作業標準の履行に着目した国際疾病分類の分類作業手順の分析

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(1)J Jpn Ind Manage Assoc 72 , 1─11, 2021. Original Paper. Analysis of Classifying Procedures According to the International Classification of Diseases Focusing on Operation Standard Fulfillment Megumi SATO †1, Masataka SANO †2 and Yasufumi SARUWATARI †3 Abstract This study focused on the fulfilment of the operation standard for classifying of the International Classification of Diseases (ICD). It was clarified that the performance of the operation standard and the suitability of the coding results differed depending on the procedures executed in the operation standard. ICD is a classification system of injury and disease developed by the World Health Organization (WHO). WHO also publishes the operation standard for classifying. Medical information managers are ICD professionals in Japan who have learned this operation standard. This study payed attention on four operation procedures and selected four diagnoses for each of these procedures. Seventeen medical information managers classified them under the same conditions at the same venue at the same date. They were asked to write the operation procedures they performed using a prepared format. The operation procedures records showed that the appropriateness of the coding results and the fulfillment of operation standard depended on the operation procedures performing in the operation standard. There is an urgent need to create new education programs focusing on the operation standard and operation procedures. Key words: operation standard, operation analysis, operation procedure, ICD, classifying. †1 †2 †3. The University of Fukuchiyama Chiba Institute of Technology University of Tsukuba Received: June 15, 2020 Accepted: November 16, 2020. Vol. 72 No. 1（2021）. 1.

(2) 作業標準の履行に着目した国際疾病分類の分類作業手順の分析. 佐. 藤. 恵. †1. ，佐野雅隆. †2. ，猿. 渡. 康. 文. †3. 本研究は，国際疾病分類の分類作業の作業標準の履行に着目した．その遂行状況と分類結果の適正さが，作業標準で実行する手順によって異なることを明らかにした．国際疾病分類は，WHO が開発した傷病の分類システムである．診療情報管理士は，WHO が公開する分類作業の作業標準を学んだ国際疾病分類の専門職である．本研究は，4 つの作業手順に着目し，それぞれ 4 つの傷病名を選んだ．17 名の診療情報管理士が，同一日時に同一会場同一条件でそれらを分類し，作業手順を記録した．得られた作業記録は，実行する手順による分類結果の適正さと作業標準の履行状況の差異を示した．作業標準と作業手順に着眼した，新たな教育プログラム作成が急がれる．. キーワード：作業標準，作業分析，作業手順，国際疾病分類，分類作業. 1 はじめに「疾病及び関連保健問題の国際統計分類 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems):ICD」は，WHO が開発した傷病と医療保健サービスの分類体系である[1]．ICD の利用は，「同一傷病名は適正な同一分類結果で報告される」ことを前提とする．WHO は，その実現のためにコーディングガイドライン(以下，WHO ガイドラインとする)を示している[2]．さらに，多くの加盟国で， ICD の分類作業(以下，分類作業は ICD の分類作業とする)を担う専門職制度が整備されている[3]．作業標準 (JIS Z8002-JA100.10)とその履行者の存在は，作業結果の適当さを管理するために必須である[4]．本邦では，診療情報管理士(以下，管理士とする)が，その専門職に相当する[5]．管理士は，WHO ガイドラインをもとに分類法を学ぶ[6]．WHO ガイドラインは，彼らにとっての作業標準である．管理士が，WHO ガイドラインを履行すれば，本邦で収集される ICD の分類結果 (以下，分類結果は ICD の分類結果とする)は適当で，作業者間の差異はないと考えられてきた．