慢性腎臓病患者に対する洗米によるリンおよびカリウム低減の食事療法に関する研究

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慢性腎臓病患者に対する洗米による

リンおよびカリウム低減の食事療法に関する研究

2015 年

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第 1 章研究の背景と目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・1

1．日本における慢性腎臓病および慢性透析の現況・・・・・・・・・・・・・・・・・・・2 2．腎臓の構造と働き・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・3 3．腎機能低下による尿毒症状態・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5 4．透析療法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・5 5．高齢透析患者の現状と問題点・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・7 6．慢性腎臓病における食事療法の重要性・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・8 7．慢性腎臓病患者に対する管理栄養士の役割・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・12 8．治療用特殊食品・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・13 9．慢性腎臓病患者に対する洗米による無機成分の洗出の重要性・・・・・・・・14 10.研究の目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・15

第 2 章慢性腎臓病の食事療法における一考察

―洗米によるリン・カリウムの低減効果― ・・・・・・・・・・・・・・・・17

1．背景・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・18 2．目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・19 3．方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・20 4．結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・22 5．考察・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・24 6．まとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・29 7．図表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・31

第 3 章慢性腎臓病患者に対する洗米時のリンおよびカリウム低減に

よる食事療法 ―洗米の水量および回数条件の検討― ・・・38

1．背景・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 2．目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・39 3．方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・40

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4．結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・42 5．考察・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・44 6．まとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・49 7．図表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・50

第 4 章血液透析患者に対するリンおよびカリウム低減のための

5 回洗米食事療法の有効性と実用性・・・・・・・・・・・・・・・・・54

1．背景・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・55 2．目的・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・56 3．方法・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・56 4．結果・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・59 5．考察・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・61 6．まとめ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・65 7．図表・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・66

第 5 章総括・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・71

参考文献・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・76

英文抄録・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・87

謝辞・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・91

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第 1 章

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1．日本における慢性腎臓病および慢性透析の現況

慢性腎臓病 (Chronic Kidney Disease，CKD)は、全世界で5,000万人以上が

罹患している1 ）。透析や移植を必要としている末期腎不全（End-stage kidney disease，ESKD）患者は、世界的に増加しており2 ）_{、医療経済上も大きな問題} となっている。日本におけるCKD患者は、1,330万人で成人人口の約 13％にあたり、成人国民の約 8人に1人がCKD患者であり3 ）_{、糖尿病や高血圧など生活} 習慣病が背景因子となっており、国民病と言えるほど頻度の高い疾病である。「世界腎臓デー」が3月の第 2木曜日に制定され、日本もこの日に合わせて厚生労働省やCKD対策協議会を中心に啓蒙イベントが行われている。 CKDの定義2 ）_{は、尿異常、画像診断、血液、病理で腎障害の存在が明らか} であり、特にたんぱく尿が存在すること、もしくは糸球体濾過量（ Glomerular Filtration Rate : GFR）が、60mL/分 /1.73 m2_{未満であること、または両方が慢} 性的に3か月以上持続するものをすべて抱合している場合を言う。GFRはフィルターの役目をしている糸球体が１分間にどれくらいの血液を濾過し、尿をつくることができるかを評価する、腎臓の機能を表すものである。 CKDの重症度は、原因（Cause:C）、腎機能（GFR:G）、たんぱく尿（アルブミン尿：A）によるCGA分類で評価する2 ）_{。以前、重症度の評価はGFRだけで分} 類されていたが、ステージＧ3に多く占める「加齢に伴うGFR低下（たんぱく尿を伴わない）」を病的とすべきか議論され、 GFRとアルブミン尿とが独立したリスク因子であることが確認された2 ）_{。重症度分類は、GFRの区分（G1～G5）とたん} ぱく尿区分（ A1 ～ A3 ）を併記し、さらにステージ G3 は、 GFR45 ～ 59mL/ 分 /1.73m2_{のG3aとGFR30～ 44mL/ 分 /1.73m}2_{G3b に区分されている。腎機能区} 分はGFRの値によって決められ、ステージG1からG5に分類され、ステージが上がるほど死亡、ESKD、心血管死亡発症のリスクが高くなる2 ）_{。健康な人のGFR} は80～100mL/分 /1.73m2_{で、GFRの値は正常の腎機能と比較した場合の百}

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3 分率として考えることができる。つまり、CKDでは腎機能が正常の 60％未満にまで低下していることを意味している。GFRが15mL/分 /1.73m2_{未満のESKDの} 状態は、病期分類で示すとG5 にあたり、透析患者は透析を意味する dialysis の頭文字のDを付け、G5Dで表す。 2013年末、日本における透析患者数は314,180人であり4 )_{、この患者数は台} 湾に次いで世界第 2位である。国民の約 400～500人に１人が透析治療を受けており、透析患者数はこの30年間で20倍に増加し、今後もさらに増加することが予想される。透析導入患者の原疾患の割合は、糖尿病性腎症が43.8％で第 1位であり、第 2位は慢性糸球体腎炎で18.8％、第 3位は腎硬化症で13.0％である4 ）_。透析患者の増加に伴い、透析に関わる年間医療費は1兆円を大きく超えており、総医療費の約 4％を占めている5 , 6 ）_{。腎臓が正常に働いていていない場合は、} 血清クレアチニンは高値となるが、このクレアチニン値が1㎎/ｄL上昇すると医療費は27％増加し、尿たんぱく（定性）や尿糖（定性）が1段上昇すると6～9％増加するとの報告もある7 ）_{。透析患者１人当たり年間の医療費は約 500万円と} なり、世界に誇る国民皆保険制度を維持するためにも患者自身はもちろんのこと、医療関係者も連携を取り合い、透析に至らぬよう努力する必要がある。 2．腎臓の構造と働き腎臓はそら豆形の後腹膜臓器で、11～12×４㎝程で、1 個約 150ｇ程度の大きさのものが背中側に 2 個ある 8 ）_{。構造的には皮質と髄質に分かれ、皮質} には糸球体があり、それぞれ尿細管につながってネフロンを構成している。１個の腎臓にはおよそ 100 万個のネフロンがあり、尿細管から集合管、腎盂へと尿が集められ、尿は腎臓から出て、尿管を通り、膀胱に貯められる 8 ）_{。このよう} に腎臓は尿を生成し、老廃物を体外に出す働きを持つ臓器である。

