肥満児における過栄養性脂肪肝の診断について

原 著

〔欝欝13魏籍62翻骨〕

肥満児における過栄養性脂肪肝の診断について

東京女子医科大学第二病院 小児科（部長：草川三治教授） ヤマザキ キミエ イチカワ カズマ マサコ

山崎 公恵・市川みやぎ・数間 雅子

シミズ ヒロコ ムラタ ミツノリ

清水 寛子・村田 光範

（受付 昭和62年6月18日）

Diagnosis of Hypernutritious Fatty Liver in Obese Children

Kimie YAMAZAKI， Miyagi ICHIKAWA， Masako KAZUMA，

mroko SHIMIZU and Mitsunor董MURATA

Department of Pediatrics（Director：Prof． Sanji KUSAKAWA） Tokyo Women’s Medical College Daini Hospital

Among diseases accompanying obesity ln children， hypernutritious fatty liver is relatively commonly observed． We measured serum OCT， MAO， LCAT in addition to routine evaluation of S−GOT and S−GPT in 490bese children including 19 with fatty liver aged between 5 and 15 years and 119 norlnal controls aged between 15 and 17 years． The extent of fatty in丘ltration of the liver was determined by liver CT． OCT was high in all the 19 children with fatty liver including 5 showing normal S−GOT and S−GPT values．．MAO and LCAT were slightly higher in the chi玉dren with fatty liver than in those without the disease， but no significant differnce was found． OCT， MAO， and LCAT were higher， especially the丘rst two were markedly higher， in the obese ch量ldren than in controls． These results suggest that the lneasurement of only S−GOT and S−GPT is inadequate but that of OCT is especially usefull for biochemical diagnosis of hypernutritious fatty liver． Though LCAT is affected by obesity itself， it seems to be value along with MAO and OCT for evaluating the course of this disease and determining the time of biopsy，

緒 言 肥満は小児の5∼10％に認められ，様々な医学 的異常1）（糖尿病，高脂血症，高血圧，脂肪肝など） や外見に基づく劣等感による精神的な問題などを 起こすことが知られている．これらの諸問題は特 に学校保健の分野で重視され医学的にも注目され ているが，今回医学的異常の中で比較的頻度の高 い脂肪肝の診断について検討した． 目 的 小児の過栄養性脂肪肝（以下脂肪肝と略す）は， 肥満の合併症としてしぼしぼ認められるが，自覚 症状を欠き，その発見は検診や偶然の検査による ことがほとんどである．一方脂肪肝は脂肪性肝炎 一1129 や肝硬変に移行する場合がある2）3）ということが 証明され，その早期発見，早期治療が望ましい． 今回脂肪肝を有する肥満児に対し，S−GOT， S− GPT等の生化学的検査に加えて血清ornithine carbamoyl transferase（以下OCTと略す）， monoamine oxidase、（以下MAOと略す）， lecithin−cholesterol acyl−transferase（以下 LCATと略す）を測定して脂肪肝の診断における 有用性を検討した． 対 象 当科の肥満外来を受診した5∼15歳の男子35 名，女子14名を対象とした（表1）．肥満度〔（現 体重／標準体重一1）×100％〕20∼29％が軽度肥

表1 対 象 表3 脂肪肝を診断した基準 男1子 女 子 房 満 群（人） 35 14 対 照 群（人） 60 59 表2 肥満に起因する合併症 男 子 女 子 高脂血症 @総コレステロール≧200mg／dl @HDL一コレステロールく40mg／dl @Atherogenic index＜3．0 23／34人 U7．6％ 10／14人 V1．4％ 糖代謝異常 @H型糖尿病 @高インスリン血症 4／17人 Q3．5％ 2／5人 S0％ 脂肪肝 16／35人 S5．7％ 3／14人 Q1．4％ 1．画像診断 CT：肝脾CT野比0．9以下 エコー：肝腎コントラストがあること 肝実質エコーのbright liver patternと

深部減衰 肝静脈の狭小化等 （CTの補助診断として用いる） 2．肝腫大を伴うGOT， GPTの上昇 （GOT＞40K．U．， GPT＞35K．U．） （多くはGOTくGPT） 3，ウイルス性肝炎が証明できないこと． 4．減量により，項目1，2が改善すること． 満，30∼49％が中等度肥満，50％以上が高度肥満 とされているが，対象男子35名中，軽度肥満は4 名，中等度肥満は16名，高度肥満は15名であった． 女子では，14名中軽度肥満は1名，中等度肥満は 8名，高度肥満は5名であった．これら49名の肥 満児では，そのほとんどに脂肪肝以外の何らかの 医学的異常が認められた（表2）．高脂血症は最も 頻度が高く男子の67．6％，女子の71．4％に認めら れた．糖代謝異常が，男子の23．5％，女子の40％ に認められた．

