資料③
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（第１～５圏域）
平成27年度 事業実施計画
開催回数 5回 3回 4回 7回 ５回 ※前年度の個別地域ケ ア会議から取り組んだ 内容（成果）、共通す る地域課題を記載 開催予定回数 10回 ６回 6回 8回 10回 ※今年度の個別地域ケ ア会議で取り組んでい く内容を記載 地域包括支援センター 認知症等で金銭管理が困難な事例や見守り支 援が必要な事例を中心に個別ケア会議を開催 することで、認知症高齢者等に対する地域全 体での見守りが行える体制を構築していく。 【内容（成果）】 個別地域ケア会議を開催したことで、本人及 び各関係機関との情報共有ができ、医療・介 護保険サービスに繋げることができた。 【共通する地域課題】 認知症により、本人の理解力・判断力が低下 しているが、社会資源に繋がらず、地域での 対応が困難になっている。 【内容（成果）】 支援を要する状態であるが表に出てきていな い、もしくは自ら必要性を感じておられない 等の理由により、必要な支援に繋がっていな い方に対して、民生委員や医療機関、介護保 険事業所等と連携して働きかけることで、本 人が安心して過ごすことができる場所や介護 サービスの利用、成年後見制度に繋ぐことが できた。 【共通する地域課題】 支援を要する状態であるが、ＳＯＳを発信で きない、もしくは自ら必要性を感じておられ ない等の理由により、それが表面化しにくい 地域があるため、地域での見守り支援体制の 強化を図る必要がある。 【内容（成果）】 判断力が低下した独居高齢者や身寄りのない 高齢者が成年後見制度や日常生活自立支援事 業等を開始するまでの間に、制度の手続きを 拒否される場合など金銭管理が困難な高齢者 を支援するための個別支援ネットワークが構 築できた。 【共通する地域課題】 地域で活動している特定の方への負担が大き くなっていることから、地域で見守り支援を していく上での役割の明確化が必要。 前年度取り 組み内容 ③聖徳園 ④聖徳園なぎさ １．個別地域ケア会議 地域包括ケアシステムの構築 今年度の取 り組み目標 ⑤サール・ナート ①社協こもれび ②社協ふれあい 【内容（成果）】 認知症ひとり暮らし高齢者について地域ケア 会議を開催し、多職種（ケアマネジャー、介 護保険事業所、民生委員等）で情報を共有す ることにより、介護保険外のサービスや制度 の利用へと繋ぎ、必要な支援体制を構築する ことができた。 【共通する地域課題】 認知症高齢者を地域で見守る支援体制の更な る強化が必要。 【内容（成果）】 認知症高齢者で一人暮らしの方のケースにつ いて、個別地域ケア会議を開催し、認知症専 門医や保健所を含めた多職種で情報共有し、 各機関の役割分担を明確化することで、本人 に必要な制度やサービスにつなげることがで きた。 【共通する地域課題】 認知症高齢者で、家族からの支援があまり期 待できない独居高齢者に対して、地域での見 守り支援体制の構築がなされていない。 個別地域ケア会議を開催し、各関係機関及び 関係者が情報を共有することで、認知症高齢 者に対する地域の理解を深め、成年後見制度 の利用をはじめ、社会資源に繋げていく。 地域での見守り支援の強化へとつながるよう な事例を選定して、個別地域ケア会議を開催 し、各関係機関が情報共有・意見交換を行う ことで、共通課題を把握する。 認知症ひとり暮らし高齢者を案件とすること で、関係機関や地域住民等が情報を共有し、 地域の共通課題を把握する。 一人暮らしの認知症高齢者で、地域での見守 り支援の必要性の高い事例を選定し、個別地 域ケア会議を開催し、医療機関や地域住民を 含めた多職種が情報共有・意見交換を行うこ とで、共通する課題を抽出する。（第１～５圏域）
平成27年度 事業実施計画
地域包括支援センター ①社協こもれび ②社協ふれあい ③聖徳園 ④聖徳園なぎさ ⑤サール・ナート ① （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ② （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ③ （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ④ （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ⑤ （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ２．区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針 ・地域懇談会（複数校区）を年４回開催し、 民生委員や校区コミュニティ関係者をはじめ とする地域で活動する関係者が、地域の福祉 の向上、ボランティア活動の振興等を目的と して情報共有や意見交換を行う。 ・地域懇談会（複数校区）にて認知症サポー ター養成講座や様々な制度についての研修会 を行うことで、地域での見守り支援の重要性 を認識してもらう。 年1回小学校区での地域ケア会議を開催し、 ネットワークの構築を図るとともに、年1回 校区の民生委員を対象に認知症の勉強会を開 催して認知症高齢者への理解を深め、地域の 対応力を強化していく。 ・年２回程度、出前講座や元気はつらつ健康 づくり事業等を行う。 ・配達のある店の周知や、移動販売・コミュ ニティバスの誘致等について情報収集を行 う。 ・民生委員・居宅介護支援事業所との懇談会 を年１回開催し、意見・情報交換を行うこと でお互いに相談や情報共有がしやすい関係作 りをする。 ・校区地域ケア会議を年２回開催し、グルー プワークを通して地域課題を抽出する。ま た、次の会議にて前回抽出した地域課題を共 有し、課題解決に向けて各機関ができること を話し合い、高齢者を支援する上での連携体 制を構築する。 ・自治会集会所にて、月１回出張相談を開催 し、高齢者が相談しやすい環境をつくる。 ・民生委員とひとり暮らし高齢者宅を訪問 し、支援が必要な高齢者の早期発見・対応に 努める。 ・校区地域ケア会議を年２回開催し、グルー プワークを通して地域の課題を抽出し、次の 会議にて課題を共有するとともに、課題解決 に向けて各機関ができることを出し合い、高 齢者を支援する上での連携体制を構築する。 ・老人会やひとり暮らし老人会に出席する際 に、買い物・配食情報リストをはじめとする インフォーマル情報を提供し、地域での活用 を促す。また認知症サポーター養成講座や意 見交換を行うことで、地域での見守り支援の 必要性について再認識してもらう。 ・地域のイベントの開催を周知し、引きこも りがちな高齢者に外出のきっかけづくりを行 う。 ・校区地域ケア会議年１回を開催し、多職種 で意見交換等を行うことで各関係機関が顔の 見える関係を形成する。 ・民生委員懇談会を年１回開催し、地域にお ける支援困難事例を出し合い事例検討を行う ことで、支援の必要な高齢者の早期発見・早 期対応に努める。 ・自治会懇談会（年１回）を実施するなか で、元気はつらつ健康づくり事業の周知や介 護予防についての説明をすることで、介護予 防の必要性に対する認識を深めてもらう。 ・校区別地域ケア懇談会を年３回開催し、多 職種で事例検討及び意見交換を行うことで、 顔の見える関係性を築く。 ・月１回の出前相談で、情報共有や様々な制 度についての講義を行うことで、地域での見 守り支援の必要性を再認識してもらう。 定期的に小学校区での地域ケア会議が開催で きていることもあり、ネットワークの構築は 進んでいる。年1回地域ケア会議を開催し、 各関係機関が高齢者の見守りでできることを 明確にして、地域における高齢者の見守り支 援体制を検討・構築する。 ・年２回程度、出前講座や元気はつらつ健康 づくり事業等を行う。 ・元気な高齢者が参加できる取り組みについ て、話し合う場を設ける。 ・年１２回、ボランティア組織主催の喫茶に 参加し、地域の実態把握と、気軽に相談でき る関係を作る。 ・地域行事、会合などの参加により潜在的な 社会資源の自治会単位の情報収集とニーズの 把握を行い、課題を分析し、課題の解決のた めの検討を年1回の地域ケア会議で行う。 ・見守り支援が必要な要援護者の把握と地域 の情報の整理を行い、年１回の校区地域ケア 会議を開催することでネットワークを構築す る。 ・民生委員懇談会を年１回開催し、地域にお ける支援困難事例を出し合い事例検討を行う ことで、支援の必要な高齢者の早期発見・早 期対応に努める。 ・自治会懇談会（年１回）を実施するなか で、元気はつらつ健康づくり事業の周知や介 護予防についての説明をすることで、介護予 防の必要性に対する認識を深めてもらう。 ・年３回開催する校区別地域ケア懇談会の中 で、認知症や介護保険制度についての講座を 行い、多職種が情報を共有するとともに、知 識の向上を図る。 ・出前相談を２月に１回行い、情報共有や 様々な制度についての講義を行うことで、地 域での見守り支援の必要性を再認識してもら う。 年1回小学校区での地域ケア会議を開催し、 各関係機関と情報共有を図りながら、独居高 齢者の見守り支援体制を検討・構築する。 ・年２回程度、出前講座や元気はつらつ健康 づくり事業等を行う。 ・同じ校区内で、ボランティア組織が積極的 に稼働している地域があるため、その取り組 みを広げていく橋渡しとなるよう、自治会・ 老人会等の関係者が話し合える場を設ける。 ・各種地域活動への参加により地域のニーズ を把握し、潜在的なボランティアや自主グ ループなどの地域に根差した社会資源を発掘 し、地域の情報として整理する。 ・校区としての活動の目指す方向性を見なが ら、高齢者サポートセンターの周知活動方法 を考え実施していく。 地域のニーズや課題を把握するため、コミュ ニティソーシャルワーカーと一人暮らし老人 会など地域の活動に参加し、地域で活動され ている方々との連携体制の構築に努め、地域 における関係機関の顔合わせを目的とした校 区地域ケア会議の開催を目指す。 年1回小学校区での地域ケア会議や個別地域 ケア会議の開催、年3回自治会ネットワーク 会議に参加し、各関係機関との情報共有を図 り、見守り支援体制を構築する。 地域において、認知症高齢者への理解を深め るため、認知症サポーター養成講座等を実施 する。 ・世代を超えて参加できるようなイベントや 元気はつらつ健康づくり事業等を行い、気軽 に集える場所づくりを促進するとともに、地 域の実情を把握する。 ・毎月コミュニティソーシャルワーカーと共 同で出張相談会を行い、気軽に相談できる窓 口を設ける。 ・民生委員・校区福祉委員等に対して、認知 症サポーター養成講座や介護保険についての 出前講座を行う。 ・地域行事の参加や、出前講座などを通じ て、高齢者サポートセンターの周知活動を行 うことで、地域で活動されている方々との連 携体制を構築し、支援を必要とする高齢者の 早期発見に努める。 ・地域で活動されている方々からの聞き取り や個別例を通じて、地域のボランティア活動 や見守り活動など地域の社会資源の把握を行 い、年１回の校区地域ケア会議において地域 の情報に関して意見交換を行う。 ・府営住宅内に居住する人に対し、新たに建 て直された棟へのパンフレットのポスティン グ、相談会開催などにより、高齢者サポート センターを周知することで支援を必要とする 高齢者の早期発見を目指す。 ・地域で活動している個人のボランティアや ボランティア組織、老人会活動を把握し、年 １回の校区地域ケア会議で、「見守り」体制 を構築するための意見交換を行う。（第１～５圏域）
平成27年度 事業実施計画
地域包括支援センター ①社協こもれび ②社協ふれあい ③聖徳園 ④聖徳園なぎさ ⑤サール・ナート 目標 具体策 目標 具体策 目標 具体策 目標 具体策 目標 具体策 ④ ⑤ 事業所間の連携を深め、地域包括ケアシステ ムの構築を目指す。 各事業所懇談会において、介護保険制度・医 療保険制度の勉強会、事例検討会、研修会等 を開催し、知識を深めると共に、連携の取り やすい関係を築く。 医療の視点から見るケアマネジメントを学 ぶ。 3.ネットワーク構築の方針 ① ② ③ 地域の居宅介護支援事業所に所属する主任ケ アマネジャー、職能団体等と各々の活動にお ける情報共有等を通じ、連携する。圏域内の 全介護保険事業所が介護保険制度の理解を含 め、地域包括ケアシステムの構築に向けた意 識を持ってもらえるように勉強会、意見交換 等を行う。 介護事業所同士が連携を取りやすい関係性を 築く。 介護保険事業所が相談をしやすい関係を作 る。 地域包括支援センターや介護事業所が連携を 取りやすい関係を構築する。 介護事業者の自立支援に資するアセスメント 力の向上をめざし、地域包括ケアシステムを 構築するため、地域にある社会資源の周知と 理解、活用を促す。 事業所懇談会を年５回開催し、事例検討を行 うことで、顔の見える関係性を築くととも に、ケアマネジャー・介護事業所双方のスキ ルアップを図る。 年1回合同事業所連絡会を開催し、事業所の 動向の把握と意見交換の場を設け、相談支援 体制を整える。 年２回、居宅・通所サービス・訪問サービス 事業所が情報交換を行える場を設け、事例の 共有などを通じて、事業所間の連携を深め る。 連携が円滑に進めるような関係性を築く。 医療機関が相談をしやすい関係を作る。 医療機関と地域包括支援センター・介護事業 所とが顔の見える関係を構築する。 校区別地域ケア会議を年６回（各校区３回ず つ）開催し、事例検討を行うことで、高齢者 を支援する上での各関係機関の役割について 把握するとともに、連携が円滑に進むような 関係性を築く。 