薬剤師とケアマネジャーの連携による継続性のある残薬整理推進のための仕組み構築の研究〜在宅療養者の服薬課題の実態調査から教育研修を含めた連携の仕組みづくりまで〜

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(1)公益社団法人在宅医療助成勇美記念財団２０１７年度（後期）一般公募「在宅医療研究への助成」完了報告書. 薬剤師とケアマネジャーの連携による継続性のある残薬整理推進のための仕組み構築の研究～在宅療養者の服薬課題の実態調査から教育研修を含めた連携の仕組みづくりまで～. 高橋. 真吾. 古河薬剤師会（茨城県）提出日２０１９年５月７日.

(2) 目次第1章. 仕組み作りおよび研究の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3. 1.1. 背景および目的. 1.2. 研究の内容. 1.3. 研究開始前までの古河薬剤師会の取り組み. 1.4. 研究計画（スケジュール）. 第2章. 【第 1 事業期】服薬スクリーニング調査報告と結果・・・・・・・・・・・5. 2.1. 服薬スクリーニング調査の方法と進め方. 2.2. 調査結果. 2.3. 調査に参加したケアマネジャーへのアンケート結果. 2.4. 第 2 事業期に向けた展開. 第3章. 【第 2 事業期】連携事業報告・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7. 3.1. 第 2 事業期連携事業の目的とねらい. 3.2. 『古河モデル』プロジェクトの立ち上げとメンバー. 3.3. 課題解決のための方策等と研究計画. 3.4. 『古河モデル』プロジェクトが関わり開催された会議および研修会等. 3.5. 第 2 事業期第 1 期の進捗状況. 第4章. 助成期間の総括と今後の課題と展望・・・・・・・・・・・・・・・・・・13. 4.1. 総括. 4.2. 今後の課題と展望. 2.

(3) 第1章. 仕組み作りおよび研究の目的. 1.1 背景および目的在宅医療の現場には、残薬をはじめ服薬アドヒアランスの問題、市販薬などを含めた重複服用や相互作用の問題、そして副作用や ADL への影響、さらにはポリファーマシー等々、実に多様な服薬に関する問題が存在する。薬剤師の専門的価値を必要とする人に届ける第一歩は、まずはこれらの問題をアセスメントするために、必要な情報にアクセスするところから始まるが、在宅療養者一人ひとりの生活環境を含めた情報に、調剤をした薬局の薬剤師がアクセスすることは非常に困難な環境にある。結果、地域には放置されたままとなっている薬の問題も少なくないと言える。在宅療養者の服薬に関する問題に対して薬剤師の介入効果は、これまでいくつかの調査や研究によって報告されている。その一方で、これらの問題に薬の専門家である薬剤師が確実に関わるための『仕組み』については、これまであまり検討されてこなかった。地域に存在する薬の問題に、地域単位で網羅的に薬剤師が介入する仕組みの構築が必要である。今回、古河薬剤師会では、在宅療養者の残薬をはじめとする多様な薬の問題に、在宅療養者の生活情報に最も近い存在であるケアマネジャーとかかりつけ薬局の薬剤師が、情報連携をシステム（仕組み）化することでつながり、地域の薬の問題の早期発見、早期対応、そして発現予防で貢献できることを目指す。 1.2 研究の内容第１事業期：パイロットスタディとして独自に開発した服薬スクリーニングシートを用いて顕在的・潜在的ニーズの掘り起しを行い、仕組み作りのための基礎的検討を行う。 ※ねらい：服薬スクリーニングにより地域に潜む薬の問題の全体像を把握し、薬剤師とケアマネジャーが課題を共有する。第 2 事業期：古河市内のケアマネジャーと薬剤師が、服薬スクリーニングシートを活用した情報連携を行い、地域全体を網羅的にかつ継続的に、在宅療養者の服薬アセスメントを行う連携モデルの確立を目指す。事業期共通：薬剤師の専門的スキルアップのための専門領域研修会および地域の薬剤師とケアマネジャーの連携強化のための合同研修会の開催。 1.3. 研究開始前までの古河薬剤師会の取り組み. 1.1 のような背景を元に、古河薬剤師会では、茨城県介護支援専門員協会古河地区会の協力を得て平成 28 年 11 月からおよそ半年間、在宅療養者の服薬に関する問題について『ケアマネジャーの気づき』を起点とした連携事業を試行した。 3.

(4) その結果、ケアマネジャーから服薬に関する問題があるとして情報が提供された事例すべてにおいて、かかりつけ薬局の薬剤師が介入し、その効果が確認され、両者の連携の意義が改めて認識された。その一方で、ケアマネジャーからあげられた事例は限定的であり、地域全体として服薬に関する問題を拾あげる仕組みとしては改善の余地が残った。今回はこの取り組みをさらに進め、地域の在宅療養者の薬に関する問題を網羅的にかつ継続的に拾い上げる仕組みを構築することを目指した取り組みである。 1.4 研究計画（スケジュール：当初）研究期間＜2018 年 3 月～2019 年 3 月 31 日＞. ■. 2018 年 3 月：地域のケアマネジャーによる服薬スクリーニングの実施と集計、分析 2018 年 5 月：分析結果報告、連携モデルの構築、第 2 事業期アクションプラン作成 2018 年 5 月～10 月：アクションプランに基づき実行 2018 年 10 月～12 月：事業成果の確認 2019 年 1 月～2 月：事業成果の解析 2019 年 3 月：連携事業報告会期間中の隔月目安で研修会の開催 ※第 1 事業期の結果を受けて、第 2 事業期の計画内容と上記スケジュールは変更。. 4.

(5) 第2章. 【第 1 事業期】服薬スクリーニング調査報告と結果. 2.1 服薬スクリーニング調査の方法と進め方・古河市内の居宅介護支援事業所のうち強化型の特定事業所に協力を得て、独自に開発した薬の問題を掘り起こすためのスクリーニングシート＜在宅服薬気づきシート簡易版＞を活用した調査を実施する。（全例調査：見込み 800 例程度）・調査結果を集計し、顕在的・潜在的な薬の問題を定量的に分析する。・分析結果を、古河薬剤師会と茨城県介護支援専門員協会古河地区会で共有する。・第 2 事業期に向けて、連携モデルのスキームとアクションプランを検討する。 2.2 調査結果（詳細は別紙）期間中（2018 年 10 月～2019 年 2 月）古河市内の 6 ヵ所の居宅介護支援事業所（特定事業所）に所属するケアマネジャー31 名が担当するすべての利用者 828 例に対して、＜在宅服薬気づきシート簡易版＞を用いて服薬スクリーニングを実施した。その結果、残薬など現に発生している（顕在化している）問題は全体の 21％にみられ、例えば“市販薬を服用している”や“複数の医療機関を受診している”など、その事実だけでは必ずしも問題があるとは言えないが、重複服用や相互作用がないかなどのアセスメントを必要とする例は全体の 44%にみられた。これらの、本来、薬剤師による対応や服薬アセスメントが必要と考えられる利用者は全体の 50％にのぼった。一方で、この 50％にあたる利用者のうち多くの例に対して、担当するケアマネジャーは薬剤師のサポートは「当面不要」である、と判断していた。この結果は、在宅療養者の服薬に関する問題に地域の薬剤師が適切に対応できていないことを示唆するものであった。 2.3 調査に参加したケアマネジャーへのアンケート結果（詳細は別紙）調査終了後に、服薬スクリーニング調査に参加した 6 事業所の 31 名のケアマネジャーに対して、 “薬剤師との連携の意義” 、 “スクリーニングの負担感”、 “項目数” 、 “内容の分りやすさ” 、 “定期的な実施の必要性”などについてアンケートを実施した。その結果、 “薬剤師との連携の意義”はすべてのケアマネジャーが「非常に意義ある」あるいは「どちらかといえば意義ある」と答えた。 “負担感”については 35%のケアマネジャーが負担大としたが 51.6％は負担小と答え、 “項目数”や“分りやすさ”は 7 割超が「問題ない」とする返答であった。また、スクリーニングの“定期的な実施の必要性”については 67.7％が「必要」と答え「必要ない」とした 12.9％を大きく上回った。「必要」と答えた 21 名にその間隔を尋ねたところ、「6 ヶ月」6 名、「1 年」5 名の順に多く、3 ヶ月以内とした答えも 5 名にのぼった。 “服薬スクリーニングを通して気づいたこと、感じたこと”についてケアマネジャーに 5.

