全文

(1)1. 『在宅医療推進のための多職種連携研修会』. NPO 法人ヒューマンシップコミュニティ代表理事佐野幸子「最期まで寝たきりにならない為に～在宅でできるリハビリ～」6 月 21 日講師は理学療法士である原田脩平さん。理学療法を主軸としながらも、生活全体、人生をしっかりと見据えたお話で、深い感銘を覚えました。生活機能分類「参加」「活動」「機能」の機能回復だけがリハビリテーションではない。「参加」は目的。「活動」は手段。「機能」は筋力、持久力等。最終的には「参加」を増やすことが大切であること。何のために歩く練習をするのか。何のために運動をしているのか。「活動」をする目的を持つことがたいせつであること。リハビリテーションの本来の役割をあらためて考えさせられました。リハビリテーション自体が目的になっていることがあるのではないか。医療・介護の従事者として、『その人』の生活を支えるという視点に立った時、おのずと見えてくるものがあります。そして、多くの方が、さまざまなことをわたしたちに聞きたい、話したい、と思っておられることもあらためて実感しました。医療・介護の連携は必須です。そして、その人のなかに入って、生きること、生活を支えることの視点で、リハビリをもう一度見直すことが必要かと思いました。.

(2) 2. 『最期まで住み慣れた地域・我が家で』～7 月 12 日. たくさんの方にシェアをしていただいたり、チラシを配っていただきました。そのおかげで、大盛況でした。まさに皆様が求めている内容でした。このテーマは私と町さん、その他のメンバーで、昨年、保健医療部の「埼玉県医療を考えるとことん会議」で、最終的に知事へ提言した 5 つのテーマの一つです。そのご縁で、十年介護を経て、今はフリーアナウンサーになった素晴らしい町亞聖さんと一緒に活動をしています。おそらく大多数の方が、住み慣れた地域・我が家でずっと暮らしたいと思っていることでしょう。でもそれが叶わないところには・・何があるのでしょうか？それが叶うためには何が必要なのでしょうか？そんなことを考えてみたいと思いました。介護家族の会の山崎和男さん、お母様の介護は、お父様の時に思い出を残さなかったことへの反省とお母様が自分を育ててくれたことへの恩返しと思って、定年の 5 年前にお仕事も辞められました。そして、お母様の介護をされている途中に奥様が倒れて、ダブルの介護をすることになりました。お母様にはご自分のお仕事だった音楽を活かして、お母様の好きな歌で、音楽療法、そして最後にお母様との会話を録音されていました。やさしく語りかける山崎さん、最期まで、息子を心配する「母親なんだな～」と思う言葉に思わず涙が出ました。介護は失うことばかりではない、趣味は人生最後に活きるものだ。とおっしゃる山崎さん、経験がないので、とても不安だったと言いながらも、非常に冷静に客観的な見方をして、介護に取り組んでいらっしゃいました。. 私が「看取りの達人」とご紹介した小林悦子看護師、やはりさすがでした。特別養護老人ホームの看護師さんとして、働いていらしたときにご一緒した素敵な生き方をされた方々のお話をしてくださいました。最期まで医療を望んだ家族、もう点滴も無理・・と話をして、最期まで特養で看取った時の話、パーティを開き、皆にビールをごちそうしてその夜、亡くなった素敵な紳士の話。ご遺体は、病院では裏口からでるが、特養は正面玄関から堂々とでていく、スタッフ全員.

(3) 3. で見送りをする。そのお別れ会の式典を皆楽しみに？している。そんな特養が、たくさん増えてほしいですね。最後のシンポジストは両国大塚クリニック院長井上貴裕先生。街を作り、人の輪を作ることが目標の先生。エンドオブライフ、在宅医療は最先端の医療とおっしゃる。自宅で最期を迎えたい人は多いが、家族に迷惑をかけたくないからと病院を選択する。超高齢化社会・多死社会を迎え、人生の最期をどこで迎えるかではなく、だれに囲まれて看取られるか・・井上先生の愛のあるお話にみな、聴きほれていました。聴衆の大半が井上先生に看取って欲しいという願望を持ったことでしょう。後半は参加された方々から、様々な質問がとびました。それにたいして、3 人の方々が丁寧に答えてくださり、町亞聖さんの名司会もあって、あっという間に予定の 3 時間が過ぎてしまいました。ご家族だけでなく、医療・介護の専門職がいろいろな疑問・不安を抱えていることが分かりました。こういう機会があると、遠慮なく自分のことを出して聴くこともできます。とっても貴重な時間でした。このシリーズで続けていきたいと思います。人生の最期は、それまでの生き方の集大成ではないでしょうか。どんなに良い医療があり、尽くされた介護体制があっても、それをどう使っていくかは周りの家族、親族によって変わってきます。そこに届く情報、それを受け入れられる環境が必要です。そして、それは介護される側が作っていった環境でもあるのではないでしょうか。出来るだけ、良い環境を作れる生き方をしていこうと思いますね。介護はそれぞれ、人によって当然違ってきます。簡単にひと通りな言い方は出来ませんが、次の世代へ自信を持って繋いでいける介護をしていきたいと思います。そして、少しでも、良い介護へ結びつくような活動が続けていかれたらいいなと思っています。医療と介護の連携、そしてその中に介護される人、ご家族の方々が入って、一緒にやっていくことが必要と考えます。そういう思いを広げていきたいと思います。.

(4) 4. 「終末期の栄養～最期まで口から食べる」～9 月 13 日昨日は思っていた通り、いえ、それ以上に素晴らしい講座でした。最期まで、口から食べられるということは、本人にとっても家族にとっても重要なことと考えます。高齢の方々には、食べられなくなったらもう終わりという無意識の考え方があると思います。今は代替えの栄養補助食品や医薬品が多く出回ってます。延命の治療はたくさんあります。でも、食事とはいいがたいものです。最期まで口から食べられる幸せ・・ほしいですね。サルコペニア、フレイル・・と高齢者の虚弱が問題になっています。そんな中、いろいろな工夫をして口から食べられるということにこだわっている森田講師の話はとてもためになりました。そして、美味しい試食でした。お菓子のように、ほんのり甘くて、口に入れると、さらっとしていて、そして温かい状態でいただけるのがいいですよね♪森田千雅子講師の熱い思いと N 社の方とのコラボも素晴らしかったです。貴重なスライドも見せていただき、手作りのゴムホースまで～あれは森田講師らしいアイディアですね。参加者と一体になった講座になりました。介護食として、売っているのではなく、工夫して手作りした温かさも加わります。愛情は伝わります。症状もきっとよくなって来ますよ。素晴らしい講座をありがとうございました。講師の先生方と日本各地から参加された方々、遠方からはるばる参加してくださった皆々様の情熱に会場も熱くなりました。座長をしてくださった井上貴裕先生、司会の中尾根靖司さん、事前準備から当日お手伝いをしてくださった、そしていろいろ応援してくださった皆様に心より感謝申し上げます。.

(5) 5. 「がん患者を痛みから解放～」12 月 13 日慶應義塾大学病院の金子健先生は、緩和ケアの専門薬剤師で、全国各地で講演もされている素晴らしい先生です。その先生のお話を直で聴けるなんて、何たる贅沢・・あり得ない幸せでした。薬剤師の方が多かったですが、看護師・栄養士・介護支援専門員、医師・介護職・介護家族の方々、一般の方々、など・・いろいろな立場の方が集まった講座です。専門的な内容を盛りだくさんで、話してくださったので、すべてを理解するには、大変だったかと思いますが、皆様、熱心に聴き入ってました。座長を引き受けてくださった在宅専門医の井上先生、その他参加してくださった医師からの質問もあり、かなり高度な内容の講座になりました。介護を仕事にされている方はこのような専門的な薬の知識を得ることが少ないので、とても勉強になったと思います。現場で生かしてほしいです。介護されているご家族の方々からも質問がありました。末期の緩和ケアは家族には全く分からない世界ですが、医療従事者に聞くこともできず、（聞いてもわからないといったほうが的確かもしれませんが・・）不安を抱えています。今日の話を聞いて、こういうポイントを聞けばいいんだということが分かりました。私のような薬剤師の役割としては、この専門的な話をもっと、かみ砕いて、わかりやすく、一般の方々に伝えていくという役割も担えるのかな、と思いました。そして、痛みには精神的、スピリチャアルな苦痛が、身体症状を出していることも多く、痛みの裏を捉えていくことも大切です。そして、患者さんとの合意で目標設定をする。そうですよね。医療・介護の従事者は、患者さんやご家族の方々との豊富なコミュニケーションが必要になりますね。表面的なことだけを捉えてしまうと、本当にやってほしい治療と、違ってくることがあります。副作用もキチンと伝えて、選んでもらうことが必要です。最期にどういう人生を望んでいるかをお聴きできると、それに沿った時間の使い方をお手伝いすることができますね。、私はカウンセリングで、病気や薬の裏側にある気持ちと向き合ってきています。いつもそれを感じてます。心とからだは 1 つですね。.

