<原著>職域における肺結核の疫学的研究-発生状況と症例像および定期健康診断の費用便益性について- 利用統計を見る

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山梨医大誌10（4），137∼160，1996

職域における肺結核の疫学的研究

発生状況と症例像および定期健康診断の

費用便益性について一

宮川寛山梨医科大学保健学第一教室抄録：東京地区一企業の電気通信産業従事者を対象とし，！．過去31年間の肺結核の罹患率の推移，2．最近7年問に発見された肺結核症例像の発見動機別比較と定期健康診断の効果，3．職場の定期健康診断による肺結核患者発見の費用と便益の3点を検討した。患者の発見方法は胸部間接X 線撮影による職場の定期健康診断，または有症状による発見である。肺結核の罹患率は男女とも！960年より減少を続け，1980年前後に最低となったが，以後減少速度の鈍化または再上昇傾向が見られた。発見動機別比較では，健診発見例（約80％）は症状発見例（約20％）に比べて軽症例が多く，休職日数が有意に短かかった。職場の定期健康診断による肺結核患者発見の費用と便益は，費用が年間6，590万円，便益が年間3，760万円で費用が便：益を上回っており，費用便益比（便益／費用）は0．57であった。以上の結果から，肺結核が職域において現在でも頻度の高い疾患であること，健診発見例は症状発見例に比べて軽症例が多く，休職日数が短かった点で定期健康診断の効果があることが確認された。しかし現行の定期健康診断の方法では費用便益性が悪いことが明らかとなり，胸部間接X線写真を主とした定期健康診断にかわる，より効率的かつ費用便益性の高い発見方式を考えるべきであることが示された。キーワード職域，肺結核，罹患率，定期健康診断，費用便益性緒言日本における結核の罹患率は戦後急速に減少したが，1970年代後半より減少速度の鈍化が指摘されている。また罹患率の減少速度の鈍化のみならず，最近結核菌陽性例が全国的に増加していることも指摘されており1）”4），このような変化に伴い一時忘れかけられていた結核の重要性が近年再認識されつつある。勤労者においても結核，特にその大部分を占〒409−38 山梨県中巨摩郡玉穂町下河東1110 受付：1995年11，月28日受理：！996年2．月21日める肺結核は慢性の呼吸器疾患のなかで頻度の高い重要な疾患であるが，肺結核の罹患率の変化や，症状，病型，検査所見，治療状況等の症例像に関する職場からの報告は少なくその実態は明らかでない。さらに現在大企業では職場の健康診断による肺結核患者発見の割合は企業内全症例の75−80％とされているが5）6），職場の健康診断による発見例と症状による発見例の比較や健康診断の効果を評価した研究，健康診断による肺結核患者発見の費用と便益に関する研究はほとんど行われていない。現在種々の癌検診ではその効果と経済性を含めて再評価がなされつつあるが7），職場の肺結核患者発見の手段についても全員を対象とした

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現行の定期健康診断による方式が適切か否かその効果，費用便益性まで立ち入って見直す必要がある。そこで東京地区一企業の電気通信産業従事者を対象とし， 1。過去31年間の肺結核罹患率の推移 H．最近7年間の肺結核症例像の発見動機別此較と定期健康診断の効果皿。職場の定期健康診断による肺結核患者発見の費用と便益の3点について検討し，職域における肺結核の発生状況と症例像，今後の患者発見方法のありかたについて考察した。 1．過去31年間の肺結核罹患率の推移 1−1．対象および方法

東京地区NTT社員約4万人を対象とし，

1960∼1990年度の31年間に発見された肺結核患者（再発例，胸膜炎を除く）の罹患率（発生率）について調査した。これらの患者は職場の定期健康診断（問診及び胸部X線間接撮影），または：有症状による発見である。有症状発見例は社内の医療機関である健康管理センタの外来を受診して発見された症例の他，職場に提出される診断書や定期健康診断時の問診の情報から健：康管理センタ以外の医療機関を受診して発見された症例も把握した。健診発見例，有症状発見例とも結核菌検査は全例に行われ，菌陽性例（塗抹陽性または培養陽性）のほか菌陰性でも臨床所見，画像所見，気管支鏡検査による生検組織の病理所見等から肺結核と診断され，要治療となった場合を発見例とした。結核として治療された後に非定型抗酸菌症と判明した場合は発見例から除いた。また集団発生例はなかった。これらの発見例について性，年齢別（男性は 20，30，40，50歳代の4群，女性は対象数，発生数とも少ない50歳代を除いた20，30，40歳代，の3群）の罹患率（10万人対）を年度ごとに求めた。罹患率の算出にあたり，母数としての対象社員数の厳密な把握は入社，退職，転勤等の影響で困難なため各年度の健康診断受診者数を母数とみなした。健康診断実施日に受診しなかった者に対しては再度別の日に受診するようにしているため，大多数の社員は健康診断を受診しており，健康診断受診者数はほぼ対象社員数とみなしうる。分子となる肺結核患者の発見方法は前述の通りである。次に青木の方法8＞にならって罹患率を縦軸（底10の対数目盛り），年度を横軸としたグラフを性，年齢別に描いて回帰直線（最小二乗法による一次回帰直線）を引き，その回帰係数の有意性の検定を行い減少，横這い，増加等の評価をし，同時に年間平均変化率（以下言霊変化率と略す）を求めた。なお回帰係数をa，年間変化率をr％（マイナスは減少，プラスは増加）とすると， r霊（10a−1）×100である（＊後述）。男性の20，30，40歳代では1980年前後を境としてグラフ上近年の減少速度の停滞または再上昇がうかがえたため，1980年前後で罹患率が最低となった年度の前後についてそれぞれ回帰直線を引いて検討を行った。また男性の50歳代と女性の各年齢層では年度による罹患率の変動が大きかったため，男性の50歳代，女性の20歳代と30歳代は3年ごと，女性の40歳代は5年ごとの平均罹患率について検討した。なお女性については各年齢層では近年の横這い傾向が見られなかったため，全体（10∼60歳代）での罹患率の推移についても検討した。＊年間変化率の計算回帰式から計算した1年目とn年目の罹患率（対数変換前）をYh Yn，回帰係数をa，年間変化率をr％とすると a＝（log Yn−log Y1）／（n−1）一一一① Yn皿Y1（1＋r／100）滑であるから log Yn＝log〔Y1（1十r／100）n−1〕判ogY1＋（n−1）109（1＋r／100）……② ①と②から a証lo9（1＋r／100）……③ ③から r皿（10a−1）×100