(6) 尋ねたところ、「サプリメントを飲まれている方が多いことに気付いた」「家族の判断で服用したりストップしたり体調が変化しやすい方は、処方に加え市販薬も購入して内服している方もいた」「ケアマネとして把握していない部分もあったので、服薬についてアセスメントする良い機会になった」など効果を実感する声が聞かれた一方で、「改めて再確認できたが、業務も忙しく合間に行う負担感を強く感じた。スクリーニングという形でなく、連携を促せる手段があれば良いと思う」などの現状を踏まえた意見も聞かれた。 2.4 第 2 事業期に向けた展開第 1 事業期の結果から当初より推測していた通り、服薬に関する問題が一定割合存在するものの、それに対して薬剤師によるアセスメントと必要な対応が十分行われていない実態が浮き彫りとなった。当初、古河市内のケアマネジャーと薬剤師が、服薬スクリーニングシートを活用した情報連携を行い、地域全体を網羅的にかつ継続的に、在宅療養者の服薬アセスメントを行える連携モデルの確立を目指すとしていたが、その効果の検証を行うためにさらに一歩踏み込み調査研究を伴う事業とすることとした。. 6.

(7) 第3章. 【第 2 事業期】連携事業活動報告. 3.1 第 2 事業期連携事業の目的とねらい【情報アクセスとアセスメントに関する現状と課題】在宅療養者の服薬に関わる問題を適切にアセスメントするためには、調剤をした薬局が、一人ひとりその生活環境や自宅での管理状況などの情報を把握することからはじまるが、実際にはそれら情報に的確にアクセスすることは非常に困難な環境にある。もう一方で薬剤師でないケアマネジャーが、利用者の残薬をはじめとする服薬管理の状況や薬の ADL・QOL への影響等について、適切にアセスメントをして課題抽出することはやはり困難であると言える。【連携事業の目的】そこで今回、ケアマネジャーが持つ利用者情報への『アクセス力』とかかりつけ薬局の薬剤師が持つ『専門力』を、独自に開発した服薬スクリーニングシートを用いてつなぎ、地域に潜む薬の問題を連携して掘り起こす『仕組み』構築のための事業・研究を行うこととした。 3.2 『古河モデル』プロジェクトの立ち上げとメンバーこのケアマネジャーと薬剤師の連携の仕組みを『古河モデル』と名付け、その構築と推進のために、古河薬剤師会と茨城県介護支援専門員協会古河地区会によるプロジェクトを以下の通り編成した。古河薬剤師会. 茨城県介護支援専門員協会古河地区会. 高橋真吾（会長）. 古河中央薬局日赤前. 赤荻榮一（会長・医師）古河福祉の森診療所. 宇田和夫（副会長）※. 株式会社ファーコス. 渡邉久江（副会長）. 愛光園. 吉田聡（副会長）. 薬局・なくすりーな. 安部一枝. 古河社協. 樅山徳幸. オレンジ薬局. 塚田弘子. 総和中央病院. 田村美帆. 共創未来総和薬局. 木村貴政. ウェルシア. 加藤大貴. あおぞら薬局. 渡辺恵美. 白英荘. 坂本希実. アイン薬局古河本町店. ※古河モデル事業担当. さらに、北海道科学大学薬学部教授の早川達氏と准教授の山下美妃氏に『古河モデル』事業分析者として参加頂きプロジェクトを進めることとした。 3.3 課題解決のための方策等と研究計画【（3.1 で示した）課題解決のための方策】独自に開発した服薬管理スクリーニングシート『在宅服薬気づきシート』（別紙）を活用して、ケアマネジャーによるスクリーニングを起点として、早い段階から薬剤師が介入し服薬管理に関するアセスメントを行い、課題抽出から解決までをケアマネジャーと連携し 7.

(8) て対応する仕組みの有用性について調査研究を行うとした。＜スクリーニング～アセスメント～課題解決までの流れ＞（図） Step１ケアマネジャーの『在宅服薬気づきシート』活用によるスクリーニングの実施 Step２かかりつけ薬局へ情報を提供 Step３薬剤師による服薬アセスメントの実施 Step４薬剤師による課題抽出と対応策の検討 Step５担当ケアマネジャーと抽出された課題の共有 Step６ケアマネジャーによるケアプランへの反映の検討 Step７薬剤師とケアマネジャー協働による課題解決ためのアクション ※以上を 6 ケ月に一度、3 回（第 1 期～3 期）実施する＜事業期間およびスケジュール＞ 2018 年 10 月～2020 年 3 月第 1 期服薬スクリーニング 2018 年 10 月、11 月（12 月予備月）第 2 期服薬スクリーニング 2019 年 4 月、5 月（6 月予備月）第 3 期服薬スクリーニング 2019 年 10 月、11 月（12 月予備月）. 8.

(9) 【連携モデルの検証】 1．『在宅服薬気づきシート』活用による連携モデルの効果検証 1）ケアマネジャーの服薬スクリーニングにより発見された薬の問題の件数 2）薬剤師のアセスメントにより新たに発見された重複服用、相互作用等の問題の件数 3）訪問服薬指導実施件数（事業開始前後の比較） 4）服薬スクリーニング結果を起点とした薬剤師から主治医へのコンタクト（疑義照会、相談等）件数 5）ケアプランに反映された課題の件数 6）抽出した課題の転帰 2．連携モデル参加者に対するアンケート本事業に参加した薬剤師とケアマネジャーに対して、事業前後にアンケートを実施し、在宅医療・介護連携等に関する認識の変化等の調査・分析を行う【期待される成果】 1．服薬管理に関する問題の発見、抽出件数の増加 2．訪問対応（居宅療養管理指導）件数の増加 3．薬剤師による主治医へのコンタクトの結果、ケアマネジャーと主治医の連携が促進される補完的効果 4．服薬管理に関するケアプランの質の向上 5．残薬等服薬管理に関する問題の改善【研究計画】上記内容に加え、別紙の『研究計画書』にて倫理審査委員会へ提出した。また、助成対象期間を超える事業となったため、報告は第 1 期の分析終了分までとする。 3.4 『古河モデル』プロジェクトが関わり開催された会議および研修会等開催日. 事業内容 ■第 1 回古河モデル・プロジェクトミーティング（参加者 12 名）. 30.4.11. 【概要】古河モデル事業の目的とゴールの確認、第 1 事業期の振り返り、合同研修会について検討した。 ■薬剤師のスキルアップのための研修会（5 回シリーズ初回）. 30.5.19. 『薬剤師のための臨床検査値の読み方と５つの薬物投与設計』講師：株式会社どんぐり工房顧問菅野彊先生 ※助成対象 ■第 2 回古河モデル・プロジェクトミーティング（参加者 10 名）. 30.5.21. 【概要】古河モデルの連携スキーム、連携シートの確認。合同研修会内容について討議。調査研究で期待できる効果の確認。今後のスケジュールを確認した。 9.

