第 467 回東京医科大学臨床懇話会

(1)

第 467 回東京医科大学臨床懇話会

治療抵抗性慢性心不全を合併したイレウスの周術期管理 An intraoperative management of patient with ileus who is associated

with refractory chronic heart failure

日時

:

平成

29

年

5

月

22

日（月）18 : 00〜

19 : 00

会場

:

東京医科大学病院教育研究棟（自主自学館）3階大教室当番分野

:

東京医科大学麻酔科学分野

:

東京医科大学病院循環器内科

東京医科大学病院消化器外科・小児外科司会

:

関根秀介（麻酔科学分野講師）

発言者

:

齊木巌（麻酔科学分野助教）

清水友也（麻酔科学分野後期臨床研修医）

岩崎陽一（循環器内科学分野臨床研究医）

久保山侑（消化器外科・小児外科学分野後期臨床研修医）

東医大誌 75（4）

: 493

^-

504, 2017

臨床懇話会

関根（司会）

:

定刻になりましたので、第

467

回東京医科大学臨床懇話会を開催いたします。

司会は、麻酔科学分野、関根が務めさせていただきます。

皆さんの闊達な意見をお待ちしております。よろしくお願いいたします。

今回の内容は、「治療抵抗性慢性心不全を合併したイレウスの周術期管理」についてです。慢性心不全の患者さんは、医療技術が上がるにつれ、増加傾向にあり、その管理は、ステージにより複雑化し難解です。

さらに、外科的侵襲が加わることによって、バイタルサインがどのように変化するかについて予想することは非常に困難であると考えられます。イレウスは、腸管からの体液喪失を伴うため、バイタルサインを保つために大量の補液を要しますので、低心機能の患者さんではより管理が複雑になります。今回はそのリアルな症例を提示させていただいて、診療科の垣根を越えて、心不全患者の周術期管理について考えたいと思います。

まず、その病態について、循環器内科の岩崎先生からよろしくお願いします。

岩崎（循環器内科）

:

今回、私に与えられたテーマとしては、まず心不全の総論を話して、その後に心臓疾患を有している症例に対する麻酔のリスク評価方法、また最後に、今回のキーとなる重症心不全における周術期の血行動態管理についてお話しさせていただきます。

まず初めに、こちらが人口及び年齢構造と心不全患者数の推計です。横軸が西暦になっていまして、

左縦軸が日本の人口を示しています。右縦軸が心不全の人数をあらわしています。また、こちらの縦棒が将来の日本の人口の予想です。折れ線が心不全患者数です。皆さんご存じのように、日本の人口は減少傾向にあります。心不全の患者さんは増加傾向にあります。2030年には

130

万人に及ぶとも言われており、今後非常に増加してくる疾患であります。

また、特徴的なのは、この上の

2

つが、65歳以上の患者さんなのですが、その割合が徐々にふえてきています。人口は減っていますが、65歳以上の

(2)

高齢の心不全患者数は増加しているため循環器内科医だけでなく、どの科に所属していても、心不全の患者さんに遭遇することが予想できます。

こちらのスライドは、心不全とがんの病気の進行様式を示しています。横軸が時間で、縦軸が全身状態を表しています。どちらも進行する疾患であるのは同じですが、がんの患者さんは、一度かかってしまうと、徐々に全身状態が悪くなって、最後は死に至るという形をとりますが、心不全の患者さんでは、

少し違うところがあり、1度心不全が悪化したとしても、入院して治療をすると、ある程度全身状態がよくなります。その後徐々に悪化し、また入院が必要となるほど悪くなると、治療を行いますが、以前の状態まで改善することはないと言われています。

この増悪を繰り返すたびに全身状態が悪化し、最後は死に至るという経緯をとるのが心不全です。がんとの違いはそこにあります。

こちらが心不全の重症度別の治療に関してですが、これはアメリカの心臓病学会等で言われているステージ分類です。左から

Stage A

、

Stage B

、

Stage C

、

Stage D

と分類されていますが、

Stage A

というのは、

いわゆる高血圧患者さんや、糖尿病やコレステロールが高いということで内服治療をしていて、特に心臓に疾患もなく自覚症状もないような方です。こういう方でも、将来的には心不全になってしまうと言

われています。

この段階では

Stage A

なのですが、

Stage B

に移行すると高血圧や糖尿病やコレステロール値が高いことによって心臓の機能が低下してたり、また心房細動が出てくるような変化がみられます。ただ、この段階でも、まだ心不全は出てきません。