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4 1）尿の生成 9 ）腎臓には毎分約 1,000mL の血液が腎動脈から輸入細動脈へと流入し、糸球体に入り、糸球体基底膜を通過し、濾過される。濾過された血液は、その後、輸出細動脈を経て、糸球体から出る。この輸入細動脈と輸出細動脈がつくる圧が「糸球体内圧」で、濾過の原動力となる。血圧が低下すると尿量も低下するのはこのためである。糸球体で、血液から濾過された成分を「原尿」といい、1 日に 180 リットルに達する。原尿は糸球体に続く尿細管で必要な成分が再吸収され、不要なものは尿細管の中に排泄され、最終的に水分として 99％再吸収され、1％すなわち 1,000～1,500mL/日が尿となって体外に排出される。腎機能が正常であれば、水分はその摂取量に応じて 10 リットルまで、食塩は 50ｇまで１日に排泄することができる 1 0 ）_{。このように腎臓の機能のおかげで、体内の水分、ナトリウ} ム、カリウムなどの電解質は一定に保たれている。通常、血中のアルブミンは糸球体基底膜を通過するが、尿細管で再吸収され、最終尿では検出されない量になる。また、正常では分子量の大きい蛋白や赤血球は糸球体基底膜を通過しないが、糸球体に病変が起きると、たんぱくや赤血球なども尿中に認められるようになる。 2）血圧の調節血圧は主に塩分に依存することが多く、腎臓からレニンが分泌され、体内でアンジオテンシンⅡが生成されることで、血管が収縮し、塩分の排泄も抑制され血圧を上昇させる働きがある。このように腎臓は血圧の維持にも重要な臓器であると言える。 3）その他の働き腎臓は尿の生成や血圧の調整だけでなく、エリスロポエチンという造血ホルモンを生産して、赤血球の生産を促す。腎機能が低下し、その生産量が低下

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5 すると腎性貧血が認められる。また、骨ミネラル代謝に関連しているビタミン D を活性化し、体内のカルシウムを調節している。ビタミン D は腸管からのカルシウムの吸収を促進し、血中のカルシウムを上昇させるため、不足すると低カルシウム血症が認められる。 3．腎機能低下による尿毒症状態 1 1 ）腎臓の機能が何らかの原因で傷害され、尿に排泄されるべき老廃物が血液中に貯留して全身に影響が及んだ状態を「尿毒症」を呼ぶ。腎臓が障害される原因は、糸球体腎炎であり、長期間尿たんぱくや血尿が出現し、腎機能の低下をきたす場合や間質や尿細管が障害され、糸球体のような毛細血管ではなく、比較的太い血管が障害の動脈硬化などによる腎硬化症で、腎機能低下が起こる場合など様々である。尿毒症の主な症状は、だるさ、吐き気、食欲不振、頭痛などのほか、呼吸困難感、出血症状などの多彩な症状が出現する。一般的に腎機能が半分に低下すると、検査所見で高窒素血症を認め、高カリウム血症が出現する。症状は個人によって異なるが、自覚症状としては夜間尿を認めることが多い。尿毒症状の中で特に緊急性の高いものは肺水腫、心不全である。同時に電解質異常でも、高カリウム血症への対応は重要である。 4．透析療法 1 2 ）腎臓の機能が約 10 分の 1 まで落ち、腎不全が進行し、自覚症状が出現すると、腎代替療法として、透析療法が必要となる。腎代替療法は腎臓の治療ではなく、腎臓の代替をすることで、 ESKD であっても、長期生存も可能となる。腎代替療法を開始する時期は、クレアチニンや尿素窒素など採血結果に

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6 加え、食欲の低下などの消化器症状、むくみや息切れなどの溢水症状、不眠、イライラなどの神経症状のほか、栄養状態も含め、総合的にこれらの尿毒症の状態と全身状態を判断し、決定する。日本における血液透析導入の基準（厚生労働省）は、症状・所見と腎機能・日常生活レベルとの組み合わせで導入時期を考える。腎機能が正常の 15％以上であっても、尿毒症の症状や高カリウム血症、心不全などがあり、適切な治療によって改善しない場合は、透析が必要であると判断する。

腎代替療法には透析療法（dialysis）と腎移植（renal transplantation ）があり、透析療法は血液透析と腹膜透析の 2 種類の方法がある。我が国では血液透析が 95％を占めている。それぞれの治療法には特徴があり、ライフスタイルに合わせて治療法の選択をすることが出来る。血液透析は、週 3 回、１回の透析時間は 4～5 時間が標準である。血液と透析液の間にある半透膜（水分とごく小さな物質のみを通過する膜）を介して、水や物質の移動を行い、毒素を除去し不足物を補充する。その原理 1 3 ）_は限外濾過と拡散と呼ばれている。限外濾過は、透析器（ダイアライザー）の出口を狭くするように圧力をかけて、血液中の余分な体液（主に塩分・水分）を除去するというものである。拡散とは、ティーパックをお湯につけた時に濃さが均一となるという原理である。血液中の老廃物や電解質のカリウム・リンなどが除去され、反対に、カルシウムや重炭酸イオンなどは補充される。腹膜透析 1 4 ）_{は体の中の腹膜を透析膜として用いる透析療法である。半透} 膜の性質を有する腹膜には毛細血管が多く存在し、腹腔に透析液を注入すると、腹膜を介して透析液と血液とが接触する。そこで拡散と濾過が起こり、血液中の老廃物や電解質が透析液の方に集まる。また、透析液と血液の浸透圧勾配により体内の余分な水分も除去される。心血管系の負担が少ないことや残腎機能の維持が期待できるなどの医学的なメリットもあり、血液透析と

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7 比較し、食事制限が緩やかなことや通院回数が少ないことなど、患者の QOL が保たれやすい。 5．高齢透析患者の現状と問題点日本は、高齢化が進み、2007 年より超高齢化社会と言われている。わが国における医療費の増加は高齢医療における最大の問題点でもある。2012 年では 65 歳以上の高齢者は総人口の 22％であるが、今後 2060 年には 8674 万人となり、高齢者はそのうちの 40％になると推計され1 5 ）_{、世界で最も急速に} 高齢化が進行している医療先進国であり 1 6 ）_{、今後、日本における高齢者の} 増加、それに伴う医療費の増加は避けられない状況である。 2013 年度末に実施された日本透析医学会の統計調査 4 ）_{によれば、透析} 導入患者の平均年齢は 68.68 歳、全透析患者の平均年齢は 67.20 歳であり、年々、透析患者の平均年齢は直線的に高齢化しており、今後も透析患者の高齢化が続くことが推定される。また、5 年ごとに全国腎臓病協議会と日本透析医学会との共同で実施している透析患者の実態調査 1 7 ）_{では、一人暮らし} の患者は、1996 年に 7.0％であったが、2011 年には 10.7％と増加傾向にあり、 10 人に 1 人が独居であり、一人暮らしの割合は徐々に増加する傾向であった。一方、日本の透析医療は、透析患者の予後も世界一のレベルに押し上げたが、高齢者特有の病態に加え、身体的、精神的、心理的、家庭・社会的問題を有し、透析導入、さらに透析を継続する上で様々な問題が存在している。血液透析は、週に 3 回の透析施設への通院治療が必要になる。身体能力の低下、骨関節障害、循環器合併症、認知症を有する高齢者にとっては通院困難、通院介助の問題等が生じてくる1 8 ， 1 9 ）_{。核家族化により、独居老人} や老老介護家庭が増加している 2 0 ）_{。公共機関を利用し、一人で通院できる}