小学校区ごとに年1回地域ケア会議を開催 し、地域包括支援センター・民生委員の地域 における役割を相互に理解し合うことで、困 難事例等の早期発見・早期対応に繋げる。 より身近な地域住民の相談窓口を目指す。 幅広い地域住民が参加する場に出向き、相談 を受ける。また、新たな交流の場づくりを図 る。 年２回、医療機関の待合室で医師・薬剤師・ 歯科医師等と意見交換し、医療と介護の連携 を深める。 民生委員とケアマネジャーとの連携を密に し、地域高齢者の自立した生活を支援する。 各校区民生委員と居宅介護支援事業所との懇 談会（各校区年１回）及び校区地域ケア会議 （各校区年１～２回）を開催し、意見交換、 事例検討等を通して連携を取りやすい関係を 構築する。 年４回、校区の民生委員・校区福祉委員との 意見交換を行う場を設け、連携を深めること で、困難事例等の早期発見・早期対応に繋げ る。 校区地域ケア会議は各校区年１回ずつ行い、 個別地域ケア会議で把握したニーズとともに 問題解決に向けての意見交換を行う。 個々の事例について相談しやすい関係性を築 く。 民生委員との顔なじみの関係を作り、地域包 括支援センターに相談しやすい体制を作る。 民生委員・校区福祉委員が相談しやすい関係 を構築する。 地域ニーズの把握と具体策の検討を行う 地域の開業医と地域のケアマネジャーとの顔 の見える関係作り（相互理解を深める）を進 める。 待合室懇談会を年３回開催し、医師を始めと する医療関係者と意見交換をすることで、医 療と介護双方の役割について理解するととも に、顔の見える関係づくりの構築を図る。 年2回開業医の待合室にて医師と介護支援専 門員の懇談会を開催し、意見交換を行うこと で、地域包括支援センター・居宅介護支援事 業所・医療機関が一体となり、連携がとりや すい関係を構築する。 年２回、医師・メディカルソーシャルワー カーとケアマネジャー・介護保険事業所が意 見交換を行える場を設け、医療と介護の連携 が取りやすくなるよう、顔の見える関係をつ くる。 ・５圏域（生活圏域）内、２ヶ所の開業医の 待合室等でケアマネジャーとの交流会開催 （各年１回）。 ・医療ソーシャルワーカーとの意見交換を行 い、お互いのニーズを確認しながら連携につ なげる（年１回）。 圏域内にある障がい者基幹センターと社会福 祉協議のコミュニティソーシャルワーカーと 顔の見える関係作りをする。 ・年４回（各地区年１回）開催する自治会懇 談会の中で、各地域における課題を抽出し、 またその対応方法についての意見交換を行 う。 ・自治会懇談会にて認知症サポーター養成講 座を行うことで、地域での見守り支援の必要 性について再認識してもらう。 年１２回、校区内集会所でコミュニティソー シャルワーカーと合同出張相談会を行うこと で、気軽に相談できる窓口の周知と課題の抽 出に繋げる。 ・圏域内グループホーム、高齢者サポートセ ンターの共催で認知症関係の地域住民向け講 座を複数回コースで実施する。 ・グループホーム交流会で情報共有を行い、 必要時には施設合同の職員研修の実施、地域 や施設のニーズを把握していく。 認知症高齢者の症状及びその対応方法につい て理解を深める。 いきいきネット相談支援センター及び地域包 括支援センターの周知するとともに相談しや すい関係作りをする。 圏域内２つのグループホームの交流を図り、 地域に開かれた施設を地域住民に認知しても らう 年４回の会議において意見交換し、顔の見え る関係を作り、同じ地域で活動するものとし て、把握した地域ニーズを共有し、課題分析 や役割分担を行い、連携強化を図る。（第１～５圏域）
平成27年度 事業実施計画
地域包括支援センター ①社協こもれび ②社協ふれあい ③聖徳園 ④聖徳園なぎさ ⑤サール・ナート 目的（下記より選択） 4．介護支援専門員に対する支援・指導の方針 ①関係機関との連携体制構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等 ① 関係機関との連携体制構築支援 目標 具体策 目的（下記より選択） 目標 具体策 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等 ケアマネジャーが他のケアマネジャー及び他 業種と連携を取りやすい関係を作る。 ・居宅介護支援事業所懇談会を年１回開催 し、地域包括支援センター、他事業所ケアマ ネジャーとの交流を重ね、気軽に相談ができ る関係を構築する。 ・支援困難ケースや地域課題につながるケー スにおいて個別地域ケア会議を開催し、ケア マネジャーの精神的負担の軽減を図る。 ・待合室懇談会や合同事業所研修会を通じて 顔なじみを増やす。 ・民生委員と居宅介護支援事業所の懇談会を 年３回開催し、顔の見える関係づくりを進 め、地域との連携がとりやすいように支援す る。 ・校区別の地域ケア会議を開催し、他事業 所、医療機関、地域商店会との交流を図り、 意見交換等を行なうことで、高齢者の支援に おいて連携しやすい関係性を構築する。 ケアマネジャーの質の向上を図る。 ・年１回開催する居宅介護支援事業所懇談会 において、インフォーマルサービスについて 情報提供を行う。 ・年１回開催する合同事業所研修会にて、成 年後見制度を始めとするさまざまな制度につ いて講義を行うことで、ケアマネジャー自身 の知識の向上を図る。 ケアマネジャーが悩みを一人で抱え込まず に、気軽に相談できる関係性を構築する。 介護支援専門員のスキルアップを図る。 ケアマネジャーと他業種が連携を取りやすい 関係を作る。 地域のケアマネジャーが居宅介護支援事業所 に所属する主任ケアマネジャーを中心に築い てきたネットワークを深めることで相互に有 機的な社会資源や、情報を増やす。 ケアマネジャーの質の向上を図る。 介護支援専門員が活動しやすい地域をつく る。 ケアマネジャーが一人で悩みを抱えることの ないよう、相談しやすい環境を作る。 多職種との連携体制を深めケアマネジャーと しての機能性を高めてもらう。 ・個別地域ケア会議への参加を促し、自立支 援に資するケアプランについての理解を深め る。 ・年３回、圏域内の居宅介護支援事業所を回 り、ケアマネジャーの個別課題を共有し、内 容に応じて個別地域ケア会議や校区別地域ケ ア会議の議題とし、対応方法について各関係 機関と共に検討する。 地域ケア会議（年４回）、個別地域ケア会議 （年６回）、合同事業所連絡会（年１回）、 勉強会（年３回）、待合室懇談会（年２回） 等を開催し、介護支援専門員が地域に出る機 会や情報を共有する機会を多く作ることで、 介護支援専門員・介護保険事業所・民生委 員・医療機関の連携が図れ、介護支援専門員 の支援ネットワークが構築できるよう支援し ていく。 ・毎月のケアマネ定例会にて、以下のケアマ ネジャーに対する支援を行う。 ①個別ケースの相談 ②毎月テーマを決め、勉強会と情報交換を 行う。 ③ケアマネジャー同士の交流を図る。 ・年３回開催する第４・５・６圏域（日常生 活圏域）合同の事業所連絡会、ケアマネ連絡 会で研修や勉強を行う。 ・開業医との連携会議を年３回開催すること で、医療機関と介護事業者との顔の見える関 係を構築し連携における独自のルールについ て意見交換を行う。 ・個別の支援困難ケースなどにおいて、多職 種による会議開催の支援などの関わりを通 じ、関係性を広げる。 ・校区地域ケア会議や個別地域ケア会議への 参加を要請する。 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ・事業所懇談会を年４回開催し、各ケアマネ ジャーが抱える支援困難事例について事例検 討を行い、対応方法について意見交換を行う ことで、ケアマネジャー同士が相談しやすい 関係づくりをし、またケアマネジャー自身の 実践力向上を図る。 障害施策・生活保護・成年後見制度について の勉強会を年3回開催し、知識を増やし、対 応力の向上を図る。 ・第４・５・６圏域合同の研修会の中で、他 業種を含めたグループワーク等の機会を設け る。 ・待合室懇談会を開催する。 ・合同事業所連絡会で、制度改正についての 研修を行う。 ・ケアマネ定例会に、隔月で通所や訪問の事 業所を招く。 (4月：合同、6月：訪問、8月：通所、10 月：訪問、12月：通所、2月：合同) ・年３回開催するケアマネ連絡会で事例検討 や勉強会を行う。 ・年３回開催する第４・５・６圏域（日常生 活圏域）合同事業所連絡会で意見交換を行 い、情報共有を行う。（第１～５圏域）
平成27年度 事業実施計画
地域包括支援センター ①社協こもれび ②社協ふれあい ③聖徳園 ④聖徳園なぎさ ⑤サール・ナート 具体策 目的（下記より選択） 目標 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ケアマネジャーが相談しやすい窓口になる。 ・ケアマネジャーから困難ケースの相談を受 けた場合は、関係機関と連携を図りながら、 利用者宅に同行訪問し実態把握して、必要に 応じて個別地域ケア会議を開催するなど、課 題解決に向けて協働する。 ・新規事業・サービス、施設情報や新規事業 所紹介等を随時行う。 医療と介護の連携がより円滑に進めるような 関係性を築く。 医療に関する研修を開催することにより、ケ アマネジャーの実践力の向上を図る。 地域のケアマネジャーが居宅介護支援事業所 に所属する主任ケアマネジャーと連携し、自 立支援に資するアセスメント力の向上に向け た活動を行う。 待合室懇談会を年１～２回開催し、医師を始 めとする医療機関関係者と意見交換が自由に できる場を提供することで、医療と介護双方 の役割を明確化し、医療機関とケアマネ ジャーが顔の見える関係を築く。 ・昨年度までは、第４・５・６圏域合同で、 肺炎・看取りについて行ってきたが、今年度 は保健所と連携して、難病についての研修を シリーズ化して行う。 5月：制度について 8月：病気(パーキンソン病)について 2月：リハビリについて ・年３回開催するケアマネ連絡会で事例検討 や勉強会を行う。 ・年３回開催する第４・５・６圏域（日常生 活圏域）合同の合同事業所連絡会でも研修や 勉強会を行う。 ・個別地域ケア会議の参加を要請することに より、自立支援に資するアセスメントに対す る問題提起を行う。個別の支援困難事例の相 談に対応し、サービス担当者会議の開催や召 集の支援を行うことで自立支援に資するアセ スメントに対する意識改革を行う。 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等（第６～10圏域）
平成27年度 事業実施計画
開催回数 18回 14回 1回 8回 7回 ※前年度の個別地域ケ ア会議から取り組んだ 内容（成果）、共通す る地域課題を記載 開催予定回数 10回 15回 3回 8回 12回 ※今年度の個別地域ケ ア会議で取り組んでい く内容を記載⑥松徳会
⑦美郷会
⑧みどり
⑨アイリス
⑩大阪高齢者生協
地域包括ケアシステムの構築 地域包括支援センター １．個別地域ケア会議 前年度取り 組み内容 【内容（成果）】 個別地域ケア会議を開催していく中で、介護 支援専門員だけでは召集しにくいメンバー(金 融機関、近隣住民、民生委員、障害福祉室、 ＤＶ担当課、社会福祉協議会、医療機関等)に も参加していただくことが出来、多職種から 意見をもらうことで新たな気づきや、方向性 を見出すことが出来た。今後の開催にあたっ ての課題として、随時開催はタイミングが重 要なため、会議開催に向けた準備・調整につ いて敏速に対応する必要があることが見えて きた。 【共通する地域課題】 ・地域によって独居率が高く、介入や実態把 握が難しい区域がある。 ・認知症で徘徊や消費者被害など問題を抱え るケースが増えてきており、地域の見守りと 理解、医療機関との協力・連携体制の構築が 必要である。 【内容（成果）】 高齢者やその家族が精神的な疾患を抱えてい るケースにおいて、障害サービスをはじめと する介護保険外サービスにつないだり、地域 での見守り支援を呼びかけることで、高齢者 やその家族を支援するためのネットワークが 構築できた。 【共通する地域課題】 高齢者本人やその家族が精神的な疾患を抱え ているケースにおいて、介護保険外サービス や地域での見守り支援など、必要なサービス の調整が行われていない。 【内容（成果）】 認知症の問題による支援困難ケースにおい て、各関係機関が情報共有し、役割分担を明 確化することで、本人の支援に必要なネット ワークを構築できた。 【共通する地域課題】 認知症の方で何らかの支援が必要な方が増加 している一方で、認知症の方を地域で見守る 支援体制が構築されていない。 【内容（成果）】 認知症があり独居の方を対象に会議を開催し た。 サービス利用に対し拒否的であったが、事業 所の連携、地域住民の理解や協力を得ること で、利用が継続出来ている。会議を通じて民 生委員、自治会、管理組合やＵＲ都市機構と のネットワークの構築に繋がった。 住民の認知症に対する理解不足から生じる問 題に対し、認知症サポーター養成講座を開催 した。 【共通する地域課題】 マンションや集合住宅に住む独居高齢者が増 加しているが、アプローチや把握が難しい。 管理組合や自治会・民生委員の連携強化が必 要。 【内容（成果）】 認知症の方の見守りについては、地域の方々 （自治会・老人会）から、毎日の生活の様子 の細かい情報を頂くなど見守りの協力を得 て、居宅介護支援事業所の介護支援専門員と 地域の方々の関係性が構築できた。多職種 （保健所・自治会・民生委員・医療機関等） の意見をもらうことで、支援における新しい 方向性などを見出すことができた。 