(6) 6. 自分らしくありのままの介護を「ストレスを力に」～1 月 17 日『住み慣れた地域・我が家で最期まで』のシリーズとして～本人と家族を支える～ということで、まとめました。今日の講座、とても素晴らしかったです。参加者は介護職、医療職の方々に加えて、介護の家族の方、地域で介護を支える市民活動をしている方々がいらしてくださいました。井上先生、在宅医師の心意気を聴かせていただきました。医は仁なり。また埼玉にファンが広がりましたね。介護家族の町田さん、とっても素敵なお話でした。私にできるかな…と、我が身を振り返りました。現実をそのまま受け止めながらも 1 歩客観視して、演技ができている町田さんは素晴らしいです。さすが、かつて一緒にカウンセリングを学んだことがある素質が生きてます。介護に成功も失敗もないと思います。その時の精一杯、それしかないでしょう。お母様、お幸せだったと思います。介護の方からたくさん学びました。とおっしゃる前向きな町田さん。介護を終わられてから、自らが初任者研修を受けて、資格を取られたという快挙。介護家族の鏡のような方ですね。. 仁藤さん、素晴らしい介護の話をありがとうございました。会場から急遽お願いしてしまったにもかからわず、素晴らしいお話を聞かせてくれました。お父様の介護をされて 10 年以上、認知症もあり、食事も経腸栄養になっていて、いろいろな思い、苦しいこともたくさんありましたね。そしてひとたび逃げたのは正解です。でもその中でも距離を保って、介護を続けていた仁藤さんは凄い！介護は人を成長させますね。これからも続いていく介護生活。ご自分の心身の健康を大切にしていってくださいね。介護されているご家族の生のお話は身をもっての体験なので、心にしみます。教科書通りには行きません。その時その時で、違ってくるので、その時点で、どうしたらよいのかを考えなければなりません。最後に、私、佐野の『ストレスを力に』しようという話をしました。介護がストレスになるのではなく、それをどう受け止めていくかです。ストレスに対する感じ方を変えていくことで、ストレスは軽減します。今日の介護されてたご家族のお話、そのままで、今更私の話はいらないくらいでした。最愛の方の最期をご一緒できると考えると、その時間は大切にしたいですね。.

(7) 7. 介護を受ける人から感謝されることで、自分に自信が持てます。それをエネルギーにできます。その人の人生を一緒に振り替えることで、自分の生きていた意味を考えることもできます。自分自身を見直すきっかけになり、これからの生き方を考えていくことができます、新しい人とのつながりや世界が広がることもあり、自己成長へとつながっていくことでしょう。血縁のある人の介護は、難しいこともあります。応援してくれる人がいますか？問題が起きたときにどうしますか？自分の言いたいことが言えますか？今の自分に満足でき自分を好きですか？自分のイメージが良いと自信をもって行動ができます。一人で抱え込まないこと、ありのままの自分で、無理のない介護をしていきましょう。今のあなたの介護は次世代につながっていきます。自分がこうしてもらったらうれしいなと思うように接していくことができれば、満足のいく介護につながっていくことでしょう。ストレスが大きくならないうちに、誰かに発信してほしいです。そのためには、周りの医療・介護従事者が話を聴いてあげられる存在になってくれたらいいなと思います。その後のグループディスカッションが良かったですね。他職種連携の地域包括ケア会議の中に介護家族が入られた状況でしたね。それぞれの専門家に疑問に思っていることが聴けて、その場で、悩みが解決していきました。これからの介護に大いに役立つことと思います。専門職の方々も家族の話から学ぶことが大きかったです。自分はこういうつもりで仕事をやっていたのに、家族の方には、届いていなかったのかもしれない。今度はこういう風にやってみようという気づきが出てきました。皆様、大満足のお顔で帰られました。参加された皆様、積極的なご質問、ご意見をくださってありがとうございました。次へ繋げていきたいと思います。充実した講座でした。. 『公益財団法人. 在宅医療助成. 勇美記念財団の助成による』.

(8) シンポジスト：井上貴裕氏（医師）、山崎和男氏、. 在宅医療・介護・看取りを考える. コーディネーター：佐野幸子氏（介護心理カウンセラー）. 最期まで寝たきりにならないために. 司会：町亞聖氏（フリーアナウンサー） . 在宅で出来るリハビリ. 最後まで住み慣れた地域・我が家で. 最期はどうなるの？. 埼玉県・さいたま市後援「市民健康サポーター養成講座」. リハビリテーションとは何なのか？介護予防とは何をすればよいのか？加齢による能力低下をどう考えればよいのか？終末期のリハビリテーションとは何か？健康体操などの基礎となるリハビリテーションの理念や介護予防などもう一度考え直しましょう。. 講師：原田脩平氏理学療法士. 小林悦子氏（在宅看護師）他. 7月12日（日） 6月21日（日）第1部. 13:30∼15:30. （患者家族・医師・看護師・薬剤師・管理栄養士・カウンセラーなどによるシンポジウム）第2部. 15:40∼16:30. (グループ討議∼日頃の疑問を何でも聞いてみよう). 会場：浦和コミュニティセンター 15集会室 ■参加費：無料 ■定員：120名. 第1部第2部. 13:30∼15:30 (講義) 15:40∼16:30 (在宅医療・介護を考える交流会). 会場：浦和コミュニティセンター 13集会室 ■参加費：無料 ■定員：90名. この研修会は. 公益財団法人在宅医療助成勇美記念財団の助成を受けています。. お申込は講座名・氏名・電話番号をご記入の上、FAXにてお申し込みください。 FAX 048-873-1228【お問い合わせ】090-4950-4376（佐野）. 主催：NPO法人ヒューマンシップコミュニティ「地域で支える健康・医療・介護を考える会」共催：埼玉県女性薬剤師会、浦和女性薬剤師会後援：埼玉県、さいたま市薬剤師会、埼玉県・さいたま市社会福祉協議会チラシデザイン：near design（ニアデザイン）http://neardesign.info.

(9) 2016/2/16. 27.6.21. 最期まで寝たきりにならないために. 団塊世代の波と介護問題 2015年. 団塊世代が全て高齢者になるかつてない超高齢社会となる. 2025年. 団塊世代が後期高齢者になる介護職不足で介護難民が激増. 理学療養士原田脩平. 2035年. 団塊世代が平均寿命を迎える多死時代の到来葬儀場が足りなくなる？. リハビリテーションとは？Ｒｅhabilitation（ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ）. 生活を分解してみる＜ＩＣＦ：国際生活機能分類＞. habilis ：適した，相応しいＲｅ. ：再び. ation. ：○○の状態になる. 再び人間として相応しい状態になる  問題点の整理に活用されている. 人間らしく生きる権利を取り戻す（全人間的復権）. 生活機能の分類. 参加. 「人が生きること」の最高の目的 ⇒仕事，趣味活動，外出. 活動. 参加を実現するための手段 ⇒起き上がる，立つ，歩く. 機能. 活動を構成する要素 ⇒筋力，持久力，関節運動.  今後は一般の人も見る機会が増えるかも…. 参加. 活動. 機能. 旅行歩行筋力持久力. 外食. 食事.  機能回復だけがリハビリテーションではない  最終的には参加を増やすことが大切. 1.