なお，OCT， MAO， LCATの正常値として， 15，16，17歳の健康な男子60名，女子59名につい て測定し，対照とした． 方 法 対象における脂肪肝の診断基準を表3にあげ た．腹部CTで肝臓，脾臓のCT値の比が0．9以下 のもの4），超音波で肝腎コントラスト等により脂 肪肝と判定できたものはGOT， GPTが正常で あっても脂肪肝と診断した．GOTは401〈armmen 単位以上，GPTは35Karmmen単位以上を異常と 判定した．また，対象は全例，現病歴，家族歴， ウイルス学的検査等によりウイルス性肝炎を否定 した．エネルギー摂取の制限や運動療法などによ り減量して肝機能異常が改善したものも補助項目 として診断基準に加えた．

OCTは和光純薬キット， MAOは和光純薬

MAO−B testキット， LCATは日本商事キットを 用いて測定した． 結 果 脂肪肝の頻度は，男子35名中16名（45．7％），女 子14名中3名（21．4％）で，男子に高い頻度で認 められた．脂肪肝を有する患児の初診時の状況を 表4にあげた．年齢が最も低いのは9歳の男女各 1名で，他はすべて10歳以上であった．肥満度は 最：低が32％であり，軽度肥満者には脂肪肝は認め られなかった．中等度肥満で脂肪肝があるものは， 24眼中10名（42％），高度肥満では20名中9名 （45％）であった．GOT， GPTが正常域にありCT による診断で脂肪肝と判定されたものが5例あっ た．なお，脂肪肝を有する男子16掌中10名に高脂 血症，3名に黒糖能異常が認められ，同女子では 3名全例が高脂血症であり，2名に耐糖能異常が 認められた． OCTの測定結果を表5にあげた．脂肪肝を有す る19例での測定値は6．94±4．26U（U：μmol／ min／のであり，肥満で脂肪肝のない群の測定値は 3．61±1．68Uで脂肪肝を有する肥満児のOCTは 有意に高値を細した（t検定：p＜0．05）．対照群に おけるOCTの測定値は2．38±1．32Uで肥満脂肪 肝群より明らかに低値を示した．

MAOの測定結果を表6にあげた．脂肪肝のあ

る群では37．4±7．6U（U：mμlnol／ml／hr）であり， 肥満で脂肪肝のない群では34．4±10．6U，対照群 では18．3±5．1Uであった．肥満群は対照群と比

表4 脂肪肝患児の検査所見 性 年齢 肥満度 画像診断 z性所見 GOT＞40fPT＞35 1．N．T． 男 10 56 未施行 十 2．N，M． 男 11 50 未施行 十 3。H。M． 男 11 4Q 十 十 4．H．K． 男 12 56 十 十 5．Y．T． 男 9 57 十 _一 6．S．T． 男 11 32 _未施行 十 7．K，A． 男 13 49 十 十 8．T．H． 男 9 48 十 十 9．T．Y． 男 10 54 十 十 10。H． S， 男 12 66 十 十 11．M。 S． 男 11 36 十 _一 12．Y．S． 男 10 50 十 _一 13．T．H． 男 14 35 未施行 十 14．H．K． 男 11 39 十 _一 15。K．M． 男 12 40 十 十 16．0．M． 男 11 49 十 _一 17． LR． 女 9 42 未施行 十 18．H．K． 女 20 63 十 十 19．S．R． 女 14 57 十 十 表5 0CT（U） 男 子 女 子 男 女 脂肪肝あり 6．91±4．49 @n＝16 7．10±2．65

@n＝3

6．94±4．26 @n＝19 肥 満 脂肪肝なし 3．29±L57 @n＝19 4．15±1．72 @n＝11 3．61±1．68 @n＝30 対 照 2．70±1．38 @n＝39 2．18±1．26 @n＝53 2．38±1．32 @n＝92 表6 MAO（U） U：μmol／min〃 男 子 女 子 男 女 脂肪肝あり 36．8±7，1 @n＝15 40．6±9，1 @n二3 37．4±7．6 @n＝18 肥 満 脂肪肝なし 32．0±10．2 @n＝19 38．6±9．9 @n＝11 34．4±10．6 @n＝30 対 照 16．6±4，4 @n＝60 20．1±5．2 @n＝59 18．3±5．1 @n＝119 U：mμmo1／ml／hr 較して有意に高値であった．肥満群の中では脂肪