【共通する地域課題】 ・認知症の一人暮らしで、徘徊する方や生活 困難な方が増えてきており、認知症に対する 地域の理解や見守り体制の構築、医療機関と の連携協力体制の構築が必要である。 ・一人暮らしが多い地域で、実態把握が難し い地域がある。 認知症の問題による支援困難ケースを案件と して個別地域ケア会議を開催し、共通課題を 把握する。 認知症の独居高齢者や高齢者世帯を案件とす ることで、共通課題を把握する。 ・居宅事業所連絡会に出席する介護支援専門 員や圏域の主任介護支援専門員を中心に、認 知症の一人暮らしの事例の提供を求め、個別 地域ケア会議の案件とすることで、認知症の 方への見守り支援体制の構築を目指す。 ・実態把握が難しい地区では、「出前相談 会」や「民生委員交流会」において課題をあ きらかにしながら、自治会・管理会社の方々 と協力し、個別地域ケア会議を開催する。 今年度の取 り組み目標 ・ 介入や実態把握が難しい、「認知症」「独 居」「身寄りなし」「金銭的に困窮」という ケースが増えてくる可能性が高い。こうした ことが集約されている地区では今年度中に個 別地域ケア会議を開催し、住民や管理会社等 との連携が図れるよう働きかけを行いたい。 ・ 居宅介護支援事業所に所属する主任介護支 援専門員を中心に、地域ケア会議への積極的 参加や事例提供を求めていく。 共通する課題を把握するために、高齢者やそ の家族が精神的な疾患を抱えており、介護保 険外サービスや地域での見守り支援が必要な 事例を選定して、個別地域ケア会議を開催す る。（第６～10圏域）
平成27年度 事業実施計画
⑥松徳会
⑦美郷会
⑧みどり
⑨アイリス
⑩大阪高齢者生協
地域包括支援センター ① （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ② （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ③ （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・校区内にある公共施設を活用し、近隣の事 業所やNPOとも連携し、介護予防を目的に運 動・口腔・栄養・認知などの予防教室を年5 回開催する。 ・認知症の住民が今後増えてくる可能性が高 いことから、地域で認知症サポーター養成講 座を年1回開催していく。 小学校区の地域ケア会議を年４回開催し、地 域の自治会長や老人会会長にも参加してもら えるように働きかけ、地域住民と関係機関が 地域の課題を共有して独居高齢者の見守り体 制の構築に取り組む。 校区別地域ケア会議を年１回開催し、地域の 方が他機関と関わる機会を設定することで、 顔の見える関係性を構築する。 地域ケア会議を年２回開催し、小学校区地域 ケア会議やネットワーク構築機能を有す会議 からの課題の抽出、課題を蓄積することで、 共通課題の発見と必要な資源開発について検 討する。 ・今年度の重点課題は「認知症の方の生活実 態をつかむこと」。そのために、民生委員と 介護支援専門員との交流会を開催したり、 スーパーなどで相談場所を開設し相談に応じ ることで、具体的な情報を収集し個々の課題 解決に向けて対応していく。 ・実態をつかむ中で、実現できる支援内容を 検討し、各関係機関と共有する。 ２．区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針 ・コミュニティソーシャルワーカーや民生委 員と協力して、マンションの集会室や自治会 館等で出張相談を行い、高齢者が相談しやす い環境づくりをしていく。 ・自治会館にて認知症サポーター養成講座を 開催し、認知症高齢者を地域で支えられる体 制を構築する。 地域の民生委員を中心に、介護保険制度や地 域包括支援センターの役割について等の講座 を行い、見守り支援体制構築の必要性を再認 識してもらう。 ・民生委員と介護支援専門員との意見交換の 機会を定期的に持ち、具体的な連携策につい て検討。 ・第９圏域（日常生活圏域）において介護支 援専門員との連携が図れるよう、居宅介護支 援事業所連絡会を通じて検討した連携策を周 知する。 ・年２回開催する地域ケア会議で課題の検討 を行うため、課題の抽出と蓄積を地域包括支 援センターが行う。 高齢化率の高い地区において、自治会や民 生・児童委員、大阪府営住宅枚方管理セン ターなどと連携しながら出前講座を開催し、 地域での見守り支援体制構築の必要性を再認 識してもらうほか、地域の高齢者の情報収集 を行い、各関係機関とともに課題解決に向け て対応する。 ・校区内の介護保険施設等と連携を図り、身 体機能の維持・向上を目的に運動を中心にし た介護予防教室を年4回開催する。 ・退院後も安心して地域で暮らせることを目 的に、引き続き地域ネットワーク研修会を年 2回開催するなど、校区内の医療機関との連 携を図っていく。 民生委員・自治会とともに連絡を取りなが ら、マンション内で高齢者が一人暮らしに なっても安心して生活できるように民生委員 懇談会等において、民生委員と情報を共有す ることで、互いの連携を深め、協働して独居 高齢者の実態把握を行っていく。 認知症の症状及び、使える制度等の説明を、 コミュニティ交流会や民生委員交流会の場で 行い、認知症の方を地域で支えられるような 体制を構築する。 ・地域を分けて聞き取り調査を行い、特に把 握が難しい団地内については民生委員との連 携を密にし、問題の早期発見を目指す。 ・年２回開催する地域ケア会議で課題の検討 を行うため、課題の抽出と蓄積を地域包括支 援センターが行う。 ・民生児童委員の協力を得て出前相談会を開 催し、防災や生活についての情報収集を行 う。 ・地域の社会資源情報（自治会活動・1人暮 らし老人会・校区福祉委員会・防災委員会） を事業所連絡会においても周知するなど、緊 急避難時の支援者の具体的な対応について、 学ぶ機会を設定する。（第６～10圏域）
平成27年度 事業実施計画
⑥松徳会
⑦美郷会
⑧みどり
⑨アイリス
⑩大阪高齢者生協