(10) 2016/2/16. 介護予防の考え方死亡の原因と介護の原因 1位 2位 3位 4位 5位. 死亡の原因悪性新生物心疾患脳血管疾患肺炎老衰. 介護の原因脳卒中認知症体力低下関節痛転倒・骨折. ① 健康づくり.  原因が異なるので予防内容も異なる.  病気の予防と介護の予防は別もの！.  75歳以上から介護の予防が特に重要. 老年症候群とは？体力低下. 4位関節痛. ⑤ な介る護こがと大の変予に防. 最期まで人間らしく生きるための介護予防を！. 1位脳卒中. 3位体力低下. ④ 介す護る状こ態とがの進予行防. 最期まで人間らしく生きる＜リハビリテーションの理念＞. 介護の原因と老年症候群. 2位認知症. ③ な介る護こ状と態のに予防. ② なケるガこやと病の気予に防. 栄養不足. 転倒・骨折. 息苦しさ認知症. 老年症候群. 5位転倒・骨折 6位内科疾患.  高齢者が介護になる原因の半分は老年症候群  後期高齢者（75歳以上）ほど多い．. 尿モレ. 関節痛. 食事ムセ. うつ. 加齢にともなう生活機能の低下であり，日常生活に支障をきたす症状や問題のことです. ロコモティブシンドローム老年症候群の特徴加齢や病気により，運動器（骨や筋肉）の障害が生じ，要介護になるリスクが高い状態．. ① 病気ではないので年のせいとされてしまう ② 単に生活上の不具合とされてしまう ③ 初期は本人にも自覚がない病名のつけられない加齢に伴う身体変化で現れる症状の総称をいう. 日本整形外科学会より. 2.

(11) 2016/2/16. フレイル（虚弱）.  筋肉が減少している状態．. サルコぺニア.  狭義の意味は加齢に伴う筋肉量の低下．. 健康と病気の中間的な段階を指し，要介護になるリスクが高い状態をいう．. 健康長寿医療センターより. 廃用症候群（生活不活発病）心身の不使用・不活動によって全身の機能低下をきたした病態（老年症候群の一部）. 元気を取り戻すためには？ ① 自分を客観視できる ② 将来を考えられる. 体力低下認知症の進行. ③ 関心事を見つける. 筋委縮・筋力低下. ④ 良い仲間と出会う関節拘縮の発生誤嚥性肺炎. ⑤ 情緒的に支えてくれる人がいる. 昼夜逆転褥瘡の発生. 地域づくりが重要！消化機能低下. 骨粗鬆症.  一度に無理しない. 高齢者の運動の原則. 特に強化の必要な筋肉（抗重力筋）.  「よくなった」からと言ってやめない過度な運動は逆効果.  効果が実感できなくても続ける. 身体機能は日々低下しているので継続が大切. 運動の効果は続けることで現れる. 重力に抗して体を支えるための筋肉が重要. 3.

(12) 2016/2/16. 認知症予備軍. 仲間と出来るコグニサイズ～軽度認知機能障害（ＭＣＩ）～. ＭＣＩ. 正常. 100-7. ＝93. ＝88. 93-5. 認知症.  MCIは5年以内に50％の確率で認知症になる危険あり  しかし，トレーニングによって正常に戻る可能性も持つ. 一人で出来るコグニサイズ.  歩きながら計算をしてみましょう！.  家の中で足踏みしながらでも効果はあります．. 終末期のリハビリテーション. 大田仁史(著)：終末期リハビリテーションより. ① 清潔の保持丸の内. 東京駅. ② 不動による苦痛の軽減 ③ 不作為による廃用症候群の予防 ④ 著しい関節の変形・拘縮の予防タクシー. ⑤ 呼吸の安楽 ⑥ 可能な限りの経口摂取の確保 ⑦ 尊厳ある排泄手法の確保 ⑧ 家族へのケア. 目についた物の名前を逆から読みながら歩く. まとめ  リハビリテーションの理念から，最期まで人間らしく生きるための介護予防を行う  予防すべきは老年症候群.  介護予防は運動だけでなく，生活全体を活発にすることが大切  寝たきり予防には抗重力筋を鍛える.  認知症予防には，2つのことを同時に行う.  たとえ介護になっても，介護が大変になることを予防する. 人間らしい姿を保つためのケア. 介護予防とは.  介護予防とは，できうる限り介護を受けるような状態にならないように努めることである．.  また，たとえ介護を受けるような状態になっても，最期まで介護することが困難にならないように，要介護者と介護者双方が努めることである．. 大田仁史(著) 介護期リハビリテーションのすすめより. 4.

(13) 2016/2/16.  厚生労働省介護予防. 介護予防を知るツール.  日本理学療法士協会  日本整形外科学会. http://www.japanpt.or.jp/. http://www.jcoa.gr.jp/locomo/teigi.html.  ロコモチャレンジ. https://locomo-joa.jp/.  国立長寿医療研究センター認知症情報サイト. http://monowasure.org/ninchi/. 5.

(14) 埼玉県・さいたま市後援. 終末期の栄養について最期まで食べられるための実践的なお話お家でどのように暮らしたいですか？その暮らしをするために困っていることはありますか？. 在宅生活を食で寄り添う森田千雅子氏（在宅訪問管理栄養士）. お家にある食材で糖尿病・腎臓病・脂質代謝異常症・高血圧症などの治療食飲み込みの悪い方には適切な調理と献立をアドバイス. 食で生きる力を引き出しています９月13日(日）13:30～16:30 参加費：無料会場：さいたま市民会館うらわ 705 & 706室 (JR 浦和駅東口徒歩9分）定員：100名. ～心とからだの健康サポーター～『ＮＰＯ法人ヒューマンシップコミュニティ』地域で支える健康・医療・介護を一緒に考えていきましょう会員・賛助会員・賛助団体募集中 http://www.hsc.tosnetwork.com/. 申込み：Tel&Fax 048-873-1228 [email protected]. 共催：埼玉県女性薬剤師会後援：埼玉県栄養士会社会福祉協議会・薬剤師会この研修会は公益法人勇美記念財団の助成を受けています.

(15) 2/16/2016. 自己紹介. 終末期の栄養悠翔会在宅クリニック在宅栄養部在宅訪問管理栄養士森田ちかこ. 森田千雅子４５歳既婚＜職業＞在宅訪問管理栄養士＜名前＞. 神奈川県横須賀市在住主人と専門学校の娘と高校１年の息子と主人の両親３世代６人家族＋わんこ. ＜経緯＞子育てをしながら居宅のケアマネとして働いた後、大型有料老人ホームに管理栄養士として勤務。東日本大震災を訪問支援をした時に訪問栄養士の必要性を感じて、2013年の4月に訪問栄養士として独立現在は、神奈川県・東京都内を中心に食でお悩みのお家をあちこち訪問しています. ＜所持資格＞在宅訪問管理栄養士、介護支援専門員、ホームヘルパー２級、NST（栄養サポートチーム）専門療法士、調理師. 捕獲して下さいこのままだと絶滅しちゃう!. お家にある食材で糖尿病・腎臓病・脂質代謝異常. 症・高血圧症などの治療食及び飲み込みの悪い方に手軽な調理方法や献立をアドバイス食事制限を強いるのではなく、「病気があっても、飲み込みが悪くても、美味しいものを食べてもらいたい」住み慣れたお家で食の楽しみを続けてほしい. 終末期の栄養ってなんだろう? この状況をどう感じていらっしゃるのだろう? 栄養状態. 褥瘡の有無. 護どそさのれれ機はな関いで要かも望らながじかあゃなっ！かて保も. のをど？見うるしのてが、、訪難問し栄い養士. 終末期の支援とは. どう死なせるのか?. 嚥下状態. 1.

(16) 2/16/2016. 具体的には. 辛いと思うことは出来るだけ減らし. 楽しい・嬉しいと思うことは出来るだけ増やす方向にシフトする. ご利用者様・ご家族の前では話しやすい普通の人でいい専門職としての. だけど. 戦術と戦略をたてる. プロの目を持つ. 「一緒にいられる時間には限りが有る」という考えの共有. 「暮らしの保健室」室⾧秋山「暮らしの保健室」室⾧秋山正子様のお言葉. アセスメントの概念. 訪問栄養士の強みは. その方の生活をアセスメントしてから食支援が出来るそれって、素晴らしいことなんじゃない?. 癌ではなく、低栄養で亡くなった. アセスメント. 観察. インタビュー書類. 他者への照会. 情報収集. 情報から分析必要な追加情報. 悪化の危険性. 分析改善の可能性. 栄養ケアプラン課題目標・. （. 要見予因通後予し測）. 具体的食支援内容. 東洋大学ライフデザイン学部准教授高野龍昭先生板書きより. 終末期の栄養を一言で言うと・・・.  攻める栄養管理  受け止める栄養管理. 父の死 2.