そのため，「WHO ガイドラインを本邦における作業標準としてよいか」との検証は，今までなされていない．WHO ガイドラインは，様々な保健医療水準をもつ加盟国すべてを対象とする．その内容は，ICD の十分な利用体制をもたない国を基準に記載される．WHO ガイドラインが，「時々ICD を用いる人のための簡単なガイドライン」と自ら述べるとおりである[2]．この †1 †2 †3. 2. 福知山公立大学千葉工業大学筑波大学受付：2020年 6月 15日受理：2020年 11月 16日. 「時々ICD を用いる人」向けの WHO ガイドラインが，本邦の作業標準として機能するとは想定しづらい． ICD は，保険医療体制の基盤技術の１つだからである．しかし，WHO ガイドラインの妥当性の検証に必要な，作業管理の土台は作られてこなかった．分類結果の，作業者間の一致率の低さが指摘される一方で，その原因については，確たる合意を得られていない[7]～ [10]．たとえば，学歴や実務経験期間が，分類結果に影響を与える要因であるか否かについては，両論が出されている[8],[10]．そこで，佐藤らは，分類作業で実行される工程(JIS Z8002-JA100.1.1)または要素作業(JIS Z8141-5110)の組合せや実行順序(以下，作業手順とする)を明らかにした[6]．WHO ガイドラインの記述を工程と要素作業で構造化し，まず作業管理の手法適用を可能とした．そして，現に実行される分類作業に適用した結果，WHO ガイドラインに示されていない工程と，説明が不十分な要素作業が実行されることを示した．これは，WHO ガイドラインが，本邦で実行される分類作業の作業標準として機能しないことを表す．一方，佐藤らは，説明が不十分な要素作業の実行対象を含め，本邦で利用される傷病名の約 8 割は，WHO ガイドラインで分類できることも，同時に示している．先行文献が示した，本邦の「作業対象のうち全管理士が同一結果に分類した傷病名の割合(以下，一致率とする)」は，24 名で約 13%である[7]．管理士が，WHO ガイドラインを履行すれば得られるであろう一致率と，先行研究の報告とには，乖離がある．ところで，本邦は，これまで述べた議論を不要とする基盤技術を有する．それは，傷病名マスター[11]である．傷病名マスターは，規制用語集として機能する(平成14年4月 19日付厚生労働省保険局医療課長通知：「診療報酬請求書. 日本経営工学会論文誌.

(3) 等の記載要領等について」)．傷病名マスターに登録されている傷病名(以下，登録傷病名とする)は，WHOガイドラインが実行された分類結果のコード(以下，ICDコードとする)をもつ．登録傷病名を単独で利用するのであれば，ICD コードの適正さや一致率を懸念する必要はない．しかし，修飾語マスター[12]の利用が，それを阻んでいる．両マスターの利用者は，登録傷病名と修飾語マスターに登録された修飾語で，新たな傷病名を合成できる(以下，合成傷病名とする)．この合成傷病名のICDコードの適当さに対する疑問が，先行研究で述べられている[13]～[15]．傷病名マスター利用下であっても，合成傷病名やいわゆる未コード化傷病名注1)は，人手による分類作業でのみ，適正なICD コードを付与される．全国から収集されたICDコードを後利用する者にとって，その適切さをいかに向上させるかは，大きな関心事であろう．. WHO ガイドラインの枠組みを，記録用テンプレートの利用法とともに記した．. 2.1. 2.1.1 WHO ガイドラインが記す分類作業の概要と適正な分類結果に求められる要件 WHO ガイドラインは，内容例示表(以下，例示表とする)[16]と索引表[17]を用いる作業手順を示す．分類作業は，傷病名を索引表で索引し，そこに書かれている ICD コードを例示表で確認する．作業者は，傷病名を構成する診断的表現の組合せを挙げる．それらを索引表で索引して，記載されている ICD コードを得る．索引表には，第 1 次索引項およびそれ以下の索引項と，ICD コードが書かれている．この作業は，たとえば「対症療法」を広辞苑で調べる際に，まず「対症」(第 1 次索引項)を引き，次いでその下の「療法」(第 2 次索引項)に書かれた記述(ICD コード)を読む手順と，基本的には変わらない[18]．「対症療法」の意味を知るために，「対症-看護」を引く者はいないであろうし，「対症」だけで満足する者もいない．分類作業も同様である．傷病名を適正に分類するためには，構成する診断的表現(医学用語)のすべてを追う．WHO ガイドラインは，これを「すべての診断的表現を説明する」と表現し，適正な ICD コードが満たすべき要件とする．例示表と索引表は，書籍で提供されている．例示表は， ICDコードとその分類名を用いて，分類体系を記す．索引表は，傷病名に用いられる医学用語を，索引語として収載する．書籍であるために，索引語の収載数は制限される．加えて，次の2つの理由から，本邦の傷病名を索引しにくい問題を抱える．１つは，英語版をそのまま和訳している点である．傷病名は，言語に依存する．英語の傷病名表記と日本語の傷病名表記とには差異がある．もう1つは，更新間隔の長さである[19]．収載されている索引語は，次の更新時まで常に古くなり続ける．. 本研究は，WHO ガイドラインを分類作業の作業標準の現版とした．ここでは，分類作業の概略を述べた．次いで，. 2.1.2 WHO ガイドラインの枠組み図 1 に，WHO ガイドラインの枠組みを示した[6]．2 つの. そこで，本研究は，人が実行する分類作業の作業標準の履行状況に着目する．具体的には，作業標準で実行する作業手順が，その遂行力や分類結果の適正さに影響を与えることを検証する．得られた結果をもとに，ICDコードの適正さの向上策を検討する．. 2. 研究の方法本研究は，佐藤らがモデル化したWHOガイドラインの枠. 組みを利用した[6]．また，実行作業の記述には，彼らが作成した記録用テンプレートを用いた．本章は，まず分類作業を概説した．次いで，枠組みと記録用テンプレートについて説明した．その後，分類作業の作業標準について述べた．最後に，分析対象である傷病名の選択法と分析方法について記した．. WHOガイドラインの枠組みおよび作業手順記録法と分類作業の作業標準. 図1. WHO ガイドラインの枠組み (佐藤らによる構造化[6]を一部改変). 注1) 例外的に認められている自由入力傷病名を指す. Vol. 72 No. 1（2021）. 3.