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職域における肺結核の疫学的研究 139 1−2．結果（1）過去31年間の罹患率の推移 1）男性における推移 A 20歳代（図1）罹患率（Y）は1960年の10万人対375（10gY・ 2。57，以下（）内は対数変換値）から順次減少し，1976年た最低の10万人対21（1．32）となった。その後上昇に転じたが，！980年代はほぼ横這いの状態が続いていた。回帰直線と年間変化率r（マイナスは減少，プラスは増加，以下同様）は， 1960∼1976年が 10gY＝一〇．0538X十2．514 r＝一1！．7％ 1977∼1990年が 10gY＝一〇．0019X十！．586 r調一〇．4％であった。 B 30歳代（図2）罹患率は1960年の10万人対267（2．43）から減少を続け！972年には10万人対24（1．39）まで低下した。翌年の1973年には，10万人対70（1．85）に上昇したがそのあと再び低下を続け，1983年には罹患率0となった。しかし1984年以後再上昇の傾向が見られ，1990年には10万人対35（1．55）まで上昇していた。回帰直線と年間変化率rは， 1960∼！982年が 10gY盆一〇．0402X十2．277 r＝一8．8％ 1984∼！990年が logY＝0．0286X十〇。599 r＝十6．8％であった。 C 40二代（図3）年度による変動がやや目立つが，20歳代，30 三代とほぼ同じ傾向を示した。即ち，1960年の 10万人対307（2．49）を最高に減少をつづけ， 1981年には罹患率0となった。1982年以後は10 万人対数十の発生が続き横這いから微増する傾向がうかがえた。回帰直線と年間変化率rは， 1960∼！980年が 10gY＝一〇．0531X十2．275 r皿一！！．5％ 1982∼1990年が 1000 100

Y罹患率

。、・．． o o o o o o O o 1：bgY㍊一一〇，0538X串2．514 r謹一！ 2：bgY一一〇 r謹一〇． γ％（1960｛げ」976）． 0019X十1。 586 ． 4％

_{（1977∼1990）}

2

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。 X 10 ’60 ’70 ’80 ’90 年度図ユ。20歳代男性における肺結核罹患率の推移（1960∼1990）及び回帰直線と年悶変化率（r）．横軸は年度（X），縦軸は10万人対罹患率（Y）．

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1000 100 10 Y 罹患率。 o o o o ◎

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o o o × ’60 ’70 ’80 ’90 年度図2．30歳代男性における肺結核罹患率の推移（1960∼1990）及び回帰直線と年間変化率（r）．横軸は年度（X），縦軸は10万人対罹患率（Y）． 1000 壌0σ 0 1

Y罹患率

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o o ◎ o O o o o o 1：bgY・昌一〇． 053選X＋2． 275 r鴇一1 2：IogY謹 O r鴇十｛ o o ． 5％（1960∼1980）。 0058X→一1。 401 ． 3％（1982∼1990） 2

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〇〇〇〇

X

’60 ’70 ’80 ’9◎ 年度

図3．40歳代男性における肺結核罹患率の推移（！960∼1990）及び回帰直線と年間変化率（r）．横軸は年度（X），縦軸は！0万人対罹患率（Y），

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表1．性，年齢別に見た回帰係数とその検定結果，および年間変化率年齢年度回帰係数と年間変化率その有意性％男生一女生 i 20歳代 30歳代 40歳代 50歳代全体 1960−1976 −0．538＊＊一11．7 1977−1990 −0．0019 − 0．4 ！960−1982 −0．0402＊＊一 8．8 1984−1990 0．0286 十 6．8 1960−1980 −O．0531＊＊一11．5 1982−！990 0．0058 十 1．3 ！960−1990 −0．0150＊＊一 3．4 1960−1981 −0．0456＊＊一10．0 1982−1990 0．0175 十 4．1 20歳代 30歳代 40歳代全体 1960−1990 −0．0318＊＊ 7．1 1960−1990 −0．0361＊＊ 8．0 1960−1990 −0．0411＊ 9．0 1量l18：｝霧ζ乙＝＝8：8ま8ま＊＊＝釜：§ ＊p＜0．05＊＊p＜0．01 ら1980年前後まで（女性の20，30，40歳代，男性の50歳代は1990年まで）の回帰係数の有意性の検定では各回ともp＜0．01（女性の40歳代のみp＜O．05）で有意な結果が得られ，この期間の罹患率の減少は明らかであった。一方20歳代男性の1977年以後，40歳代男性の 1982年以後，女性全体の1979年以後の回帰係数はほぼ0に近く，罹患率の横這い状態が示された。3C歳代男性は1984年以後，回帰係数が 0．0286，年間変化率が＋6．8％で罹患率の再上昇傾向がうかがえた。 1−3．考察疾病罹患率の推移について調査するには，地域，職業，性，年齢などの要素がなるべく一定の集団に対して長期聞追求するのが望ましい。今回の調査は一企業の同一地域における職員について性，年齢別に31年間の結果を検討しており，有益な情報が得られたものと考える。男性では20，30，40歳代において1980年前後から罹患率の横這いまたは再上昇が見られ，全国的な動向1）嘗4）や他の報告6）驚9）幣12）と一致していた。20歳代の人の結核罹患率は，現在の結核蔓延状態をより正確に反映する良い指標とされている8）。今回20歳代男性の年間変化率は！960 ∼！976年置一IL7％に対して！977∼エ990年は一〇．4％と，明らかに横這い状態となっていることが確認され，肺結核の蔓延状態が！977年以後改善されていないことが示唆された。 30歳代では！984∼！990年の回帰係数は0．0286，年間変化率は＋6．8％といずれもプラスの値であり，20歳代および40歳代の男性よりもこの期間の罹患率の上昇程度が著しかった。上昇に転じてからの期間が1984∼1990年の7年間と短いためか，統計学的に回帰係数の有意性を見るまでには至っていないが，30歳代男性における 1984年以後の罹患率の上昇は明らかと思われる。 40歳代の男性も1982年以後の回帰係数が 0．0058，年間変化率は＋！．3％とプラスになっていたが30歳代の男性ほどは目立たず，20歳代と同様罹患率は横這い状態と考えられた。若年から中年男性における肺結核罹患率が 1980年前後を境として横這いまたは再上昇に転じた理由は明らかではないが，結核管理体制の充実，新薬の登場による治療成績の向上とこれに伴う感染源の減少，衛生環境の改善などそれまで罹患率の減少に寄与してきたと思われる諸要因の効果がゆきわたり，以前と同じペースで肺結核患者の発生を減少させるのが難しい状態となったのが一因であろう。これに加えて BCG接種を別とすれば現在40歳未満の日本人の大部分が結核菌未感染者であり，これらの人々が自然の初感染を受けた場合に短期間で発病する例が比較的多いと考えられること，その一方感染源としての高齢者が現在多数存在していること4），現在のところBCG効果は30歳以後は期待しがたいこと13），などが罹患率の減少速度が鈍化したことの主な原因と考えられる。今後医療職者が肺結核への注意を再度高め，診断技術の向上により非感染性のうちに患者を多く発見するならば，やがて感染源の減少とともに肺結核の発生も再度減少に向かうことが期