(17) 2/16/2016. 栄養摂取が必要な時期か?.  低栄養が続くと・・. 熱が出てお腹の調子がおかしい時でも、口から栄養が必要なのか? 先ずは水分摂取食べたくない時は食べなくていい体が回復傾向になったら、栄養をつける食べないと身体がダルくなる。食欲もなくなるだから、栄養が必要になる. 筋力も減る. この違いを見極めるが大事.  高齢者の食環境. 栄養の吸収については、糖質は血糖値が下がりにくく、たんぱく質は筋肉を作る効率が悪くなりますが、脂質だけは年をとっても消化吸収に変化がないと言われています.  攻める栄養管理. 食力. のアセスメント. （しょくりき）. • • •. 東口髙志:超高齢者の栄養管理より. 食から（小腸から）免疫を高める小腸上皮細胞のエネルギー源の主はグルタミンで、大腸粘膜は短鎖脂肪酸です. 3.

(18) 2/16/2016. 食から（小腸から）免疫を高める. G FO 療法とは ?. G…グルタミン. 小腸の細胞・大腸の細胞・リンパ球（免疫細胞）の、重要な栄養源となる物質です。 . 小腸上皮細胞のエネルギー源の主はグルタミンで、大腸粘膜は短鎖脂肪酸です. ファイバー（食物繊維）整腸作用があります. 不溶性食物繊維（セルロース）便秘○. GFOにより,胃から直腸までのすべての粘膜にエネ゙ー補給することがルキ可能です. 水溶性食物繊維（難消化性デキストリン）便秘○下痢○ 短鎖脂肪酸として分解され、主に大腸の粘膜に利用されます。. O …オリゴ糖. 整腸作用が有りますオリゴ糖をエネルギーとして使うビフィズス菌の増加が見られたり、腸内細菌叢が壊れないように作用します. 食から生きる力へ食べる力体力⬆ ⬆. 免疫力⬆ ⬆. お口の中は宇宙です栄養士は、栄養状態を舌でも診ています.  攻める栄養管理  受け止める栄養管理. 生きる力.  先ずはお口の問題. この時、口臭もチェックし、報告しましょう。. 終末期の栄養を一言で言うと・・・. 一日の唾液量は1.5ℓ と言われてますが高齢者…500ml 口渇……350ml 睡眠時… 10ml 寝たきりになると、相当カサカサです.  お口に潤いがないと終末期はモグモグする機 ①自浄作用が落ち会も減り、唾液の分泌量が相当減っていきます。 ②口の中が汚れ放っとくと唾液を分泌する力も弱まってきます。頬 ③飲み込む力が弱くなるとの周りの筋肉もカタカタです。 ④気道に汚れが落ちる ⑤呼吸の機能も落ちているので ⑥痰として出すことができない ⑥慢性の呼吸器感染症に陥ると ⑦むせや発熱も微弱になり難治性の感染症に ⑧入退院を繰り返す. 4.

(19) 2/16/2016. 鼻呼吸から口呼吸になると. お口が、外敵から守ってる. 唾液は食塊形成作成の他にも ①抗菌作用 ②消化作用 ③粘膜保護作用敵から最前線で戦っている. ④中和作用. 鼻呼吸から口呼吸になると. 嚥下関係の筋肉も固くなる. ⑤修複作用など外. お口の中の侍が戦っている. 終末期はこんな状態   . まさに戦場. 助太刀したいのに・・・. それでも、生きるために戦う. 食べてる物は基本刻みです. 歯科って義歯屋じゃないの?. 5.

(20) 2/16/2016. もしくは、ベタベタなペースト食. で、ムセる. 毎食ムセる 😭 苦息しもい出来よなーい. これが、現実・・・. 毎食、ムセるが続くと・・・苦息しもい出来よなーい. ペーストならいいんじゃない?. 粘稠痰が出てくる黄色の粘稠痰. 刻み・ペースト食には交互嚥下. する. それでもベタベタなペースト食. 唾液・異物細菌・食べかす. 交互に口に. ツルリン. ネバトロと. 6.

(21) 2/16/2016. 良く言われる食事姿勢何となく苦しいと思いませんか?. 大渕哲也先生. 粘稠痰を出す方法. ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦ ⑧ ⑨. 食事前にハッフィング&ホッフィング咳の介助 ACBT(呼吸法を用いた排痰法）排痰器具の利用体位ドレナージ電動式振動法（バイブレーション）胸部の軽打法（タッピング）スクイージング吸入や吸引の処置・去痰薬. バイブレーション、タッピング、スクイージングの効果については、様々な意見があります. Facebookより. 褥瘡対策が必要. 終末期の低栄養は. 「どんなエアマットでも良い」という考えは勘弁してほしい専門の事は専門家に聞く. チーム一丸となる!. ONE PIECE. これでは介護者が混乱. アラバスタ編より. 7.

(22) 2/16/2016. 案外、こんな感じを求めている辛いと思うことは出来るだけ減らし楽しい・嬉しいと思うことは出来るだけ増やす. 私たちがチームだと言っているのではなく、本人・介護者が「チームなんだ」と感じないと・・・. あなたが笑うと私も嬉しくなる. 終末期の栄養のまとめ ⑧訪問栄養士もよろしくお願いします。. そんな気持ちで訪問してます. 8.

(23) 痛みを和らげる. 『がん患者を痛みから解放～薬剤師の視点から鎮痛薬を使いこなす』「鎮痛薬のスペシャリスト」金子健氏（慶應義塾大学病院. 緩和ケアセンター専任薬剤師）. 12月13日(日）13:30～16:30 会場：浦和コミュニティセンター13集会室定員90名参加費無料座長井上貴裕医師がんと診断された時から、緩和ケアが提供されるとともに、診断、治療、在宅医療など様々な場面で切れ目なく実施される必要があります。住み慣れた家庭や地域で、がん患者とその家族が可能な限り質の高い生活を送れるように、医療用麻薬を中心とした鎮痛薬の使い方などのお話です。申込み：Tel&Fax 048-873-1228 [email protected]. 主催. 共催. ～心とからだの健康サポーター～『ＮＰＯ法人ヒューマンシップコミュニティ』地域で支える健康・医療・介護を一緒に考えていきましょう会員・賛助会員・賛助団体募集中 http://www.hsc.tosnetwork.com/ 埼玉県女性薬剤師会. 後援：. （日本薬剤師研修センター認定研修シール付）. 埼玉県さいたま市埼玉県社会福祉協議会・. さいたま市社会福祉協議会. 埼玉県薬剤師会さいたま市薬剤師会. この講座は勇美記念財団の助成を受けています.

(24) ２０１５．１２．１３. 出典 matome.naver.jp. がんの痛みの原因. 痛みとは痛みは、組織の損傷を引き起こす、あるいは損傷を引き起こす可能性のある時に生じる「不快な感覚」や「不快な情動を伴う体験」、あるいはそのような損傷を表現する用語で表される「不快な感覚」や「不快な情動を伴う体験」と定義されている。( 国際疼痛学会（IASP） 1981年）. ・痛みは感じている本人にしかわからない・感じ方は千差万別、訴えもさまざま・聞き手により得られる情報に差、評価も難しい. がん自体が原因となった痛みがんの痛みの原因の60∼80％を占めるがんの増殖による組織障害といった侵害受容性の要素をもつ骨転移、消化管の閉塞、神経へのがんの浸潤がんに関連した痛みﾘﾝﾊﾟ浮腫、便秘，褥瘡などによるがん治療に関連して起こる痛み約20％の患者が経験する手術後の痛みを除くと神経障害性疼痛の要素が強い手術、化学療法、放射線療といったがんの治療が原因併発したがん以外の疾患による痛み入院患者： 3％、外来患者：約10％もともとあった慢性の腰痛や関節の痛みなど多くは体性痛、帯状疱疹後の神経痛は神経障害性疼痛富安志郎：「がん」と「痛み」の関係がんの痛みのメカニズム.薬局2007,Vol58,No11 2865ｰ 2867 一部改変. 主要な身体症状の出現からの生存期間（ 206例）. がん患者に生じる痛みの種類別特徴侵害受容性疼痛疼痛刺激. ・管腔臓器の内圧の上昇・臓器皮膜の急激な進展. 体性痛・切る、刺す、叩くなどの機械的刺激・炎症などの化学的刺激. 神経障害性疼痛・中枢神経、末梢神経の圧迫や断裂など. 例. ・がん浸潤による消化管の通過障害・肝臓の腫瘍破裂など急激な皮膜進展. ・骨転移、皮膚転移に伴う痛み・リンパ節転移に伴う深部組織障害・腹膜や胸膜の炎症など. ・脊椎転移の硬膜外浸潤、脊髄圧迫・化学療法、放射線療法後の神経障害・ﾊﾟﾝｺｰｽﾄ肺腫瘍による腕神経叢障害など. 痛みの特徴. 局在が不明瞭、絞られるような痛み、押されるような痛み. 局在が明瞭、疼くような持続痛体動時の鋭い痛み. 障害神経支配領域の痛み電気が走るような痛み痺れるようないたみ. 随伴症状. 嘔気・嘔吐や発汗などを伴うことがある関連痛と呼ばれる病巣から離れた痛みを認める. 頭蓋骨、脊椎転移は病巣から離れた部位への痛みの放散を伴う. 感覚低下、知覚異常、運動障害などを伴う. 治療における特徴. オピオイドが有効. ＮＳＡＩＤｓが有効突出痛に対するレスキュー・ドーズの使用が重要. 難治性で鎮痛補助薬が必要となることが多い. 累積頻数︵％︶. 内臓痛. 全身倦怠感食欲不振. 100. 痛み便秘. 75. 不眠呼吸困難. 50. 悪心・嘔吐混乱死前喘鳴腹水不穏腸閉塞. 25. 0 60. 富安志郎：「がん」と「痛み」の関係がんの痛みのメカニズム.薬局2007,Vol58,No11 2865ｰ 2867 一部改変. 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. 45. 30. 生存期間（日）. 15. 死亡. 恒藤暁ほか：ターミナルケア，6（6），482（1996）. 1.