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8 患者はごく一部である。タクシーを利用するなど経済的負担も多いと思われる。また、一人暮らしの患者では食事に対する関心が弱く、かつ食事療法の実践はほとんど不可能に近い 2 0 ）。リンやカリウムの制限など必要な栄養指導を実施するが、習慣化するには時間がかかることが予想される。栄養面では高齢者はたんぱく質やビタミンの潜在的な栄養不良があり 2 1 ）_{、医療スタッフは透析} 療法を継続させる上で多角的な観点から対応を考えなければならないのが現状である。 6．慢性腎臓病における食事療法の重要性 CKD の発症は、高血圧症、糖尿病、脂質異常症、高尿酸血症、肥満およびメタボリックシンドロームなど多くの食生活関連因子が関与しており、CKD の進行防止には食事療法が非常に重要となってくる。CKD の食事療法について以下の項目のコントロールが必要とされている。 1）たんぱく質三大栄養素のうち、炭水化物と脂質は、炭素と水素から構成されており、最終的には水と二酸化炭素に代謝され、肺、腎臓、皮膚から排泄される。一方、たんぱく質に含有される窒素は、最終的に窒素代謝物として、腎臓から排泄させる。たんぱく質制限は、窒素代謝物の産生を抑え、尿毒症症状を軽減する効果に加え、酸の負荷も減少するために代謝性アシドーシスを改善する作用や、リンの摂取量を減らして高リン血症を抑制する作用も持つ2 2 ）_{。さらに、たんぱく質} 制限は、尿たんぱくを減少させる効果もあるとする報告もある2 3 ， 2 4 ）_{。たんぱく質} 制限をすることで、腎機能を悪化させる要因である窒素代謝物、代謝性アシドーシス、高リン血症、尿たんぱくが改善され、代謝面からも有効であると考えられている2 5 ）_。

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9 たんぱく質制限を行う場合には、安全性にも留意しなければならない。健康な成人における良質たんぱく質のたんぱく質維持必要量は、 0.65ｇ/kg実体重 /日とされている2 6 ）。厳格なたんぱく質制限食（たんぱく質摂取量 0.48ｇ/㎏実体重 /日）では末期腎不全のリスクは低下せず、反対に死亡のリスクが高まったことが報告されている2 7 ）_{。良質なたんぱく質を摂取させ、エネルギー不足に} ならないようにするなど細心の注意を払った上で、この量を下回ることのないようにすべきである。エネルギー摂取量とたんぱく質必要量の間には密接な関係があり、0.6ｇ/㎏実体重 /日以下のたんぱく質制限を行う場合は、35～40Kｃａｌ /㎏実体重 /日以上のエネルギーを摂取しなければ負の窒素バランス（異化亢進）となることが示されている2 7 ）_{。軽度の腎障害では、たんぱく質制限は 0.8～} 1.0ｇ/㎏標準体重 /日から指導を開始し、標準的治療としてのたんぱく質制限は、0.6～0.8ｇ/㎏標準体重 /日で指導することを推奨している2 7 ）_{。透析導入後} は標準体重（㎏）当たり0.9～1.2ｇ/日の摂取量を目安にする2 8 ）_{。たんぱく質を} 必要以上に制限した場合、栄養障害をきたす可能性もあり、 CKDの食事療法ではたんぱく質摂取量の管理が重要となる。たんぱく質の栄養価としての価値は、食品に含まれる必須アミノ酸の比率で優劣が決まる。化学的に構成するアミノ酸の比率より算出したアミノ酸スコアなどを用いて評価する。慢性腎臓病では蛋白異化が亢進しやすく、たんぱく質制限も必要になるため、できるだけ生物価が高く、アミノ酸スコアの高い良質なたんぱく質を摂取することが重要である 2 9 ）_。 2）食塩 CKD の栄養管理において食塩管理は最も基本となる。食塩制限の意義と必要性を管理栄養士は十分理解する必要がある。ナトリウムの過剰摂取は、細胞外液量の増加をきたし、透析間の体重増加、高血圧、浮腫、うっ血性心不全、肺水腫の原因となる。日本腎臓学会編「慢性腎臓病に対する食事療

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10 法の基準 2014 年版」では透析患者の 1 日の食塩摂取量は 6ｇ未満としている2 8 ）_{。食塩の摂取量については食塩制限により血圧を低下させることができ、} 降圧剤の効果を高め、腎機能低下を遅延させる効果がある 3 0 , 3 1 ）。 3）リンおよびカルシウムリンとカルシウムのコントロールは透析患者の骨量維持にとどまらず、患者の生命予後を左右する透析治療の重要な問題となっている。リンをコントロールする栄養管理の重要性が再確認されている。一般に、たんぱく質 1ｇあたりのリンは約 15 ㎎であるが、厳密には 3 つの供給源により生物学的利用率が異なり、植物性食品は 20～40％、動物性食品は 40～60％、食品加工に用いられる無機リンは 90％以上となっている2 8 ）_。リンは約 80％がカルシウムと結合して、骨や歯に、残りが筋肉や結合組織に存在している 3 2 ）_{。生体のカルシウム・リン代謝は主に腸管、腎臓、骨の 3 器官により} 構成されている。このカルシウムおよびリン代謝を調節している主なホルモンが副甲状腺ホルモン（PTH）、活性型ビタミンＤ（VD）である。PTH は骨吸収を促進し、活性型 VD は腸管からのカルシウム吸収を促進する。CKD 患者の多くの場合、リンの排泄機能が低下するため、血清リン値の上昇と血清カルシウム値の低下がみられ、患者は VD の活性化障害などにより PTH の分泌過剰をもたらす二次副甲状腺機能亢進症の状態にある。K/DOQI のガイドライン 3 3 ）_で CKD 第 5 病期ではリン目標値は 3.5～5.5 ㎎/dL に、一方、日本透析医学会の「透析患者における二次性副甲状腺機能亢進症治療ガイド 3 4 ）_{」では、リン} 目標値は 3.5～6.0 ㎎/dL に定めている。この中で血清リン濃度の管理が最優先されることが初めて示され、リン管理の重要性が広く示めされた。近年、透析患者の高リン血症が生命予後を悪化させることが大規模な観察研究で明らかにされ 3 5 ）_{、その後の観察研究でも高リン血症は透析患者の} 予後を規定する重要な因子であると国内外の報告で明らかにされた 3 6 ， 3 7 ， 3 8 ）_。