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職域における肺結核の疫学的研究 145 待されるが現在はその過渡期にあるといえよう。 50歳代の男性は1960年以来ほぼ一貫して罹患率が減少していた。この年代は既感染率が 50一一80％と高い年代であり4），発病者のうちの多くは内因性再燃と考えられる。今回40歳代以下の男性に見られたような罹患率の停滞，再上昇傾向が明らかでなかったのは，50古代の男性では既感染者からの発病が主であることを反映した結果と思われる。女性は20，30，40歳代とも1960年以後，罹患率の減少が続いていた。40歳代については1970 年代後半以後は横這いのようにも見えたが，31 年間を通して見ると減少を続けていると考えられた。しかし女性全体（！0∼60歳代）で見た場合，罹患率が0であった1978年の前後で比べると， 1960∼1977年は回帰係数が一〇．0304，年間変化率が一6．8％と明らかな減少を示したのに対し， 1979∼！990年は回帰係数一〇．006，年間変化率一L4％に低下しており，1979年以後罹患率の減少速度に歯止めがかかっている様子がうかがえた。今回の検討では女性は男性に比べて対象数が少ないため，各年齢層に分けると減少速度の鈍化がはっきり示されなかった可能性がある。以上の結果から肺結核の罹患率は男女とも 1980年前後より減少しておらず，肺結核は現在なお職場において頻度の高い疾患であることが確認された。職場を含め現在の日本人の生活環境はかつて結核の蔓延が著しかった頃に比べて格段に改善されており，さらなる生活環境の改善による結核罹患率の低下は期待しがたい。感染源が減少するまでは新規患者の早期発見と適切な治療に努め，周囲への感染を最小限に抑えることが重要である。 ∬．最近7年間の肺結核症例像の発見動機別比較と定期健康診断の効果 n−1．対象および方法関連会社を含む東京地区NTT社員（約5万人，男性82％，女性18％）のうち，1987∼1993 年度の7年間に発見された肺結核患者（再発例，胸膜炎を除く）94例を対象とした。患者の発見方法は，1．過去3ユ年間の肺結核罹患率の推移に述べた方法と同様に職場の定期健康診断（問診及び胸部X線間接撮影），または有症状による発見である。これらの発見例について性，年齢分布，症状，病型と広がり（日本結核病学会病型分類＝学会分類），胸部X事理真上の病変部位，初回の結核菌検査所見，診断根拠，治療方法と治療期間，肺結核による休職および勤務軽減日数，過去の胸部X線写真における所見の有無を発見動機（健康診断または有症状受診）別に比較検討し，その結果から症例像の特性と定期健康診断の効果を評価した。菌検査は外部の検査機関または都内の関連病院に依頼し，いずれの場合も小乱，胃液を検体としたテール・ネールゼン染色による塗抹検査（一部蛍光顕微鏡法を併用），検査材料をアルカリ処理した後の小川培地による培養検査（4週および8週）が行われ，培養陽性例にはナイアシンテストを含む生化学的方法を主とした同定検査が行われている。最近開発されたラジオメトリ一法（BACTEC法）， DNAプローブ法等は行われていない。喀疾，胃液検査で塗抹陰性の場合は主に都内の関連病院に依頼して気管支鏡検査を行い，擦過，洗浄，生検等の方法を用いて可能な限り検体を採取し，これらの検体について菌検査を行うとともに生検組織の病理診断も行った。治療は健康診断発見例は主に都内の関連病院で，症状発見例は患者が受診した病院で行われている。関連病院とは患者発見ごとに随時相互連絡を行うほか，毎月1回検討会をもち菌検査所見，診断根拠，治療状況についての情報を入手した。社内の健康管理センタ，関連病院以外の医療機関で発見治療された例については受診した医療機関に詳細を問い合わせ，情報もれの防止に努めた。休職，勤務軽減を要する期間は健康管理センタの担当医が主治医の判断をもとに，本人の希

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望や仕事内容を考慮して総合的に決定している。治療，休職，勤務軽減の状況は1994年9．月末の時点で糸冬了している者について集計した。なお死亡例はなかった。胸部：X線写真上の所見の変化については過去の職場の定期健康診断受診時の間接写真を調べ，病変の：有無を検索した。病変の有無は，前年の写真上「所見なし」，「後から見るとわずかな所見があるが発見困難」，「所見有り」の3群にわけて判定し，「後から見るとわずかな所見があるが発見困難」（以後「所見あるも発見困難」と略す），「所見有り」の2群についてはさらに過去にさかのぼり所見が初めて胸部X線写真で確認される時期を確認した。統計学的手法は発見動機別の年齢，治療期間，休職日数の比較には対応のない場合のウィルコクソン検定を，発見動機別の三型と広がり，菌検査所見，診断根拠，治療方法，過去の胸部X 線写真における所見の有無の割合の比較には比率の差の検定とフィッシャーの直接確率計算法を用いた。 H−2．結果 1）発見動機と性，年齢分布，自覚症状（表II −1，2，3）発見動機では職場の定期健康診断による発見（以下健診発見例と略す）が74例78．7％，症状による発見（以下症状発見例と略す）が14例 14．9％，その他（他の医療機関の人間ドック，他の疾患で通院中に発見されたものなど）が6 表『1．肺結核の発見動機定期健康診断症状その他計 n（人）％

7

4 。

78

7

_{！4 6 94} 14．9 6．4 100．0 表H−2．肺結核の年齢分布年齢 20歳一 30歳一 40歳一 50歳一 60歳一計平均標準偏差健診発見例症状発見例その他 13 （1） 5 （1） 0 20

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2 31 4 （1） 3 （！）

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2 94 39．5 9．6 （i）（！2）（43．3）（14．O）（）内は女性再掲［人］［歳］表∬一3．肺結核発見時症状咳，疾発熱発汗胸痛易疲労感その他症状なし健診発見例症状発見例その他 9 9 0 2 7 0 2 0 0 1 2 0 1 0 0 3 3 0 6！ 6 ［人］

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職域における肺結核の疫学的寸寸ユ47 例6．4％であった。94例の性と年齢分布は男性 82例，女性12例，20歳代！8例，30歳代25例，40 歳代38例，50歳代11例，60歳代2例で年齢範囲 22歳∼67歳，中央値41．5歳，平均年齢39．5歳であった。健診発見例は年齢範囲22歳∼67歳，中央値42．0歳，症状発見例は年齢範囲22歳∼52歳，中央値35．5歳で2群の年齢に有意な差はなかった。平均年齢は健診発見例39．9歳，症状発見例 36．1歳であった。健診発見74例では，発見時の問診により13例に症状が認められ，61例は症状が認められなかった。症状の内訳は咳，疾9例，発熱2例，発汗2例，胸痛2例，易疲労感1例，その他3 例であった。症状発見ユ4例で見られた症状の内訳は咳，疾9例，発熱7例，胸痛2例，その他 3例であった。 2）病型と拡がり，胸部X線写真上の部位（表 H−4，5）学会分類で見た病型の内訳はH型19例（健診発見例U，症状発見例7，その他1），皿型70 例（健診発見例59，症状発見例7，その他4）， W型4例（健診発見例4），不明1例（その他 1）であり1型はなかった。拡がり1は84例（健：診発見例71，症状発見例9，その他4），拡がり2は9例（健診発見例3，症状発見例5，その他ユ）で，拡がり3はなかった。病型では H型の割合が，拡がりでは2の割合がそれぞれ健：診発見例に比べ症状発見例で有意に多かった（D：型：健診発見74例中11例！4．9％，症状発見 14例中7例50．0％，p＜0．Ol；拡がり2：健診発見74例中3例4．ユ％，症状発見14例中5例 35．7％， p＜0．Ol）○ 病変の存在部位を胸部X線写真上で見ると右上肺野39例（健診発見例31，症状発見例7，表n−4。肺結核の二二と二型，拡がり（学会分類）病側病型拡がり愛口十 r l b 不明 I H HI IV 不明 1 2 3 不明健診発見例症状発見例その他 39 29 6 0 0 ！1 59 4 0 71 3 0 0 74