(4) 工程と 4 つの要素作業が，適正な ICD コードを得るために実行される．具体的には，≪索引表を用いる工程≫で実施する【索引】および【参照】と，≪例示表を用いる工程≫ で行う【確認】および【構造参照】である．WHO ガイドラインが明示する要素作業は，【索引】，【参照】と【確認】である．【構造参照】は，WHO ガイドラインの記述の前文中から，佐藤らが抜き出した．WHO ガイドラインの本文は，すべての診断的表現が索引語のみで説明可能な傷病名を想定して書かれている．. 成する要素作業の違いに着目して取り上げられた．図 2 は「中毒性肝障害」の，図 3 は「二次性骨粗鬆症・病的骨折あり」の分類作業で閲覧する，例示表と索引表のそれぞれの記載の抜粋である．図 4 は，記録用テンプレートを用いた，作業手順の記述法を示す．閲覧した索引表と例示表のそれぞれの頁を記録する方式である．作業者が，両表の記述以外に独自の判断を分類結果に反映させた場合は，その内容をコメントに残す．表 1 は，記録からの再現例である．. ▶≪索引表を用いる工程≫ この工程の作業目標は，仮 ICD または手がかり ICD を取得し，それを≪例示表を用いる工程≫に渡すことである．仮 ICD は，分類対象傷病名に含まれる診断的表現をすべて説明する ICD コードを指す．手がかり ICD は，仮 ICD が得られない場合に獲得される．これは，分類対象傷病名に含まれる診断的表現の一部を説明する ICD コードをよぶ．【索引】は，傷病名を適当な診断的表現に分け，索引表で索引する作業である．【参照】は，指定された新たな用語で再索引する作業を指す．【索引】の実行のみでは仮 ICD を取得できない場合，その指示を探す．指示は，索引語のいくつかに付記されている． ▶≪例示表を用いる工程≫ いくつかの分類には，患者の属性や合併症との組合せなどを挙げ，除外や注意が記載されている．該当する場合は，その指示にしたがう．この工程の作業手順は，≪索引表を用いる工程≫で得た結果によって異なる．仮 ICD の場合，それが除外や注意の対象になっていないかを確認する(【確認】)．手がかり ICD が渡された場合は，それをもとに ICD の分類構造を参照し (【構造参照】)，仮 ICD を決める．その後，得られた仮 ICD に対し【確認】を実行する．. 〇中毒性肝障害(【索引】と【参照】の実行例) ①分類作業の流れとその記録法考えられる診断的表現の組合せは，「中毒性肝障害」自体を含む，「中毒性+肝+障害」と「中毒性+肝障害」の 3 つである．「中毒性肝障害」と「肝障害」は，第 1 次索引項にない．「中毒性」からも，すべての診断的表現は索引されない．. 2.1.3 分類作業の手順とその記録法および再現方法本項は，「中毒性肝障害」と「二次性骨粗鬆症・病的骨折あり」を用いて，分類作業とその記録および再現の具体例を述べた．2 つの傷病名は，作業手順を構. ▶≪索引表を用いる工程≫ ・索引表 p.328(図 2) 分割した「障害」を索引する(【索引】(障害))．その第 2 次索引項に「肝」はあるが，第 3 次索引項に「中毒性」はない．【索引】の実行だけでは，仮 ICD を取得できないため，「障害」に書かれている「障害 -疾患(病)も参照」の指示にしたがい，第 1 次索引項「疾患(病)」をみる(【参照】(疾患))．・索引表 p.257(図 2) 第 1 次索引項「疾患(病)」の第 2 次索引項に「肝」 (【索引】(肝))，第 3 次索引項に「中毒性」(【索引】 (中毒性))が記されている．「中毒性」の横に記載されている ICD コード「K71.9」を，仮 ICD として得る．ここまでの作業は，記録用テンプレートの step1 に「3.328」，step2 に「3.257」と記録される(図 4)． ▶≪例示表を用いる工程≫ ・例示表 p.481(図 2) 仮 ICD「K71.9」を調べる(図 2)．例外などの記載がないことを確認し(【確認】(K71.9))，「中毒性肝障害」の ICD コードを「K71.9」に確定する．回答 ICD 欄. 図 2 「中毒性肝障害」の分類作業の流れ. 4. 日本経営工学会論文誌.