(25) ２０１５．１２．１３. がん疼痛患者の痛みに対する意識 Q．基本的にがんの痛みは我慢するものだと思いますか。(n = 300). 件. 240. 2012年度. 全くそう思わない 3.0％. 250. 約30％（36人）の患者に疼痛があった。また、神経障害性疼痛の混在が約20％（26人）. 200. 非常にそう思う 3.7％. あまりそう思わない 14.7％. 118. 150. Q．がんの痛みはほとんどの場合和らげることができると思いますか。(n = 300). 非常にそう思う全くそう思わない 32.7％. 34.0％. どちらともいえない 24.0％. 100. あまりそう思わない 7.7％. ややそう思う. 50. ややそう思う 20.3％. どちらともいえない 35.7％. 24.3％ 0. 疼痛あり. 疼痛なしがん疼痛治療患者調査レポートＶｏｌ.１がん疼痛患者のＱＯＬ改善に向けて監修：小川節郎先生（駿河台日本大学病院病院長、日本大学医学部麻酔科教授）. がん疼痛患者の痛みに対する意識 Q．あなたは処方された薬剤の効果が十分でない場合，医師から訊ねられなくても自分から痛みを訴えていますか。 ( n = 293) 全く訴えていない 11.9％. あまり訴えていない 21.5％. Q．あまり痛みを訴えると，そのことががんの治療の妨げになるのでは，と心配に思いますか。(n = 300) 全くそう思わない 6.7％. いつも訴えている 21.5％. あまりそう思わない 19.3％どちらともいえない 23.0％. いつもではない. 非常にそう思う 25.0％. ややそう思う 26.0％. 45.1％. がん疼痛治療患者調査レポートＶｏｌ.１がん疼痛患者のＱＯＬ改善に向けて監修：小川節郎先生（駿河台日本大学病院病院長、日本大学医学部麻酔科教授）. 出典 matome.naver.jp. open- ended question：開いた質問. Q. 痛みのアセスメントをします。最初にどんな質問をしますか？. A)痛みはありますか？ B)どこが痛いですか？ C)・・・・. 話を発展させるための質問質問された側が「 Yes」、「 No」で答えられないような質問患者の考えが導き出せるような質問である患者が自分自身の言葉で可能な限り表現する機会が与えられる患者に関心を抱いているというメッセージを伝えやすい事柄についての詳細や具体的な内容を聞き出しやすくなる. closed question：閉じた質問「 Yes」、「 No」で答えることができる質問必要な情報を簡単に効率よく得ることができる患者も事実に基づいて答えるだけなので答えやすい相手が答えやすい問いの場合、応答にリズムが生まれやすくなる話し合う話題のテーマを明確にすることができる話し合ったテーマの内容を明確にすることができる. 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. 2.

(26) ２０１５．１２．１３. 痛みがある＝鎮痛薬を使う？？. http://doubutu1.seesaa.net/article/125599384.html. http://karadanote.jp/15056. Q. 痛みのアセスメントをします。最初にどんな質問をしますか？. 【身体的苦痛】. Q 痛みの評価するためにどうしますか？. 痛み他の身体症状日常生活動作の支障. 【精神的苦痛】不安いらだち孤独感恐れうつ状態怒り. 【社会的苦痛】. 全人的痛み（ Total Pain）. 仕事上の問題経済上の問題家庭内の問題人間関係遺産相続. 【スピリチュアルな苦痛】人生の意味への問い価値体系の変化苦しみの意味罪の意識、死への恐怖神の存在への追求死生観に対する悩み. 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. 3.

(27) ２０１５．１２．１３. がん患者の痛みの表現の特徴. 痛みの閾値に影響する因子閾値を低下させる因子不快感、不眠、疲労不安、恐怖、怒り悲しみ、うつ状態倦怠感内向的心理状態孤独感社会的地位の喪失. 閾値を上昇させる因子症状の緩和、睡眠休息、周囲の人々の共感や理解人とのふれあい気晴らしとなる行為不安の減退気分の高揚鎮痛薬、抗不安薬抗うつ薬. 痛みの感じ方は様々な因子により影響されるため、訴えもその時で変化する患者はいつも感じたままの痛みを表現しているとは限らない長期間持続する痛みのため、生理的・行動学的反応が乏しくなり、医療者には痛そうに見えないことがある. がん患者の痛みの表現に影響を与えるもの病状の進行の否定鎮痛薬増量への抵抗感医療者に対する遠慮. 過小な表現. 効果の上がらない治療へのいらだち、怒り何が起こっているのかわからない不安. 過大な表現. Twycross：末期癌患者の診療マニュアル第2版,医学書院,12,1999.. Q 痛みの評価するためにどうしますか？. 痛みの性質と強さ ①痛みの部位（限局的・全体的、一ヶ所・複数ヶ所など）「どこが痛みますか？痛いところに手を当ててみてください。他に痛いところはありませんか？」. ﾎﾟｲﾝﾄ. ・痛みは限局それとも広がりがあるか？・痛みの部位は１ヵ所それとも複数ヶ所か？・痛みの部位は聞くだけでなく、必ず視診、触診！発赤、腫脹、熱感、圧痛、叩打痛、しびれ、感覚低下、感覚過敏などの有無、程度. ②痛みの始まりと経時的変化（いつから、頻度、間欠的・持続的、時間経過に痛みの変化など）「痛みはいつ頃からありますか？痛みは常にありますか？急に強くなったり、決まった時間に強くなることがありますか？何かきっかけはありますか？」. ﾎﾟｲﾝﾄ. 参考資料：さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,日本放射線技師会出版. 痛みの性質と強さ ③痛みの性質（どんな感じの痛みかなど）「どんな感じの痛みですか？重いようなそれともビリビリする感じの痛みですか？」. ﾎﾟｲﾝﾄ. ・持続痛か、間欠痛か？・持続時間・発作的な痛みの変化は、鎮痛効果、痛みの程度の指標となる・痛みのパターンを知ることは、生活上や鎮痛薬投与時間の工夫につながる. 余宮きのみ：Ⅲ.全人的苦痛と痛みの評価,臨床緩和医療薬学.真興交易（株）医書出版部,16- 21,2008,一部改変. 痛みの強さを評価する（ペインスケール）. ・患者自身の言葉で表現が難しい場合は、例を挙げる・痛みの性質により痛みの種類・原因・薬の効果が予測できる「鈍い」「うずくような」→ 内臓痛・体性痛「電気が走る」「ビリビリする」→神経障害性疼痛. ④痛みの強さ（ペインスケールの利用）「痛みがないのを０、最悪の痛みを10とすると、今の痛みはいくつぐらいですか？」. ﾎﾟｲﾝﾄ. ・最小と最大時の痛みの強さも聞く・患者が表現しにくい場合は、目安を説明する・患者の理解度などに合わせて、患者が表現しやすいスケールを選択し、そのスケールを継続して使用する・スケールを使用する理由を患者や家族に説明する余宮きのみ：Ⅲ.全人的苦痛と痛みの評価,臨床緩和医療薬学.真興交易（株）医書出版部,16- 21,2008,一部改変. 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. ペインスケールの変化だけに頼らずに多角的な視点から痛みを評価する。痛みの部位、持続時間の変化「楽になった」という言葉表情の変化痛みを示す行動・姿勢・態度の変化痛みのためにそれまでできなかったことができる（目標の達成）など. 4.

