 1 -24 景活動を抑制するので，ACTH投 与 中 の 脳 波 で は desynchronizationの 有 無 を 肉 眼 的 に 判 断 す る こ とが困難な傾向がある.このようなことから，m
型 は11型 と 同 ー の パ タ ー ン に 属 す る も の と の 解 釈 も成り立っかも知れない. 3.間 駄 期 脳 波 と の 関 係 ACTH使用前の記録に限って，間歌期脳波の波 型 と 発 作 時 脳 波 の 波 型 と の 関 係 ( 表5)を 比 較 検 討 し た . 間 歌 期 に 典 型 的 な ヒ プ サ リ ス ミ ア を 示 し た例で、は，発作時にI型 お よ びII型 が 多 く み ら れ た(
7
/
9
)
.
ま た 発 作 時 にI
V
型を示した例で、は間歌 表7 発症から発作時脳波記録までの時間と発作時 脳波との関係よぜ
1
II III IV V - 1カ月 2 4 6 I - 3 3 1 2 - 6 2 1 1 1 -12 1 2 表8 原因と発作時脳波ヰ~竺
I II III IV V 特 発 群 1 2 1 1 原因不明群 3 1 2 2 出生前または同生期起因群 3 2 2 l l 出生後起因群 1 3 1 表9 ACTHの効果と発作時脳波 (26仰u)孟々
1
II JII IV V 発作消失 7 4 2 5 2 有 効 1 1 1 l l 増 悪 1 表10 観察期間 (6カ月 -4年 6カ月〕中の予後と発 作時脳波詮時空
II 血 IV V 発作(+) 1 2 4 発作(ー〕 6名(うちl 4 1 3名(死うちl 死亡〉 亡〉 経過観察でき 1 1 2 2 ていないもの 期 に 非 典 型 的 な ヒ プ サ リ ス ミ ア を 示 し た 例 が 多 かった(
3
/
5
)
.
4
.
年 齢 と の 関 係 ( 表6
，7) 記 録 時 年 齢 及 び 発 症 か ら 記 録 ま で のtimelagL
発 作 時 脳 波 波 型 分 布 と の 関 係 を 検 討 し た ( 表 6，7)が， とくに 明らかな相 関関係 は認められ な か っ た . た だ 発 作 時 脳 波11型は， time lag 3カ月 4ーCASE: K
.
N
.
5m
z
一 一 吋 一 一 一 一 寸 一 一
一
⋮
ictal EEG①
k 配- Y - a
・t
t
叫 図8 Case Y.K.8m t ①治療前はII型.②治療後は IV型へと変化している. - 5ー以内の例のみ，同III型はtimelag 4カ月以上の例 のみにみられたことは注目される. 5.原因との関係(表8) 原因別分類と発作時脳波波型との聞には相関は みられなかった.
6
.
ACTHの効果及び発作予後との関係(表9，1
0
)
各発作時脳波型と ACTHの効果との相関は発 作消失以外の例数が少なく，十分な比較ができな いが， とくに明らかな相関はないようである.発 作予後に関しては， ， II I，III型はV型に比し，予 後良好な傾向があった. 7.症例呈示(図7，8) 症例1 5
カ月，男.入院直後治療前の発作時 脳波(図7中①〉はII型を呈した.その後典型的 な点頭発作は消失して，睡眠中急に開眼するのみ とL、う発作に移行した.その際の発作時脳波が図7
中②，③であるが，②で、は13Hz
の藤波が全汎性 に1.5-2Hz
の鋭波に重畳しており，③では後頭 部に限局して出現している.ACTHにより背景が 抑制されているのでdesynchronizationの有無は 不明だが， II型のdesynchronizationの部分のみ が目立たなくなり hypersynchronizationのみに なった可能性もあるが， hypersynchronizationの 周波数が違っているので，発作時脳波が全く別の 型に変化したものとも考えられる. 症例2:
8
カ月，男.入院時未治療のときの発 作時脳波はII型であった(図8中の①〉が， ACTH 施行後にI
V
型に変化している〔図8中②).hyper -synchronizationの部分も，背景波同様， ACTH により抑制されたものと考えられた. 考 察 1)分類 発作時脳波の分類については，従来諸家によっ て幾つかの報告がなされてきたが1ト3)蜘)，その多 くは，表11の如く， 1)hypensynchronization， 2) desynchronization， 3) no changeの3型への分 類が基本を成していた.また各々の型の占める割 合は報告者により異なっていた.今回，我々の検 討では，短時間(1秒以下〉のhypersynchroniza -tionに引続いて数秒間のdesynhronization相が - 6 表11 発 作 時 脳 波 諸 家 の 分 類 1952Gibbs & Gibbs'l discharge of fast activity mixed with high voltage spikes1952 Hess & Neuhaus的