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11 透析患者の死因の第 1 位は心血管障害であり、高リン血症から招く血管の石灰化による心筋梗塞なども多い。リンが直接、血管の石灰化に関与する機序も解明され、透析患者の予後も悪化させる因子として認識されるようになった。リンをコントロールする方法は食事中のリン制限、リン吸着剤の内服、活性型 VD の内服、低カルシウム透析液の適正な使用、透析時間を増やすなどがある 3 9 )_。日本人の健常成人のリン摂取量は 1 日約 1,000 ㎎であり、腎機能正常者ではこのうち 350 ㎎（約 35％）が糞便中へ、残りの 650 ㎎（65％）が尿中へ排泄される 3 6 ）_{。透析によるリンの除去量は透析条件によって異なるが、無尿の} 透析患者の場合、リン摂取量を 1 日約 800 ㎎に制限しても、本来であれば尿中へ排泄される 520 ㎎が体内に毎日蓄積される。1 回の透析で除去できるリンは 900～1000 ㎎程度である。標準的な透析は週 3 回施行するため、（900 ～1000 ㎎）×3 回となり、1 日換算するとリンの除去量は 385～430 ㎎/日となる。これに排便排泄（400 ㎎/日）を合わせて、1 日のリン除去および排泄量の合計は 785～830 ㎎/日となる。以上のことから血液透析患者の食事からのリン摂取目安量は 700～800 ㎎/日に抑える必要がある。それ以上にリンの摂取量が多くなった時、高リン血症となる。リンに関しては食事中のたんぱく質とリン含有量との間には極めて高い正の相関 4 0 ）_{が存在するため、たんぱく質制限が必要な透析導入前の患者にお} いては、たんぱく制限食の実施が行われている場合は、同時にリン摂取量も抑えられていことになる。 4）カリウム成人におけるカリウム摂取については、「日本人の食事摂取基準（2015 年版）」において、国民健康・栄養調査の成人の摂取量の中央値とした目安量は、男性では 2,500 ㎎/日、女性では 2,000 ㎎/日である4 1 ）_{。CKD においても}

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12 高カリウム血症のリスクの少ないステージ G1～G2 ではカリウム制限は必要なく、高カリウム血症の合併頻度やリスクは CKD のステージ G3ｂ以降で必要となる。 eGFR40mL/分 /1.73ｍ2 以下で著明に高カリウム血症の頻度が上昇すること 4 2 ）_{、低カリウム血症が死亡のリスクと関連していること}4 3 、 4 4 ）_{を考慮し、ＣＫＤステ} ージ G3a までは制限せず、G3b では 2,000 ㎎/日以下、Ｇ4～Ｇ5 では 1,500 ㎎/日以下を制限の目標量として推奨している 2 8 )_。カリウムの出納は主に腎臓が調節し、腎臓の機能が低下するとカリウムの尿中への排泄が低下し、高カリウム血症をきたしやすくなる。カリウムは便からも排泄されるが、透析患者の場合は腎機能が高度に障害されているため、十分な透析と食事に含まれるカリウムの制限が必要になる。高カリウム血症は倦怠感、しびれなどの神経筋症状や悪心、嘔吐、便秘などの消化器症状、さらに危険性の高い不整脈を誘発する可能性がある 4 5 ）_{。血清カリウム値が} 6.0mEq/L を超えた場合、臨床症状の有無、血液検査、心電図検査を行い、透析療法や内服薬で対処する必要がある。また、日常的には、カリウムが多く含まれている生野菜や果物の摂取を控え、野菜や芋類などの水さらし、茹でこぼしを行い、カリウム低減に努める。また、たんぱく質を必要以上に摂取することでもカリウム値が上昇するため注意が必要である。 7．慢性腎臓病患者に対する管理栄養士の役割上記に示した 4 項目のコントロールについて、CKD 患者に対して食事指導をした際に、患者より「制限が多く、いったい何を摂取すればいいのか混乱する」という声がよく聞かれる。透析導入を遅らせるために食事療法は重要になるが、CKD の病期が進むほど制限は厳しくなる。超高齢化社会を迎える中、より簡便な、理解しやすい食事療法が求められる。また、透析医療費の中の投薬料の増加が問題視されている。透析医療費の約 8％が内服薬剤費であ

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13 る 4 6 ）_{。リン吸着剤、カリウムキレート剤の処方を抑えるためには、患者一人一} 人が経口からのリンおよびカリウムを抑え、食事療法に取り組む必要がある。とくに、CKD 患者の摂取頻度の高い食品から、リンおよびカリウム低減することができれば、確実に経口からのリンおよびカリウム量を減らすことができると考える。 CKD 患者の高齢化が進み、加齢による記銘力、記憶力の低下、視力障害、聴力障害、睡眠障害といった生理的変化を生じ、人格・感情の変化も生じやすく、自己中心的になり、病態によっては認知症などの精神神経障害を呈することもある 4 7 ）_{。医療スタッフや家族は食事療法や服薬の重要性を根気よく} 繰り返し、継続した指導、説明が必要となってくる。管理栄養士は高齢の CKD 患者に対応したより簡便な継続可能な食事療法を模索し、患者個々の環境にあった食事療法を提案していく必要がある。 8．治療用特殊食品腎機能が著しく低下した場合は、標準的治療としてのたんぱく質制限は、 0.6～0.8ｇ/㎏標準体重 /日で指導することを推奨している 2 7 , 2 8 )_{。エネルギー} や良質なたんぱく質の摂取不足が生じ、栄養障害をきたすことがある。栄養障害を防ぐために、治療用特殊食品の利用を栄養指導の際に勧めている 4 8 ）_。特にご飯、パン、麺類などの主食は主に糖質（でんぷん質）からなり、エネルギー源として大事なものであるが、それらはたんぱく質も含有している。たんぱく質含有量とリン含有量は正の相関があることから 4 0 ）_{、たんぱく質制限およびリ} ン制限においては主食も重要な問題となる。CKD 患者を対象とした脱蛋白米の腎不全進行抑制効果 4 9 ）_{、低グルテリン米の血清リンコントロールの有用性} と実用性 5 0 ）_{、高リン血症に対する低リン米の効果} 5 1 ）_{など、主食を腎臓病用の} 治療用特殊食品に変更した場合の血清リン値低下作用については多くの報