地域包括支援センター 目標 具体策 目標 具体策 目標 具体策 目標 具体策 3．ネットワーク構築の方針 地域活動の実際を知り、地域の課題について 共有し解決を図る。 近隣3包括(第4、5、6圏域)共催で、「指定 難病」をテーマに、年３回合同事業所連絡会 を開催するなど、多職種で共に学ぶ機会を作 る。 ・年に３回（４か月に１回）連絡会を開催 し、事例を通して問題点の共有を図るととも に、意見交換を行い、事業所間の連携が取り やすい体制を構築する。 ・年に６回（２か月に１回）講師を招いて勉 強会を開催し、情報を得たり、事例検討会を 行いほかのケアマネジャーのケアマネジメン ト内容を知ることでケアマネジャーの質の向 上を高めていく。 ・圏域内の居宅事業所（全19か所）に対し て出張交流・相談会を年１回開催し、各事業 所のケアマネジャーと支援困難事例やケアプ ラン作成についてなど、様々な相談に応じる 機会を設定することで相談しやすい良好な関 係性を構築する。 ・事業所連絡会（年3回）において各介護保 険事業所と共に制度について学んだり、意見 交換をすることにより地域課題を抽出する。 ・研修や事例検討を定期的に開催（居宅介護 支援年４回、訪問介護年４回、通所系年４ 回、グループホーム年３回）することで、他 事業所との意見交換の場とし、視点の違い 等、気づきの機会とする。 ・第９圏域の施設（住宅型有料老人ホーム・ サービス付高齢者住宅）に併設のされている 居宅介護支援・訪問介護事業所の部会を新設 し、研修や事例検討を行う連絡会を年２回開 催することで、意見交換を行い、視点の違い 等、気づきの機会とする。また併設施設入所 者のケアプランを作成する居宅介護支援事業 所の介護支援専門員にも参加を呼びかけ、ケ アプランやサービスの質の向上を図る。 ・事業所連絡会（居宅・通所・訪問）・グ ループホーム連絡会をそれぞれ3、4か月に1 回ずつ開催する中で、介護保険制度改正につ いてなど様々な研修を行い、スキルアップに つなげる。 ・介護事業者に10圏域連携地域ケア会議 （年1回）や校区別地域ケア会議（各校区年 1回）への参加を促し、地域の役員や民生児 童委員と顔見知りとなる機会、及び地域の活 動について学ぶ機会とする。 ・介護事業者同士がそれぞれに相談しやすい 関係となるために、年１回事業所全体交流会 を開催し、地域における課題を共有する。 ① 介護支援専門員や介護従事者の資質向上を図 る。 ・利用者にとって必要な介護保険サービスを 滞りなく利用できる環境づくりをする。 ・ケアマネジャー同士の関係を強化すること でケアマネジャーの質の向上を図り、利用者 がより良い介護保険のサービスを受けられる ようにしていく。 地域の課題を共有し、支援困難事例において 協働できる関係性を築く。 ・各サービス事業所との連携体制の構築を進 める。各事業所で課題の抽出を行う。また必 要に応じて合同連絡会を開催し、共通課題の 解決を図る。 ・施設併設系事業所との連携体制の構築を図 り、在宅とは異なる課題を抽出する。 入退院の際、介護と医療の連携をはかりス ムーズに在宅に戻れるようにする。 ・医療機関との医療連携勉強会を年３回、地 域ネットワーク研修会を年２回程度行う。 ・地域の開業医の待合室で意見交換を行う開 業医と介護支援専門員との待合室懇談会につ いては年１回程度の開催を引き続き行ってい くことで顔の見える関係作りを行う。 年2回、開業医の待合室にて医師とケアマネ ジャーとの懇談会を開催して、意見交換を行 い利用者の生活に医療の立場からの意見を反 映していくことで利用者の健康に留意してい けるようにする。 医療連携事業所連絡会を年3回開催し、意見 交換や事例検討を行うことで、顔の見える関 係性を構築するほか、医療と介護の双方の役 割を理解することができるようにする。 ・年２回医療機関の待合室でお互いが自由に 意見交換を行い、連携しやすい関係づくりを 構築するため、連携におけるルールづくりを 行う。また担当する個別ケースの情報を交換 することにより、高齢者の生活の質の向上を 図る。 ・年１回医療機関の待合室で個別の地域ケア 会議を開催する。 待合室懇談会を年3～4回開催し、ケアプラ ンについてなど様々な意見交換を行うこと で、医療側に高齢者サポートセンターや介護 支援専門員の役割を知ってもらい、速やかに 在宅移行の準備ができるようにする。 ② 地域包括ケアシステム構築を図るため、顔の 見える関係作りを行う。 ケアマネジャーが開業医と直接、連携を図る ことで、開業医の方針や特徴を理解して利用 者の介護保険サービス利用に役立てていく。 医療と介護の双方の役割を理解し、医療を必 要とする高齢者に対しての支援が円滑に進む ような体制を構築する。 ・第９圏域（日常生活圏域）の開業医と介護 支援専門員の顔の見える関係作り。 ・医師の視点から見る、ケアマネジメントを 学ぶ。 地域で困難状況を抱えている人たちの状況の 共有を行いながら支援方法を見出していく。 出張相談会を各地区にて年6回程度行い、住 民や民生委員が気軽に相談できる場を持つこ とで課題の早期発見・早期対応を目指す。 年１回民生委員懇談会や民生委員主催のサロ ンに参加して民生委員と顔馴染みになり、民 生委員が地域高齢者のことで困ったことを相 談しやすい環境作りを行う。 ・民生委員交流会（各校区年1回）開催し、 介護保険制度や地域包括支援センターの役割 についてなどの講座を行い、地域における見 守り支援体制の必要性を再認識してもらい、 支援困難事例において協働できる関係性を構 築する。 ・地域のお困りごと相談会（各校区年１回） を開催し、日頃の活動における困りごとにつ いて民生委員と自由に言い合える機会を設定 することで、各地域の課題抽出を図る。 ・地域のお困りごと相談会で挙がってきた各 校区の課題について、地域ケア会議（各校区 年１回）の場で他機関と共に検討し、高齢者 の支援における各機関の役割を理解してもら う。 年２回校区の民生委員会議に出席し、ニーズ を把握し、個別課題における提供可能な支援 策を検討する。 ・校区別地域ケア会議を年1回開催し、地域 における課題を自由に出してもらい、地域全 体の課題を抽出する。 ・民生児童委員交流会を年1回開催し、一人 暮らしの方の情報交換などを行い、支援方法 について検討する。 ・認知症の方に対する見守り支援体制の構築 のため、認知症についてを案件とした個別地 域ケア会議に出席いただく。 ③ 気軽に相談し合える関係性を維持し、早期発 見・早期対応を目指す。 民生委員が感じている地域の課題を把握する ことで、高齢者の生活を支えるネットワーク を構築していく。 介護保険制度や各機関の役割についての理解 を深め、見守り支援が必要な高齢者につい て、協力しやすい関係性を構築する。 個別事例の積み上げ等により地域課題を把握 し、個別課題の解決に向けての支援を行う。 高齢者サポートセンターの活動を理解してい ただくとともに、個々の高齢者の課題だけで なく地域全体の課題を共有できるようにす る。 ④ ・10圏域連携地域ケア会議を年1回開催する 中で、高齢者サポートセンターの活動報告を 行うことで、高齢者サポートセンター及び各 関係機関の役割について理解を深めていただ く。 ・校区別地域ケア会議を年1回ずつ開催し、 個々の高齢者における課題を自由に出してい ただくことで、地域全体の共通課題を抽出す る。（第６～10圏域）
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⑥松徳会
⑦美郷会
⑧みどり
⑨アイリス
⑩大阪高齢者生協