1 練徐波が目立つ
2.振幅低下，扇平化 3.無変化群
1964 Jeavons & Bower2l
1.Spike & slow wave →fiattening 2. high voltage bilateral spiking 3. no change in EEG 1965 GastautI) 1. desynchronization 2. hypersynchronizationCrapid activity) 3. no change 1965 大田原的 1. electrodecr官mentalpattern 2. 両側同期性multiplespikes 3.非定型的練徐波複合 1980 Kellaway9l 1.SW/Atten 2. SSW 3. SSW/Atten ιAtten 5. S W 6. Atten/Fast 7. S W / Atten/Fast 8. Atten/RS 9. Fast 10.SSW / Atten/Fast 11.Atten/Fast/RS
SW: slow wave， Atten=reduction in amplitude of back ground activity， SSW=sharp and slow wave， Fastニincreased fast activity， RS=rhythmic slow
activity みられるものを新たに加えて
4
型とし，さらにそ の何れにも属さないものを別に一括して第V型と した結果，合計で5型に分類することになった. 我々の成績では無変化群の頻度が従来の報告に比 し多かった.hypersynchronizationとL、うパター ンは報告者により性格が多少異るが，我々の場合 には，1
3
-18Hz
，3
0
-150μV
，持続が0.5-1
秒の β波から成るものであり，29%の頻度にみられ，本 症の発作時脳波中重要な一角を占めるものであっ た. 2)間駄期脳波(背景波)との関係 背景波との関係を考えるときに， ヒプサリスミ アの変化に影響を与える因子として，年齢，治療 を考慮に入れなければなちない. ヒプサリスミアは年齢依存性が強く加齢と共に消退していくとい われている.髄鞘形成の未熟色酵素系の未発達 が発生病理に大きな関係があると思われる.大田 原らは
ACTH
によるヒプサリスミアの消退過程 が，年齢成熟によるヒプサリスミアの変容過程と 全く類似しており，その経過を早める観を呈する と述べている4)ACTH
が何らかの酵素系の発達 を促進する事によりヒプサリスミアの消退をもた らすとする説もある.異常放電の起源については 諸説がある.乳児期は生理的に脳幹による皮質脳 波の統合が行なわれ難し、時期といえる.大脳皮質 の広汎な電気的異常と，それの脳幹部による統合 が 障 害 さ れ た 状 態 が 共 存 し て い る と 考 え ら れ るべ一般にてんかん波は発作性である事が特徴 であり，臨床発作時にはそのいわゆる「てんかん 波」は著しく増強されて出現する.一方ヒプサリ スミアはむしろ恒常性持続性の異常波であるの で，発作発射自体というよりむしろ基礎技の異常 とし、う性質を併せもつものとも解釈できょう.そ の発生機序として皮質下一皮質統合機能の未熟な 乳幼児期に中脳網様体からの異常刺激に対する皮 質の特異な反応様式の表出と考える人もある5) 発作時脳波のパターンが症例によって種々異な ることは興味深い.このパターンの相異の理由は 全く不明であるが，発作発射の起始部位の相異， 興奮状態の様式，範囲の相異などが関与している であろう.大田原らは発作時脳波が全例において 両側同期性である点から皮質下性起源と考え，中 でも desynchronizationpatternは中脳網様体の 関与を示唆すると述べている.大田原(1965)の 第3
型，すなわち非定型的蘇徐波複合は皮質下中 心 脳 系 の 起 源 と 推 定 し て い る ベ 我 々 の 検 討 で31 例 中 9例 に 認 め ら れ たhypersynchronization patternは13-18Hz 50-200μVのβ活 動 で あ り ， Nealisら の 報 告 川 こ あ る paroxysmalβ-activity7)との関連を考えると発生機序を考える 上で赤核の関与も考えられる.いずれにしろ間歌 期に同じヒプサリスミアを示す症例であっても発 作時脳波は種々の型をとり得ることは，本疾患の multietiologicalな性質，治療及び年齢推移によ るヒプサリスミアの変化を強く反映しながら，根 - 7 本的には発生機序，発生部位の個人差によるもの と思われる. 3) 年齢との関係 ヒプサリスミアが年齢により変化するというこ と，我々の検討において間歌期に典型的なヒプサ リスミアを示した例で、は，発作時にI