(5) 図 3 「二次性骨粗鬆症・病的骨折あり」の分類作業の流れ. 図 4 記録用テンプレートへの記載例表 1 記録用テンプレートの記述からの再現例. には，「K71.9」が記入される．この作業は，記録用テンプレートの step3 に「2.481」と記される(図 4)．「K71.9」は，「中毒性肝障害」のすべての診断的表現を，索引語で説明する．これは，WHO が認める “正答”である． ②記録用テンプレートの記述からの作業手順の再現法記録用テンプレートの記載(図 4)と索引表および例示表の内容(図 2)をもとに，実行された作業手順を再現する(表 1)．・図 4「3.328」(索引表 p.328(図 2)) 「中毒性肝障害」の診断的表現のうち，「障害」が第 1 次索引項に記載されている(【索引】(障害))．その第 2 次索引項と第 3 次索引項には，「中毒性」と「肝」を説明できる記述はない．「障害」には，「疾患(病)も参照」の指示がある．・図 4「3.257」(索引表 p.257(図 2)) 「疾患(病)」が書かれている．これにより，「疾患 (病)も参照」にしたがって，「疾患(病)」を閲覧したことがわかる(【参照】(疾患))．その第 2 次索引項に「肝」(【索引】(肝))，第 3 次索引項に「中毒性」 (【索引】(中毒性))が記されている．そこには，ICD. Vol. 72 No. 1（2021）. コード「K71.9」がある．・図 4「2.481」(例示表 p.481(図 2)) 「K71.9」が書かれている．仮 ICD として，「K71.9」を得たことがわかる．回答 ICD は，「K71.9」であるから，例示表で確認後，決定したと判断できる(【確認】(K71.9))．このように，作業手順は再現される．それを，表 1 に記した(【索引】(障害)+【参照】(疾患)【索引】 (肝)【索引】(中毒性)+ 【確認】(K71.9))．これは，「中毒性肝障害」の作業標準である．〇二次性骨粗鬆症・病的骨折あり( 【索引】と【構造参照】を実行する例) ①分類作業の流れとその記録法「二次性」，「骨粗鬆症」と「病的骨折あり」の 3 つの診断的表現に分ける．「二次性骨粗鬆症・病的骨折あり」自体と，「二次性」および「病的骨折あり」は，第 1 次索引項にない． ▶≪索引表を用いる工程≫ ・索引表 p.223(図 3) 第 1 次索引項「骨粗鬆症」がある(【索引】(骨粗鬆. 5.