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52347 ！ 019704 1 8490 1 94

［人］表『5．肺結核病変の胸部X直写真上の部位右左複数不明計ヵ所与肺野中肺野下肺野上肺野中肺野下肺野健診発見例症状発見例その他 31 7 1 7 2 O 1 1 0 26 1 3 3 0 0 0 1 0 6 2 0 0 74 0 ユ4 2 6 雪善口 39 9 2 30 3 ！ _{8 2 94} ［人］

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その他1），右中肺野9例（健診発見例7，症状発見例2），右下肺野2例（健：診発見例1，症状発見例！），左上肺野30例（健：診発見例26，症状発見例1，その他3），左中肺野3例（健診発見例3），左下肺野1例（症状発見例1），複数カ所8例（健診発見例6，症状発見例2），不明2 （その他2）であった。健診発見例では上肺野の割合が中下肺野に比べて有意に高かった（74例のうち上肺野57例 77．0％，三下肺野11例！4．9％，p＜0．0！）。症状発見例では有意な差はなかったが，14例のうち上肺野8例57．！％，中下肺野4例28。6％で上肺野に多い傾向があった。健診発見例，症状発見例合計では88例のうち上肺野65例73．9％，中下肺野！5例17．O％で上肺野に有意に多かった（p ＜0．01）。病変の存在部位を左右別に見ると，健診発見例は74例中右側39例52．7％，左側29例39．2％で有意な差はなかったが右側に病変の存在する割合が高かった。症状発見例では14例中右側10 例7L4％，左側2例14．3％で右側に有意に多かった（p＜0．01）。健診発見例，症状発見例合計では88例中右側49例55．7％，左側31例 35．2％で右側に有意に多かった（p＜0．05）。 3）初回結核菌検査所見（表H−6） 94例中菌陽性例は36例，うち塗抹陽性例（生検組織中の菌陽性例を含む）は15例であった。検体種類別に見ると喀疾または胃液が5例，気管支鏡検査による検体（擦過組織，洗浄液，気管支鏡検査後の喀：出疾）7例，気管支鏡による肺生検組織2例，超音波ガイド下の肺生検組織 1例であった。培養陽性例は21例で，検体種類別では喀疾または胃液が10例，気管支鏡検査による検体が11例であった。発見動機別に見ると，塗抹陽性例は健診発見 74例中9例12．2％に対して症状発見例は14例中 5例35．7％で症状発見例に有意に多かった（p ＜0．05）。培養陽性例は健診発見では74例中16 例21．6％，症状発見では14例中4例28．8％で2 群問に有意な差を認めなかった。 4）診断根拠（表II−7）菌検査で塗抹陽性が確認されて肺結核と診断されたのは上記！5例であった。残り79例のうち培養陽性を待って診断されたのは3例のみで， 30例は経気管支肺生検（TBLB）による病理所見，1例は肺生検による病理所見，45例は臨床症状および画像所見により肺結核と診断されていた。発見動機別に菌陽性により肺結核と診断された割合をみると，健：診発見が74例中10例13．5％，症状発見が14例中6例42．9％で症状発見例に膚意に高かった（p＜0．05）。組織所見により診断された割合は，症状発見の！4例中2例14．3％に比べて健診発見が74例中27例36．5％と高かったが有意な差はなかった。臨床症状および画像所見により診断された割合は健診発見が74例中表U遍．初回結核菌検査所見塗抹陽性培養陽性鷺口ナ饗ム騒乱疾気管支 TBLB米肺生検喀疾気管支胃液鏡検査胃液鏡検査 TBLB崇肺生検健診発見例症状発見例その他 2 2 ！ 5 2 0 2 0 0 0 1 0 7 3 0 9 1 1 0 0 0 0 O 0 49 74 5 14 4 6 十妻口 5 7 2 1 _10 U 0 0 _58 94 ＊TBLB（亀r雛sbro薮chial lung blopsy）皿経気管支肺生検［人］

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職域における肺結核の疫学的研究 149 表H−7．肺結核の診断根拠菌陽性組織診断臨床及び画像診断計塗抹陽性培養陽性 TBLB＊肺生検症状（一）症状（＋）健診発見例症状発見例その他 9 5 1 1 1 1 26 2 2 1 0 0 36 0 2 1 6 0 74 ！4 6 1 壼口 15 3 30 1 38 7 94 ＊TBLB（transbrochial h捻g blopsy）コ経気管支肺生検［人］表n−8．肺結核の治療方法と治療期間 6か月 6か月∼1年ユ年以上計健診発見例 3剤治療（HRE， HRS） 2剤治療（HR） 3剤治療の後 2剤治療小計 3 10 0 13 6 8 30 44 1 0 3 4 ！0 18 33 61 症状発見例 3剤治療（HRE， HRS） 2剤治療（H：R） 3剤治療の後 2剤治療小計 0 0 0 0 4 1 3 8 0 0 O 0 4 1 3 8 その他（HIRE， HRS）3剤治療 2剤治療（HR） 3剤治療の後 2剤治療小計 0 ！ 0 1 1 1 2 4 O 0 1 1 1 2 3 6 十善葭 14 56 5 75 ［人］ H＝ヒドラジド R＝リファンピシン E皿エサンブトール S＝ストレプトマイシン 37例50．0％，症状発見が14例中6例42．9％で2 群の間に有意な差を認めなかった。 5）治療方法と治療期間（表H−8）1994年9月の時点で治療が終了し服薬内容と服薬期間を確認しえた75例（健診発見例6！，症状発見例8，

その他6）について検討した。75例中HRE

（ヒドラジド＋リファンピシン＋エサンブトール）またはHRS（ヒドラジド＋リファンピシ

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ン＋ストレプトマイシン）の3剤併用療法を行ったのは15例で，その治療期間は6か月3例， 6か月∼！年11例，1年以上！例であった。 HR（ヒドラジド十リファンピシン）の2剤による治療は21例に行われ，治療期間は6か月1！