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14 告がある。また、無洗米による血清リン値低下の報告もあり 5 2 ）_{、治療食米と比} 較し、安価であることから、継続使用も可能であると思われる。渡邊ら5 3 ）_は、対象の透析患者のうちの 80％で、無洗米の使用により血清リン値が 10％低下したことを報告している。このような治療用特殊食品の利用を管理栄養士は、栄養指導の際に勧めるが、地方の農村地域において、米は自作米を摂取し、または縁故米を安価で入手することが可能な為、高価な治療食米や無洗米の購入には至らないことが多い。また、高齢者にとっては経済的負担が大きく、継続使用は困難であると思われる。 9．慢性腎臓病患者に対する洗米による無機成分の洗出の重要性米は、日本人の常食として広く摂取されている。米の主成分はでんぷんであり、米飯民族にとっては重要なエネルギー源である。その米にはリン、カリウム含有量が高いことが報告されている 5 4 ）_{。また、リンは、米の無機成分で最も含} 量が多いとされる 5 5 ）_{。さらに、米は、搗精の程度によって無機成分含量が変} 化することが知られている 5 6 ）_{。米の成分値は、日本食品標準成分表} 5 7 ）_に記載されているが、洗米後に炊飯して摂取するため、実際の無機成分の摂取量は洗米における無機成分の洗出に伴う変化を明らかにする必要がある。堤ら 5 8 ）_{は、水洗いによる無機成分およびたんぱく質の含有量の変化を報} 告しており、洗米による成分残存率は、Mg＜Fe＜P＜K＜Ca＜Mn＜Zn＜Cu の順であり、たんぱく質の残存率は 95％と高値で、洗米によってたんぱく質は洗出しにくいことを明らかにした。この報告 5 8 ）_{から、CKD 患者において摂取制} 限が必要なリンやカリウムは、洗米によって洗出しやすい成分であることが明らかとなった。梁取ら 5 9 ）_{は、米の搗精によるリンとカリウム含有量の低下率を示し} た成分含有率低下曲線の比較において、この 2 つの成分分布はよく類似し

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15 ていることを報告しており、米の表層部、胚および糊粉層部に多く含まれていることを推察している。久保らは、米に含有されるリンは表層部よりやや入った糊粉層部に最高濃度が存在していることを明らかにし 6 0 ）、米粒内に含有されるリンとカリウムの成分分布は一致していることを報告している 6 0 ）_。日本人が毎日食する米は、摂取頻度および摂取量が多い食品である。米にはリンおよびカリウム含有量が多く、CKD 患者にとって制限が必要なリンやカリウムは、米粒の表層部よりやや入った糊粉層部、つまり毎日食する米に付着している糠に多く含有されていることが推察される。この糠の除去を毎日確実に行うことで米からのリンおよびカリウムを低減し、CKD 患者にとって有効な食事療法であると考える。 10. 研究目的本研究の目的は，下記にかかげる３つからなる。第 1の目的は、腎臓病用の高価な治療用特殊食品を利用せずに自作米、縁古米および市販で購入する米を洗米し、米飯として利用しているCKD患者に対して、米に含まれるリンおよびカリウムを低減することが可能かどうかについて、洗米時間と洗米回数の検討を行い、リンおよびカリウム低減のための洗米条件を明らかにした。また、外来通院中の透析患者 95名を対象とし、従来から家庭で実施されている洗米方法等に関するアンケート（米の入手先、米の摂取頻度、搗精度、洗米回数、洗米時間）を行い、透析患者の洗米に関する実態調査を行い、明らかとなった条件と比較検討を行った。洗米は、各家庭の環境により米の量や水の量は様々である。そこで第 2の目的は、米 200ｇに対して洗米する水量を変え、米から洗出されるリンおよびカリウム量に洗米する水量が影響するかどうかを測定し、リンおよびカリウムを洗出さ

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16 せる効率の良い洗米に用いる水量の条件を求めた。第 3の目的は、腎臓の機能が10％以下に低下したＥＳＫD患者を対象として、経口から摂取するリンおよびカリウムを低減させることができる米の 2倍量以上の水量で洗米を行い、20秒間手でかき混ぜ、水を取り換える作業を5回繰り返すことを指導し、この5回洗米食事療法が、血清リン値および血清カリウム値に影響を及ぼし、低下効果があるかどうかを検証した。また、この5回洗米食事療法の指導で、米中のリンおよびカリウムへの意識、5回洗米が継続可能な食事療法であるかを問うアンケートを実施した。このような研究から、CKD患者に対して米飯時の洗米条件の検討から、リンおよびカリウムの低減による継続可能で、効果的な食事療法を構築することを目指した。

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第 2 章

慢性腎臓病の食事療法における一考察

―洗米によるリン・カリウムの低減効果―

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18 1．背景近年、日本および諸外国では生活習慣病の増加に伴い、CKD 患者が急増している 2 ， 6 1 ) 。CKD は高血圧、脂質代謝異常、糖代謝異常、骨代謝異常など様々な全身疾患と関連しながら進行し、最終的に透析導入となる可能性が高い疾患である6 2 )_{。透析導入を遅らせるために、厳しい食事制限を行うが、} 進行の末に透析導入となる患者は年々増加の一途をたどっている。今や国民 400人に１人が透析療法を受けており、その比率は年々増加している。また、わが国の約 30万人の透析患者のうち5年以上の長期透析患者は約半数を超えている。 CKD では、有害な老廃物が体内に蓄積し、ついには尿毒症で死に至ることもある。腎臓の排泄機能が低下した状態で、有害な老廃物を危険な限度以上に蓄積しないためには、その元になるたんぱく質、リン、カリウム等の摂取を制限する必要があり、これが長期間良好な状態で、透析療法を継続するための食事療法の基本となっている 6 3 ）_。これまでの研究では、リンの摂取制限に関しては、焼く、煮るなどの調理法による低減効果に関する詳細な報告はなく、たんぱく質やリン含有量の多い食品を避けるなど、主に摂取量で調整する方法がとられている。しかし、たんぱく質摂取量の減少は、エネルギー低下につながり、栄養障害の危険性がある 6 4 ）_{。カリウムの摂取制限については、「腎疾患患者の生活指導・食事指導} に関するガイドライン」6 5 ）_{で、自尿のない透析患者のカリウム摂取量は 1 日} 1,500 ㎎以下に制限すべきであると記されている。食品中のカリウムは、茹でこぼしや水さらしを行うことで低減できると言われているが、CKD 患者の家族は患者１人分を別に調理するなど、調理従事者の負担は大きい。また、食事の自己管理について透析歴別にみた調査では、長期透析患者にとって透析療法が患者の生活サイクルの一部になり、慣れからの怠慢やルーズさも目立ち、