型またはI
I
型を示した例が比較的多かったことにより，発作 時脳波と記録時年齢との関係を検討したが， とく に有意な結果は出なかった〔表6，7).必らずし も低年齢者が典型的なヒプサリスミアをとるとは 限らず，また治療による影響を考慮しなければな らないと思われた. 4)治療との関係 一方経時的に前後2回発作時脳波を記録できた4
症例について所見の変化の有無を検討した(表 5，6，7)が 3例は変化し 1例は同一所見を 呈した.ACTH
療法の前後で認められたノミターン の変化は，ACTH
による影響か否かは不明であ り，今後の検討が必要である.なお図6の 例 は c10nazepamも服用しており，大田原の述べてい るベンゾジアゼピンに誘発される小型発作との鑑 別が難かしい. 結 量五 回 目 点 頭 て ん か ん27例 の 発 作 時 脳 波31記 録 に つ い て，波型に基づき 4型に分類した.I
型 desynchronizationpatternI
I
型 hypersynchronizati on .desynchroniza. tion complex III型 hypersynchronizatioripatternI
V
型 変 化 な し V型 そ の 他 各 型 の 内 訳 は I型25.8%，I
I
型16.1%，III型 13%，I
V
型25.8%，V型19.3%であった. 各型間で，ACTH
との関係，間歓期脳波との関 係，年齢との関係，原因との関係，予後との関係 につき比較検討した. 文 献 1)Gastaut，
H. and Broughton，
R.: Epileptic seizures.-Clinical and electrographic fea町 tures， diagnosis and treatment一.51-55，Char、 les C. Thomas Publisher， Springfield， (1972) 2)Jeavons， P.M. and Bower， B.D.: Infantilespasms. A review of the literature and a study of 112cases. Clinics in Developmental Medi. cine， N o. 15， Spastics Society， London 19 -24 (1964) 3)Gibbs
，
F.A. and Gibbs，
E.L.: Atlas of electroencephalography. Cambridge， Mass.， Addison.Wesley， 1952. 4) 大 田 原 俊 輔 ・ 志 茂 実 ・ 向 井 幸 生 ・ 高 畠 義 人 ・ 大 野 稔 ・ 間 銀 次 . 点 頭 て ん か ん の 脳 波 に 関 す る研究.小児科診療 281140-1156 (1965) 5)有馬正高・点頭てんかんの成因について.小児科 診療 28 1187 -1190 (1965) 6) Nealis， J.G.T. and Dutfy， F.H.: Paroxysmal - 8ー beta activity in the pediatric electroencephalo -gram. Ann Neurol 4 112-116 (1978)7) Fernandez-Guardiola， A. and Ayala， F.: Red nucleus fast activity and signs of paradoxical sleep appearing during the extinction of exper. imental seizures. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 30 547-555 (1971) 8)福山幸夫・平井富雄・原俊夫編・てんかんの臨 床と理論.176，医学書院(1974)
9) Kellaway， P.， Hrachovy， R.A.， Frost， J.D. and Zion， T.: Precise characterization and quantification of infantile spasms. Ann Neurol 6214-218 (1979)