地域包括支援センター 医療連携事業所連絡会を年３回開催し、医師 や看護師と意見交換を行うことで、医療と介 護の連携がスムーズにいくような関係性を構 築する。 地域住民が実施している活動（サロンやラジ オ体操等）や配食サービスの内容、生涯学習 市民センターでの取組、地域に点在する休憩 場所やバリアフリー環境等につき情報収集を 行い、冊子にまとめて介護支援専門員に情報 提供を行う。情報の更新と更なる充実を図 る。 ・待合室懇談会を年３～４回開催し、意見交 換を行うことで医療機関と気軽に相談できる 関係作りをおこなう。 ・認知症の方への支援や精神疾患への理解を 深めるため、認知症疾患医療センターと共催 で学習会などを行う。 ・事業所連絡会において居宅・通所・訪問と の合同研修を適宜行うなど、サービス事業者 間の連携を強めていく。 目標 地域の共通課題を共有し、介護支援専門員と 他業種が連携を取りやすい関係を作る。 ケアマネジャーの孤立化を防止する。 医療機関と顔の見える関係作りをする。 インフォーマルサービスの周知・活用 医療と介護の連携を深め、医療から介護サー ビスへの移行が円滑に進むよう支援する。 4．介護支援専門員に対する支援・指導の方針 目的（下記より選択） 目標 介護保険制度や医療制度の改正の内容や意味 を理解することで、医療と介護の連携の必要 性を再認識する。 利用者にとって必要な介護保険サービスを滞 りなく利用できる環境づくりを行う。 介護支援専門員の実践力向上を図る。 関係機関の役割を改めて知り、スムーズに連 携が図れる体制を構築 介護支援専門員のスキルアップを目指すとと もに、気軽に相談できる関係作りを行う。 目的（下記より選択） ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ①関係機関との連携体制構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ①関係機関との連携体制構築支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ①関係機関との連携体制構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ① 関係機関との連携体制構築支援 具体策 ・圏域内の居宅介護支援事業所と「居宅意見 交換会」を年１回程度開催し、個別地域ケア 会議への参加要請を行っていくことで、地域 の共通課題を把握する。 ・介護支援専門員向けの「たんぽぽ通信」を 年６回程度、継続して発行し、地域における 高齢者サポートセンターの活動を周知するこ とで、介護支援専門員が地域の情報を得られ やすくする。 ケアマネ勉強会を年６回（２か月に１回）開 催して、勉強会の時間内でケアマネジャー同 士で連絡が密にとれるような関係づくりをす ることで、ケアマネジャーが一人で悩まない ようにしていく。 ①関係機関との連携体制構築支援 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサポート等 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等 ②介護支援専門員同士のネットワーク構築支 援 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等 ③介護支援専門員の実践力向上支援 ④個別ケースに関する介護支援専門員のサ ポート等 目的（下記より選択） 具体策 圏域内の医療機関と介護支援専門員を対象と した医療連携勉強会を年３回、地域ネット ワーク研修会を年２回程度継続して開催する ことで、医療と介護の連携を深め、効果的・ 効率的な支援体制を構築する。 合同事業所連絡会を年３回（４か月に1回） 開催して意見交換を行い事業所間の連携を図 ることで、ケアマネジャーが介護保険サービ スの調整をしやすくする。 ・事業所連絡会を年３回開催する中で、様々 な制度に対する研修会を行うことで、介護支 援専門員自身の知識の向上を図る。 ・事業所連絡会において各介護保険事業者と 意見交換や情報共有を行うことで、連携にお けるそれぞれの役割を理解するほか、介護支 援専門員の実践力向上を図る。 各事業所連絡会で関係機関（※注）の役割を 伝え、連携における具体例等の提示や関係機 関の出席により、顔の見える関係を作り、連 携を図りやすくする。 個別ケースの地域ケア会議に専門職や地域の 方を積極的に招集し、連携体制の構築を図 る。 （※注）関係機関：高齢社会室、障害福祉 室、生活福祉室、保健所、社協、保健セン ター、病院、医師、薬剤師、ＵＲ都市機構、 管理組合、自治会、民生委員等 ・居宅事業所連絡会にて、介護保険制度等に ついての研修会や医療機関・介護施設見学等 など行うことで、介護支援専門員自身の知識 の向上を図る。 ・少人数の勉強会などを適宜開催し、様々な 制度について理解を深めるとともに、高齢者 サポートセンターと相談しやすい関係性を築 く。 ・事業所全体交流会を年1回開催するなど、 サービス事業者同士が気軽に相談しやすい関 係性を作れるような機会の設定をする。（第11～13圏域）
平成27年度 事業実施計画
開催回数 １回 １２回 ２回 ※前年度の個別地域ケ ア会議から取り組んだ 内容（成果）、共通す る地域課題を記載 開催予定回数 ６回 ３回 ６回 ※今年度の個別地域ケ ア会議で取り組んでい く内容を記載 ⑪あおぞら ⑫大潤会 ⑬東香会 地域包括ケアシステムの構築 １．個別地域ケア会議 前年度取り 組み内容 【内容（成果）】 高齢者だけでなく、家族支援が必要なケース において、介護保険外のサービスや地域での 見守り支援をよびかけることで、高齢者やそ の家族を支援するためのネットワークが構築 できた。 【共通する地域課題】 介護保険外サービスや地域での見守り支援 等、多様なサービスの調整が必要。 【内容（成果）】 マンションの管理組合、自治会長との連携で 見守りや対応などの協力を得る事が出来た。 【共通する地域課題】 個別地域ケア会議の開催について地域の理解 を得ることと見守りの体制を作ること。 【内容（成果）】 認知症高齢者の支援困難事例及び一人暮らし 高齢者の見守り支援が必要なケースにおい て、各関係機関と課題の共有や役割分担の明 確化をすることにより、本人を支援するため のネットワーク構築ができた。 【共通する地域課題】 地域における見守り支援体制の構築。 地域包括支援センター 認知症高齢者や一人暮らし高齢者など、見守 り支援が必要な事例を選定して個別地域ケア 会議を開催する。 今年度の取 り組み目標 ・共通する課題を把握するために、地域での 見守り支援や介護保険外のサービスが必要な 支援困難事例を選定して個別地域ケアを開催 する。 ・個別ケースに対して、それぞれで見守り体 制を作れるような個別地域ケア会議を持つた め、見守りを希望する方を調査し、個別の支 援体制を作る。 ・自治会、管理組合、民生委員、ケアマネ ジャーとの連携会議を持ち、見守りの必要な 個別ケースを抽出する。（第11～13圏域）