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19 自己流で食事療法を行い、透析歴が長期になるほど制限に対しての意識が薄らいでいるとの報告もある 6 6 ）_{。そこで、日常の食生活の中で長期的に無理} なく簡便に継続できるリン、カリウムの低減方法があれば、食事療法の一助になると考えられる。食事は、年齢や土地柄による環境、家族構成などが影響している。 CKD 患者の治療食として、従来から低たんぱく米や低リン米などの治療用特殊食品が勧められている 4 8 ， 4 9 ， 5 1 ）_{。しかし、自作米を持つ米農家や縁故米を購入} する者が多い農村地域においては、高価な治療用特殊食品 6 7 ）_{の購入には} 至らないケースが多くみられる。また、日本人の主食として摂取頻度および摂取量が多い米には、リン、カリウム含有量が高い 5 4 ）_{。実際の栄養指導には、リ} ンやカリウム含有量の多い玄米や糠漬けの漬物の摂取を控えるように指導を行うが、リン、カリウムを含有する糠が付着している米の洗米方法についての指導を行うことはない。米のミネラル成分の中でリン、カリウム含有量が高いという事実も知られていなく、洗米によるリン、カリウムの除去率についても報告されていない。 2．目的このような点から洗米によって、リン、カリウムの低減が可能か、以下の項目において検討を行った。 1）必要な洗米回数および洗米時間を明らかにする。 2）米自体に含まれるたんぱく質含有量は低いが、腎臓疾患についてはたんぱく質制限も重要な項目に位置付けられていることから、洗米によるたんぱく質の洗出効果を明らかにする。

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20 3．方法（1）アンケート調査１）対象者アンケート調査対象者は 2011 年 4 月末に医療法人社団Ｈクリニック及び公立Ｕ病院に通院透析を行っている患者 532 名（Ｈクリニック 491 名、公立Ｕ病院 41 名）のうち調査に協力が得られた 95 名であった。表 1 に調査対象者のプロフィールを示した。 2）アンケート内容アンケート調査は、無記名聞き取り式で実施した。その内容は主食としての米の使用実態を把握するために、透析患者に対して、米の入手先、米の摂取頻度、米の搗精度、米研ぎ回数、米研ぎ時間に関する項目である。また、表 2 に調査内容を示した。（2）試験方法１)試料および調整試料米は、平成 21 年度新潟県産コシヒカリ（全農パールライス東日本株式会社販売）を用いた。この玄米を精米機 FA-5 型（東洋精米機製作所和歌山県和歌山市）で、精白割合 91％に精米した米を用いた。洗米に用いる水は純水を使用した。洗米は、撹拌機器としてレディースミキサーNK-200（大正電気滋賀県草津市）櫛形羽、低速回転（375 回転 /min）を用いて機械的な洗米を行った。しかし、一般的に洗米は手研ぎで行われるため、予備実験として、機械的な洗米と手研ぎ洗米でリン、カリウムおよびたんぱく質の洗出率に違いがあるかを確認した。10 回までの累計洗出率に撹拌機器群と手研ぎ群で差は見られなかったため、本研究では撹拌機器を使用した洗米方法で実施した。

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21 洗米は、精白米 200ｇに純水 400mL を加え、１回あたり 20 秒間攪拌し、100 メッシュのナイロン布で、ろ過した。次いで、撹拌機器内に米を戻し、新たに純水 400ｍL を加え、同様の操作を連続 10 回行った。ろ液は均等になるようにガラス棒でよく攪拌し、研ぎ回数ごとの研ぎ汁に洗い出されたリン、カリウムおよびたんぱく質量の測定を行った。洗出率は、1 から 10 回までに洗い出された各回数の量を合計したものと、10 回洗米した後の米に残存する量を合わせたものを分母とし、各回数の量を分子として、100 を乗じたものとした。各洗米の測定は、3 回実施した。なお、本論文で用いた洗出率は、洗米によって洗い出たものの割合を示す。洗米 1 回あたりの撹拌時間の設定は、患者 95 名におこなった洗米時間のアンケート結果が平均 23.7±19.2 秒間であったことや、早川、伊賀ら6 8 ）_{の 1 回 30 秒間手もみし、4 回繰り返した際の白米の溶出} 成分の報告、金丸、丸山ら 6 9 )_{の 15 秒間に 15 回研ぐことを 3 回繰り返した際} の洗米による溶出成分と食味の報告を参考にした。 2）分析方法リン量の測定は、灰化後バナドモリブデン酸吸光光度法で行った。分光光度計は UV ミニ 1240 型（島津製作所京都府京都市）測定波長 470ｎm を用いた。カリウム量の測定は硫酸・硝酸湿式灰化後（試薬はそれぞれ関東化学薬品 (株 )製、原子吸光分析用を用いた）、原子吸光光度測定法（原子吸光光度計 AA2400：島津製作所京都府京都市 , ホロカソードランプ：浜松フォトニクス静岡県浜松市）によって測定を行った。フィルターは K768mμを使用した。たんぱく質はケルダール窒素測定法 7 0 ）_{を用い、窒素たんぱく質換算係数} 5.957 0 ）_{を乗じてたんぱく質量とした。}

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（3）統計解析

データは、平均値 ± 標準偏差で示した。統計解析は Excel 統計（Microsoft office Excel 2007）を用いた。洗米回数間の比較は、対応のある t 検定を用いた。危険率は 5％とした。（4）倫理的配慮アンケート調査は、透析室の責任者および透析室専属栄養士に対して、研究者が直接研究趣旨の説明を書面と口頭で行い、協力を得た。対象者には、研究の目的・プライバシーの保護・個人情報の保護・研究協力への自由意志・参加協力の拒否権・利益不利益について説明し、研究で得られた情報は調査の目的以外には使用しないことを口頭で説明し、同意を得た。 4. 結果（1）アンケート調査アンケート調査の結果は図 1 に示した。平均世帯人員においては 2.3 人となっており、半数に近い 43.2％が 2 人家族、次いで独居が 28.4％であった。平成 24 年の国民生活基礎調査の結果と比較すると平均世帯人員 2.6 人で、独居は 25.2％で、ほぼ全国平均並であった 7 1 ）_{。我が国では高齢者の増加に} ともない、高齢者の一人暮らしの世帯数も増加している。米の入手先は、自作米が 13.7％、縁故米が 33.7％であった。米の摂取頻度は毎食が 53.7％、1 日 2 食が 38.9％で、1 日 2 食以上米を摂取している者は 92.6％であった。搗精度に関しては、標準米 (搗精度 90％)が 74.7％であった。洗米回数としては、 3～4 回と答えた者が多く、全体の 39.0％を占めた。洗米に関する意見としては「水を取り換える程度で、丁寧な洗米は行っていない。」、「米糠には栄養があり、あまり研がないようにしている」等が多くあった。また、「研ぎ水が透明に

