衝撃の連続

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仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017 衝撃の連続 71

フィリピンレポート

衝撃の連続

吉田圭織1) 1) 国立病院機構仙台医療センターウイルスセンター臨床研修医１はじめにフィリピン熱帯医学研究所（Research Institute for Tropical Medicine , RITM）に交換留学制度を利用して、2016 年 11/6～11/19 の期間で行かせていただいた。院長はじめ病院幹部ならびに研修指導医の先生方のご理解の元、今回は研修医4 名での渡航となった。 RITM は首都マニラ近郊に位置し、フィリピン全土の感染症の情報収集、研究、管理を行っている。全病床数は15 床、うち ICU は 2 床と少なく、感染症専門医は5 名、レジデントが 3 名と小規模体制である。フィリピンの医療を実際に体感し、熱帯地域で、発展途上国の医療を学ぶことが私たちの目的だった。写真１ RITM 正面玄関にて２当地での主な感染症 RITM で経験した主な感染症には HIV、結核、ジカ熱・デング熱・チクングニアなどの蚊媒介性の感染症、破傷風、狂犬病、動物咬傷、日本住血吸虫症などがある。また、フィリピンでは同姓愛者も多く、特に男性間の性交渉による HIV 感染が増加している。貧困や羞恥心から病院受診が遅れ、病状進行により治療が遅れるケースが多いようだった。私たちが診た実際の入院患者もステージⅣで、腸結核やカポジ肉腫、ニューモシスチス肺炎などを合併し治療に難渋している症例ばかりだった。また、病院にCT がないことから腸結核や肝膿瘍など腹部疾患の診断は腹部エコーと診察のみであった。外来では初診を見学したが、まず驚いたのは、医師は常に N95 マスクを着けていなければならなかったことだ。初診では結核患者も特に隔離できるような設備はなく、他の患者と同じ診察室での診察が行われていた。初診の部屋も机といすが並べてある簡素なもので仕切りなどもなく、私たちの目からは、色々な所でプライバシーへの考慮が不足しているように思えた。しかし、実際は病院の外にまで患者で溢れかえっていたため、気にしている余裕もないのだろうとも思った。外来では動物咬傷・熱帯感染症も多く診ることができた。ヘビやネズミ、猫などに咬まれ、そのまま放置した傷が化膿して受診した人もいた。中でも毒蛇咬傷は早期治療が必要になる。コブラは大量出血を伴い、30 分で昏睡状態に、その後死に至る。そのため、1 時間以内に抗血清抗体を投与する必要がある。私たちが研修に来る1 週間前にも蛇遣いが抗血清抗体を投与せず、亡くなっていた。

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仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017 衝撃の連続 72 他にも、蚊媒介性の感染症も多く、デング・ジカ熱・チクングニアで来院していた。いずれも主症状としては発熱・関節痛・皮疹が挙げられるが、RITM の医師たちによれば出現する順番や強い症状によって、３つはある程度鑑別がつくという。だだ、いずれにしても治療は対症療法のみしかなく、軽症例は解熱鎮痛剤で治療していた。写真２初診外来にて３ HIV スクリーニング講習会フィリピンでは、HIV 増加傾向に対して、国家的レベルで様々な対策が講じられている。そのひとつとして、HIV 抗体検査キットによるコミュニティーレベルでのスクリーニングの普及を推進している。研修中、Laguna 地域にある保健所にて地域でスクリーニングを担当するボランティアに対する HIV 抗体検査キットの使用方法についての講習会を見学する機会があった。実際にその場でキットを使用し、ボランティアとなる人たちへ使用法を説明していた。検査の簡便さから、早期発見・診断・治療につながることが期待され、さらなる普及が必要だと感じた。問題点としては、ウィンドウピリオドを経過していない時点で検査し、偽陰性になることだ。結果に安堵し、知らぬ間に病勢が進行してしまうのである。正しい使用方法・時期を考慮し、簡易キットの結果だけでなく、さらなる精査をすることが重要である。４狂犬病フィリピンでは、年間2 万～3 万が動物咬傷で受診し、そのうち狂犬病に発症し約200 人が死亡しており、この年間死亡者数は全世界でもワースト 10 に入っているという。原因の一つとして、野良犬や野良猫が多いことが挙げられる。フィリピンでは、飼育犬でも家の中だけで飼うのではなく、放し飼いにしていることが多いようだ。そのため、市中で狂犬病の感染の連鎖が起きている。もうひとつは、写真３ HIV 抗体検査キット写真４実際にキットを使用し、陽性になっていた。狂犬病ワクチン接種の普及率が低いことだ。ワクチンは高値であることから、国もそこに莫大な資金を費やせないというのが現状のようだ。研修中に狂犬病発症患者が来院し、即入院となった。教科書的には、症状として恐水症・恐風症、不穏・興奮などが挙げられ、発症すれば100％死に至る。当該患者も来院時からすでに不穏状態であり、恐水症などの症状も認められていた。唾液でも感染することから患者による医療従事者への感染を警戒して、患者は檻のある部屋に隔離され、結局誰も近寄らず、死に至る姿を見届けることしかできなかった。初めて狂犬病を診させて頂き、ワクチンなど

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仙台医療センター医学雑誌 Vol. 7, 2017 衝撃の連続 73 の予防策があるのになかなか普及しない実態と、発症後の末路に非常に衝撃を受けた。５休日休日は RITM の先生方にセブ島に連れて行ってもらった。セブ島は日本人にも人気の観光スポットだが、地元の人しか知らない観光名所を案内していただいた。写真６川下り（カワサン）ジンベイザメウォッチングでは間近で巨大ジンベイザメを見ることができる。朝5 時からの体験であったが、その巨大さに恐怖と興奮が入り交じり、眠さは一気に吹き飛んだ。中でも、5 時間に及ぶ川下りは自分の人生の中で一生忘れることのできない経験となった。フィリピンは海だけでなく、川の水も透き通っていてとても美しかった。森林の狭間から見える太陽の光が射し込み、神秘的な雰囲気となっていた。本当に濃厚な時間を過ごさせていただいた。６最後に以上のように、フィリピンでの研修は衝撃の連続だった。少ない医療資源の中で診断・治療をする難しさ、熱帯感染症の多さ、HIV 感染の恐怖など日本では経験できないことばかりであった。日本の医療現場の質の高さを再認識し、自分達は恵まれた環境下にいると改めて感じた。また、自分の無力さ・知識のなさも痛感した。今後は自分で疑問に感じ、考える医療を行えるよう心がけたいと思った。最後になったが、このような貴重な経験をさせていただき、同行してくださった西村先生、2 週間でいろんな場所に連れて行ってくれたJoni、4 人での渡航を許可してくださった院長はじめ、医療センターの先生方に心から御礼を申し上げたいと思います。誠にありがとうございました。写真５ RITM の先生方と