(28) ２０１５．１２．１３. NRSの「10」をどう説明していますか？ a. b. c. d. e. f. g.. NRSをどう説明していますか？？. 想像できる最高の痛みを10として・・・・最近一番痛かった痛みを10として・・・・我慢できない痛みを10として・・・・人生で一番強かった痛みを10として・・・・何もできない痛みを10として・・・・この病気になって一番強い痛みを10として・・・・入院してきたときの激痛を10として・・・・. 例金子さんの感じている痛みを、私たちにも分かるように数字で教えてください。難しく考えないで、感じたままお答えください。痛みがない時を「 0」とします。そして、想像できるこの世の中で最高の強さの痛みをイメージしてください。これ以上あり得ない強い痛みです。目をつぶってイメージしていただいてもいいです。（最近の痛みや今まで経験した痛みをなどにとらわれないで、あくまでも想像できる最高の痛みをイメージしてください）そのイメージした痛みを「 10」としてください。どうですか？なんとなくイメージできましたか？それで、金子さんの今の痛みの強さを、今考えていただいた０から１０の間の数字で表すといくつだと感じられますか？では、この24時間の間で、一番強かった痛みはいくつだと思いますか？. 痛みの原因を診断するために必要な身体所見、画像検査. 痛みの性質と強さ ⑤痛みの影響因子（増強因子、緩和因子、痛みと関連する他の症状など）. ①神経学的所見 ②画像検査. 「こうすると痛みが強くなる（和らぐ）ということがありますか？」「温めたり、冷やしたりするとどうですか？」. ﾎﾟｲﾝﾄ. 心理、社会およびスピリチュアルなアセスメント. ・鎮痛薬以外の緩和ケアの工夫につなげる. ①患者にとっての痛みの意味、心理的影響 ②鎮痛薬でコントロールすることについての心配 ③痛みや疼痛治療の経済的な負担 ④患者のサポートシステム. ⑥今までの治療（これまでの治療と効果など）「今までに痛み止めを使ったことはありますか？それは効果はありましたか？」. ﾎﾟｲﾝﾄ. ・定時使用か、頓用か？・効果が持続する時間はどれくらい？・副作用の有無、程度は？・ＷＨＯラダーのどの段階か？. ⑦生活への影響（身体機能、社会機能、日常生活、精神状態への影響など）「痛みで眠れないことがありますか？痛みのために日常生活で困ることはありますか？」. ﾎﾟｲﾝﾄ. ・聞くだけでなく、患者の行動を観察する・痛みの緩和や増悪を評価する指標・日常生活援助の必要度の判断. がん性疼痛は、患者の不安、恐怖、うつなどの心理的、社会的、スピリチュアルな要因が関与する。特に患者の中には、痛みは耐えるべきだと信念を持っていたり、副作用・精神的依存・中毒・耐性に対する懸念、薬が増えることの負担などにより、痛みの訴えることを躊躇することがある。. ﾎﾟｲﾝﾄ・疼痛治療やオピオイドに対する誤解や不安、信念に配慮した患者教育が必要である。・患者が痛みをがまんしないで訴えることができるような良好なコミュニケーションが必要である。. 余宮きのみ：Ⅲ.全人的苦痛と痛みの評価,臨床緩和医療薬学.真興交易（株）医書出版部,16- 21,2008,一部改変. 余宮きのみ：Ⅲ.全人的苦痛と痛みの評価,臨床緩和医療薬学.真興交易（株）医書出版部,16- 21,2008,一部改変. 症例から学ぶ症例男性、60歳台、身長:165.5cm、体重:59.1kg、体表面積:1.652m2 喫煙歴:20本× 20歳∼60歳、PS:0 診断名:肺腺癌、組織型:adenocarcinoma cT4N1M1b、stage(Ⅳ)（取り扱い規約第7版）転移場所（肺門リンパ節、縦隔浸潤） EGFR遺伝子変異:陰性、EML4- ALK遺伝子:未検【病歴】 20XX年5月上旬から咳嗽と喀痰が出現し、5月中旬にクリニックを受診した。抗生剤で改善が認められず、6月中旬に胸部CT施行したところ左肺門部に径60mm大の腫瘤形成を指摘され、精査加療目的で7月初旬に当院呼吸器外科紹介受診となった。気管支鏡を施行され、生検でNon small cell carcinomaが検出され、非小細胞肺癌cT4N1M1b、cStageⅣと診断された。 7月末日に化学療法導入(CBDCA ＋PEM)目的で入院となった。入院時持参薬 1%コデインリン酸塩散 1回20㎎咳嗽時酸化マグネシウム錠（330㎎） 1回 1錠 1日3回毎食後自己調節中パンビタン末 1回 1g 1日1回朝食後出典 matome.naver.jp. 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. 5.

(29) ２０１５．１２．１３. 注：ただし緩和医療については、PSの如何にかかわらず、必要に応じて治療と並行して行う。肺癌診療ガイドライン( 最新版) より抜粋. 肺癌診療ガイドライン( 最新版) より抜粋. カルボプラチン( CBDCA) とシスプラチン( ＣＤＤＰ) との副作用比較腎毒性：約80%糸球体濾過されて尿中排泄され、尿細管からの再吸収はほとんどない。 → 軽度悪心・嘔吐(50.5%)、食欲不振(45.4％) → ＣＤＤＰに比べると軽度造血器障害白血球減(56.4％) → ＣＤＤＰ＜ＣＢＤＣＡ血小板減(42.7％) プラチナアレルギーの報告あり。投与初期より数回投与後に起こることが多い（ 6∼7回目くらいに生じる）。投与開始後数分以内に発現することが多い。蓄積性と考えられ回数を重ねるほど頻度が高くなる。. カルボプラチン使用上の注意より一部改変. 肺癌診療ガイドライン( 最新版) より抜粋. ペメトレキセド(PEM)とNSAIDs. ペメトレキセド(PEM) ＜用法・用量に関連する使用上の注意＞ 1. 本剤による重篤な副作用の発現を軽減するため、以下のように葉酸及びビタミンB12 を投与すること。 (1) 葉酸：本剤初回投与の7 日以上前から葉酸として1 日1 回0.5 mg を連日経口投与する。なお、本剤の投与を中止又は終了する場合には、本剤最終投与日から22 日目まで可能な限り葉酸を投与する。 (2) ビタミンB12：本剤初回投与の少なくとも7 日前に、ビタミンB12 として1 回1 mg を筋肉内投与する。その後、本剤投与期間中及び投与中止後22 日目まで9 週ごと（3 コースごと）に1 回投与する。. 非ステロイド性抗炎症剤（ NSAIDｓ）と併用した場合PEMの血中濃度が増加し、副作用が増強する可能性があるイブプロフェン併用時のPEMの各薬物動態の検討結果 PEM(500mg/ m2) と1日4回イブプロフェン400mg(1.6g/ 日)を併用投与した場合 PEM AUC は20%増加、クリアランスは17%低下、max は15%上昇した。 Sweeney CJ, Takimoto CH, Latz JE, Baker SD, Murry DJ, Rowinsky EK, et al. Two Drug Interaction Studies Evaluating the Pharmacokinetics and Toxicity of Pemetrexed When Coadministered with Aspirin or Ibuprofen in Patients with Advanced Cancer. Clin Cancer Res. 2006;12(2):536-542. 国内臨床試験では腎機能の程度に関わらず、本剤投与の2日前から投与2日後の5日間は併用を禁止していた。. アリムタ® 添付文書より. 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. 6.