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23 なるまで研ぐ」と回答したものは研ぎ回数として 10 回以上であり、全体の 12.6％であった。「白濁が気になり、なくなるまで研ぎ続ける」との意見であった。 1 回目の水を取り換えるまで洗米時間の平均 23.7±19.2 秒であった。10 秒以下の回答が最も多く、全体の 42.1％を占めた。また、1 分程度時間をかけて洗米を実施している者は 15.8％であり、大きなばらつきがみられた。（2）洗米回数ごとのリン、カリウム、たんぱく質の洗出 1）撹拌機器群と手研ぎ群によるリン、カリウム、たんぱく質の洗出率の比較撹拌機器群と手研ぎ群によるリン、カリウムおよびたんぱく質の洗出率は、図 2 に示すとおりであった。10 回までの累計洗出率に撹拌機器群と手研ぎ群で差はみられなかった（表 3）。そのため、本研究の洗米方法としては、研ぎ時間や力加減による誤差が生じないように攪拌機器を使用した。（3）洗米回数ごとのリン、カリウム、たんぱく質の洗出率図 3 は、洗米回数ごとのリン、カリウムおよびたんぱく質の洗出率とその累計洗出率を示した。リンの洗出率は、1 回目で 32.88±3.76％、2 回目 10.20±1.08％、3 回目 3.45±0.36％、4 回目 2.22±0.21％、5 回目 1.44±0.34％となり、5 回目までに 50.2±3.02％が洗出された。5 回目までの回数間すべてに有意差が認められた（ｐ<0.05）。カリウムの洗出率は、1 回目で 24.70±3.41％、2 回目 9.82±1.36％、3 回目 4.87±0.79％、4 回目 3.57±0.33％、5 回目 3.02±0.34％となり、5 回目までに 46.0±3.89％が洗出された。4 回目までの回数間すべてに有意差が認められた（ｐ<0.05）。たんぱく質の洗出率は、1 回目で 2.99±0.14％、2 回目 1.13±0.24％、3

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24 回目 0.53±0.02％、4 回目 0.40±0.02％、5 回目 0.35±0.06％となり、5 回目までに 5.40±0.42％しか洗出されなかったが、4 回目までの回数間すべてに有意差が認められた（ｐ<0.05）。たんぱく質はリン、カリウムに比べ、洗米による大きな減少がないことが明らかとなった。（4）5 回および 10 回洗米後による米のリン、カリウム、たんぱく質の残存量表 4 は、5 回および 10 回洗米による 100ｇ中のリン、カリウムおよびたんぱく質の残存率を示した。リンの米内の残存率は、5 回からさらに 10 回洗米することにより-3.4％となり、洗米回数を重ねても大きなリンの低減にはならなかった。カリウムは 5 回からさらに 10 回洗米すると-9.8％となった。たんぱく質は 5 回からさらに 10 回洗米することにより-1.2％で、洗米回数を重ねてもわずかな減少であり、 5 回洗米の残存率は 94.6±0.4％と高値であった。 5. 考察（1）血液透析患者における米の使用および洗米方法の実態本研究において、95 名の外来通院中の血液透析患者に対して、使用している米の入手先および洗米方法等について調査を行った。米の入手先は、自作米が 13.7％および縁故米が 33.7％であり、全体の 47.4％を占めており、これは調査対象者の居住地が農村地域であるためと思われる。米の入手先の約半数は自作米または近所、知人および親戚からの購入であり、米が安価に入手できることから高価な治療食米を使用する患者は少ないことが推測される。米の摂取頻度は、毎食が 53.7％、1 日 2 食が 38.9％で、1 日 2 食以上米を摂取している者は 92.6％であった。透析患者は、塩分および水分の摂取量による体重増加を懸念し、パン食や麺類の摂取を控える傾向にあることが推

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25 測された。また、石関ら 7 2 ）_{は、農村地域における食品摂取頻度を調査し、食} 品群別上位摂取食品の 1 位は精白米であり、主食の種類では朝昼夕のいずれも米飯の摂取頻度が最も多く、都市部と比較し、農村部の食生活は米飯中心の食生活であると報告している。また、搗精度に関しては 7 割が標準米を使用していたが、上白米、7 分搗き米などを使用するものもおり、農村地域では自家用精米機やコイン精米機の普及率が高く、搗精の調整が容易であることが推察される。さらに、本調査においては、健康志向により胚芽の残る 7 分搗き米を積極的に摂取するものも 4.2％いた。今後、玄米や分搗き米を使用している CKD 患者に対する食事管理の指導には、日常摂取している米の中にリンおよびカリウム含有量が多いこと、特に糠層に多く含まれること7 3 ）_を加え、搗精方法や洗米方法を指導していく必要があると思われた。（2）リン、カリウムおよびたんぱく質低減のための有効な洗米方法試料とした米のリン、カリウムおよびたんぱく質の含有量は、食品成分表 5 7 ）値（リン：94 ㎎/100g、カリウム：88 ㎎/100g、たんぱく質：6.1ｇ/100g）と比較するとほぼ同等であった。洗米とは、米粒表面に付着している糠やごみを取り除くことを目的にしたものであり、洗米が不十分な場合は光沢、香り、味が損なわれ、腐敗しやすくなるとされている 5 4 ）_。洗米前の米と 5 回洗米後、10 回洗米後のリン、カリウム、たんぱく質を比較したとき、リンは 5 回洗米と 10 回洗米では－3.4％減であり、大きな差がないことから、米表面に付着する糠に含まれるリンは 5 回までの洗米によって除去されると考えられた。カリウムは 5 回洗米からさらに 10 回洗米することで－9.8％減であり、米に付着している糠だけでなく、米粒中の水溶性成分であるカリウムが回数を重ねるごとに洗出はするが、大きな変動はみられなかった。たんぱく質は 5 回洗米からさらに 10 回洗米することで－1.2％減であったが、5 回の

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26 洗米後のたんぱく質残存量は 94.6±0.4％であり、洗出しにくいことが認められた。リンは米粒の最外層よりやや内に入った糊粉層部に多く存在し、そこから中側は急激に減少し、その濃度分布はリンとカリウムではほぼ一致している 5 5 ）_。精白米の表面に付着している糠にはリン、カリウム濃度が高いことが考えられ、それらを除去する目的としての洗米回数は、5 回洗米と 10 回洗米では大きな差がなかったことから、5 回洗米で十分であると考えられた。図 3 に示す結果では、洗米回数を重ねた分だけ、減少傾向にはあるが 5 回以降の洗米では洗出量は少なく、大きな低減にはつながらないと考えられる。本アンケートの調査では、白濁がなくなるまで、10 回以上の洗米を行う者も 12.6％おり、洗米回数が増えることで、同時に米粒表面が損傷し、米の主成分であるでんぷん質まで低減されることが考えられる 7 4 ）_{。洗米回数の増加} はエネルギー補給の必要な透析患者にとっては逆効果ともなる。リンやカリウム以外の栄養素や風味、旨味成分の損失があることから一定回数以上の洗米をする必要はないと考えられた。洗米によるリンの洗出は 5 回目までに 50.2±3.02％であり、5 回目と 6 回目に有意差がなかった。カリウムは 4 回目までに 43.0±3.57％であり、4 回目と 5 回目に有意差がなかった。たんぱく質は洗米による洗出効果はわずかであり、 4 回目までに 5.1±0.36％で、4 回目と 5 回目に有意差がなかった。本研究から提案できる洗米方法は、研ぎ汁に含まれるリン、カリウムおよびたんぱく質の含有量が前の研ぎ回数の含有量と有意差が認められた最後の洗米回数である 5 回を効率的な研ぎ回数とした。また、アンケート調査では洗米時間が 10 秒以下の回答が最も多かったことから手早く済ませる傾向が見受けられたが、1 分程度時間をかけて洗米を実施している者も 15.8％おり、洗米は各人各様の方法で行われているのが実情