(10) ■ケアマネジャー・薬剤師合同研修会『古河モデルの進捗状況報告』古河薬剤師会副会長 30.6.13. 宇田和夫氏. 『グループディスカッション』「肺がん末期の夫に続き妻が要介護状態となり服薬管理が困難となった老夫婦に対する長期間にわたる支援の事例」事例紹介あおぞら薬局加藤大貴氏. 30.6.19. ■どんぐり工房塾振り返り研修ファシリテーター：スミレ薬局岡田英之氏. 結城中央薬局石川勝幸氏. ■薬剤師のスキルアップのための研修会（5 回シリーズ 2 回目） 30.7.21. 『薬剤師のための新添付文書の読み方１０の鉄則』講師：株式会社どんぐり工房顧問菅野彊先生 ※助成対象. 30.8.7. ■どんぐり工房塾振り返り研修ファシリテーター：スミレ薬局岡田英之氏. 結城中央薬局石川勝幸氏. ■第 3 回古河モデル・（薬剤師班）プロジェクトミーティング（参加者 7 名） 30.8.22. 【概要】8 月 29 日予定の古河モデル連携事業説明の準備。および事業・調査研究で使用する様式等の確認を行った。 ■古河薬剤師会研修会およびケアマネジャー連携事業説明会・特別講演：. 30.8.29. 『地域ケアに活かす患者のみかたー頼りにされる、相談されるための姿勢と対応』講師北海道科学大学教授早川達先生・事業説明：『ケアマネジャー連携事業・調査研究について』古河薬剤師会副会長宇田和夫氏 ■第 4 回古河モデル・プロジェクトミーティング（参加者 11 名）. 30.9.11. 【概要】J-HOP 倫理委員会通過の報告。研究参加事業所・薬局の確認。情報交換方法の確認（メーリングリストの作成）。研究参加同意書の回収について、研究参加事業所および薬局向け説明会の日程調整など。 ■居宅介護支援事業所向け『古河モデル』事業説明会. 30.9.13. 【概要】古河モデル事業に参加する居宅介護支援事業所を対象に、事業および調査研究に関する説明会を開催。 ■薬剤師のスキルアップのための研修会（5 回シリーズ 3 回目）. 30.9.15. 『副作用の機序別分類とその実践』講師：株式会社どんぐり工房顧問菅野彊先生 ※薬剤師会負担研修会 ■薬局向け『古河モデル』事業説明会. 30.10.11 【概要】古河モデル事業に参加する薬局を対象に、事業および調査研究に関する説明会を開催。 10.

(11) 30.10.16. ■どんぐり工房塾＠古河振り返り研修ファシリテーター：スミレ薬局岡田英之氏. 結城中央薬局石川勝幸氏. ■第 5 回古河モデル・プロジェクトミーティング（参加者 11 名） 30.11.12 【概要】古河モデル事業および研究参加事業所、薬局の最終確認。データの回収方法の検討など。 ■薬剤師のスキルアップのための研修会（5 回シリーズ 4 回目） 30.11.17. 『薬剤師のための薬物動態学１０の鉄則』講師：株式会社どんぐり工房顧問菅野彊先生 ※薬剤師会負担研修. 30.12.11. ■どんぐり工房塾振り返り研修ファシリテーター：スミレ薬局岡田英之氏. 結城中央薬局石川勝幸氏. ■薬剤師のスキルアップのための研修会（5 回シリーズ最終回） 31.1.19. 『高齢者に注意する薬と７つの薬物投与設計』講師：株式会社どんぐり工房顧問菅野彊先生 ※薬剤師会負担 ■第 6 回古河モデル・プロジェクトミーティング（参加者 13 名）. 31.1.24. 【概要】第 1 期服薬スクリーニング終了の確認と居宅介護支援事業所からデータ回収状況の確認。回収後のデータ集計方法の確認。合同研修会（4 月）の意見交換. 31.3.6. ■どんぐり工房塾振り返り研修ファシリテーター：スミレ薬局岡田英之氏. 結城中央薬局石川勝幸氏. ■第 7 回古河モデル・プロジェクトミーティング（参加者 12 名） 31.3.15. 【概要】第 1 期データ回収状況およびケアマネ、薬剤師に実施したアンケートの回収状況の共有。第 2 期目に向けての確認事項。3 月 26 日の研修会の内容について確認。 ■古河薬剤師会研修会並びに古河モデル第一期の報告会および第二期事業説明会・講演『第 1 期の速報と第２期に向けて』講師北海道科学大学教授早川達先生・事業説明. 31.3.26. 『第 1 期の反省と第 2 期に向けて確認』古河薬剤師会高橋真吾氏ケアマネ協会安部一枝氏・グループディスカッション『（第 1 期を振り返り）薬剤師とケアマネジャーの物言い会』ファシリテーター. 古河薬剤師会吉田聡氏ケアマネ協会渡邉久江氏. 11.

(12) 3.5 第 2 事業期第 1 期の進捗状況 1．事業参加薬局数と割合. 64 薬局／市内 71 薬局（当時）. 90.1％. 40 薬局 56.3％. ※うち調査研究参加薬局数 2．事業および調査研究参加居宅介護支援事業所数と割合. 15 事業所／市内 38 事業所（当時） 39.5％ 3．事業および調査研究参加特定事業所数と割合 6 事業所／市内 6 事業所（当時） 100％ 4．ケアマネジャーによる服薬スクリーニング実施数. 1,478 例. ※市内の居宅介護支援者総数 2,497 人（2017.9 末）の 59.2％にあたる。 5．ケアマネジャーから薬局へスクリーニング結果を提供した例数. 360 事例. 6．スクリーニング結果を応需した薬局数. 54 薬局. 7．薬剤師による残薬の対応につながった事例数. 10 事例. 8．医師への疑義照会や提案につながった事例数. 21 事例. 12.

(13) 第4章. 助成期間の総括と今後の展望. 4.1 総括今回、古河薬剤師会と茨城県介護支援専門員協会古河地区会が連携して、市内の在宅療養者の服薬に関する問題を両者で包括的に対応する仕組み（システム）構築に向けた事業を立ち上げることができた。目指すべきゴールはまだ先にあるが、課題解決に向けて前進している手応えを感じている。今回の連携事業が開始されるまでおよそ 2 年かかっているが、過去にも遡り次の２つの視点でまとめてみた。【職種同士が連携して地域の課題に取り組むためのポイント】・解決すべき地域の課題が共有できていること・課題の主語は「地域」あるいは「住民」であること・ゴールが明確であること・組織単位の合意形成に基づいて進めること＜進め方＞ ① 組織としての意思決定をそれぞれで行う（担当者を設置） ② 組織間の合意形成と進め方の確認 ③ 組織ごとに会員説明会を実施しコンセンサスをとる・プロジェクトチームを編成して進めること・プロジェクトチームには強い意思を持ったリーダーがいること・プロジェクトの進捗管理をおこなうコーディネーターがいること・プロジェクトのメンバーが活動を楽しむこと【『仕組み』の意義を考える】薬剤師が在宅療養者の服薬の問題に関われば何らかの成果を出せることは、これまでもいくつかの調査や報告で示されてきた。しかし、この薬剤師の価値を社会全体隅々まで広げるためには、マインドや掛け声だけでそれを行き渡らせることは難しい。蛇口をひねれば水が出るが如く、スイッチを押せば明かりが燈るが如く、問題を解決するためには、よりシンプルな仕組みが必要である。同時に、今後さらに増える在宅療養者に対応するには、多くの薬局が参加する仕組みでなくてはならない。『古河モデル』はこの両者を満たす仕組みの一つになり得ると考える。ただし、『仕組み』そのものが価値を生み出すわけではない。在宅療養者と向き合う一人ひとりの『薬剤師』が価値をもたらすことは、仕組みの存在とは無関係に何ら変わることはない。そのためには、地域単位で専門職としての力量をあげる取り組みを継続して進めることも必要であると考える。 13.

(14) 4.2 今後の課題と展望今回の『古河モデル』事業は、ケアマネジャーの利用者情報へのアクセス力という強みを生かした薬剤師との仕組みづくり事業である。この事業は継続してこそ意味を持つ。そのためにも、まずは第 2 事業期に予定している 3 期間をやり切り、その分析の結果を期待して待ちたい。その後は、この事業をどのようにして定着させるか、という段階に入ると考えている。どれだけシンプルな仕組みを作ったとしても、それが使われなくては意味がない。しかし、現在のケアマネジャーが負う業務量を考えれば、決して容易なことではないというのがこれまで事業を進めてきた実感でもある。この事業の、仕組みとしての有用性、その結果、薬剤師として在宅療養者にもたらす価値を示すことができれば、いずれ他の地域への波及やケアプランの作成プロセスにも影響を与えることができると期待している。また、この両者の強みを生かした連携は、よく見かける利用者を中心にしてすべての職種が円を描きつながる多職種連携の構図も変えるかもしれないと考えた。この事業では、ケアマネジャーと薬剤師を、利用者の自宅での生活の様子を把握しやすい順に並べつなげている。これは、他の専門職にも応用できると考える。そのイメージを図に示してみた。もし、この構図が成り立つとすれば、ケアマネジャーは、利用者と専門職をつなぐ扇の要の位置に立って、専門職の専門的価値を引き出し、それを利用者ために生かすことができる。そして、結果としてケアプランの質にも良い影響を与えるのではないかと思う。. 以上当研究は、公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による 14.

