膵癌治療の現況と問題点

シンポジウム 癌治療の進歩 ( 東 女 医 大 誌 第

5

5

巻 第

2

号

)

頁

1

3

7

-

1

4

3

昭和

6

0

年

2

月

(

3

)棒癌治療の現況と問題点

東 京 女 子 医 科 大 学 消 化 器 病 セ ン タ ー 外 科 ナカ 助 教 授 中

村

光 司

(受付昭和

5

9

年11月4日〉

Present Situation of Multidisciplinary Treatment of Pancreatic Carcinoma Mitsuji NAKAMURA

，

M.D.

Division of Surgery， Institute of Gastroenterology Tokyo Women's Medical College

Though the resection rate of pancreatic carcinoma has become markedly higher since introduction of extensive operation in

1

9

7

8

， the prognosis is still poor， and a majority of resected cases die of tumor within one year after operation.

It must be emphasized that the multidisciplinary treatment positively incorporating such new procedures as described below is now important to improve the therapeutic results of pancreatic car -cinoma; providing a device for postoperative percutaneous intraarterial injection for resectable cases or performing local chemotherapy with MMC preparations of controlled release for non駒resectablecases. はじめに 近年，種々の画像診断の進歩は目覚ましく，他 の消化器癌は早期診断，早期治療により著しく遠 隔成績の向上をみるに至ったが，こと牌癌に関し てはいまだ早期診断の機会は少なく外科治療の対 象となるものはstageIIIやstageIVのかなりの 進行癌であり，騨癌の治療成績山)が他領域癌のそ れと比べて甚だ見劣りがするものであることは否 めぬ事実である.これらの症例に対処するべくあ らゆる治療法を駆使する所調，集学的な方法で治 療成績向上の為の苦闘を続けざるを得ないのが現 状である. 本論文においては，醇癌の外科治療とその集学 的治療について述べ，騨癌治療の現況と問題点に ついて報告する. I.外科的治療の現況 当センターにおける自験例の概要を示せば，表

1

の如くで，過去

1

6

年間における騨癌の手術例は

4

6

5

例.このうち切除例は，陣頭部癌で

2

8

1

例中

9

5

例

(

3

3

.

8

%

)

，騨体尾部癌で

1

0

8

例中

2

2

例

(

2

0

.

4

%

)

表1 g革癌(広義〉切除成績 東京女子医大 消化器病センター(1968.1 -1983.12) 乳 頭 部 癌 勝 _{下部胆管癌} 頭 部 勝 頭 部 癌 領 域 癌 _{原発不明癌} 十二指腸癌 解体尾部癌 勝 全 体 癌 計 軍事頭部癌 豚体尾部癌 勝 全 体 癌 計 症 例 80 83 281 80 9 108 76 717 切除例 74 57 95

。

4 22

。

252 切除率 92.5% 68.7% 33.8%

。

%

44.4% 20.4%

。

%

35.1% 33.8% 20.4%

。

%

25.2% 勝全体癌は

7

6

例中

o

(0

%)となっている. 拝頭部癌は騨体尾部癌に比べてやや高い切除率 であるが，陣頭部癌も他の騨頭領域癌と比較する と乳頭部癌では

92.5%

，下部胆管癌でも

68.7%

と

切除率は高く，陣頭部癌の切除率が如何に低いも のであるかがわかる. 牌癌切除例1

1

7

例の手術成績についてみると表2 の如くで，手術術式は陣頭部癌では牌十二指腸切 除術

7

5

例，豚全摘術2

0

例，騨体尾部癌では障体尾 部切除術2

1

例，時全摘術

1

例である.直死は1

1

7

例 中1

3

例

(

1

1

.

1

%

)であった.

次に切除例の stageと術式についてみると，表3 の如くで陣頭部癌ではstage

1

と

1

1

が9

5

例中わず か1

4

例でstage

I

I

I

とIVが8

1

例

(

8

5

.

3

%

)

と大半 を占めており，梓体尾部癌でも同様にstage

I

I

I

と

IV

が2

2

例中2

0

例

(

9

0

.