平成27年度 事業実施計画
⑪あおぞら ⑫大潤会 ⑬東香会 地域包括支援センター ① （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ② （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ③ （今年度） 地域づくり・資源開発 機能の取り組み内容 ・ひとり暮らし老人会やサロン等で、「消費 者被害」「高齢者虐待」等の出前講座や「認 知症サポーター養成講座」を行い、見守り支 援体制の重要性について再確認してもらう。 ・コミュニティ協議会や福祉委員会等の会議 で出前講座を行い、今後増えることが予想さ れる一人暮らしの方や認知症の方などを含 め、全ての高齢者が個々の心身の状態や生活 状況に応じて、いつまでも住み慣れたところ で、元気で生きがいを持ちながら安心して暮 らしていくことができるような支援体制を整 えていくことが必要であることを周知してい く。 ・小学校区別代表者会議を開催し、具体的に 困り事の聞き取りを行う（個別課題の抽 出）。 ・校区別地域ケア会議を開催し、他の地区な どでの取り組みを知ることで、地域でできる ことの検討を行う。 ・自治会長会議に働きかけ、ボランティアを 希望する方、ボランティアの担い手をアン ケートや聞き取りなどで抽出し、今のボラン ティア活動の現状を確認するためのちょいボ ラ会議を開催する。 ・年６回出前講座を行い、地域での見守り支 援の重要性を説明し、支援を必要とする高齢 者の早期発見に努める。 ・出前講座や出張相談の際に、介護保険外の 様々な制度やサービスについて情報提供す る。 ・校区別地域ケア会議（各校区年２回）を開 催し、地域での見守り支援が必要な事例を基 に意見交換をすることで、各機関の役割分担 を明確化し、見守り支援体制を構築する。 ２．区域ごとのニーズに応じて重点的に行うべき業務の方針 ・健康祭り実行委員会会議を毎月行い、健康 をテーマにした健康祭りを年１回開催するこ とで、子どもから高齢者まで世代間を超えた 交流ができる。 ・健康祭りで健康教室を開催し、加齢に伴う 疾患を正しく理解し、その予防や対応につい て学ぶ機会を持つ。 ・高齢者サポートセンターのちらしをコミュ ニティの協力を得て、配付出来るように働き かける。 ・小学校区別代表者会議を開催し、具体的に 困っているケースの聞き取りを行う（個別課 題の抽出）。 ・認知症や介護保険制度に対しての勉強会を 小規模で開催することで、認知症の方への対 応について学ぶ機会を提供する。 ・毎月の出張相談（職員派遣）の相談内容に 応じて、必要なサービスの調整や地域の見守 りなど個別支援体制を整える。（第11～13圏域）
平成27年度 事業実施計画
⑪あおぞら ⑫大潤会 ⑬東香会 地域包括支援センター 目標 具体策 目標 具体策 目標 具体策 目標 具体策 3．ネットワーク構築の方針 ・介護支援専門員が介護保険制度以外の知識 も得て、様々な問題を抱える利用者を総合的 に支援できるように、介護支援専門員連絡会 （年1回）を開催する ・介護保険制度の基本理念を理解し、要介護 者の自立した生活を支援するために、訪問系 事業所連絡会を開催、通所系事業所連絡会 （各年1回）を開催する。 介護保険事業所合同連絡会を年１回開催し、 利用者の自立を促した支援について意見交換 をする。 ・年5回開催する事業所連絡会（居宅・通 所・訪問）において、各事業所の情報交換・ 意見交換の場を設け、日頃から連携が図れる 関係作りに努める。 ・居宅介護支援事業者連絡会で事例検討会 （年２回）を行い、お互いの気づきから、 サービスの質の向上につなげる。 ・年１回開催する介護事業所合同連絡会の中 で居宅事業所、サービス事業所との情報交 換・意見交換の場を設け、連携における課題 解決につなげる。 ① 要介護者の自立した在宅生活を支援するため に各事業所が相互理解を深める。 自立支援について意見交換し、事業所間の ネットワークを構築する。 各介護事業所間で円滑に連携できるような関 係性を構築する。 ・入退院時の連携がスムーズにできるよう、 病院と意見交換をして情報共有するほか、高 齢者に多い疾患についての勉強会（近隣の地 域包括支援センターと合同、各病院年1回） を開催する。 ・クリニックで待合室懇談会を開催する。意 見交換や情報共有、医療分野の学習をするこ とによって、利用者が病気を持ちながらも安 心して生活できるように、顔の見える関係性 を構築する。 病院での勉強会を年１回と定例化し、疾患の 理解を得て、出前講座で高齢者サポートセン ターの役割を説明することで、医療と介護の 双方の役割を理解することができる。病院が クリニックや居宅介護支援事業所と連携でき た事例を抽出し、事例検討会を行うことで、 医療と介護の双方の役割を理解することがで きる。 近隣の地域包括支援センターと共に各医療機 関の医療相談員に働きかけ、病院職員とケア マネジャーとの医療機関懇談会を年２回開催 するほか、開業医においては、年２回待合室 懇談会を開催し、意見交換を行うことで医療 と介護の連携がスムーズにいくような働きか けをする。 ② 医療と介護の顔の見える関係が構築し、連携 がスムーズにできるようにする。 クリニックの医師や病院の入退院の連携職員 とケアマネジャーとの意見交換を図り、在宅 での療養生活を不安なく送ることが出来る体 制を構築する。 医療機関と顔の見える関係作りをし、ネット ワークを強化する。 ④ 要支援者の早期発見・早期支援に繋げるため に、菅原地区民生委員児童委員協議会で、自 ら助けを求めにくい状況におかれている要支 援者の異変に気づくためのポイントについて 等の出前講座（年１回）を開催する。 民生児童協議会にて年１回、高齢者サポート センターあおぞらと協同で研修会を開催する ことで、相互の理解を深めることができる。 校区別地域ケア会議（各校区年２回開催）の 中で、介護保険制度や地域包括支援センター の役割についてなどの講座を行い、地域にお ける見守り支援の必要性を再認識してもら う。 ③ 民生委員児童委員との協力体制を構築し、要 支援者の早期発見・早期支援に繋げる。 介護保険や成年後見制度、高齢者虐待など 様々な制度や資源について相互の理解を深 め、地域の見守り支援の充実化を目指す。 介護保険制度や各関係機関の役割についての 理解を深め、見守り支援が必要な高齢者につ いて、協力しやすい関係作りをする。 ひとり暮らし老人会やサロン等で、「消費者 被害」「高齢者虐待」等の出前講座や「認知 症サポーター養成講座」を行い、見守り支援 体制の重要性について再確認してもらう。 地域で高齢者を見守る支援体制の充実。（第11～13圏域）