例，6か月∼1年10例であった。HREまたは

HRSの3剤併用療法を6か月前後行った後

HRの2剤併用療法を行ったのは39例あり，これらの例の通算治療期間は6か月∼1年35例， 1年以上4例であった。発見動機別にみると，3剤治療が行われた割合は，健診発見の6！毒中10例16．4％に対して，症状発見が8例中4例50．0％と，症状発見例に有意に高かった（p＜0．05）。2剤治療が行われた割合は症状発見が8直中ユ例12．5％，健診発見が61例中18例29．5％で有意な差はなかった。治療期間は健診発見例が6か月∼23か．月（中央値10．0カ月），症状発見例が9か月∼12か月（中央値ユ0．0カ月）で有意な差を認めなかった。平均治療期間は健診発見例が9．8±3。0か月，症状発見例が10．3±1．3か月（平均±標準偏差）であった。 6）休職および勤務軽減日数（表H−9） 94例のうち肺結核の治療のために休職，勤務軽減を要した日数を確認しえたのは59例（健診発見例41，症状発見例13，その他5。残りの35 例は古い症例，関連会社社員，転勤，などの理由で休職，勤務軽減を要した期間を厳密に確認しえなかった）であった。休職期間はほぼ入院を必要とした期間に等しい。症状発見13例の合計休職日数は1，356日，1 人あたり休職日数は104．3日／人，合計勤務軽減日数は332日，1人あたり勤務軽減日数は25．5 日／人であった。勤務軽減2日で1日休職とすると，1人あたりの全休職日数は，U7．1日／入となる。同様に健診発見41例の合計休職日数は 82日，1人あたり休職日数は2日／人，勤務軽減日数は0日／人，一人あたりの全休職日数は 2日／人となり，症状発見例に比べて有意に少なかった（p＜0．01）。 7）過去の胸部X線写真の所見の変化（表II− 10） 94例中前年の写真の所見を検索しえたのは82 例で，うち60例は「所見なし」，14例は「所見あり」，8例は「所見あるも発見困難」であった。2年前の写真では「所見あり」は2例，「所見あるも発見困難」は3例あった。3年前の写真では「所見あり」，「所見あるも発見困難」はいずれもなかった。前年度の写真に所見のあった14例のうち7例は異常なし（見落とし），6例は肺結核治癒痕（誤診）と判定されており，1例は要精密検査となったが本人が受診を拒否していた。発見動機別に見ると，健診発見74例中前年の写真の所見を検索しえたのは62例でそのうち「所見なし」は45例75．0％，「所見あり」は10例 16．1％，「所見あるも発見困難」は7例11．3％であった。62例中2年前の写真で「所見あり」は2例3．2％，「所見あるも発見困難」は1例 1．6％あった。3年前の写真で「所見あり」，表H−9．肺結核による休職B数休職日数（a）勤務軽減日数（b）全休職日数（a＋b／2）人数合計 1人あたり合計 1人あたり合計 1入あたり健診発見例症状発見例その他 4！ 82 2．0 13 1356 ！04．3 5 143 28。6 0 332 0 0 25．5 0 82 1522 143 2．0 117。1 28．6 ［剛

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不明 1 「所見あるも発見困難」はいずれもなかった。症状発見例では14例中前年の写真に「所見なし」は11例78．6％，「所見あり」は2例14．3％，「所見あるも発見困難」は1例7。1％あった。2 年前の写真で「所見あり」はなく，「所見あるも発見困難」が1例7ほ％あった。3年前の写真で「所見あり」，「所見あるも発見困難」はいずれもなかった。過去の写真で「所見あり」，または「所見あるも発見困難」の割合は前年， 2年前とも健診発見例と症状発見例の2群言で有意な差を認めなかった。 H−3．考察職場の定期健康診断による肺結核の発見率は，日本の大企業についてみるとここ数年75−80％前後と報告されている5）一6）。今回の結果でも職場の定期健康診断による肺結核の発見率は 78．7％と高かった。さらに発見動機別に比較した結果から健診発見例は症状発見例に比べて症状発現以前の発見が多いこと，結核菌陽性例の割合が低いこと，三型，拡がりも軽症例が多いことが明らかとなった。結核菌塗抹陽性例は症状発見例で有意に多く，定期健康診断を行わなかった場合菌陽性例の増加とこれに伴う新規発生の患者の増加が懸念される。治療期間の長さに有意な差は見られなかったが，3剤治療と2 剤治療の割合で見ると3剤治療は症状発見例で， 2剤治療は健診発見例で行われている割合が高く，健診発見例では軽症例が多かったことが治療方法に反映したものと考えられる。さらに肺結核による休職，勤務軽減日数は症状発見例に比べて健診発見例で明らかに短かった。以上の

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ことから，現行の定期健康診断による職場の肺結核健診は多くの軽症例を発見し，休職日数の減少に役立っている点で効果があることが示された。一方，現行の方式の問題点も指摘される。一つは胸部X線写真有所見者の見落としの問題，もう一つは約20％の症状発見例を健康診断により発見できないかという点である。職域における肺結核発見（検診または有症状による発見）前の胸部X線写真の所見に関しては田寺】4）の調査がある。この調査によると発見の1年前に所見がある割合（見落としの割合）は健診発見例で25％，症状発見例で15％と報告されている。本研究で定期健康診断を実施している健康管理センタでは二重読影，比較読影を行い見落としの防止に努めているがそれでも健診発見例の 16．1％，症状発見例の14．3％は前年の所見が見落とされていた。その多くは所見に気付いたが肺結核治癒痕と判定されたもの，骨や血管に重なる小病巣で発見しにくかったものであり，これらをすべて拾い上げ精密検査にまわすのは実際上かなり難しい。また約20％の症状発見例のうち78．6％は前年の胸部X線写真に所見がなく，仮に馬首の精度を上げて見落とし率を0にできたとしてもこれらの比較的短期問に進展する症例を症状発現前に発見するには現在の年1回の胸部X線間接撮影による定期健康診断では限界があると言えよう。ではどのような患者発見の方法が望ましいのか，定期健康診断は必要なのか，については1∬．定期健康診断による肺結核患者発見の費用と便益に関連するので1∬．の考案で検討する。以上に述べた症例像の特性と定期健康診断の効果に関する知見の他，今回の結果からいくつかの知見が得られたので以下に述べる。健診発見例と症状発見例の年齢に有意な差はなく，各年齢層に症例が見られた。特定の年齢層に症例の集積傾向があればその年齢層に焦点をあてた健診にきりかえるべきであるが，今回の結果で見るかぎり的をしぼりにくい。症状発見例の症状は咳，疾，発熱といった非特異的な症状が多かった。これらの症状は単なるかぜや肺炎と診断されがちであるが，咳，疾のような非特異的症状でも長期にわたって続く時は必ず肺結核も鑑別診断として考慮すべきである。胸部X線写真上の病変部位は従来言われているように中下肺野に比べて上肺野に多かった。また右側と左側で比較すると右側に病変が多い傾向があり特に症状発見例でその傾向が強かった。肺結核の病変が右側に多いことはすでに指摘されており15），気管分岐角の左右差がその一因と思われるが，今回症状発見例で左右差が明らかであった理由は不明である。排菌の証明や診断の確定に関する気管支鏡検査の効果については最：近多く検討されており16）曽23），筆者も気管支鏡検査により菌陽性例の割合が増加することをすでに報告している24）。今回の結果でも塗抹陽性は15例中9例，培養陽性は21例中11例が気管支鏡検査による検体で確認されており従来の鼻薬，胃液のみを検体とした場合に比べて約2倍の菌陽性例が認められた。また気管支鏡検査で得られた生検組織の病理診断で肺結核と診断されたのは94例中30 例で，菌陽性により診断された18例よりも多く，気管支鏡検査の有用性は明らかであった。皿．職場の定期健康診断による肺結核患者発見の費用と便益全一1．対象および方法 H．に述べた東京地区のNTT社員を対象とし，職場の定期健康診断とその後の精密検査（いずれも会社の医療機関である健康管理センタが実施），による肺結核患者発見に要する費用と便益を計算し費用便益比（便益／費用）を求めた。肺結核患者の発見にかかる費用は，年間の 1）定期健康診断（胸部X線間接写真の撮影と読影）によるスクリーニングの費用 2）精密検査（会社の健康管理センタ外来での胸部X線直接写真の撮影と医師の診察）の費