9

%

)と切除例においてもか

表2 H革 癌 の 手 術 直 接 成 績 東 京 女 子 医 大 消 化 器 病 セ ン タ Cl981. 1 -1983.12) 勝 頭 部 癌 解体尾部癌 切除術 直死例 直死率 勝十二指腸切除術 75 8 10.7% 勝全摘術 20 4 20.0% 勝体尾部切除術 21 1 4.8% E革全摘術 1

。 。

%

117 13 11.1% (1968.1-1977 .12 3/22= 13.6% 直死率推移i (1978.1-1983.12 10/95=10.5% 表3 勝 癌 切 除 例 の 進 行 度 と 術 式 東京女子医大 消化器病センタ (1968. 1 -1983.12) 勝頭部癌 勝十二指術腸 切除 解全摘術 計 Stage 1 2(1)

。

2(1) II 12(1)

。

12( 5) III 42(21) 13(11) 55(32) IV 20(11) 6(6) 26(17) 言十 76(38) 19(17) 95(55) 』草体尾部癌 勝切体除尾術部 勝全摘術 計 Stage 1 2

。

2 II

。

。

。

III 4 1(1) 5(1) IV 15( 7)

。

15( 7) 計 21(7) 1(1) 22( 8) ( ):拡大手術例 138 なりの進行癌を対象としている. 従来，陣癌の標準的手術としては，陣頭部癌に 対しては騨十二指腸切除を，騨体尾部癌に対して は牌体尾部切除を行なってきたが，前述した如く， 外科治療の対象となるものはstageI

I

I

や

IV

の 進行癌であり，標準的切除では切除率は低く，た とえ切除しえてもほとんどが非治癒切除に終わっ ている この非治癒切除に終わった理由についてみる と，後腹膜癌遺残， リンパ節転移遺残や，門脈系 及び動脈系などの主要血管への浸潤が大きな要因 となっている(表

4)

.

従って，純粋に外科的努力としては，門脈及び 動脈などの主要血管合併切除や後腹膜の徹底郭 表4 非 治 癒 切 除 に 終 っ た 理 由05例〕 1968. 1 . -1977. 12 後腹膜癌遺残 14(1)(93%) リンパ節転移遺残 11 (73%) 勝切除断端癌遺残 8(1)(53%) 胆管切除断端癌遺残 4 (27%) 門脈系浸潤 7 (47%) 動脈系浸潤 4 (27%) 肝転移 1 (7 %) 切〔治除癒率切=除11.9% 率 2.0%) 例数 501 口非切除例 49 図標準手術伊

l

)

1136

r

40

1

. 拡 大 手 術 例 切 除 例 _，38 r寸36 ~ 32 30~ 2830

n

fl: 2 1 r寸

内

n n

n

111111: 1111 21

関

0 1968 69 70 71 72 73 74 75 7677 : 78 79 80 81 82 83年次 切除率(22/246=8.9%) 切除率(95/221=43. 0%) 死亡率(3/22=13.6%) 死亡率(10/95=10.5%) 函 l 解 癌 手 術 例 の 年 次 別 推 移 . 東 京 女 子 医 大 消 化 器 病 セ ン タ ー 0968. 1 -1983. 12)

(%) 100 90 80 一 一 一 切 除 率 一一一一治癒切除率 70 60 外切除率 ゐ1.1)

イ

、

(488) 拡 大 手 術 例 17.1) 20 50 9

， ・

a u 一 件 -6 -7 P H け 40 j /(33.3) 20i

々

"

21.0) 10~ (89)/ (U) ~ 治癒切除率 30 10

。

一1977 78 79 80 81 82 83年 次 ;台非j台 i台:~ド i台 =3 : 19 =42・53 (治癒切除率=1.2%)(治癒切除率=44.2%) 図2 豚癌切除率及び治癒切除率の年次別推移.東京 女子医大消化器病センター (1968.1-1983. 12) 清，

R

₂のリ ンパ節郭清を主体とした拡大手術3)で ある.このような拡大手術により，切除率ならび に治癒切除率の向上を企てることが課題であっ た.拡大手術導入前後の切除率及び治癒切除率の 変遷と牌癌手術例の年次別推移を図1，2でみる と，

1

9

6

8

年

-

1

9

7

7

年に取り扱った

2

4

4

例における切 除率がわずか

8.9%

であったのに比し，積極的な門 脈系血管合併切除術を伴う拡大手術の導入がなさ れた

1

9

7

8

年には

21%

，爾来着々と向上してきてお り ，

1

9

7

8

年以降の

2

2

1

例では，9

5

例

(

43%

)

の切除 率で

1

9

8

3

年には

4

1

例中

2

0

例と，ほぼ

50%

の切除率 となっている.一方，治癒切除率についてみると

1

9

7

7

年までが1.