(30) ２０１５．１２．１３. 【経過】 8月初旬に1st lineのCBDCA ＋PEM 1コースを施行した。Day3から悪心が発現したが、数日で改善した。day11でWBC 2200/ μ lまで低下したが、その後低下が続かなかったため、 day14で退院とした。8月下旬にCBDCA＋PEM 2コースを施行した。day 3に悪心・嘔吐および食思不振が発現したが、経過とともに回復した。しかし、吃逆に関しては、本人の希望にて薬物投与を開始し、その後は軽快した。day16頃より疼痛が出現しロキソプロフェンが開始され（処方内容については下記参照）、骨シンチグラフィ、造影CT検査などを行った。ロキソプロフェンが開始されたが、疼痛コントロール不良にて緩和ケアチームに依頼となった。【処方】ロキソプロフェン（60㎎） 1回 1錠 1日3回毎食後レバミピド（100㎎） 1回 1錠 1日3回毎食後. Q１痛みの症状緩和を行うにあたり、まず何をチェックしますか？. ポジショニング. 問題抽出. 検査結果、骨および肝転移が指摘されたが、原発巣の著明な縮小を認め、レジメン変更せず化学療法を継続していくこととした。. 参考資料：さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,日本放射線技師会出版. WHO方式がん疼痛治療の5原則 By mouth. ＷＨＯ三段階除痛ラダー. 経口投与を基本とする. できるかぎり簡便な方法を選択経口困難であれば早期に切り替える. By the clock. モルヒネ、オキシコドン、フェンタニル、 ± 非オピオイド鎮痛薬*1 ± 鎮痛補助薬. 時刻を決めて規則正しく. がん疼痛は持続的な痛みであり、薬剤の作用時間が途切れないように、一定間隔で規則正しく投与し血中濃度を安定させる. By the ladder. リン酸コデイン、トラマドール、 ± 非オピオイド鎮痛薬*1 ± 鎮痛補助薬. 除痛ラダーにそって. 薬剤は痛みの強さに応じて選択し、生命予後の長短を考慮する必要はない. By the individual. 投与量は個々の患者に合わせて. 鎮痛薬の必要量は患者ごとに大きく異なる個々の患者の適量を求めるには効果判定を繰り返しつつ、調整が必要である. Attention to detail. 痛みの残存または増強. 非オピオイド鎮痛薬*1 ± 鎮痛補助薬. *1：非ステロイド性鎮痛薬アセトアミノフェン注意：± は必要に応じて併用. 痛みの残存または増強. そのうえで細かい配慮を. 以上の４点を守ったうえで、分かりやすい患者指導、副作用予防策の必要性と実施法、痛みの評価や患者の心の状態への配慮などを行う. 第1段階. 第2段階. 第3段階. 世界保健機関編，武田文和訳：がんの痛みからの解放第2版, pp.16- 19, 金原出版，東京 (1996)一部改変. Q2 現在の痛みの評価するためにどうしますか？ 1か月前からロキソニン錠 1回1錠、1日3回が開始されていた。 WHO除痛ラダ茫の第1ステップにいることがわかる。次に第２、第３ステップに移行するべきか、移行するなら何をどのように使用すればよいかを検討する。そのために必要なことは・・・・・？. 参考資料：さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,日本放射線技師会出版. 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. 痛みの評価内容・痛みの性質と強さ ①痛みの部位（限局的・全体的、一ヶ所・複数ヶ所など） ②痛みの始まりと経時的変化（いつから、頻度、間欠的・持続的、時間経過に痛みの変化など） ③痛みの性質（どんな感じの痛みかなど） ④痛みの強さ（ペインスケールの利用） ⑤痛みの影響因子（増強因子、緩和因子、痛みと関連する他の症状など） ⑥今までの治療（これまでの治療と効果など） ⑦生活への影響（身体機能、社会機能、日常生活、精神状態への影響など）・痛みの原因を診断するための必要な身体所見、画像検査 ①神経学的所見 ②画像検査・心理、社会およびスピリチュアルなアセスメント ①患者にとっての痛みの意味、心理的影響 ②鎮痛薬でコントロールすることについての心配痛みや疼痛治療の経済的な負担患者のサポートシステム・疼痛コントロール目標. 参考資料：さらなる上級をめざすがん疼痛緩和：有賀悦子,日本放射線技師会出版. 7.

(31) ２０１５．１２．１３. 痛みの強さを評価する. 【検査値（8月下旬）】 PCT依頼時. PCT依頼時. 痛みの強さ（ペインスケールの利用）「痛みがない時を０、最悪の痛みの時を10とすると、今の痛みはいくつぐらいですか？」・最小と最大時の痛みの強さも聞く・患者が表現しにくい場合は、目安を説明する・患者の理解度などに合わせて、患者が表現しやすいスケールを選択し、そのスケールを継続して使用する・スケールを使用する理由を患者や家族に説明する. WBC. 12.6 (x10³/μL). BUN. 13.1 (mg/dL). RBC. 5.75 (x106/μL). SCr. 0.95 (mg/dL). 17.3 (g/dL). UA. Hb Ht PLT BAND+SEG LYMPH MONO EOSINO BASO TP Alb T-bil Na Cl K Ca. （ペインスケール）. ﾎﾟｲﾝﾄ痛みの部位、持続時間の変化「楽になった」という言葉表情の変化痛みを示す行動・姿勢・態度の変化痛みのためにそれまでできなかったことができる（目標の達成）など. Q3 痛みの原因（病態）はどのように考えますか？. (%) (x103/μL) (%) (%) (%) (%) (%) (g/dL)) (g/dL) (mg/dL) (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mg/dL). 4.4 (mg/dL). eGFR-M Na Cl K Ca AST(GOT) ALT(GPT) LDH Ch-E CK CRP GLU. 63 138.4 103 4.2 8.8 22 17 423 267 47 2.52 112. (mEq/L) (mEq/L) (mEq/L) (mg/dL) (U/L) (U/L) (U/L) (U/L) (U/L) (mg/dL) (mg/dL). 【検査結果（骨シンチグラフィ、造影CT）】肝両葉に5cm大までの低吸収腫瘤が多発し、多発肝転移の所見である。 L3､L4に骨破壊性病変を認める。. がん患者に生じる痛みの種類別特徴侵害受容性疼痛神経障害性疼痛内臓痛体性痛. 【疼痛アセスメント】 1) 「腰部」の痛み。臥床時は殆ど痛くない。安静時 NRS2∼3/ 10、体動時（起き上がる時など） NRS9/ 10 2)｢右大腿部外側から膝にかけて｣ビリビリとしびれるような痛み。 NRS3∼10/ 10 3)｢右側腹部｣の痛み。慢性的な鈍い痛み。NRS6/ 10. 50.1 303 81.8 11.7 5.4 0.8 0.3 6.5 3.1 0.8 138.4 103 4.2 8.8. がん性疼痛. 組織炎症性疼痛. 疼痛伝道系の神経自体. 疼痛刺激. ・管腔臓器の内圧の上昇・臓器皮膜の急激な進展. ・切る、刺す、叩くなどの機械的刺激・炎症などの科学的刺激. ・中枢神経、抹消神経の圧迫や断裂など. 例. ・がん浸潤による消化管の通過障害・肝臓の腫瘍破裂など急激な皮膜進展. ・骨転移、皮膚転移に伴う痛み・リンパ節転移に伴う深部組織障害・腹膜や胸膜の炎症など. ・脊椎転移の硬膜外浸潤、脊髄圧迫・化学療法、放射線療法後の神経障害・ﾊﾟﾝｺｰｽﾄ肺腫瘍による腕神経叢障害など. 痛みの特徴局在が不明瞭、絞られるような局在が明瞭、疼くような持続痛. 随伴症状. 痛み、押されるような痛み. 体動時の鋭い痛み. 嘔気・嘔吐や発汗を伴うことがある関連痛と呼ばれる病巣から離れた痛みを認める. 頭蓋骨、脊椎転移は病巣から離れた部位への痛みの放散を伴う. 障害神経支配領域の痛み電気が走るような痛み痺れるようないたみ感覚低下、知覚異常などを伴う. 富安志郎：「がん」と「痛み」の関係がんの痛みのメカニズム.薬局2007,Vol58,No11 2865~2867より一部改変. 【疼痛アセスメント】. 目標設定. 1) 「腰部」の痛み。臥床時は殆ど痛くない。安静時 NRS2∼3/ 10、体動時（起き上がる時など） NRS9/ 10 2)｢右大腿部外側から膝にかけて｣ビリビリとしびれるような痛み。 NRS3∼10/ 10 3)｢右側腹部｣の痛み。慢性的な鈍い痛み。NRS6/ 10 Q3 痛みの原因（病態）はどのように考えますか？. Q4 痛みの治療はどのように考えますか？世界保健機関編，武田文和訳：がんの痛みからの解放第2版, pp.40- 41, 金原出版，東京 (1996). 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. 8.