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職域における肺結核の疫学的研究 153 用 3）定期健康診断および精密検査受診のための社員の職場離脱による労働力の損失金額の3項目を計算し，年間の総費用，社員1人あたりの費用，肺結核患者1人発見のための費用を求めた。定期健康診断と精密検査の費用の計算には健康管理センタの人件費，設備費，材料費，維持費を用いた。社員の職場離脱による労働力の損失金額は，定期健康診断（年間受診者約5万人）によるスクリーニングの所要時間を1人平均5分，精密検査（年間約400人）の所要時間を受診に要する往復の時間も含めて1人平均3 時間としてのべ日数を計算し，これに1日の平均給与をかけて求めた。肺結核患者発見の便益は，定期健康診断を行わなかった場合にそれまでの健診発見例がいずれ症状で発見されると仮定し，定期健康診断を行った場合と比べて年間の 1）肺結核の治療のために休職，勤務軽減を要する日数の差 2）上記期間の損失給与の差 3）医療費の差の3項目を指標として計算した。 2），3）および先に費用の項で述べた職場離脱による労働力損失の計算にあたっては今回の対象者の給与，医療費は直接確定し得なかった。このため給与は労働省発表の平成4年のデータから1日当たりの平均給与（賞与を含む年間平均給与を365日で除した値）を推定し，これと労働損失日数の積から損失給与を求めた。医療費は，厚生省発表の平成4年版国民医療費25）から年間の結核の医療費を，結核の統計26）から平成4年末時点で治療を要する活動性結核の患者数（約95％が肺結核）をそれぞれもとめ，肺結核患者1人あたりの1日平均医療費を入院，外来別に推定し，これとH．の結果の5），6）に示した本研究における症例の平均治療期間および平均休職（入院）日数から医療費の差を計算した。皿一2．結果表㎜に肺結核患者の発見にかかる費用と便益を示す。詳しい内訳と計算式は以下の通りである。（1）肺結核患者の発見にかかる費用 1）定期健康診断によるスクリーニングの費用 A．人件費（2，992万円）年間平均給与要員技師 650万円×3＝！，950万円運転手 542万円×1＝542万円医師 1，000万円×0．5＝500万円（医師の業務のうち胸部X線写真の読影が占める割合を0．5として計算） B．設備費（905万円）耐用単価台数年数 X線発生措置カメラ防護ボックス現像機 X線自動車 200万円×10÷！0＝200万円 700万円×10÷20＝350万円 300万円×9÷20＝135万円 600万円×1÷10＝60万円 1，600万円×1÷！0＝！60万円 C．材料費（310万円）単価撮影枚数フィルム代 42円×50，000枚潔210万円現像液 100万円 D．維持費（72万円）電力代 X線装置修理点検費 X線自動車修理点検燃料費現像廃液処理費合計 2）精密検査の費用 A．人件費（825万円）

2万円

20万円 40万円 10万円 4，279万円年間平均給与要員技師 650万円×0．5＝325万円（技師の業務のうち精密検査が占める割合を 0．5として計算）医師 1，000万円×0．5コ500万円（医師の業務のうち精密検査が占める割合を 0．5として計算）

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表IH．定期健康診断による肺結核患者発見の費用と便益費用スクリーニング費用人件費（X線技師，運転手，医師）設備費（X線発生装置，カメラ，防護ボックス，現像機，X線自動1の材料費（フィルム，現像液）維持費（電力代，修理点検費，燃料費，現象廃液処理費）

小計

2992フ∫い1 905フ∫Fj 310フ∫ド』 72万円 4279フ∫FJ 精密検査費用人件費（X線技師）設備費（X線発生装置，オートカセッテ，現像機）材料費（フイルム，現像液）維持費（電力代，機械点検費） 825フ∫卜月 178フ∫Pj 22万円！！万円 1036フ∫1弓職場離脱による損失スクリーニング精密検：査小計 990フ∫llJ 285フ∫ド1 ／275フ∫Pl N署／一 6590フ∫Fj 社員1人あたりの費用患者1人発見のための費用 1318ド1／ノ丸 622フ∫卜玉』／ノL 便益休職階数の差休職期間の給与損失の差医療費の差！220凹 2318フ∫Pl ／442フ∫1｛」 N罫／一 3760フ∫Ilj 社員1人あたりの便益発見患者1人あたりの便益 752Pl／ノ」 355；ノ、プ｝1」／ノ曳 B．設備費（178万円）耐用単価台数年数 X線発生装置 800万円×！÷10＝80万円オートカセッテ 800万円×1÷10鷹80万円現像機 600万円×O．3÷10＝！8万円（現像機は胸部X線写真以外にも使用するため胸部X線写真に使う割合を0。3として計算） C．材料費（22万円）単価撮影枚数フィルム代 245円×800枚＝20万円現像液 D．維持費（11万円）電力代 X線装置修理点検費現像機修理点検費合計 2万円 0．3万円！0万円

1万円

！，036万円 3）定期健康診断および精密検査受診のための職場離脱による損失労働大臣官房政策調査部の発表によると，平成4年の1人あたり月間現金給与は事業規模 500人以上の企業では482，131円，夏季と冬季合