2%

であったものが4

4

.

2

%

と著し い向上をみている. 写真

1

，

2

は拡大手術例の摘出標本と組織像を 示したものだが，勝十二指腸切除に門脈合併切除 を併施.摘出標本の中央に門脈がみられる.組織 標本では門脈内膜まで癌の浸潤がみられている. 勝後面を走る門脈は，その解剖学的な位置関係か らして勝内の血管の一部として取り扱うべきで， 写真l 豚十二指腸切除拡大手術例の摘出標本 (矢印 は合併切除せる門脈) 写真2 同症例の門脈浸潤の組織像 (門脈内膜まで癌 の浸潤がみられる) 根治性を高めるためには門脈合併切除はどうして も必要となってくる. 表

5

r

こ示す如く，拡大手術は

6

5

例に行なわれて いる.その内訳は勝頭部では勝頭十二指腸切除

3

9

例，勝全摘

1

8

例の計

5

7

例に，勝体尾部癌では勝体 尾部切除

7

例，勝全摘

1

例の計

8

例に，血管合併 切除再建か後腹膜郭清を含むリンパ節R2の郭清 が行なわれている.主要血管についてみると門脈 切除再建

4

1

例，主要動脈切除再建

1

0

例である. 拡大手術の導入は切除率ならびに治癒切除率の 向上はみるものの，切除例の予後に就ては，図

3

の 如く耐術者

9

9

例中

l

年以上生存は

2

9

例で

30%

に過 ぎず 2年以上生存は11例 4年以上の生存者は わずか3例に過ぎず，大半は1年以内に癌死して いる

S

t

a

g

e

I

I

I

，

IV

が，大半を占める勝癌を対象とし 139

-表5 g革癌・拡大手術の内訳 (他臓器合併切除例を含む〉 東京女子医大・消化器病センタ-(1968. 1 -1983.12)

区百~

(57例〉 勝十二指腸切除術 39例 E革全摘術 18例 / 門 脈 …...・H・"…28例 血管合併切除・再健~ーー上腸間膜動脈 ・H・H・..…-…・ 2170 33例 ¥ ¥ 肝 動 脈 ・……....・H・...3例 後腹膜郭清を含む R，事~l青 …...・H・..……32例 32170 / 門 脈 ...・H・...・H・..10例 血管合併切除・再健ぐァー上腸間膜動脈 ・H・H・-・…・・ 1例 12例 ¥ ¥_{¥ 肝 動 脈 ....・} H・・・…・・ 1例 後腹膜郭清を含むR，郭清 18例 ...・・・・・・18例

巨豆百(蜘

血管合併切除 て:::---Appleby手術...・H・...・H ・..3伊l 5例 ¥ ¥_{、 門 脈 ……・} H・H・...2170 後腹膜郭清を含むR，郭i育 …・...・H・....4例 4例 勝全摘術 1例 後腹膜郭清を含むR，郭清+門脈合併切除 ・H・H・-…・・...1例 1例 但し重複例を含む 1 年: 2年 3年 4年 stage 1 O

.

stage II

+

.

.

φ 0 0 O 勝 ∞ l 0 0 0 lo 凸 頭 stage田φφ 日Hφ ・H -部 ...

.

.

.

.

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.

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4・l 4‘ 4‘ 癌 stage N

+

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.

.

.

..

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.

.

":企血'.' 4・I 。 。 勝 体 尾 部 癌 6年 aす....

.

.

1...ド

.

4・ 治癒切除

(

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2

2

1

1

;

)

非2締 切 除 :)他病死 図3

n

革 癌 切 除 例 の 予 後 . 東 京 女 子 医 大 消 化 器 病 セ ン タ ー (1968. 1 -1983. 12) ている限り拡大手術を駆使しても，遠隔成績の向 上に寄与するところは甚だ少なしメスの限界を 痛感せざるを得ない成績となっている. における施行の実態を供覧しておく.

1

1

.

