山梨 肺 癌 研 究 会 会 誌22巻2009
急速に増大する大腿骨転移をきた した肺腺癌の一例
山梨県立中央病院
内 科
開 陽子
病理科
小山敏雄
見高恵子 深澤一裕 宮下義啓
要 旨:症 例 は74歳 男性。4月 下旬 よ り右大腿 部 痛が出現 し、近医整形外科で転 移性骨腫 瘍 と診断 され た。胸 部X線 ・CTで左肺S8に 腫瘤 影 を認め、気管支鏡 検査の結果扁 平上皮癌、 cT2N3M1 stageIVと診断 された。入院中の外泊時 の転倒 で右大腿骨骨幹部 を骨折 し、髄内釘順 行性固定術 が施行 された。術 後か ら同部腫脹 が急 速 に増大、針生検 で肺癌転 移 と診断 した。8 月27日 よ り、大腿部へ の放射線治療 を開姶 し、痔痛緩 和 を図 ったが、大腿部痛 出現か ら6ヶ 月後に永眠 され た。 キー ワー ド:非 小細胞 肺癌 大腿骨転移 は じめ に 肺癌 は他の癌腫 に比較 して骨転移 の頻 度 が高い とされてい る。 また、骨転移 が原 発 巣よ りも先 に発 見 され ることも多 い。 今 回われ われは、右大腿骨転移 にて発 見 され、 同部の骨折 お よび手術 を契機 に急 速に病 巣 が増 大 した一例 を経験 したので報告 す る。 症 例 症例;74歳 男性 主 訴:右 大腿部痛 既往歴:72歳 前立腺 癌にて前立腺 全i摘 73歳 右鼠径 ヘルニ ア手術 家族歴:父 食道癌、母 胃癌 喫煙歴:20-40本/日)く50年 職業:以 前 大工 、現在無職 現病歴: 平成20年4月 下旬 よ り右大腿部 の痔痛 を 自覚 し、5月 に近医整形外科 を紹 介受 診 した。 レン トゲ ンで右大腿骨骨幹部 に骨透 亮像 を認 め、転移性骨腫 瘍を疑 われ た。 前 立 腺癌 の既往 か ら骨 転 移 が疑わ れ たが 、 PSAは 感度 以下、病変 も硬化像 ではない こ と か ら否 定 的 で あ った 。 そ の 後CEA218 ng/d1と 高値 が判 明 し、 消 化 器 癌 に っ い て 精 査 され た が 上 下 部 消 化 管 内 視 鏡 で 異 常 所 見 を 認 め な か った。 胸 部CTで 左 肺S8に 腫 瘤 影 を 指 摘 され 、精 査 の た め 呼 吸 器 内科 を紹 介 受 診 され た。 入 院 時 現 症:体 温36.5度 、脈 拍 数65/分 ・ 整 、血 圧130/78mmHg、SpO2(ambientair) 97%。 眼 瞼 結膜 に 貧 血 な し。 表 在 リンパ 節 は触 知 せ ず 。 心雑 音 な し。 胸 部 聴 診 上 両 下 肺 野 でfinecracklesを 聴 取。 入 院 時検 査成 績:WBC7600/μLRBC390万 /μ1,Hb11.79/d1,Ht35.4%,Plt33.6万/ ul tDH251UIl,航P386U/l,CRP1.47㎎/dl CEAl96.1ng/dl,C八19-913,8U/m1,AFP2.9 皿g/mi.SCC1.9ng/1皿1,ICTP4.4ng/m1 胸 部X線(図1>=心 陰 影 に 重 複 して左 横 隔 膜 上 に30x20mm大 の 腫 瘤 影 あ り 胸 部CT(図2)=全 体 に気 腫 性 変 化 お よ び 両 下 葉 背側 に 間質 性 変 化 あ り。 縦 隔#3,7 お よ び左 肺 門 リ ンパ 節 腫 大 、 左S8末 梢 に 35x22mm大 の腫瘤 あ り。 6一平 成21年4月1日 図1胸 部X線 図2 胸 部造影CT 図3右 大腿 骨X線 右 大 腿 骨X線(図3):骨 幹 部 に透 亮 像 あ り。 入 院 後 経 過;骨 シ ン チ グ ラ フ ィー で は大 腿 骨 以 外 の 転 移 所 見 な く、脳HRIで は右 前 頭 葉 に2㎜ 大 の 転 移 が 疑 わ れ た0 6月3日 に 気 管 支 鏡 検 査 を施 行 。 左B8a で 経 気管 支 肺 生 検 を 行 い 、 扁 平 上 皮癌 と一 部 に上 皮 内 癌 の所 見 を 認 め た(図4)。 検 査結 果 待 ち の 問 の 外 泊 中 に 転 倒 され 右 大 腿 骨 を骨 折 した。 