(15) 【参考資料】.

(16) 【第 1 事業期】服薬スクリーニングの調査結果および服薬スクリーニングの調査終了後ケアマネジャーアンケート結果.

(17) 服薬管理に関するスクリーニング調査. 古河薬剤師会地域包括ケアシステム推進事業. 【第１事業期】. • 目的：古河地区利用者の服薬管理等問題の実態把握 • 内容：『在宅服薬気づきシート簡易版』を活用したスクリーニング調査 • 対象：６ヵ所の特定事業所に所属するケアマネ３１名が担当する全ての利用者 • 期間：平成29年10月～平成30年2月. 服薬スクリーニングの調査結果古河薬剤師会会長高橋真吾（古河中央薬局日赤前）副会長宇田和夫（株式会社ファーコス）※ ※古河モデル事業担当. 『薬剤師とケアマネジャーの連携による継続性のある残薬整理推進のための仕組み構築の研究』～在宅療養者の服薬課題の実態調査から教育研修を含めた連携の仕組みづくりまで～. ※公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成による 2. 服薬管理スクリーニングシート＜在宅服薬気づきシート簡易版＞（連携事業事前調査用）. 総計８２８例調査協力居宅介護支援事業所 • • • • • •. ケアマネの気づき. 古河社協介護ｽﾃｰｼｮﾝ居宅介護支援事業所総和中央病院居宅介護支援事業所愛光園居宅介護支援事業所居宅介護支援事業所愛和苑老人介護支援センター事業わたらせ白英荘居宅介護支援事業所. 利用者の状況. 薬剤師に期待するサポート. 3. ＜在宅服薬気づきシート簡易版＞の内容. □ □ □ □ □. 性別. 【ケアマネの気づき】. 【利用者の状況】. ※顕在化している問題. ※問題が潜在化している可能性. あきらかな残薬飲み忘れや間違い等管理の問題副作用の疑い不安や疑問、理解不足. □ □ □ □ □. 記載なし（38）. 複数医療機関複数から調剤６種類以上服薬市販薬やサプリ等状況確認できず. 5%. 男（284）. 34%. 【薬剤師に期待するサポート】 □ □ □ □. 女（506）. 残薬調整服薬指導対応の相談当面不要. 61% 5. 平均年齢男 79.6 女 84.0. Ｎ＝８２８. 1.

(18) 要介護度別件数. 認知症自立度（人）. （人） 300. 40.0% 35.2%. 30.0%. 26.3%. 200 150. 15.8%. 50. 4.1% 32. 0. 10.0%. 7.6%. 124 60. 53. Ｎ＝８１５. 150. 15.0%. 207 6.7%. 222 199. 200. 25.0% 20.0%. 277. 100. 250. 35.0%. 250. 4.3% 34. 113. 121. 100. 85. 5.0% 0.0%. 50. 35. 35 5. 0. 自立. Ｎ＝７８７. Ⅰ. 生活スタイルその他（57）. Ⅱb. Ⅲa. Ⅲb. Ⅳ. M. 薬の管理者独居（117）. その他（89）. 15%. 7%. Ⅱa. 11%. 本人（294）. 36% 夫婦世帯（142）. 18%. 子孫世代と同居（467）. 家族（427）. 53%. 60% Ｎ＝７８３. ※その他：サ高住等施設入居者28人を含む. Ｎ＝８１０. 【ケアマネの気づき】ﾁｪｯｸ項目 □ あきらかな残薬 □ 飲み忘れや間違い等 □ 管理の問題 □ 副作用の疑い □ 不安や疑問、理解不足. なし（651） 79%. 【ケアマネの気づき】（人）. あり（177） 21%. Ｎ＝８２８. 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0. 25.0%. 21.4% 10.2% 4.8% 40. 15.0%. 9.8% 4.4%. 84 36. 1.3% 11. 81. 20.0%. 177 3.0% 25. 10.0% 5.0% 0.0%. Ｎ＝８２８. 2.

(19) 【利用者の状況】. 【ケアマネの気づき】：その他コメント抜粋 • • • • • •. 認知症が進んできている嚥下機能低下による服用困難猜疑心がある薬の飲み残しがある夕食後飲み忘れることがある日付の違うものを飲んでいる時がある. • 薬の残薬について他者に関わられるのを嫌がる • 家族も精神症状があるため管理が不充分なときがある • 家族も体調に波があり残薬確認できず • 朝食の服薬時に見守りが必要. • • •. シートから錠剤を出すことが困難錠剤を砕いて飲ませている副作用に対する不安がある. •. 以前処方された風邪薬を服用してしまう. •. パーキンソンという特性が非常に難しい. •. パーキンソン。本人の管理に無理があるが預けない. •. 以前処方された薬をとっておいている. •. 本人は飲めているといい管理を受けたがらない薬局を一か所にするよう勧める. • •. 他者の介入がなければ服薬できない. 43.8%. 300. 30.0%. 250 200. 363. 15.0%. 100 124. 50. 248. 7.3% 60. 0. 4.0% 33. 5.2% 43. 44%. 56% Ｎ＝８２８. 【利用者状況】：その他コメント抜粋. 400 350. 該当あり（363）. 該当なし（465）. 【利用者状況】. （人）. 150. ﾁｪｯｸ項目 □ 複数医療機関 □ 複数から調剤 □ ６種類以上服薬 □ 市販薬やサプリ等 □ 状況確認できず. 21. 2.5%. 50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0%. • • • • • • • • • • •. 内服により体調不良が生じている恐れあり内服時間が定まらない調子がよいと飲んだり飲まなかったり自分で判断頑固なところがあり、自分だけで保管している認知症の為、拒否が強い認知症のため拒否がある薬を飲んでいることは本人に内緒インシュリン注射自己管理困難間違いが多く今後施設、家族の管理となる視力低下ほとんど見えない. Ｎ＝８２８. 【薬剤師に期待するサポート】. 【薬剤師に期待するサポート】（人）. 140 対応・相談（124）. 120. 16%. 80. 15.5%. 100 60 40 20. 8.1%. 6.1% 49. 65. 8.0% 64. 0. 124 1.4% 11. 18.0% 16.0% 14.0% 12.0% 10.0% 8.0% 6.0% 4.0% 2.0% 0.0%. 当面不要（673）. 84%. Ｎ＝７９７ ※薬剤師サービス利用中２６件を除く. Ｎ＝７９７. 3.

(20) 【ケアマネの気づき】『＋』と. 【薬剤師のサポート】：その他コメント抜粋 • すでに居宅療養管理指導を行っている（サービス利用中２６件） • ケアマネは訪問してもらいたいが本人は望まない • 経済的な理由から • 順守できていない. 【薬剤師のサポート】『当面不要』の割合 80 70 60 50 40 30 20 10 0. 46.3%. 42.6% 28.0%. 18.4%. 7. 72. 18.2%. 38. 11.8%. 4. 21. 2. 50.0% 45.0% 40.0% 35.0% 30.0% 25.0% 20.0% 15.0% 10.0% 5.0% 0.0%. • 夫が希望していない • 薬剤指導調整中 • 行っていますが改善できず. 【利用者状況】『＋』と. 薬剤師による服薬アセスメントの必要がある利用者. 【薬剤師のサポート】『当面不要』の割合 300. 【ケアマネの気づき】と【利用者状況】の組み合わせ別利用者数. 90.0%. 81.0%. 75.0%. 250. 80.0%. 74.8% 72.7%. 65.6%. 200. 70.0%. 気づき＋状況＋. 120. 60.0% 50.0%. 150 100. 31.0%. 178. 50. 98. 0. 40.0%. 気づき＋状況－. 30.0%. ５０％. 49. 20.0%. 21. 45. 253. 13. 10.0% 0.0%. 気づき－状況＋. 228. 気づき－状況－. Ｎ＝８００. 【薬剤師のサポート】 ■必要：■当面不要気づき＋. 状況＋. 気づき＋. 状況－. 状況＋. 6.6%. 93.4%. （228）気づき－. 状況－. 3.7%. 96.3%. （403）. Ｎ＝８００. 65.3%. 34.7%. （49）気づき－. 33.3%. 66.7%. （120）. 支援必要. 当面不要. 403 0. 100. 200. 300. 400. 500. （人）. 結果１／２ • 全体の21.4%に【ケアマネの気づき】（顕在化している問題）があった。そのうち最も多かったものは、飲み忘れや飲み間違い（10.2%）であり、続いて薬に対する不安や疑問、理解不足（9.8%）であった。 • 【利用者の状況】の確認では全体の43.8%にチェックがされ、そのうち最も多かったものは6種類以上の服薬（30.0%）、続いて複数医療機関への受診（15.0%)）あった。 • 【薬剤師に期待したいサポート】では、全体の15.5% に何らかの支援を期待するとされたが、84.5%は支援は『当面不要』であるとされた。. 4.