肝のある群はない群より血清MAO値はやや高

値をとる傾向があったが有意差は認められなかっ た． LCATの測定結果を表7にあげた，脂肪肝のあ 表7 L−CAT（U） 男 子 女 子 男 女 脂肪肝あり 124．9±20．4 @n＝16 135．0±25．4 @n＝3 126．5±21．6 @n＝19 肥 満 脂肪肝なし 117，2±17．2 @n＝！9 123．9±18．4 @n＝11 119．6±18．O @n＝30 対 照 62．0±15．O @n＝59 69．4±16．4 @n＝58 U：nmol／ml／hr る肥満児では126．5±21．6U（U：nmol／ml／hr）で あり，脂肪肝のない肥満児では119．6±18．OU，対 照群では男子で62．0±15。OU，女子で69．4±16．4 Uであった（LCATは女性の方が正常域が広いと いわれているので，対照群での男女を通算した値 は出さなかった）．肥満群は対照群と比較して有意 に高値を示した（p〈0．05）．肥満群の中で脂肪肝 のある群はない群よりやや高い値を示したが有意 差は認められなかった． 考 察 脂肪肝とは一般的には異常に大量の中性脂肪が 肝細胞内に蓄積した状態8）であるが，現状では肝 組織内の脂肪の含有量の定量は臨床的には困難で あり，肝生検による病理組織学的所見が確定診断 に重視されている。病理組織学的診断基準として， 肝生検上中拡大の光顕的観察により肝細胞の50％ 以上に脂肪沈着をみる状態（Kalk）6），全ての小葉 の1／3以上の領域にわたって肝細胞に著明な中性 脂肪の蓄積性変化をみ，その他には顕著な形態学 的異常を認めないもの（奥平）η，HE染色標本で肝 細胞中脂肪空胞を有する肝細胞の度合を％で表現 しその程度と空胞の大きさ，小葉内の局在で表現 するもの8）などがあるが，奥平自身，病理形態学的 に脂肪肝の定義については広く基範とされている ものは見当たらないと述べている9）． 以上のように脂肪肝では組織診断が重視されて はいるが，最近CTやエコーによる画像診断の有 用性も数多く報告がみられるようになってきた． CTでは，肝でのCT値の低下（特に肝脾CT値比

の逆転），肝内脈管系のhigh density structureと しての抽出が病理組織とあわせ検討した結果有意

な所見としてあげられているが4）10）11），今回の検討

に当たっては臨床上過剰な診断を避けるため加藤 によるCT値の肝脾比0．9以下4）を採用した．ユ コーについては生検例と対応した報告5＞12）に基づ いて，肝腎コントラスト，bright liver pattern等 （表3）をもとに判定したが，若干主観的な要因が 加わるため今回はCTの補助的診断法として利用 した．肝のCT値と脂肪浸潤の程度とは高い負の 相関を示すとされているが4）11），当教室の成績によ るとCT値の低下度とGOT， GPTとの問には相 関は認められず13），GOT， GPTが正常域にあって もCT上脂肪肝が判定できれぽこれを有意とし た． 脂肪肝は肥満に伴う医学的異常の中で比較的頻 度が高く，成人では肥満者の約50％が脂肪肝を合 併すると言われている14＞．小児においても小中学

校の肥満児検診で男子の4∼7％，女子の1

∼3％が脂肪肝と判定されている．今回の対象者 に脂肪肝の頻度が特に高かったのは，対象が肥満 外来を受診したいおぽ難治性の肥満児であり，肥 満の程度が著しかったためと考えられた． 脂肪肝の病的意義については，脂肪性肝炎，同 肝硬変への進行が小児期においても起こり得るこ と2）3）15），肥満小児は肥満成人へと移行する率が高 く，肥満の持続期間が長いことが肝細胞障害を助 長する可能性もある15）ことから，これを重視し早 期発見治療を行う必要があると考えられた． 一方，小児では成人と異な：り肝生検のような侵 襲の大きい検査に対しては協力が得難く全身麻酔 下で行う必要があること，皮下および腹腔内の大 量の脂肪沈着のため肝生検が容易でないことから 専ら画像診断（主としてCT）を利用したが，被曝 を考慮するとCTは頻回には行えないため外来で 容易に行える生化学的検査で脂肪肝をできるだけ