受傷3日 後 に髄 内 釘 順 行 性 固 定 術 が 施 行 され た、 術 中 に採 取 さ れ た骨 折 部 近 傍 の 骨髄 か らは癌 細 胞 を 認 め な か った 。 術 後 右 大 腿 部 は 腫脹 し・ 熱 感 も継 続 した 。術 後14日 目の大 腿 部X線(図 5)で も軟 部 組 織 の腫 脹 が 目立 った。 6月27日 よ り ドセ タ キ セ ル単 剤 に よ る全 身化 学療 法 を 開 始 した が、 倦 怠 感 な どの副 作 用 の た め そ の 後 の治 療 を希 望 され ず リ ハ ビ リ病 院 に 転 院 した。 しか し、 そ の 後 も 右 大 腿 部 の腫 脹 ・痔 痛 が進 行 し意 識状 態 も 悪 化 した こ とか ら,8月201ヨ に再 入 院 した。 再入 院 時 現 症:JCSI-1体 温 、37.O度 、 脈 拍 数108/分 ・整 、 血 圧116/54画 ㎏、 SpO2(a皿bientair)95%。 胸 部 聴 診 上 両 下 肺 野 でfinecracklesを 聴 取。 右 大 腿 部 熱 感 あ り。 下 腿 か ら足 部 にか け て浮 腫 あ り。 一7一
山梨 肺 癌 研 究 会 会 誌22巻2009 図4 TBB病 理 所 見 検 査i所 見lWBCl3200/μ1,RBC329万/μ1, Hb9.lg/dIHt27,8%,PIt47,1万/μ1 LDHI961U/1,ALPl183U/1, CRP17.381;f,CEA950ug/d1.SCC1.7 ng/m1,1CTP36.7ng/ml 図6 大腿 部造影MRI 大腿部造影CT(図6):大 腿筋 が著 明に腫 脹 し内部 が不均一 に造影 され、出血や壊死 が疑われ た。 図5右 大腿骨X線 右 大腿 部針生検(図7)1壊 死 を伴 う扁平 上 皮癌 細胞 を骨 か ら軟部組織 に認 めた。 図7大 腿 部針生検病理所 見 8月27日 よ り右 大 腿 骨 お よび#7縦 隔 リ ンパ 節 と左 肺 門 リンパ 節 に 各45Gy/15fr の放 射 線 照 射 を施 行 した 。 同 時 にオ ピオ イ ドに よ る癒 痛 緩 和 を行 った 。 大 腿 部 痛 発症 か ら6ヵ 月 目に 死 亡 され た。 考 察 肺 癌 は 骨 転 移 の頻 度 が 高 く、 また 、 原 発 巣 よ り も先 に骨 転 移 が 発 見 され る例 も比 較 的 多 いaさ らに、 転 移 性 骨腫 瘍 の 生 命 予 後 予 測 に 有 用 なKatagiriscare')で もー 肺 癌 は肝 癌 ・胃癌 とな らび 大 き な予 後 不 良 因 子 と さ払 肺 が 原 発 で あ るだ けで 長 期 生 存 の期 待 は 難 しい と考 え られ る。 長 管 骨 の 骨折 予 測 に 関 して は、 瓢11es 一8一
平 成21年4月1日 の スコアシステム 勘があ り、本例 は、初診 の時 点 で予測 され る骨折率 は6割 程度であ った と考 え られた。 長管骨転 移の手徳適応は以下の二 つと さ れ てい る 鋤。 一っ 目は、骨皮質が50%以 上 破壊 され、痔痛 の持続す るもの。二つ 目は す で に骨折 を きた して しま うてい るもの で あ る。切迫 骨折の状態 で手術 を した方が 予後 は よ り良好 とされてい るが、本例 の場 合、精 査 中に骨折 して しまい、時期 を逃 し た こ ともそ の後 のQOLの 低下 につなが った。 また、下肢骨 に関 しては、加重がかか るた め、他 の部位への転移の場合 よ りも手術適 応 を広 くとることが多い。 しか しー肺癌 の 骨転移 で は骨折 を して か らの6ヵ 月生存率 がll%0と 生命予後 は非常 に悪 ぐ、また術 後 の機 能回復 には1.5ヵ 月程度 かか る とさ れ てお り、予後 と全 身状態 を鑑みて手術適 応 は検 討 されてい る。 本例 の大腿骨転移巣 が急速 な増大 に至 った要 因 と して は、D内 固定術 の場 合は 通常 放射 線治療 を併用す るがそれ を行わ なわ なか った こと、2)手 術侵襲 が軟部組 織 への進 展や増大の契機 にな った可能性 が考 え られ た。