(21) 考察. 結果２／２ • 【ケアマネの気づき】『＋』であったなかで【薬剤師のサポート】『当面不要』の割合は42.6%に上った。 • 【ケアマネの気づき】『＋』かつ【利用者の状況】『＋』であったもので、【薬剤師のサポート】を期待するものは全体の66.7%であった。. • 今回の調査で、薬剤師の対応やアセスメントが必要と思われるケースの多くで、ケアマネジャーは【薬剤師のサポート】を『当面不要』と判断した。このことは地域の在宅療養者の服薬アセスメントが十分実施されずに放置されていることが示唆された。. • 【ケアマネの気づき】『＋』、【利用者状況】『－』で、【薬剤師のサポート】を期待するとしたのは全体の 34.7%にとどまった。. • 同時に、ケアマネジャーは服薬アセスメントに必要な情報を把握することができる立ち位置にあることを改めて確認できた。. • 【ケアマネの気づき】『－』、【利用者状況】『＋』では、全体の93.4%は【薬剤師のサポート】は『当面不要』とされた。. • 在宅療養者の服薬アセスメントを行うために、ケアマネジャーの情報収集力を生かした連携の仕組みの構築は有用であると考えられる。. ケアマネジャーと薬剤師のそれぞれの強みを生かした連携（連結）の形情報アクセス力. 利用者情報へのアクセス力を強みとするケアマネ ※ケアマネは情報は持っているものの専門領域のアセスメントをすることは困難である. 専門力. 薬の専門家である薬剤師（かかりつけ） ※薬剤師は薬学的アセスメントをするための情報を十分に収集しにくい環境にある. 連結. 利用者に薬剤師の専門的価値の提供 27. 5.

(22) 特定事業所別件数. 古河薬剤師会地域包括ケアシステム推進事業. 【第１事業期】（人）. 服薬スクリーニングの調査終了後ケアマネジャーアンケート結果. 300 ｎ＝８２８. 254. 250 200. 古河薬剤師会会長高橋真吾（古河中央薬局日赤前）副会長宇田和夫（株式会社ファーコス）※. 150. 147. ※古河モデル事業担当. 118. 110. 116. D. E. F. 83. 100 50 0. A. B. C. 1. 基本職種 30 25. 居宅療養管理指導の導入経験ｎ＝３１. 24. 経験歴平均6.3年. 20. なし（6） 19%. ｎ＝３１. 15 10. 6. 4. 5. あり（25） 81%. 0 介護福祉士. 社会福祉士. 看護師. ※ダブルカウント：社会福祉士＋看護師（１名）社会福祉士と介護福祉士（２名）. 薬剤師との連携の意義 0. 5. 10. 15. スクリーニングの負担感 20. 16. 非常に意義ある. 15. どちらかといえば意義あるどちらかといえばあまり意義を感じない. 0. 意義を感じない. 0. わからない. 0. その他. 0. 100.0%. 0. 5. 負担が非常に大きかった. 10. 2. どちらかといえば負担が大きかった. 10. 負担はなかった. 6. どちらともいえないその他. 35.4%. 9. どちらかといえば負担は小さかった. ｎ＝３１. 15. 51.6%. 4 0. ｎ＝３１. コメント：ケースによる。大変意義深いケースもある。. 1.

(23) 確認項目の数の多さ 0 多すぎると思う. 5. 10. 15. シートの内容の分りやすさ. 20. 25. 0. その他. 2. 0. どちらともいえない. 0. その他. 0. 定期的な実施の必要性について 10. 15. 20. 6 15. どちらかといえば必要どちらかといえば必要ない. 2. 必要性を感じない. 2. 67.7% 12.9%. 4. どちらともいえないわからない. 1. その他. 1. ｎ＝３１. スクリーニングを通して気づいたこと、感じたことなど（抜粋） •. 家族の判断で服用したりストップしたり体調が変化しやすい方は、処方に加え市販薬も購入して内服している方もいた。飲み合わせや禁忌事項も理解が薄く心配な点もある。. •. 家族と同居の場合は、家族に任せてしまっているため、訪問時には確認が必要だと思った。. •. サプリメントを飲まれている方が多いことに気付いた。普段のアセスメントを行うなかで、薬をどのように飲み、誰が管理しているのかという視点が必要と感じた。. •. ケアマネとして把握していない部分もあったので、服薬についてアセスメントする良い機会になった。ご自身やご家族が服薬を忘れないよう工夫している人も多くいると感じた。. •. 薬剤師の管理指導について、本人や家族に説明しても必要性を感じていないし、理解してもらえない。. •. 改めて再確認できたが、業務も忙しく合間に行う負担感を強く感じた。スクリーニングという形でなく、連携を促せる手段があれば良いと思う。. 77.0 %. 7. 非常に分りにくい. ｎ＝３１. 0. 定期的な実施は必要. 20. 18. どちらかといえば分りにくい. 71.0%. 0. 5. 15. どちらかといえば分りやすい. 22. 0. 10 6. 分りやすいまたは問題はなかった. ちょうど良いと思う. どちらともいえない. 5. 22.6 %. 7. どちらからといえば多いと思う. 不足していると思う. 0. 22.6%. ｎ＝３１. 定期的とはどの程度か 7 6 5 4 3 2 1 0. 6 5 3 1 毎月. 1. 1. 2か月 3か月 6ケ月. ※その他：・必要時に実施. ・３か月～半年間に一度. 1年. 3年. ・新たな処方があった場合. 薬剤師との連携に対する要望（抜粋） • 担当薬局がない場合に、窓口を作って頂けると助かります。 • 顔の見える関係作りが重要だと思います（同1名） • 利用者を含め医療機関は敷居が高いため、相談することも消極的になってしまいます。病状に適した服薬ができるように支援頂きたく思います。 • 薬局窓口で質問に丁寧に答えてくれる薬剤師が増えていると感じます。お忙しいとは思いますが、（薬受け取り時でも）相談にのって頂ける雰囲気があると相談し易いです。. 2.

(24) 【第 2 事業期】研. 究計画書.

(25) 古河市地区における在宅医療・介護連携推進のための「仕組みづくり」事業『薬剤師とケアマネジャーの連携による継続性のある服薬管理の仕組み構築のための研究』. 研究計画書【対象】事業所と薬局：本事業に同意した茨城県古河市の居宅介護支援事業所及び薬局解析対象者：前記対象事業所と薬局が担当する在宅療養者（利用者）解析除外者：施設療養者（特養、特定施設、グループホーム、サ高住など）. 【事業期間およびスケジュール】 2018 年 10 月～2020 年 3 月第１期スクリーニング 2018 年 10 月、11 月（12 月予備月）第２期スクリーニング 2019 年 4 月、5 月（6 月予備月）第３期スクリーニング 2019 年 10 月、11 月（12 月予備月）. 【データ収集と分析】 Step１『在宅服薬気づきシート』（別添資料１）から発見された薬の問題、訪問服薬指導の件数等を集計 Step２『服薬管理アセスメントシート』（別添資料２：多職種間連携シート 2 ページ目中段＜服薬管理アセスメントシート＞）から抽出された課題、薬剤師から主治医への相談件数等を集計 Step３残薬ありの場合には、残薬の内容、薬剤師の介入結果などを調査票（別添資料 3：残薬処理調査票）から集計 Step４ケアプランへの反映の有無を集計（別添資料 4：ケアプランに反映させた課題と課題の転帰調査票（ケアマネジャー用）） Step５抽出された課題の転帰の集計（別添資料 5：課題の転帰調査票（薬剤師用）） Step６継続実施（第 1 期～3 期）による連携効果を事業前後のアンケート（別添資料６，７）で確認. 【データの管理方法および取扱い方法】本研究において、研究対象者の個別情報は取得しないが、研究に関わる情報を取り扱う際は、研究独自の番号を付して管理し、研究対象者の秘密保護に十分配慮する。得られたデータは古河薬剤師会が管理し、匿名化・集計化されたデータを解析に用いる。個人情報保護の観点から、情報管理については十分な配慮を行い、古河薬剤師会及びデータ解析者が厳重に管理する。研究の結果を公表する際は、施設名などの直ちに研究対象者を特定できる情報を含まないようにする。また、研究目的以外に研究で得られた研究対象者の情報は使用しない。【研究対象者とその在宅療養者（利用者）の不利益または危険性および保証などへの配慮】研究対象者には、通常の医療・介護業務の範囲内で行われるものであり不利益・危険は生じない。本事業の実施による通常の医療・介護行為を超える対象となった在宅療養者（利用者）の不利益の危険性は極めて少ないと考えられるが、何らかの健康上の不利益が発生したと思われるときには、担当薬剤師、ケアマネジャーが主治医、看護師などに連絡をとり、迅速に対応する。その他の健康上の不利益や保障についても、通常の診療・介護体制にて実施する。.