(6) 症))．第 2 次索引項に「病的骨折を伴うもの(病的骨折ありの意)」はあるが(【索引】(病的骨折あり))，その第 3 次索引項に「二次性」はない．参照の指示もなく，3 つの診断的表現を説明する仮 ICD を得られない．そこで，「骨粗鬆症-病的骨折を伴うもの」に記されている「M80.9」(手がかり ICD)を得る．これは，残りの診断的表現「二次性」を説明する ICD コードを，例示表で探す手がかりとなる．ここまでの作業は，記録用テンプレートの step1 に「3.223」と記録される (図 4)． ▶≪例示表を用いる工程≫ ・例示表 p.563(図 3) 手がかり ICD「M80.9」をもとに，3 桁分類「M80」の分類構造を調べる(【構造参照】(M80))．「M80」は，「病的骨折を伴う骨粗鬆症(骨粗鬆症・病的骨折あり)」を説明する．残りの「二次性」を説明する，4 桁細分類を探さなくてはならない．「M80」の記載をみると，骨粗鬆症をその原因で細分類していることがわかる．この分類軸では，「二次性」は詳細不明「.9」に相当すると推定される．以上から，「M80.9(詳細不明の骨粗しょう<鬆>症，病的骨折を伴うもの)を，仮 ICD として取得する．次いで，その判断が，除外や注意の対象でないかを確認する (【確認】(M80.9))．この作業は，記録用テンプレートの step2 に「2.563」と記録される(図 4)．また，コメント「c.骨粗鬆症(M80)は，原因で細分類している」を残す． ②記録用テンプレートの記録からの作業手順の再現法・図 4「3.223」(索引表 p.223(図 3)) 「二次性骨粗鬆症・病的骨折あり」のうち，第 1 次索引項に「骨粗鬆症」が(【索引】(骨粗鬆症))，第 2 次索引項に「病的骨折を伴うもの」がある(【索引】 (病的骨折あり))．そこには，「M80.9」がある．しかし，第 3 次索引項に「二次性」はない．・図 4「2.223」(例示表 p.223 (図 3)) 「M80.9」が，書かれている(図 3)．手がかり ICD として，「M80.9」を得たことを示す．そして，コメント「c.骨粗鬆症(M80)は，原因で細分類している」から，手がかり ICD をもとに，3 桁分類「M80」の構造を確認したことがわかる(【構造参照】(M80))．回答 ICD は，「M80.9」である．【構造参照】を実行後仮 ICD 「M80.9」を得ている．最後に，仮 ICD「M80.9」の妥当性を確認した(【確認】(M80.9))．再現された作業手順を，表 1 に記した(【索引】(骨粗鬆症)+【構造参照】(M80)+【確認】(M80.9))．索引表で，「M80.9」が説明するとして確認できる. 6. 診断的表現は，「骨粗鬆症・病的骨折あり」のみである．これは，WHO が認める“正答”ではない．作業者が，“適正”と判断した分類である． 2.1.4 分類作業の作業標準作業標準は，規格で定められた材料・部品を加工して，規格を満たす製品を得るための作業手順を通常示す[20]．材料や，そこから得られる製品が変われば，作業標準を変更しなくてはならない．これに対し，分類作業の材料にあたる傷病名は多彩である．傷病名ごとの作業標準を作るとなれば，登録傷病名に限っても， 25000 個以上を作らなくてはならない．分類作業の作業標準は，傷病名固有と考えてよい．加えて，それらは作業後に得られる．作業者は， WHO ガイドラインに書かれた要件を満たす分類結果を得るために，記された工程と要素作業を実施する．それが，要件を満たす ICD コードであれば，実行した作業手順が，その傷病名の分類作業の作業標準である．索引語数には限りがあるため，その作業手順は限定される．一方，【構造参照】を実行する場合は，作業標準を決定しづらい．作業者個人の判断が，介入するためである．いずれにせよ，分類作業は，作業標準の探索作業に相当する． 2.2 分類対象と方法本研究は，同一会場，同一条件下で管理士に同一傷病名を分類させ，その結果を分析した．これは，A 病院グループで定期的に開かれている，管理士向けの ICD の勉強会の一環として，同一日時に実施された．本研究は，その際取得した分類結果の一部を利用した．分類対象となる登録傷病名の選択法と，それらの分析の枠組みの概略を図 5 に示した． 2.2.1 分類する傷病名の選択基準本研究は，作業標準で実行する作業手順が分類結果の適正さに与える影響を，次の 4 つの手順によって測定した．手順 1-3 は，索引語ですべての診断的表現を説明する手順である．作業者が，傷病名と索引表を閲覧して得られる“説明できた文字列”とを照合しながら分類を進めれば，≪索引表を用いる工程≫で仮 ICD を必ず得られる．それが，適正かの判断も容易である．その中で，手順 1 と 2 は【索引】の実行回数の多寡による，手順 3 は【参照】の実行による違いをみた．手順 4 は，【構造参照】の実施による差異に着目した．【構造参照】は，個人の判断で実行される．得られた結果が，傷病名のすべての診断的表現を説明できるか否かの判断は，作業者自身による．. 日本経営工学会論文誌.