(32) ２０１５．１２．１３. ｢右大腿部外側から膝にかけて｣の神経障害性疼痛は、オピオイドが効きにくい痛みである。基本的には、オピオイドを開始して再度神経障害性疼痛の量的評価を再度行う。. ｢右大腿部外側から膝にかけて｣（NRS3∼10/ 10）の神経障害性疼痛は、オピオイドが効きにくい痛みであるため、オピオイド+鎮痛補助剤の同時に開始する。. 出典 matome.naver.jp. 緩和ケアチームメンバー • 1997年∼ 疼痛ケアチーム – ﾍﾟｲﾝｸﾘﾆｯｸ麻酔科医＋療養支援室看護師 – 癌性疼痛研究会. 身体症状緩和専門医師（麻酔科/ リハビリ科） 3名精神症状緩和専門医師（精神科） 3名緩和ケアナース（療養支援・退院調整兼務） 3名臨床心理士 1名薬剤師 1名. • 2007年夏∼ 開設準備 – 麻酔科医＋療養支援室看護師＋精神科医. – 秋から薬剤師が正式に緩和ケアチームに参加. 協力メンバー. 合同カンファレンス. • 2007年11月28日：緩和ケアチーム正式承認 – 緩和ケアカンファレンス・緩和医療研修会. 放射線科医師薬剤師内科・外科医師在宅診療医. 連絡カンファレンス. • 2010年4月 −緩和ケア外来開設、緩和ケアチーム専任薬剤師を配置. 多職種カンファレンス. ・ 2014年10月 −腫瘍センター緩和医療部門が、緩和ケアセンターとして独立. ＜随時ミーティング＞主治医チーム外来包括看護部. 継続支援. 緩和チームへの依頼実績緩和ケア外来（腫瘍センター内）. 身体症状緩和精神症状緩和関係調整（医療者⇔患者）療養環境調整他. 依頼件数. 109. 2008年. 病棟コンサルテーション. 151. 2009年. 185. 2010年. 218. 2011年. 地域施設からのコンサルテーション（がん診療連携拠点病院）. 大学院・専門医養成コース実習生受け入れ一般医師を対象とした. 院内・院外での研究会. 緩和ケア研修会. 2012年. 358. 2013年. 362. 405. 2014年. 0. 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. 100. 200. 300. 400. 500. 9.

(33) ２０１５．１２．１３. 例がん患者さんへの医療用麻薬に対する誤解や不安の解消のために. オピオイドに関する服薬指導の要点１．疼痛管理の重要性・痛みをがまんしないこと（良い患者である必要はない）・疼痛の程度や性質などを積極的に伝えてもらう・効果判定者：患者自身. ２．オピオイド（医療用麻薬）に対する誤解や不安の解消・「麻薬＝死」のイメージの不拭・依存性や耐性について・投与中止が可能であること. ３．各種オピオイドの使い方と特徴・定期的投与の必要性・投与量の個体差が大きいこと・各種製剤の薬物動態学的特長・レスキュードーズの使用法. ４．オピオイドの副作用対策と各薬剤の説明出典 matome.naver.jp. トラマドールトラマールカプセル（ 25、50mg）（ 25mg）. （ 50mg）. 新城拓也：がん疼痛に対するトラマドールの役割,kyo.No.164 別冊一部改変. 木澤義之：WHO方式がん疼痛治療法とその第2段階薬の役割ｰ特にトラマドｰルの位置づけについて,kyo.No.165 別冊一部改変.. 諸橋賢人ら一般市民の医療用麻薬に対する誤解とその要因解明に関する予備的研究. 日本社会薬学会第32年会. 回答者の属性 40代. 年代男性. 性別. 50代. 60代. 36.9%. (n=187). 31%. 32.1%. 緩和ケア. %. 20.3. 0%. 女性. 40.1%. 26.7. %. %. 29.9. 23. 20%. 40%. 60%. 80%. 100%. 59.9% WHO方式認知度. 91.4 %. 22.5 %. 緩和ケア関心. 緩和ケア学習. いいえはい諸橋賢人ら一般市民の医療用麻薬に対する誤解とその要因解明に関する予備的研究. 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. %. 認知度. 日本社会薬学会第32年会. %. 8.6 77.5%. 88.8 % 0%. 20%. 40%. 11.2% 60%. 80%. 100%. 諸橋賢人ら一般市民の医療用麻薬に対する誤解とその要因解明に関する予備的研究. 日本社会薬学会第32年会. 10.

(34) ２０１５．１２．１３. 医療用麻薬の誤解の傾向. 誤解の個数の割合. 79.7. 14.4. 誤解7項目における誤解答数とその割合 (n=187) 諸橋賢人ら一般市民の医療用麻薬に対する誤解とその要因解明に関する予備的研究. 1.6. 60. 80. 100. 95.1％. 痛みを抑える最後の手段という気がするから寿命が縮むと感じるから. 95.1％. その他. 24.4％. 3 4 5 誤解の個数. はい 14.8％. 6. 7. 50代年代. 60代. 0. 40代. 年代別平均誤解答数日本社会薬学会第32年会. Q. できれば医療用麻薬(オピオイド)を使用することは避けたいと思いますか。 (n = 91). 医療用麻薬(オピオイド)の使用を避けたいと思わないできれば医療用麻薬(オピオイド)の使用を避けたいと思う 0 20 40 60 80 100 (％) 「WHO方式がん疼痛治療法」. いいえ 85.3％. 9.8％. 100％. を知っている (n = 42) 「WHO方式がん疼痛治療法」を知らない (n = 49). (複数回答可) (n = ４１) (複数回答可) (n = 41) がん疼痛治療患者調査レポートＶｏｌ .１がん疼痛患者のＱＯＬ改善に向けて. 16.3％. 83.7％. がん疼痛治療患者調査レポートＶｏｌ .１がん疼痛患者のＱＯＬ改善に向けて監修：小川節郎先生（駿河台日本大学病院病院長、日本大学医学部麻酔科教授）. 監修：小川節郎先生（駿河台日本大学病院病院長、日本大学医学部麻酔科教授）. 緩和ケアの啓発・普及活動！. 2. Q. WHO(世界保健機関)が提唱する「WHO方式がん疼痛治療法」をご存知ですか。 (n = 400). 61.0％. 0％. 4.43. 諸橋賢人ら一般市民の医療用麻薬に対する誤解とその要因解明に関する予備的研究. 39.0％. 使用しても痛みが治まらないことがあるから. 4.13. WHO方式がん疼痛治療法の認知度. 中毒や依存症になると思うから. 次々と服用する量が増やされるのが嫌だから副作用が強いから. 1. 一人当たりの誤解の個数とその割合. がん疼痛患者指導ポイント 40. るほど誤解答数が増加している. 1. 日本社会薬学会第32年会. Q. 医療用麻薬(オピオイド)の使用を避けたいと思う理由をお教え下さい (％) 20. 高齢にな. 均誤3 5.9 解 2 数. 9.6 8.6. 0. 0. 残りの98.6%､医療用麻薬に対して何らかの誤解を抱いている 7 23 6 19.8 16.6 5 15 平 3.87 4. 7項目全てで誤解答をしていない割合はわずか1.6%. 《1. そう思わない∼ 3. どちらでもない》⇒ 非誤解群《4. ややそう思う∼5. そう思う》⇒ 誤解群. 解答例現処方継続に下記を追加。オキシコドン徐放錠（5㎎） 1回1錠、1日2回 12時間毎オキシコドン散（2.5㎎） 1回1包（1時間空けて追加投与可）プレガバリンカプセル（ 25㎎） 1回1カプセル、1日2回朝食後、就寝前プロクロルペラジン錠（5㎎） 1回 1錠 1日3回毎食後エソメプラゾールカプセル（ 20㎎）１回１カプセル、１日１回就寝前ピコスルファートナトリウム液適宜使用ただし、最初の1錠は、オキシコドン徐放錠服用開始1時間前に服用する。オピオイド開始後、悪心・嘔吐が出現すれば、プロクロルペラジン錠の開始でもよいが、この患者は、化学療法時に悪心・嘔吐が出現しているためオピオイド開始と同時に開始した。オキシコドン開始に伴い、便秘はしていなかったが酸化マグネシム製剤の増量を行い、大腸刺激性下剤も適宜使用するようにした。なお、継続アセスメントを行い用量の調節を行う。また、ロキソプロフェン継続のためPPIの併用を検討する。. 慶應義塾大学病院緩和ケアセンター専任薬剤師金子健. 11.