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職域における肺結核の疫学的研究 155 計の年間賞与は事業規模30人以上の通信業では 1」53，248円である27＞。よって年間総給与は（482，131円／月×12か月）＋1，153，248円＝ 6，g38，820円 1日あたりの平均給与は 6，938，820円÷365日瓢19，010円となる。またH．の結果の1）に示したように最近7年間の健診発見例は74人なので，1年間の平均健診発見数は74人÷7年ユ10．6人／年である。以上の結果から以下の計算では1日平均給与額をL9万円，年間健診発見数を10．6人として計算した。 A．定期健康診断（スクリーニング）による損失 1人あたりの所要時間を5分として5万人の総所要時間は（5分／人）×5万人÷60分＝4，167時間 1日8時間労働として損失日数は 4，167時間÷（8時間／日）皿52！日！日当たりの平均給与をL9万円として損失給与は 521日×（！．9万円／日）瓢990万円 B．精密検査による損失 1人あたりの所要時間を受診に要する往復の時間も含めて3時聞とし，精密検査数は年間約 400人であるから年間の所要忌詞は（3時間／人） ×400人＝1200時間！日8時間労働として損失日数は 1，200時間÷（8時問／日）翼！50日 1日当たりの平均給与を1．9万円として損失金額は 150日×（！．9万円／日）＝285万円従って定期健康診断と精密検査の合計では損失日数が 521日十・150日ユ671日これによる損失金額は 990万円＋285万円＝1，275万円以上1）∼3）を合計した年間の総費用は， 4，279万円＋1，036万円＋1，275万円瓢6，590万円社員1人あたりの費用は 6，590万円÷5万人謹！，318円／人！人あたりの肺結核患者発見費用は 6，590万円／年÷10．6人／年代622万円／人となる。（2）肺結核患者発見の便益 1）肺結核の治療のために休職，勤務軽減を要する日数の差 H．の結果の6）に示したように症状発見13 例の1人あたり全休職日数は117．1日目人，健診発見41例の1人あたり全休職日数は2日／人であるのでその差は115ほ日／人となる。1年間の平均健診発見数は10．6人であるので，もし定期健康診断を行わなかった場合これらの健：診発見例がいずれ症状で発見されると仮定すると，増加する休職日数の差（すなわち定期健康診断実施により短縮される休職日数）は115．1日／人× 10．6人＝1，220日 2）休職，勤務軽減を要した期間の損失給与の差 1）の結果より休職，勤務軽減を要する日数の差は1，220日であるからこの間の損失給与は年間で！，220日×1．9万円／日＝2，318万円 3）医療費の差厚生省発表の国民医療費によると平成4年度の年間結核医療費は総額1，589億円，うち入院分の医療費は1209億円，外来分は380億円である25＞。一方結核の統計によると平成4年末時点の入院患者は21，979人，外来患者は55，791人である26）ので入院患者1人あたりの1日平均医療費はおよそ 1，209億円÷21，979人÷365日＝15，070円外来患者1人あたりの1日平均医療費は 380億円÷55，791人÷365日＝1，866円となる。治療期間等の代表値として平均値を用いることにすると医療費の計算は以下のようになる。 H．の結果の5）で示したように健診発見例の平均治療期間は9．8か月（294日），健診発見例の平均休職（入院）日数は2日であったから平均外来治療期問は294日一2日＝292日である。よって健診発見例！人あたりの医療費はおよそ（1．5万円／日×2日）＋（1，866円／日×292日）＝

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58万円同様に症状発見例の平均治療期間は10。3か月（309日），平均休職（入院）日数は104．3日であったから平均外来治療期間はおよそ309日一 104日＝205日である。よって症状発見例1人あたりの医療費はおよそ（1．5万円／日×104日）＋（1，866円／日×205日）＝ 194万円よって定期健康診断をやめた場合，それまでの！年間の健診発見10．6人がいずれ症状で発見されると板射すると余分にかかる医療費（すなわち定期健康診断による医療費の節約分）は年聞で（194万円一58万円）×10。6＝1，442万円したがって1），2）の結果と合わせ定期健康診断を行うことによる便益は 2，318万円＋1，442万円瓢3，760万円社員1人あたりでは 3，760万円÷5万人瓢752円発見患者1人あたりでは 3，760万円÷10．6人＝355万円となる。以上（1），（2）の結果から費用便益比（便益／費用）は 3，760万円※6，590万円＝0．57であった。皿一3．考察（1）費用，便益の算出に用いた数値と指標の妥当性今回．患者発見の費用の算出に際して人件費，設備費．材料費，維持費は定期健康診断を行った健康管理センタでの実際の数値を用いた。これらの費用の他に定期健康診断や精密検査受診のための社員の職場離脱による時間的，経済的損失も費用に含めたため全体としてかなり高い精度の評価をなしえたと考える。職場離脱による時間は真の値を確定するのが困難なためおよその推定値を用いたが，実際に定期健康診断を行っている立場から考えて最も妥当と思われる値を用いた。職場離脱に伴う経済的損失と休職中の給与の損失の計算に用いた1日平均給与は，労働省発表の全国の値のうち企業の規模，産業種別を考慮した値を用いたので，今回の対象の平均給与と大差ない値が得られたと考えられる。定期健康診断による患者発見の便益として何を指標とするかは難しいが，今回対象となった肺結核患者では死亡例がなく全例が治療により治癒し，発病前の勤務に復職していることから，本研究では健診発見例と症状発見例について休職日数の差，給与損失（休職中に支払われる給与）の差，医療費の差を求め，これらを便益の指標とした。このさい休職期間は会社の健康管理センタの担当医が決定し，その値は確実に把握しているので精度が高い。医療費は症例での実際の値を確認しえなかったため全国の値を用いて医療費の差を推定した。この時入院治療例，外来治療例ごとに1日あたりの平均医療費を算出しこれに症例の休職（入院）日数と外来治療日数をかけて全体の医療費を求めてその差を比べたので比較的信頼度の高い値を得ていると考える。また今回は定期健康診断を行わなかった場合，それまでの健診発見例がいずれ全例症状で発見されると仮定した。実際は軽度の肺結核の一部は症状を出さずに未治療のまま自然治癒する可能性があるので休職を要した期間の時間的損失の差，給与損失（休職中に支払われる給与）の差，医療費の差はいずれも高めに算出されている可能性がある。ただし胸部X線写真上治療が必要と考えられる陰影を示す症例で未治療の肺結核はいずれ再発する可能性があること，今回の発見例の平均年齢はII．の結果の1）に示したように約40歳で退職までに平均20年の再発危険期間があることから，定期健康診断を行っていれば要治療とされた症例が在職中にいずれ全例症状で発見されるという仮定を用いても大きな誤りはないと思われる。以上の考案からある程度の誤差はやむをえないものの，本研究で用いた数値，指標はほぼ妥当なものと考える。（2）放射線被爆によるリスク医療行為としてX線診断を行う場合，放射線被爆によるリスクの程度が問題となる。一般に