(7) 図 5 分類対象の選択と作成表 2 傷病名セットの例. 手順 1: ≪索引表を用いる工程≫で【索引】を 2 回実行して仮 ICD を取得手順 2: ≪索引表を用いる工程≫で【索引】を 4 回実行して仮 ICD を取得手順 3: ≪索引表を用いる工程≫で，【参照】実行前後に 2 回以内の【索引】を実行して仮 ICD を取得手順 4: ≪索引表を用いる工程≫で 2 回以内の【索引】と，≪例示表を用いる工程≫で【構造参照】を 1 回実行して手がかり ICD を取得これら手順別に，分類対象を選んだ．筆者(管理士) が，WHO ガイドラインに則って登録傷病名を分類し，その作業を記録用テンプレートに記した．これは，手順ごとに適当な数の傷病名が得られるまで続けられた．筆者による分類結果の適否は，登録傷病名の登録 ICD との比較で判断された．得られた分類作業の記録から，手順 1-4 を実施する傷病名を各 1 個，計 4 個を選んで 1 つの傷病名群とした．全部で，4 傷病名群が作成された．その 1 つを，表 2 に例示した．手順 1-3 の対象傷病名の作業手順は，1 通りしかないことが確認された．. Vol. 72 No. 1（2021）. 2.2.2 分析方法作業参加者(以下，参加者とする)に，用意した 4 つの傷病名群を分類させた．作業方法は，≪索引表を用いる工程≫実行後≪例示表を用いる工程≫を実施することのみが指定された．併せて，記録用テンプレートに，回答 ICD を得た最終手順の閲覧頁を記すように指示した．この記録方法については，作業開始前に十分説明した．得られたデータから，参加者が実行した作業手順を再現し，作業標準の履行状況を調べた．また，分類結果の適正さを測定した．手順 1-3 では，WHO が認める正答が得られた．しかし，手順 4 を含めた議論を単純化するために，一括して“適正さ”と表現した．作業標準の履行状況は，手順 1-3 を実行する傷病名で実行された≪索引表を用いる工程≫の作業記録で観測された．これは，作業標準を確定できるためであった．本研究は，傷病名単独での分類作業結果を用いた．この条件下では，患者属性や合併症などを勘案する作業を排除できるためであった．作業標準の履行(1)/不履行(0)は，事前に得られていた作業標準の記録内容(表 2)と，参加者の記録との. 7.

(8) 表 3 記録用テンプレートの記述から再現された作業手順の例(中毒性肝障害). 表 4 参加者別の実務経験年数と作業結果(10 名のみ例示). 表 5 参加者別の作業標準の履行率と分類結果の適正率の手順別基本統計量. 一致/不一致をもとに計測された．分類結果の適正さは，回答 ICD と登録 ICD との異同で判定された．本研究は，参加者ごとの差異の検出に，ノンパラメトリック検定手法の中から Friedman 検定を利用した．多重比較には，Bonferroni 法を使用した．これにより，参加者別の手順間の比較が可能となる．併せて，実務経験による影響の有無を，6 年以上とそれ未満とで検証した．これは，実務経験による有意さを認めた先行研究との比較のためであった[10]．分析には，MannWhitney の U 検定が用いられた．統計解析には，EZR version1.32 を用いた[21]．. 3. 結. 果. 参加者は，A 病院グループに勤務する管理士 17 名であった．全員が，ICD の分類に関連する業務(医事課またはカルテ室)に携わっていた．実務経験期間の平均は，4.7 年であった(回答がなかった 1 名を除く)．. 8. 3.1 記録用テンプレートの記述と再現表 3 は，参加者が≪索引表を用いる工程≫で実行した作業手順の再現例である．表中の下段は，「説明した用語」：参加者が得た仮 ICD または手がかり ICD が説明する診断的表現「履行」：実行した作業手順は作業標準か(傷病名と「説明した用語」の一致/不一致と同じ) を，それぞれ示す．この例「中毒性肝障害」で，すべての診断的表現を説明する仮 ICD「K71.9」を得た参加者は，17 名中参加者 g のみであった．それ以外の，たとえば参加者 a,b は，≪索引表を用いる工程≫で「肝障害」のみを説明して，≪例示表を用いる工程≫を実行していた． 3.2 測定された履行率と適正率表 4 に，参加者 17 名中 10 名の参加者別手順別履行率と適正率を記した．それぞれに，実務経験年数を付した．参加者別履行率と適正率の手順別の基本統計量を，表 5 に示した．手順 1-3 の対象傷病名 12 個で，全. 日本経営工学会論文誌.