これが、さらに進行すると、症候性心不全（Stage

C）に移行します。具体的に言うと、足のむくみや

労作時の呼吸困難、夜間の発作性呼吸困難等が出てくると、症候性心不全、

Stage C

に移行します。

これが、さらに悪化すると、Stage Dになります。

Stage D

はどんな治療をしてもコントロールに難渋

するような心不全の状態です。

上の棒グラフを見てください。まず、Stage Aの段階から

ACE

阻害薬や

ARB

や、また

β

遮断薬などを導入して、心不全症状が強くなってくると、抗アルドステロン薬や利尿薬、また経口強心薬等が必要となります。

治療抵抗性の

Stage D

に移行してしまうと、内服薬ではコントロールができず、強心薬の投与が長期に必要な方、また、両室ペーシング機能付き植込み型除細動器（Cardiac Resynchronization Therapy^-

Deﬁbrillator ; CRT

^-

D）や心臓再同期療法用ペース

メーカー（Cardiac Resynchronization Therapy^-

Pace- maker ; CRT

^-

P

）といった両心室ペーシングデバイ

図

1 2055

年まで人口に対する心不全患者の割合は上昇すると推定されている。

(3)

スや、さらには人工心臓や心臓移植などが必要となる場合があります。

今回の患者さんに関して言えば、Stage Dに該当しています。かなり末期の心不全患者さんですが、

66

歳という年齢を考慮すると、心臓移植は適応外であり、今後は緩和ケアや終末期ケアなどで、症状緩和を中心とした医療が必要となる方です。

また、心不全には

NYHA

分類というものがあります。

I

度から

IV

度まで症状で分類されています。

この方は

III

から

IV

度に移行している方、つまり、

安静時には症状を自覚しませんが、自宅内でも歩いたりすると、息苦しくなってしまい、ほぼ歩けないような状態でした。

術前のエコー図検査では左心室がかなり拡大しています。短軸像では全周性に心臓の壁運動の低下が認められています。つまり、心臓は拡大していて、

収縮力が弱いという状態でした。また、下大静脈はかなり張っていて、呼吸性変動がほぼないというような状態でした。

まとめますと、この患者様は

66

歳の男性で、拡

図

2 心不全は進行性の疾患である。増悪を繰り返しながら全身の予備能は低下する。

図

3 心不全は薬剤治療に加えディバイスによる治療が必要となる場合がある。ディバイスが必要な治療抵抗性の心不全

では時として緩和や終末期ケアが必要である。

(4)

張型心筋症を患っていました。NYHA分類は

III〜

IV、AHA/ACC

分類では

Stage D

に位置づけられていました。高度心機能低下のため、強心剤の依存が避けられない。また、心房細動や心房頻拍という頻脈性の不整脈を認めており、抗不整脈薬や抗凝固療法が必要である患者さんの周術期管理が必要となりました。

関根

:

ありがとうございます。続きまして実際の経過について、消化器外科の久保山先生に提示していただきます。

久保山（消化器・小児外科）

:

外科的な部分に関しての流れと症例についてのお話をさせていただきます。まず、循環器内科の先生から、先ほどお話しいただいた内容を踏まえて、今回の症例提示をさせていただきます。今回の周術期管理を検討する上で、

必要な経過なので、前段階（入院①）についてのお話もいたします。

症例は

66

歳男性の方。腹痛を主訴に来院されました。診断は、臍ヘルニアの嵌頓による腸閉塞。手術としましては、イレウス解除術を行いました。

現病歴です。半年ほど前より、臍部に膨隆を自覚されていた方で、201X年

2

月

28

日夕方ごろより腹痛を自覚され、同時に臍部膨隆の増大と色調の変化を認めていました。

かかりつけ医を受診されていましたが、症状が強く当院に紹介受診となりました。CT上、臍ヘルニアを疑う所見を認め、腹膜炎を疑ったため、当科にコンサルテーションとなりました。

既往歴です。慢性心不全（拡張型心筋症）に対し

CRT

^-

D

を挿入されている方で、また慢性腎不全で

grade IV

と腎臓についても比較的リスクの高い方で

した。

アレルギーは特記する所見はありません。

来院時現症です。バイタルサインについては、明らかな異常所見は認めていませんでした。腹部所見ですが、臍部に膨隆を認め、色調は暗褐色様。比較的色が悪いような印象です。また、筋性防御を認め、