集学的治療に関する最近の試み 前項で略述の如く，極めて厳しい騨癌治療の実 態に直面する時，姑息的且つ補助的を問わず，新 しい治療手段の開発，導入が必要で、あることは言 を待たない.当センターにおけるこの種の試みの 尚，これら切除例における再発形式は局所再発， 次いで肝転移がほとんどであり，術中照射は今や 必須の合併療法と云って良く，表6~こ当センター ← 140ー

表6 g革癌手術例の術中照射併施例 切 除 例 勝十二指腸切除術 豚全摘術 解体尾部切除術 切除不能例 勝頭部癌 勝体尾部癌 7O1J 術中照射量 (門脈合併切除3例1 5例IhJ~~Ul ，..J171'~ X:.~ I lR，郭清 2例j "'2500rads. 1例(門脈合併切除)…2500rads l例 …2500rads 34例 主病巣に照射 ( 12例 2500rads 13O1J ...j ¥ 1例 2000rads f 20例 2500rads 21例 ..・.H・..・・1 ¥ 1例 1500rads 内から切除例に対するもの，切除不能例に対する 一手段を以下に要約する. 1.切除例に対する l例 写真3はポーターキャスと，その使用実態を示 す術中写真で，術中照射に併行して，術中・胃十 二指腸動脈断端，左胃動脈断端等から挿管し先端 を肝動脈内に留置の上，薬液注入部を胸壁皮下に 埋没しておくことにより，経皮的に肝動注の反覆 施行が可能な点で，術後の肝転移防止策としての 肝動注に至便な一手段である.用いる制癌剤の選 定，至適用量と投与Scheduleと，転移防止効果と 写真3 ポーターキャス (上 段〉と使用方法の術中写 真 ( 下 段〉 -141ー の相関等に就ては，現在症例を重ね鋭意検討中で ある. 2.切除不能例に対する l例 癌化学療法は，不可視的な転移巣に対する効果 を究極的には期待するものであり，そのためには 全身性投与法が本来の方式であることに異論はな いが，癌に特異的に作用する制癌剤が存在しない 現在，重篤な副作用無くして勝並びにその周辺組 織に充分量の薬剤濃度を到達せしむることは，不 可能と云わざるを得ない. 徐放性制癌剤は， 日本原子力研究所，高崎研， 嘉悦ら4)の開発になるもので，低温放射線重合の 原理を応用して製するポリマーと制癌剤の複合体 であり，その除放効果と前臨床試験に関する検 討5)がなされた後臨床応用が行なわれた.切除不 能勝癌に臨床応用6)を試みた製剤は， 5mg(針状製 剤U)，20mg (Disk状製剤〉のマイトマイシンCを

徐 放 性

MMC

カプセル

.

織

、 f I / 縄 問 / 1 写真4 徐放性MMCカプセノレ (上 段〕と投与法の実 際 (下段)

含有・除放する製剤であり，術中，癌の先進部即 ち，病変部，正常部境界領域に刺入 (針状製剤〉 若しくは縫着(Disk状製剤〉することにより，局 所的化学療法を施行せんとする試みである (写真 4). これまでに本療法が施行された41例で、の成績は 図4に示す如くで，その大半は， 1年以内に死亡し ており，遠隔成績向上に寄与するものでないこと は否定し難いが，末期勝癌に特有の癌性葵痛に対 する効果として， 35例中消失20，軽減11と， 88.6% に除痛効果が認められたことは，注目に値しよう (表7). 全国20施設での協同研究結果も， 肝 転 移 群 (lOf9IJ) 腹播 h 膜 穏 δ 6 (11)