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27 である。表 4 の残存率の結果から、水に洗出しやすい性質のカリウムでは米を手のひらでかき回すことは、米の表面に効率よく水が当たり、カリウムが洗出しやすい状況になることが考えられ、水を取り換えるだけではなく、かき混ぜる手段が必要と思われた。内藤ら 7 5 ）_{は、野菜中のミネラル溶出率を調べた実験で、} 調理操作の第一工程で、比較的機械的に扱いがちな洗浄操作において、カリウムが短時間に 10％前後溶出しており、低カリウム食調整を必要としている腎不全調理作業では軽視できない調理作業の一つであると報告している。このことからリンおよびカリウム低減のための洗米は、水を取り換える程度ではなく、水を入れた状態で、20 秒間撹拌し、水を捨てることを 5 回繰り返すことが有効な方法であることが明らかとなった。今後は CKD 患者に対して、このような洗米方法の指導を十分にしていくことが必要であると考えられた。（3）透析患者に対する食事療法への提案患者の同居家族人数の調査では、独居や二人暮らしが多く、また、透析導入年齢が高齢化している 1 8 ）_{ことから、高齢者の独居や高齢者夫婦の二人} 暮らしである 2 0 ）_{ことが推察され、したがって調理担当者も高齢であることが推} 察される 7 6 ）_{。一方、一人暮らしの患者では食事に対する関心が弱く、かつ食} 事療法の実践はほとんど不可能に近いと思われる。このような患者に対して行う栄養指導は、日常生活の中から、できることを導いてあげることが大切であると考えられる。リン、カリウムを制限した治療食品も多様化されているが、経済面に不安を抱く患者も多く、治療食の継続利用は困難であると思われる。患者の家族、特に調理従事者の負担を軽減したリン、カリウム低減方法としての食事療法に加え、経済性も考慮した食事療法を提案していく必要性があることが窺えた。リン、カリウム摂取量の調整という制限方法は、厳しい食事療法として患者

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28 に精神的な負担をかけている。また、患者一人分だけ調理された低リン米や低リン、低カリウムの治療用特殊食品を用いた食生活では患者に孤独感を与える。特に家族と同じ釜の飯を食べられずに、別に用意された米飯を摂取することは、より一層孤独感を与えることになると思われる。以上のことを考慮し、主食である米の洗米を丁寧に行い、リン、カリウムを限界まで除去し、家族と同じ米を摂取することで、患者にとっての食事療法における精神的な苦痛を取り払うことが可能であると考えられる。また、米を生産している農家の多い農村地域では特に高齢化が進み、低たんぱく米や低リン米の通信販売の購入には抵抗がある者も多いと思われる。リンおよびカリウムを抑えた低たんぱくご飯は 1 パック 180ｇあたり約 200 円、炊飯用治療米では 5ｋｇ10,000 円であり、高価なため経済的負担が多く、継続摂取は困難な家庭が多いことも事実である。また、米の研ぎ汁に栄養分が多いとの考えを強く持っている者もおり、健常者にとっては有効な成分であっても、血液透析患者にとっては制限が必要な成分であり、それらを除去する必要があることを理解させることも食事療法の有効な手段と考えられた。また、菅野ら 5 2 )_{は、リン含有量が多い米糠を完全に除去した無洗米を日常} 食として使用することによって、血清リン濃度を良好に調節できた症例を報告している。自家用精米機やコイン精米機の普及率が高い地域においては、搗精度の調整が容易であることから、歩留まりを下げ、上白米や無洗米に近い状態に搗精し、米のリン、カリウム量を抑えることが可能であると考えられる。一般に日本において飯米として市販されている白米は、歩留り率が 90～92％に搗精されているが 7 7 ）_{、これを水中で研ぐと 1.0～1.5％の糠やでんぷんが水} 中に流出し、最終的な歩留り率は 89.5～90％になる 7 8 ）_{と考えられ、歩留まり} 88～90 ％の上白米では、洗米後は無洗米と同等の搗精度になり、血清リン値の低下につながることが予想される。

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29 また、多くの透析患者が高リン血症のためにリン吸着剤を、高カリウム血症のためにカリウムキレート剤を服用している。それらの副作用として便秘症の患者も多く、カリウム制限の摂取制限による食物繊維の摂取不足や水分制限、運動量の低下など透析患者の下剤の服用率は高い7 9 )_{。ここ数年の投薬料は} 急激な増加傾向にあり、透析医療費の約 8％が内服薬にあたり、薬剤費は国民医療費の増加ペースを上回り増加していることが示されている 8 0 ）_{。今後も} 透析にかかる薬剤費の増加傾向は続くと思われるが、患者一人一人が内服薬を減らす意識を持ち、食事療法の重要性を認識した生活を送ることが必要であると考えられる。米は日本人の主食であり、毎日摂取する頻度の高い食品でもある。毎日行う洗米の際に患者一人一人がリン、カリウム低減を意識することで、1 食ごとのリン、カリウムの経口摂取量を減少させ、高リン血症や高カリウム血症の対策として効果は大きいと思われる。本研究が透析関連薬剤の増加抑制につながることを期待する。今後はさらに透析患者の高齢化が進み、身体の機能低下、理解力の低下など日常生活における自己管理が困難となるケースが多くなることが予想され、食事療法の簡便化が求められる。カリウム低減目的の茹でこぼしや水さらしはすでに食事療法として確立されているが、これに加え、リン、カリウムの低減には適切な洗米方法も有効な手段と考えられた。 6. まとめ本研究の結果から、CKD 患者に対する食事療法の一つとして、米の洗米時に「米に含まれるリン、カリウムを除去する」という目的をもって、水を加えて 20 秒間かき混ぜ、水を取り換えるという動作を 5 回行うことを提案する。食事管理に対して怠慢になる傾向のある長期透析患者では、毎日行う洗米を介して、日常的な食事管理の意識の醸成がなされ、継続的な自己管理

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31 7．図表表 1 調査対象透析患者の背景調査対象者数：９５名

慢性腎臓病患者に対する洗米によるリンおよびカリウム低減の食事療法に関する研究