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職域における肺結核の疫学的研究 157 放射線被爆によるリスクには遺伝的影響と身体的影響があり，X線診断によるリスクは遺伝的影響，白血病および癌による死亡の3つのリスクを加算したトータルリスクとして評価される28）。橋詰らは種々のX線診断によるトータルリスクを性，年齢別に検討しており，1回の胸部X線間接撮影によるリスクは100万人あたり男性は22歳で3．7，32歳2．9，42歳2．0，52歳 1．3，女性は22歳4．7，32歳3．8，42歳2．8，52歳 L9と報告している29）。本研究の結果によると最近7年間に胸部X 線間接撮影による定期健康診断で発見された肺結核は74例で，平均10．6人／年であった。年間の受診者は約5万人であるから100万人あたりでは約212人の発見となる。この2！2人の肺結核患者発見により救命される人の数が放射線被爆によるリスクを越えればよいが，本研究では過去7年間に健診発見例はもちろん症状発見例でも死亡した例はなかった。全国的な値を見ても職域における肺結核による死亡率は低く1994年夏40−59歳のデータでは全死亡に占める結核の割合は0、1％と報告されており30），現在職域で発見される肺結核はほとんど致死的疾患ではない。従って胸部X線間接撮影による定期健康診断を廃止した場合，症状発見例が増加したとしてもその結果肺結核による死亡者がでる可能性は少ないと思われる。放射線被爆によるリスクの観点からは，現行の胸部X線撮影にかわる発見方法にきりかえることが望ましいと言えよう。（3）定期健康診断による肺結核患者発見の費用と便益の比較本研究の結果，胸部X線問接撮影を用いた定期健康診断が肺結核患者発見に要す総費用は 6，590万円，社員1人あたりのコストは約！，318 円，肺結核患者ユ人発見のための費用は622万円であった。一方肺結核患者発見による便益は総額3，760万円，社員1人あたり752円，発見患者三人あたり355万円，費用便益比（便益／費用）は0．57でコストのほうが明らかに高くついていた。（1）で述べたように便益は実際の値より高く計算されている可能性があるため，実際はさらに費用便益性が悪いものと思われる。以上の数値は全体の結果であるがこれを個人（定期健康診断受診者），企業（定期健康診断実施者），社会の立場にわけて検討したい。個人の立場からいえば定期健康診断の費用は会社もちであるから，定期健康診断を受け疾患が早期に発見された場合は便益のほうが大きいといえる。具体的に言えば休職日数の短縮による便益である。今回対象とした企業の場合結核による休職期間中の給与は通常通り支払われるのでその点での経済的損失の差はないが，休職中は精神上や日常生活上の負担がありその期間が短縮されるのは患者にとって便益といえよう。ただし精密検査の結果異常なしと判定された人の心理的負担も考えねばならない。本研究の場合年間約400人が精密検査を受けているが，約390人は肺結核ではなかった。この390人の中には肺結核以外の疾患が見つかった例もあるが大部分は異常がなかった。これら多くの人々の心理的負担を金額として評価することは難しいが便益を低下させることは明らかである。定期健康診断の費用をだす企業の立場からいえば費用便益性は明らかに悪い。総費用6，590 万円にたいして給与損失分の差としての益は 2，318万円で費用便益比は0．35であった。費用を負担する立場の者にとっては，定期健康診断を行うならばいかにして費用便益性を改善するかが課題である。社会から見た場合の便益としては排菌患者を早期に発見することにより家族，職場，地域等周囲の人々への感染，発病を防ぐことがある。本研究ではこの便益については検討していないが，現在若年者では結核未感染者が多いことを考えると健康診断で排菌にいたる前の早期例を多く発見することは新規患者発生の抑制や集団感染の予防に意味があろう。また結核の医療費については公費負担制度があり，命令入所（入院）でほぼ全額，一般患者で5割が公費負担される。結核の医療費の多くは入院患者に費やされており，医療費の節約も主に社会にとっての

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便益と言えよう。（4）職域における肺結核患者の発見方法は現行の方式でよいかかつて肺結核が蔓延し多くの患者が健康診断で発見された時代は全員を対象とした胸部X 線間接撮影による定期健康診断が職場の肺結核発見に汰きな効果と便益をもたらしたことは疑いがない。しかし罹患率の減少，症例の軽症化に伴い患者発見の方法をみなおす必要がある。現行の方式の妥当性が保証されるためにはその安全性．有効性とともに効率の良い費用便益性があることが必要である。今回H．で示したように全発見患者の78．7％がより軽症のうちに現行の定期健康診断により発見され，症状発見例に比べてはるかに少ない休職日数で復職していた。もし定期健康診断を行わなかった場合これらの発見例がより重症化して発見され，その一部は新たな感染者をだす危険性があること，患者の休職日数が格段に長くなることが予想されることなどを考えると現行の胸部X線間接撮影による定期健康診断はかなりの有効性をもっていると言えよう。しかしその費用便益性にまで立ち入って検討すると便益に対して費用が大きく上回っており，必ずしも満足すべき結果は得られなかった。従って現在の方式の費用便益性を改善するか，あるいは今までと違った発見方法を考える必要があるが，仮に費用便益性が改善されたとしてもX線撮影を行うかぎり放射線被爆によるリスクの問題が残る。本研究の結果では症状発見例でも死亡例はなく，先に述べたように最近は職域における肺結核の死亡率はきわめて低くなっている30）ことを考えると，全員を対象とした胸部X線間接撮影に代わる患者発見方法を検討すべき時期にきていると言えよう。肺結核は今回H．の結果のユ）で示したように各年齢層にわたって広く発生しており特定の年齢層にターゲットをしぼった健康診断はあまり有効とは思えない。ツベルクリン反応は手間がかかるのに加えて，日本ではBCG接種率が高いため結果の解釈が困難であり実用的でない。また近年は肺結核の血清診断も研究されているが31）”32），健康診断に応用できるまでには到っていない。現時点では胸部X線間接撮影による定期健康診断に代わる方法としては有症状時に早期に医療機関を受診すること，患者の発生があった時は確実に接触剤検診を行うことなどが考えられるが，それだけで現在の定期健康診断が達成している効果を維持できるかは疑問である。今後より有効な患者発見方法の開発が望まれる。結語東京地区一企業の電気通信産業従事者において，肺結核の罹患率の推移，最近の肺結核症例像の発見動機別比較と胸部X線間接撮影による定期健康診断の効果，定期健康診断による肺結核患者発見の費用便益性を検討した。罹患率は1980年前後から減少速度の鈍化が認められ，肺結核は職場において今なお頻度の高い疾患であることが確認された。症例の約80％は定期健康診断により発見され，その多くは症状発見例に比べて軽症例であり休職日数が著しく短かった点で定期健康診断の効果が認められた。しかし現行の方法では残り20％の症例を発見することは困難であること，費用便益性が悪いことも明らかとなり，胸部X線間接撮影を主とした定期健康診断にかわる，より効率的かつ費用便益性の高い発見方式を考えるべきであることが示された。稿を終えるにあたり，本研究に懇切な御指導と御校閲を賜りました山梨医科大学保健学第一教室の佐藤章夫先生に深く感謝いたします。文献 D 厚生省保健医療局結核・感染症対策室監修．結核の統計1990年版．東京：財団法人結核予防会， 1990；7−8 2）青木正和，結核感染をめぐる諸問題（1）。結核 1988；63：33−38。