正確に診断する可能性としてOCT， MAO，

LCATの測定を試みた． OCTは肝に対する臓器特異性が高く，特に急性 肝障害で著明に上昇し，慢性肝炎や肝硬変などで は中等度の上昇を示すといわれている16）．生後6 ヵ月未満では5．OU内外の高値を示すという報告 があるが，それ以降では加齢による変動はほとん どないと考えられている17）．今回得られた結果に よれぽ，脂肪肝を有する肥満児は対照および脂肪 肝のない肥満児と比較してOCT値は有意に上昇 しており，脂肪肝が小児期にあっても単なる肝へ の脂肪浸潤のみではなく，肝実質障害を起こし得 る有力な指標と考えられた．また，GOT， GPTが 正常で画像診断上脂肪肝と判定された5例も，全 例，OCTは正常対照群より高値を示し， OCTが GOT， GPTより鋭敏な指標であることが示唆さ れた． MAOは一般に結合織の線維増生を反映すると され，肝の線維化の程度を把握するのに有意義と されている．成長期にある小児では本酵素の活性 値は成人よりやや高値をとると言われている18）． 今回の結果では肥満群は対照群と比較してMAO 値は有意に高値を呈したが，一般には肥満の有無

と血清MAO値との間には関係はないとされて

いる．対照群が15∼17歳で患者より年齢が高かっ たことが差を生じた原因の一つである可能性があ る．肥満群において脂肪肝のある群とない群との

比較では，脂肪肝のある群の方がない群より

MAO値はやや高い傾向があった．これが直ちに 脂肪肝の肝線維化に結びつくと断言できないが， 可能性はあると考えられた． LCATは脂質代謝に馨りの深い酵素であり，肥 満や脂肪肝，未治療糖尿病などで有意に上昇し， 肝実質障害や低コレステロール血症などでは有意 に低下するとされている19）．肥満群と対照群を比

較すると，肥満群は有意にLCAT高値を呈した

が，これは肥満そのもの，高脂一血症，耐糖能異常 など多くの事柄が関与していると考えられた．肥

満群の中での脂肪肝の有無によるLCAT値の差

は，脂肪肝のある群が無い群よりやや高値を呈し たが，上記したようにLCATは肥満およびその合 併症との巡りが多くの要因を含むため，脂肪肝に おける肝障害そのものを反映する検査としてはそ れほど有用性はないと考えられた． 肥満児の脂肪肝はほとんど自覚症状がなく，ま た減量すると検査値の改善は比較的速やかであ る．肥満児への医学的対応は将来の成人病の予防 と進行の防止という点が中心であり，しかも自覚 症状に乏しく，障害の軽快が容易であることから

も，先に述べたように検査はできるだけ侵襲が少 なく，外来で容易に行えることが望ましいと考え られる．以上より，肝生検を実施することなく過

栄養性脂肪肝をできるだけ正確に診断するため に，今回測定したOCT， MAO， LCATの各酵素

はこれらを組合わせて測定することにより，補助 的診断法として利用し得ると思われた．今後，減 量に伴う脂肪肝の軽減と上記諸酵素の変動につい ても検討する予定である． 結 論 小児の過栄養性脂肪肝の診断は従来の基準によ るGOT， GPTの上昇をみるのみでは不十分であ り，これにOCTを加えると診断はより正確にな ると考えられた．MAOの上昇は脂肪肝単独で起 こり得るが，上昇が持続すれば肝生検を行わなく ても肝線維化を示唆するものとして利用できる．

LCATは肥満そのものでも上昇するので脂肪肝

の直接診断法とはならないが，継続して経過を追 うことにより，MAOともに脂肪肝の状態を把握 するのに役立つと考えられた． 本研究の昭和60年度吉岡研究奨励賞受賞にあたり まして，御推薦くださいました草川三治教授，授賞を お認めくださいました東京女子医科大学の諸白生方 に深く感謝申し上げます． 文 献 1）山崎公恵，清水寛子，渡辺雅子ほか：肥満児の質 的分類について．小児科診療 47：1179−1183， 1984

2）Adler M， Fenton S et al＝ Fatty liver hepati− tis and cirrhosis in obese patients． Am J Med 67 ：811−816， 1979 3）綱本健太郎，衣笠昭彦，沢田 淳：小児の肥満症 に合併する脂肪肝の病態組織像．日医新報 29： 43−46， 1981 4）加藤活大，高山哲夫，片田直幸：肝疾患診断にお けるCTの意義．肝臓 21：58−68，14980 5）水口滋，原 平，吉村和高ほか：脂肪肝の超 音波像の検討．日超医論文集 48：557−558，1986 6）Kalk H：Uber die Fetteber， MUnch Med

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