(9) 表 6 作業標準の履行率の手順別参加者別分析結果 (Friedman 検定：2 組ずつの比較は Bonferroni 法). する議論の中心は，作業手順ごとに異なる．手順 1-3 の議論は，作業標準の履行率がもととなる．手順 4 は，【構造参照】が他の要素作業と異なる点を取り上げなくてはならない． 4.1.1 手順 1-3 の履行率の分析履行率は，手順 1-3 間で有意に異なった．手順別に，その要因について検討する．. 表 7 分類結果の適正率の手順別参加者別分析結果 (Friedman 検定：2 組ずつの比較は Bonferroni 法). 員が作業標準を履行した傷病名は１つもなかった．全員が同じ結果を回答した傷病名は，2 個であった．一致率は，0.17(対象傷病名 12 個中 2 個)であった．手順別参加者別の平均履行率は，手順間で明らかな有意差が検出された(表 6(Friedman 検定：p<.0001))．中では，手順 3(【参照】有)が最低であった(表 5)．手順別参加者別の適正率の平均にも，著しい有意差がみられた(表7(Friedman 検定：p<.0001))．手順4(【構造参照】有) が，最も低かった(表 5)．実務経験年数による平均履行率と平均適正率の有意差は，6 年以上の 6 人と 5 年以下 10 人とではみられなかった(Mann-Whitney の U 検定：それぞれ p=.47 と p=.33)(回答がなかった 1 名を除く)．. 4. 考. 察. 本研究は，ICD の分類結果の適正さに影響を与える因子として，作業手順に着目した．作業標準で実行すべき作業手順の違いは，その遂行力に影響を及ぼしており，結果として分類結果の適当さに差異を生じさせていた．参加者別の履行率は，測定対象とした手順 1-3 間で，有意差が検出されている(表 6)．管理士は，手順 3 よりも手順 2 で，手順 2 よりも手順 1 で，作業標準を履行していた(表 5(履行率))．適正率は，履行率の結果と同様であった(表 5(適正率))．手順 1-4 間で，有意差がみられた(表 7)．ここでは，手順別の適正率の違いを取り上げる．次いで，分類結果の適正さの向上策を検討する． 4.1 作業手順別の適正率に影響する要因本研究は，作業手順によって，得られる適正率に差があることを明らかにした．適正率の差異の原因に関. Vol. 72 No. 1（2021）. ▶手順 1 と 2(【索引】の回数) 手順 1 と 2 で得られた結果の差異は，【索引】の実行回数による．手順 1 の最低履行率は，0.75 である (表 5)．管理士は，【索引】がどのような要素作業なのかを，十分に理解していると考えてよかろう．一方，手順 2 の最低は，0.25 に下がる．【索引】は，傷病名を診断的表現にまず分割する．「慢性上鼓室乳突洞化膿性中耳炎」を，「慢性+上鼓室乳突洞+化膿性+中耳炎」だけでなく，「慢性+上鼓室+乳突洞+化膿性+中耳炎」や「慢性+上+鼓室+乳突洞 +化膿性+中耳炎」など，どのように分けてもよいのであれば，【索引】の実行回数は，その履行状況に影響を与えないかもしれない．しかし，収載索引語数は制限される．診断的表現の組合せは，必然的に限定され，その【索引】順も限られる．参加者は，いろいろな分割法とその実行手順の中から，仮 ICD を取得できる唯一の作業手順をみつけなくてはらない．本研究は，最終経路のみを記録させたが，診断的表現の分割し直しを行った参加者もいたであろう．【索引】の実行回数が増えれば，作業標準の履行は難しくなる． ▶手順 3(【参照】有) 参加者 7 名の履行率は，0.25 であった．4 つの傷病名すべてに作業標準を履行した参加者はいなかった (表 5)．手順 1 と手順 2 で，【索引】を正確に実行できた参加者 4 人でも，手順 3 では作業標準から外れた記録を残していた (表 3 にある参加者 e,i 以外に 2 名)．本研究の結果は，【参照】の作業内容の理解が十分でない管理士の存在を示唆する．また，【参照】の実行条件の影響も考えられる．分類作業は，【索引】で始められる．作業者は，【索引】のみでは仮 ICD を取得できないことを確認してから，【参照】を実行する．手順 3 を履行するためには，【索引】と【参照】の両方を履行する能力が求められる． ▶手順 4(【構造参照】有) 参加者全員が，手順 4 で最低の適正率を記録した(表 4 の 10 名の他 7 名)．参加者 c と e は，適正な分類結果を 1 つも得られなかった．これは，管理士が，【構造参照】を適切に実行する力を十分にもたないことを示す．. 9.