(26) 【事業の実施・調査協力体制】実施主体：古河薬剤師会（会長：高橋真吾）共同事業者：茨城県ケアマネジャー協会古河地区会（会長：赤荻榮一）協力体制早川達：北海道科学大学薬学部教授一般社団法人全国薬剤師・在宅療養支援連絡会（J-HOP）調査研究委員会委員長山下美妃：北海道科学大学薬学部准教授. 【事業組織】. 【事業全体のとりまとめ】古河薬剤師会会長. 高橋真吾. 【事業全体のとりまとめ】【共同事業者】. 古河薬剤師会会長. 高橋真吾. 茨城県ケアマネジャー協会古河地区会会長. 赤荻栄一. 内容：事業の共同推進【事業成果報告者】古河薬剤師会副会長. ケアマネジャー連携事業担当. 宇田和夫. 内容：事業全般に係る調整および成果の基礎集計等【事業分析代表者】【事業成果報告者】北海道科学大学薬学部古河薬剤師会副会長. 教授早川達ケアマネジ【事業分析代表者】内容：集計結果の解析北海道科学大学薬学部教授. 早川. 達. その他. 内容：集計結果の解析倫理審査：一般社団法人全国薬剤師・在宅療養支援連絡会倫理審査委員会ャー連携事業担当宇田和夫内容：事業全般に係る調整および成果の基礎集計等.

(27) 【第 2 事業期】平成 30 年 9 月 13 日（木）ケアマネジャー・薬剤師連携事業【古河モデル】居宅介護支援事業所向け調査研究説明会.

(28) ケアマネジャー・薬剤師連携事業【古河モデル】居宅介護支援事業所向け調査研究説明会日. 時：平成 30 年 9 月 13 日（木）18 時～. 場. 所：福祉の森会館. 次. 第：. １．. 参加事業所の確認. ２．. 期間の確認. ３．. . 2018 年 10 月～2020 年 3 月. . スクリーニング実施期間第1期. 2018 年 10 月・11 月（予備月 12 月）. 第2期. 2019 年 4 月・5 月（予備月 6 月）. 第3期. 2019 年 10 月・11 月（予備月 12 月）. 対象者の確認 . すべての一般在宅利用者が対象です。 ※１施設入居者（有料、GH、ケアハウス、サ高住等）は除く ※２薬剤師の居宅療養管理指導を利用中の利用者も含む. ４．. 実施上の注意 . 正確な情報の収集と記録（可能な範囲で）. . スクリーニングは事業所のすべての利用者に実施してください。（施設利用者を除く）. ５．. 調査研究開始前に準備すること . 同意説明書の内容の確認と同意書へのサイン. . オプトアウトの準備. （本日配布します）. （後日、事業所にデータをお送りします）. ・事業所に掲示・利用者に提示用を用意 . ケアマネ別利用者 ID 管理表の準備（後日、事業所にお送りします）・所属ケアマネジャーごとに管理して頂きます。. ６．. 具体的に実施してもらうこと . 各期におけるスクリーニング調査・・・資料１を使用. . かかりつけ薬局への情報提供・・・・・資料２を使用・情報提供すべき対象利用者・送付時期は、スクリーニング実施後 1 ヶ月以内を目途とする. . 薬剤師による＜服薬管理アセスメントシート＞からのプランへの反映の検討・・・・・資料４の左半分を使用. ７．. . プラン反映事項の 3～6 カ月後の経過確認・・・資料４の右半分を使用. . 医師との連携の状況. 調査研究に使用する様式 . 資料１『在宅服薬気づきシート』. . 資料２『多職種連携シート＋＜スクリーニング結果＞』. . 資料４『ケアプランに反映させた課題と課題の経過調査票』.

(29) ８．. 事業の流れ . 各資料の回収方法メール等で告知資料 1 各期終了の翌月資料 2. . 利用者への告知ケアマネは事業所に貼るとともに、オプトアウトの用紙を利用者に直接提示し告知する。. ９．. 提出してもらう資料と提出時の注意等 . 資料・資料１、資料２、資料４、その他、必要に応じてアンケート. . 提出時の注意・利用者名を匿名化（ID 化）の上、提出してください。・ID の割り付けと管理方法（別紙）割り付け＜事業所番号－ケアマネ番号－利用者番号－イニシャル＞ケアマネジャー単位で管理. . 資料の提出先事務局：古河市社会福祉協議会安部一枝事業所番号. 所属事業所. ０１. 愛光園居宅介護支援事業所. ０２. 愛和苑. ０３. 医療法人徳洲会古河居宅介護支援事業所. ０４. ウェルケアシステム(株) . ０５. ウェルシア介護. ０６. 居宅介護支援事業所みやびの里. ０７. 居宅介護支援事業所希望の森. ０８. 居宅介護支援センター結い. ０９. ケアーマネジメントありが. １０. ケアプランセンターローズマリー. １１. 古河市社会福祉協議会. １２. 在宅介護支援センター白英荘. １３. 総和中央病院. １４. ツクイ古河. １５. みどりの里居宅介護支援事業所. １６. 老人介護支援センター事業わたらせ. １７. 介護保険支援センター青嵐荘(総和). １０．調査相談窓口 . メーリングリストで相談（準備中）. . プロジェクトメンバーへの相談. １１．その他以上.

(30) 平成 30 年 10 月 11 日ケアマネジャー・薬剤師連携事業【古河モデル】薬局向け調査研究説明会. 資料.

(31) ケアマネジャー・薬剤師連携事業【古河モデル】薬局向け調査研究説明会日. 時：平成 30 年 10 月 11 日（木）19 時 30 分～. 場. 所：ユーセンター総和. 主. 催：古河薬剤師会. 内. 容：連携事業【古河モデル】薬局向け調査研究説明会. 次. 第：司会進行. 田村. 美帆（共創未来総和薬局：古河モデルプロジェクトメンバー）. １．会長挨拶古河薬剤師会. 会. 長. 高橋. 真吾. 授. 早川. 達先生. ２．調査研修を行うに当たって北海道科学大学. 教. ３．調査研究の説明古河薬剤師会. 副会長. 連携事業担当. 宇田. 和夫. １）参加事業所一覧事業所番号. 所属事業所. ０１. 愛光園居宅介護支援事業所. ０２. 居宅介護支援事業所愛和苑. ０３. 医療法人徳洲会古河居宅介護支援事業所. ０４. ウェルケアシステム(株) . ０５. ウェルシア介護. ０６. 居宅介護支援事業所みやびの里. ０７. 居宅介護支援事業所希望の森. ０８. 居宅介護支援センター結い. ０９. ケアーマネジメントありが. １０. ケアプランセンターローズマリー. １１. 古河市社会福祉協議会. １２. 白英荘居宅介護支援事業所. １３. 総和中央病院. １４. ツクイ古河. １５. みどりの里居宅介護支援事業所. １６. 老人介護支援センター事業わたらせ. １７. 介護保険支援センター青嵐荘(総和). ２）期間の確認 . 2018 年 10 月～2020 年 3 月. . スクリーニング実施期間第1期. 2018 年 10 月・11 月（予備月 12 月）. 第2期. 2019 年 4 月・5 月（予備月 6 月）. 第3期. 2019 年 10 月・11 月（予備月 12 月）. ３）対象利用者の確認 . 事業所のすべての一般在宅利用者が対象です。 ※１. 施設入居者（有料、GH、ケアハウス、サ高住等）は除く. ※２. 薬剤師の居宅療養管理指導を利用中の利用者も含む. ４）調査研究に使用する様式 . 資料２『服薬管理アセスメントシート』.