』 」

肝 腹 3 6 転 + 膜￨ ム 移 f番仁二二L十 切除不能牌癌41例 12 12 種t三三三三三十 ゐ

4

a

l

T

j

E 転 移 (ー) 群 (24例) 3 十 12 。 十 + 十 9 12 15 18 但し予後不明 2例を除〈 この除痛効果 20カ月 十 24(月) 24(月) 24(月) 件~3 年 6 カ月 ーー~一一ーー」 21 24(月) 図4 徐放性制癌剤 (MMC)投与例の予後 表7 切除不能勝癌の終痛に対する効果 (有罪奪痛例35例〕 投 与 前 後 術前奏痛有 不 変 35 4 100% 11.4% 写真5 徐放性制癌剤留置部位の組織像(lcm範関内 で壊死が顕著) を支持する成績であった.なお，本療法は写真5に 示す如く，本剤の留置部位から 1cm以内の癌巣を 壊死若しくは半壊死に陥らせることが病理学的に 確認されており，極めて限局した化学療法と考え るべきで，この薬剤の深達範囲も含め，坦体の基 剤，製剤の形状，投与法に就いて，更に改良を加 えるべく検討中である. おわりに 勝癌治療の現況並びに問題点、についてまとめて みると以下の如くである. ① 過 去16年間に勝癌手術症例は465例である. 切除例は勝頭部癌281例中95例 (33.8%)，勝体尾 部癌108例中22例 (20.4%)である. ②手術術式は勝頭部癌95例中，勝頭十二指腸切 除術75例，勝全摘術20例，勝体尾部癌22例中坪体 尾部切除21例，勝全摘術 1例である.直死は併せ て13例， 11.1%である. ③勝頭部癌では85.3%，勝体尾部癌では90.9% とほとんどが

s

t

a

g

e

III， IVの進行癌である.早期 発見，早期治療の為には，医師は勝癌を念頭に置 き検索する必要がある. ④ 1978年以降拡大手術を採り入れてきた結果， 切除率は8.9%であったものが43%と，又治癒切除 率は1.2%であったものが44.2%に向上した. ⑤拡大手術の内訳は門脈切除再建41例，動脈切 除再建10例，後腹膜郭清を含む R2の郭清が55例で、 ある. ⑥予後は勝頭部癌では4年以上の生存例が2 -142ー

例 ， 障 体 尾 部 癌 で は6年 以 上 が1例 で ， 大 半 は1 年 以 内 に 癌 死 し て お り ， メ ス の 限 界 を 痛 感 す る . ⑦ 遠 隔 成 積 の 向 上 の 為 に は 術 中 照 射 を 含 む 集 学的治療が必須である. ⑧ 切 除 不 能 例 の 頑 固 な 痔 痛 に 対 し て は 徐 放 性 MMCカプセルが有効で、ある. 以 上 ， わ れ わ れ が 対 象 と し て い る 拝 癌 は 如 何 に 進行しているものかお判りいただけたと思うが， 騨 癌 の 治 療 効 果 成 績 向 上 の た め に は ， 早 期 診 断 が 大 前 提 で あ り ， 梓 癌 の 早 期 診 断 法 の 確 立 こ そ 先 決 問題として検討を急ぐべきであろう.当面は手術， 放 射 線 ， 化 学 療 法 各 々 の 質 的 向 上 と 効 果 的 な 合 併 療 法 を 検 討 す べ き で あ り ， 更 に は ， 材 料 ， 剤 型 の 工 夫 等 ， 姑 息 的 な 補 助 手 段 を も 加 え つ つ ， 苦 し い 戦いを続けてし、かなければならないのが現状かと 考える. 稿を終るにあたり御指導，御協力を賜った羽生富士 夫教授をはじめ勝胆道クソレープの各位，医工研山田明 夫助教授，放射線科大川智彦助教授に深甚なる謝意を 表します. 文 献 1)羽生富士夫・中村光司・今泉俊秀・ほか:勝癌の 外科的治療.癌と化学療法 7206-214 (1980) 2)羽生富士夫・中村光司・今泉俊秀・ほか:勝頭領 域癌の外科的治療.手術 35637-647 (1980) 3)今泉俊秀・羽生富士夫・中村光司・ほか:勝頭部 癌拡大手術例の検討ーとくに門脈系血管合併切除 に関して一. 日消外会誌 17 615-623(1984) 4)嘉 悦 勲 ・ 熊 倉 稔 ・ 吉 田 勝 ・ ほ か 徐 放 性 抗 腫蕩カプセノレに関する検討，放射線を利用したカ プ セ ノ レ 化 技 術 の 検 討 . 人 工 臓 器 8 797 -799 (1979) 5)中村光司・羽生富士夫・高崎健・ほか:切除不 能勝癌に対する徐放性MMCカプセノレの使用経 験.癌と化学療法 7 1824-1831(1980) 6)羽生富士夫・中村光司・高崎健・ほか:豚がん への抗がん剤・腫蕩内投与 とくに切除不能勝癌 に対して .綜合臨床 32 2782-2786(1983)