(10) 【構造参照】は，【索引】や【参照】に比べ専門性が高い要素作業である．【索引】と【参照】は，個人の判断や特別な知識を求めない，いわば定型的な作業である[22]．これに対し，【構造参照】の適正な実施には，関連する医学知識の他に，分類の成り立ちを理解する力が必要とされる．得た結果が最適か否かの判断も，作業者に委ねられる．これは，非定型的な要素作業であり，定型的な要素作業に比べた難しさは明らかである[22]． 4.2 適正な分類結果を収集するための方策本研究は，同一条件下で作業結果を得た．その結果，先行研究が報告した[10]，実務経験期間の長短が分類結果の適正さに与える影響を否定した．これは，資格取得に向けた育成段階での学習内容に，より改善すべき問題があることを示す．理解が不十分な要素作業もみつかったが，本項は，次の 2 つを取り上げる．1 つは作業目標であり，もう 1 つは【構造参照】である． 4.2.1 作業目標設定の意義本研究の結果は，一致率の低さの原因を明らかにした．それは，作業標準の不履行である．佐藤らは，登録傷病名の約 7 割は，【索引】，【参照】と【確認】で分類できると報告した[6]．手順 1-3 で作業標準を実行すれば，対象傷病名 12 個すべてで適正な結果を得られる．これに対し，本研究で得られた一致率は，0.17 にとどまった．参加者が，独自の作業手順を実行した結果である(表 3)．本研究は，一致率の改善策として，作業目標の周知徹底を挙げる．目標設定は，あらゆる作業で重要である[23]．しかし，作業目標は，分類作業にとって特別な意義を持つ．作業者は，予め作業標準が提示されないまま，傷病名を分類する．実行作業の的確さの基準は，「すべての診断的表現を説明する」のみである．目標の達成意欲が，標準作業の実行に重要な役割を果たす． 4.2.2 【構造参照】の教育【構造参照】は，管理士の専門性を代表する．にもかかわらず，管理士は【構造参照】を教授されていないことが確認されている[6]．教育内容からの除外は，WHO ガイドラインに十分な記載がないためだったかもしれない．しかし，【構造参照】の習得は，実務経験には任せられない． A 病院グループは，定期的に管理士の勉強会を開くなど，職場内訓練に積極的に取り組む．にもかかわらず，実務経験年数が，手順 4 の適正率に影響する傾向はみられない (表 4)． WHO ガイドラインが想定する道具は，索引表と例示表のみである．それらは，10 年以上の間隔をあけて更新され. 10. る．その間，索引表の内容はほぼ変わらない．医学の進歩により，索引できない診断的表現は増えると考えられる．【構造参照】の実行対象も増加しよう．【構造参照】の教育は，管理士育成の関係者にとって，喫緊の課題である．これは，管理士の専門性を高め，地位向上につながる．しかし，その詳細化は十分ではない [6]．【構造参照】の教授法の検討が急がれる．本研究は，4 つの作業手順を取り上げた．これは，全作業手順の一部にとどまる．傷病名を問わない作業手順は存在しない．しかし，作業目標，工程と要素作業は，標準である．本研究の取り組みから，類型化による作業手順の汎用化の可能性が考えられる．本研究の参加者数 17 は，決して少なくはないものの，同一病院グループに勤務するため，実務経験や資格取得後に受けた職場内訓練は限定的かもしれない．管理士の属性に着目した知見を得るためには，より多くの参加者を募った研究が求められる．. 5. 結. 論. 本研究は，分類作業の作業標準で実行する作業手順の違いが，その履行状況に差異を生じさせていることを示した．分類結果の適正さにも影響していた．本研究の結果から，分類作業の現行の教育内容に追加すべき，2 つの事柄が考えられた．１つは，作業目標の周知徹底であり，もう 1 つは，現在教えられていない要素作業である．今後の課題として，【構造参照】の一層の具体化と，その効果的な教育方法の検討を挙げる．本研究は，分類作業に作業管理手法を導入できることを示した．これは，本邦で収集される ICD コードの適正さを管理する基盤となる．. 謝辞本研究にご協力いただいた A 病院グループと管理士の皆さまに，感謝申し上げます．. 参考文献 [1] [2]. [3]. WHO: “ICD purpose and uses”, https://www.who.int/ classifications/icd/en/(2018/06/01 閲覧) 厚生労働省大臣官房統計情報部：「傷病，傷害および死因統計分類提要第 10 版第 1 巻」，pp. 43-44，厚生統計協会（2003）横堀由喜子：“海外の診療情報管理教育の現状”，診療情報管理，Vol. 21，No. 1, pp. 47-60 (2009). 日本経営工学会論文誌.

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