(32) . 資料２-２『服薬アセスメント補助チェックシート』. . 資料３『残薬処理調査票』. . 資料５『課題転帰調査票』. . 資料６『かかりつけ薬局へのアンケート（プレ・第 1～3 期）』. . 資料９『連携事業利用者管理表』. ５）調査研究開始前に準備すること . 同意書の提出. . オプトアウトの準備. （後日、メールでデータを送ります）. ・薬局に一部掲示してください。６）具体的に実施すること ①資料２『服薬管理アセスメントシート』について・. ケアマネから提供されたスクリーニング結果表を受けて、服薬管理アセスメントを実施します。. ・. アセスメントは担当ケアマネと十分な連携のもと進めて下さい。（Q&AQ8 参照）. ・. 「●アセスメント結果」欄の「スクリーニング結果に対する薬剤師の判断」は必ず実施した上で「抽出されたすべての課題」に課題ごとに＃をつけて記載して下さい。. ・. アセスメントの過程で医師に問い合わせや相談した事項があれば「●医師へ問い合わせた内容と共有すべき結果」に記載する。なければ「←問い合せなしの場合」に☑してください。. ・. 服薬管理アセスメントの結果は、ケアマネからスクリーニング結果を応需してから概ね１ヶ月以内の返信を目途として下さい。. ②資料２－２『服薬アセスメント補助チェックシート』について・. アセスメントの際に、薬剤師ごとにその視点において大きく差がでないようにポイントをまとめたものです。. ・. 服薬管理アセスメントを行う際に活用してください。. ・. １～１０の項目に示す細部までチェックを求めるものではありません。必要と思われる項目は概ね確認できた場合に☑して下さい。. ③資料３『残薬処理調査票』について・. 残薬がある場合に必要項目を確認し記録して下さい。. ・. 「残薬の対応で医師に問い合わせた内容と結果」は資料２の「医師へ問い合わせた内容と共有すべき結果」に記載する内容が重複するので、その場合資料３『残薬処理調査票』の当該部分に「表 2「アセスメント結果表」に記載」と記入して下さい。. ④資料５『課題転帰調査票』について・. 左半分には、服薬管理アセスメント結果の「②抽出されたすべての課題」欄に記載したものを転記します。. ・. 右半分には、それら課題の３～６ヶ月の間のある一定時（この期間であればいつでも OK）にそれらの転帰を記載して下さい。. ⑤資料６『かかりつけ薬局へのアンケート（プレ・1～3 期）』について・. 調査時期に薬剤師会より郵送にて実施する予定です。.

(33) ⑥資料９『連携事業利用者管理表』について・. ケアマネジャーからのスクリーニング結果を応需した際、そしてアセスメント結果をケアマネジャーに送信した際の管理としてご使用いただきます。. ７）実施上の注意 . ケアマネジャーと十分な連携のもとに行って下さい。. ８）資料（データ）の回収と提出時の注意等 . 回収する資料・. 資料２、資料２－２、資料３、資料５、資料６、資料９、その他必要に応じてアンケート. . 資料（データ）回収のタイミングについて・. 回収に関しては、原則、メールでお知らせします。・資料２、資料２－２、資料３（転帰記載前）は第１期分は２０１９年２月３月で回収第２期分は２０１９年８月９月で回収第３期分は２０２０年２月３月で回収・資料３（転帰記載後）、および資料５は、第１期分は２０１９年５月６月で回収第２期分は２０１９年１１月１２月で回収第３期分は２０２０年５月６月で回収・資料６は、第１期分は２０１９年４月依頼５月回収第２期分は２０１９年１０月依頼１１月回収第３期分は２０２０年４月依頼５月回収・資料９は、毎月. . 提出時の注意・. 利用者名を匿名化（ID 化）の上、提出して下さい。. ・. 利用者の ID は、ケアマネから割り振られた ID を使用。割り振られていない場合はイニシャルで報告して下さい。. . 資料の提出先. 古河中央薬局日赤前. 高橋真吾. ９）相談窓口 . プロジェクトメンバーへの相談（プロジェクトメンバーの紹介）. . メーリングリストで相談をお受けします. １０） . 様式の記載方法例別紙参照. ４．質疑応答５．閉会の挨拶. 古河薬剤師会. 会長. 高橋真吾以上.

(34) 第 2 事業期【ケアマネジャーと薬剤師の連携事業】 Q&A.

(35) 【ケアマネジャーと薬剤師の連携事業】Q&A ＊（共）：共通. （C）：ケアマネジャー. （P）：薬剤師. Q１. （共）ケアマネジャーと薬剤師の連携事業の目的は？. A１. 2025 年には 7600 人に達する古河市の要介護高齢者に対して、適切な服薬管理を行うためには、両者の強みを生かした連携は欠かせません。茨城県ケアマネジャー協会古河地区会と古河薬剤師会では、以下の目標を掲げそのためのプロジェクトチームを立ち上げました。この実現に向けた事業となります。『地域すべての要介護者の服薬管理が、ケアマネジャーからの情報を起点として、かかりつけ薬局を中心に、他の医療職（主に主治医）との連携の下に実行される状態を、継続性のある仕組み（システム）として構築すること』. Q２. （共）連携事業はいつからスタートするのか？連携事業の期限はあるか。. A２. 本年 10 月 1 日から開始します。当事業はケアマネジャーによる服薬スクリーニングを起点としたもので、それを今後、定期的（年 2 回：10 月、4 月）に継続的に実施し仕組みとして根付かせることを目標としています。2020 年には一度、その効果を検証する予定です。. Q３. （C）新規利用者のスクリーニングは、いつ実施すればよいのか？. A３. 新規利用者のスクリーニングは、初回アセスメント時に実施してください。 2 回目以降は、初回から半年前後の間をあけた 10 月、4 月の定期実施のタイミングで実施してください。. Q４. （C）既に薬剤師のサービスが入っている場合もスクリーニングは実施するのか？. A４. はい。実施することをお勧めします。ケアの責任者という立場で確認することは重要と考えます。. Q５. （共）複数薬局から調剤してもらっている利用者の場合はどの薬局を選択するのか？. A５. 原則、利用者が「かかりつけ」としている薬局を選択して下さい。「かかりつけ」を決めていない場合は、主治医から処方された薬を調剤している薬局が妥当と考えます。いずれの場合も、利用者（患者）の同意は必要です。. Q６ A６. （C）情報提供した薬局が対応できない場合はどうすれば良いか？プロジェクト宛にメール（[email protected]）頂くか、以下のプロジェクトメンバーまでご相談ください。.

(36) Q７ A７. （P）在宅患者に対応ができなくなってしまった場合はどうすれば良いか？プロジェクト宛にメール（[email protected]）頂くか、以下のプロジェクトメンバーまでご相談ください。. Q８. （Ｐ）ケアマネジャーからスクリーニング結果を受け取り、アセスメントを開始する際に注意すべきことは. A８. 利用者にはケアマネジャーを中心に多職種によるチームで関わっています。情報が来た段階でチームの一員としての一歩が始まります。居宅療養管理指導を算定していない場合でも利用者（患者）を支えるチームの一員です。担当ケアマネジャーからメールやファックス等でスクリーニング結果が届いたら、できるだけ速やかに連絡を取り、情報が届いた旨を伝えることはその後の連携をスムーズなものとします。そして、その際、ケアマネジャーと相談の上可能であれば利用者のサービス計画表をもらい、当該利用者のケアの方向性や課題を共有することも、同じ方向で利用者に向き合う上で大切なことと言えます。直接、利用者（患者）に連絡したり居宅を訪問してアセスメントしようとする場合にも、必ずケアマネジャーに事前に相談した上で、本人や家族の同意のもと訪問するようにしましょう。在宅は患者さんの生活の場であるため、一人ひとりには必ず配慮すべきことがあります。初回は必要であれば（可能であればできるだけ）ケアマネジャーと同行してもらうのも一つの方法です。患者さんも安心して迎えることができることができます。例え薬局の窓口で、利用者（患者）や家族と信頼関係ができている場合であっても、事前に担当ケアマネジャーと確認するなど丁寧な対応が、その後のチーム内での信頼関係の醸成につながります。基本的な姿勢は利用者（患者）を支えるチームの一員としての丁寧な対応です。. Q９. （共）ケアマネジャーから薬剤師へスクリーニング結果を送るとき、また、薬剤師からケアマネジャーにアセスメント結果を送るときに注意すべきことは. A９. 両会では本事業の説明会をそれぞれ実施します。しかし、連携はお互い顔の見える関係の中で行うことが望ましいことは言うまでもありません。メールやファックスによる情報の共有に留まらず、お互い積極的にコミュニケーションをとりながら進めるよう心掛けてください。. Q10 A10. （共）対象の利用者に薬局は、必ず訪問服薬指導（居宅療養管理指導）として関わることになるのか？本事業は、訪問服薬指導（居宅療養管理指導）を前提としたものではありません。服薬関連の課題（ニーズ）の抽出と解決を第一に考えたものです。ただ、結果として課題解決の方法として居宅療養管理指導が必要となる場合もあると考えています。. Q11. （C）利用者の費用負担はあるのか？.

(37) A11. 報酬上の要件を満たした場合は、以下のようなものが発生する可能性があります。 ●居宅療養管理指導（介護）（概要）単一建物居住者が１人の場合. ５０７単位. 単一建物居住者が２～９人の場合. ３７６単位. 単一建物居住者が１０人以上の場合. ３４４単位. ※ただし、旧三和町、旧岡郷村に所在する薬局が当該指導を実施する場合、あるいは当該地域に居住する利用者に対して当該指導を実施する場合にはそれぞれ所定点数の 100 分の 10、あるいは 100 分の 5 が加算される。 ●服薬情報等提供料（医療）（概要）・保険医療機関の求めがあった場合、または薬剤師がその必要性を認めた場合. 30 点. ・患者もしくは家族等の求めがあった場合、または薬剤師がその必要性 20 点. を認めた場合. 125 点（医療）. ●服用薬剤調整支援料. （概要）６種類以上の内服薬が処方されていたものについて、薬剤師が文書を用いて提案し、調剤する内服薬が 2 種類以上減少した場合に、月１回に限り所定点数を算定する。 ●外来服薬支援料. 185 点（医療）. （概要）管理が困難な患者や家族等の求めに応じて、処方医に服薬管理の支援の了承を得た上で、複数医療機関の薬を一包化して管理できるようにしたなどの支援をした場合に月１回に限り算定する。 ●重複投薬・相互作用等防止加算（医療）（概要）重複投薬、相互作用の防止の目的で処方箋を交付した保険医に対して照会を行った場合 40 点. ・残薬調整に係るもの以外の場合・残薬調整に係るものの場合. 30 点. Q12. （共）各様式の入手方法は？. A12. 茨城県ケアマネジャー協会古河地区会のホームページからダウンロードできるようにする予定です。また薬剤師会ではメール等で原本を送信する予定です。. Q13. （共）連携事業に関連することで相談したい場合、相談窓口はあるのか？. A13. プロジェクト宛にメール（[email protected]）頂くか、以下のプロジェクトメンバーまでご相談ください。. Q14. （C）利用者の ID の割り振り方はどのようにするのか？. A14. 利用者の ID はケアマネ別に管理し以下のルールで割り付ける。＜【事業所番号】－【ケアマネ番号】－【利用者番号】－【利用者イニシャル】＞.

(38) Q15. （C）スクリーニングの結果、「６種類以上の処方」のみチェックが入る院内処方の利用者である。連携シートの送り先をどうすればいいか？. A15. まず前提として、「連携シート」を送る先は、（利用者が選択した）かかりつけ薬局となります。このケースは、院内処方であるため「連携シート」を活用した情報提供先はないと考えます。６種類以上の薬を服用しているケースは、それ以下の薬を服用しているケースと比べ一般的な話として、ADL 等の低下が出やすいと言われるが、必ずしもすべてのケースで問題というわけではありません。今回の利用者が、現状、服薬によるそれらへの影響はないと思われる場合は経過観察で良いでしょうし、もし、ADL への影響が心配されるケースであるなら主治医に相談するか、あるいはその前に信頼できる薬剤師などに相談するのも良いでしょう。. プロジェクトの薬剤師メ. ンバーへの相談も OK です。 Q16 （C）スクリーニングの２の「理解不足」に対して、本人は認知症等で理解力に問題があるが、家族が理解して対応できている場合などは、「理解力」の問題はなしと判断してもよいか。 A16. 家族が理解していれば問題なし、という判断で今後は合わせたいと思います。. Q17. （C）スクリーニングの結果、どのようなケースを薬局に情報を提供するのか。. A17. 原則、以下の通りとしたいと思います。. Q18. （C）利用者さんへの説明について再度確認させてください。. A18. 利用者さんには、配布した資料（添付ワード）あるいは口頭でも薬のことについてご利用中の薬局に相談することはお伝え下さい。利用者の情報を関係する職種に提供することは契約の際に確認されていると思います。.

(39) 利用者が拒んだとき以外は本来の業務の一環として「薬局さんにも伝えておきますね」とお話ください。また、今回の介護報酬改定で新たに、 “ケアマネジャーが知りえた情報を薬剤師等に伝える”という義務を果たすための有効な方法としてこの連携事業を進めております。 Q19. （C）気づきシートの赤枠（添付 PDF）にチェックが入ったが問題ないと思うのですが、それでも薬局へ情報提供するのでしょうか。. A19. 今回、ケアマネさんと薬剤師の役割を明確にしました。ケアマネさんがスクリーニングを行い薬の専門家である薬剤師がアセスメントを行うこのことで利用者さんの薬の安全と安心をより高めようとしていますので「アセスメントは薬剤師」として、是非、利用者さんが選ぶ薬局へ情報提供してください。. Q20. （共）研究事業での多職種連携シートの送信ですが院内処方の方については、連携シートの送信は不要と理解しておりますが、すべての院内処方に関して、それでよろしいでしょうか？. A20. はい、利用者様にかかりつけとする薬局がないときは連携シートを送る先がないということになりますので院内調剤などのような場合はそれで結構です。しかし、院内調剤の利用者様でも残薬があったり、管理ができないなどの現に問題が発生している場合はやはりどうにか対応したいところです。その対応方法でお勧めしたいのが ①. まずは、信頼できる薬剤師がいれば、ぜひ相談してみてください。サポートできることもあるかもしれません。. ②. もし、院内に薬剤師がいるような医療機関の場合はその医療機関の薬剤師にまずは相談してみてください。病院の薬剤師も居宅療養管理指導をすることはご存じのとおり制度上可能です。. ③. 薬剤師がいない、あるいはいても対応してくれないなどの場合は、医療機関に現状をお伝えしえしてその利用者さんに限って院内の処方を院外処方に変えてもらうこともよく行われる方法です。. Q21. （C）外用薬（点眼、軟膏、シップなど）の「残薬」は残薬ありとするのか. A21. 「あり」と判断してください。. Q22. （C）利用者を担当するケアマネが変更した場合、利用者のＩＤはどうすれば良いか。. A22. ①同じ事業所のなかで担当するケアマネが変更になる場合・ID を変えず継続して使用して下さい。担当者の番号とは異なることになりますがそれで結構です。利用者 ID 管理表の 101 番以降に『●同事業所内の他のケアマネジャーから引き継いだ利用者』の欄がありますのでそちらに記載してください。 ②事業所を変更する場合・事業所変更の場合は、異動先の事業所では新規利用者扱いで、新たに ID を付けて下さい。また、引き継ぐ事業所が本事業の調査研究に参加していない場合は終了となります。.

(40) 【第 2 事業期】各様式. 類.