緊急手術となりました。

血液検査所見では、炎症反応については、好中球の高値を軽度認めるほか、白血球や

CRP

などの炎症反応の高値は認めていませんでした。そのほか慢性腎不全が既往にあるため、クレアチニンや

BUN

の上昇を認めています。また、PT^-

INR

が

1.98

と延長を認めていますが、ワーファリンを内服されているためです。

来院時の

CT

では小腸の一部から十二指腸にかけて拡張した腸管を認めており、イレウスを疑う所見でありました。

また、臍ヘルニアを疑う所見も認めます。こちらから腸管の狭小化を認めていまして、こちらが嵌頓部分、閉塞起点と思われます。腹水の貯留や腸間膜の浮腫性変化も認められました。

以上の経過から、201X年

3

月

1

日、臍ヘルニア嵌頓の診断にて緊急手術の方針としました。

術前に慢性心不全の既往に対し、循環器内科に対診し、周術期の輸液管理・循環動態の管理を検討しました。

術中所見は、はまり込んだ小腸は約

20

センチ程度、黒色に色調変化を来しており、小腸の虚血性変化を認めました。

また、明らかな漿膜の損傷などは認めず、腸管の運動、蠕動も確認できました。明らかな腸管壊死は認めず、絞扼部分を解除した後、温生食により血流の改善を図りましたところ、数分後に色調変化の改

図

4 温生食により腸管の色調は改善した。

(5)

善を認めた為、腸管切除は行わず閉腹としました。

術後経過は良好で、術後

2

日目に

ICU

から一般病棟に転床しました。明らかな合併症なく経過し、

第

9

病日目に退院となりました。

次に

2

回目の入院の経過、手術の経過についてお話しさせていただきます。

退院後

3

日目、腹痛と食思不振で当院救急外来を受診されて、イレウスの診断で同日緊急入院となりました。

こちら、バイタルサインは特記すべきことなく、

筋性防御なども認めませんでした。入院後、禁飲食と補液による保存的加療としました。

再入院時の

CT

では腹水の貯留と腸管のガス像も認め、サブイレウスのような所見でした。

入院後経過ですが、耐術能に関してリスクの高い方であったため、強い侵襲となる手術はできるだけ避けるために、イレウス管を挿入し、保存的に加療を続けたのですが、明らかな改善が得られず、待機的にイレウス解除術を予定いたしました。

また、この経過の間で、第

23

病日に発熱も認めていまして、血液培養では

Candida

が

2/4

本で陽性となっていて、抗真菌薬も開始しています。

術前に、前回同様、周術期輸液管理や循環動態に

ついて、循環器内科、麻酔科と合同で周術期の対応について術前カンファレンスを行いました。

関根

:

では、カンファランスの内容につきまして麻酔科からお願いします。

清水（麻酔科）

:

この方は、先ほどのお話にもあったように、拡張型心筋症は末期の状態で、EFは

23%

程度しかありませんでした。血圧に関してですが、CRT^-

D

と両心室ペーシング下で収縮期血圧が

90

台、自己心拍では収縮期血圧が

70

〜

80

台ととても低い方でした。

このような低い血圧の方ですので、術前日からドブタミン（

DOB

）を

2γ

で投与を始めて、術前から血圧管理を行いました。

術中の血圧管理に関して、全身麻酔による血管の拡張、後負荷の低下による循環動態の破綻を回避するため手術中は積極的にノルアドレナリンを使用する方針としました。

術中の

CRT

^-

D

の設定は、術前と同じ

VVI

で行う予定としました。

また、術中水分管理及びボリュームの評価は、経食道心エコー（TEE）を用いてのボリューム管理が望ましかったのですが、イレウス管挿入中の為、食道潰瘍のリスクも高く、TEEは施行せず、A^-

Line

図

5 2

度目の入院時の

x

^-

p

像と腹部

CT

像。拡大した縦隔陰影とイレウス所見を認める。

(6)

の

SVV

で評価、また、必要があれば経胸壁心エコーを用いるという方針を立てました。

関根

:

実際の手術に関して久保山先生お願いします。

久保山

: 201X

年

3

月

27

日、イレウスに対しまして、イレウス解除術を施行しました。術中にトライツ靱帯から大体

150

センチほどの部分に癒着部位がありました。前回の嵌頓部分と考えられる狭窄部分を確認し、癒着部分を丁寧に剥離して、狭窄部分である部位

15

センチほどの小腸を切除して、機能的端々吻合で吻合しております。最後に、8ミリのドレーンをダグラス窩に留置して手術終了としました。

開いた腸管を示します。こちらにほかの部分と比べ少し狭窄している部分を認めていまして、こちらが閉塞部分であると考えています。

術後は、全体カンファレンスでお話ししたとおり、

ICU

管理とさせていただきました。術後、適宜昇圧剤やアルブミン製剤を使っていただいて血圧を維持して、徐々に減量するような術後管理計画を図りました。

術後にドレーン挿入部より腹水の著明な流出を認めました。一時ドレーンをクランプして経過を見ていましたが、呼吸状態の悪化があり、NPPVを装着しました。原因として、腹水による横隔膜の圧迫による呼吸の状態の悪化が考えられました。

術後第

1

病日（POD1）よりクランプを開放して、

腹水除去を行うと、顕著に呼吸状態が改善されました。

術後

ICU

の管理の詳細につきましては、ICUの先生から後ほど提示して頂くこととなっています。

関根

:

次に清水先生、実際の麻酔管理の経過の提示をお願いします。

清水

:

こちらが麻酔表になります。まず、手術室入室時ですが、前日から投与されていた

DOB 2γ

投与下で、収縮期血圧は

100

台でした。麻酔の導入はプロポフォール

1 mg/kg

と、この方の体重は

58 kg

ですが、血圧の低下を緩和するため小量の投与としました。加えて、フェンタニル

50 μg

とロクロニウ

ム

50 mg、セボフルレン 2%

で導入を行いました。

術中は、セボフルレンとレミフェンタニルの量を調節しながら循環管理を行いました。

導入後に、CVカテーテルを挿入して、術前の

DOB

にプラスして、ノルアドレナリンを

0.02 γ

で投与を開始しました。収縮期血圧は

90

台で安定しておりました。

術後鎮痛は、消化器外科の先生に、術野で腹直筋鞘ブロック（0.375%、ロピバカイン

20 ml）を行っ

ていただきました。

手術終了後に、CRT^-

D

の設定を、VVIから

DDD

に変更いたしました。

手術室にて抜管し、抜管後の

P/F

比は

184、血圧

図

6 摘出した小腸に狭窄部位を認めた。

(7)

は

100/64、HR

は

78

でした。

抜管後も、著変なく、

無事 ICU

入室となりました。

関根

:

ありがとうございました。もともと心臓の予備能が低い方に全身麻酔下に手術を施行し侵襲を加える。麻酔薬は、交感神経を抑制しますので、血圧が低下しやすい。心収縮もおさえ、血管も拡張します。よって、ボリューム管理が非常に難しくなる可能性が高く、術前からの戦略により安全に術中管理を行うことが出来たということでした。では、

ICU

の経過をお願いします。

○齋木（麻酔科）

:

手術室（OR）にて抜管後、自発呼吸で

ICU

に入室しました。ICU入室時の採血結果は、術前から慢性腎不全がありましたので、

BUN

や、クレアチニン値の軽度上昇を認めます。

CRP

の上昇は術後の炎症所見として矛盾しません。

術後

OR

で撮影した、抜管直前のレントゲン写真では、心拡大は認めますが、術前とは大きくは変わりません。

ここから

ICU

での循環管理について提示します。

術前から投与されていた

DOB2γ

の投与を継続しました。先ほど話がありましたが、全身麻酔では、

全身の血管が拡張して、末梢血管抵抗が下がります。

後負荷が下がると、血圧が下がります。心機能が問題なければ、そこで心拍出量が増えて代償できますが、この方の場合はその余力がないので、ノルアドレナリン（α1作用の薬）を少量、0.025 γ、投与し末梢血管抵抗を上げました。それから輸液管理という形になるのですが、これも入れ過ぎるとよくない。

心エコー等、様々な指標となるモニターがありますが、それをモニターにしながら、周術期の管理を、

ICU

で行うことになります。

手術当日に入室してからは、特に問題なく血圧も上下することなく維持されていましたが、容態が変わったのは手術翌日の術後第

1

病日（POD1）です。

その

1

日の経過をこちらにグラフで示しました

POD1

正午までは順調に経過していました。

ところが、この後、ここまで落ち着いていた

HR

が突然上がります。同時期に、血圧も突然下がりました。数値として書いてありますが、収縮期血圧が

55

の拡張期血圧が

43、異常な低血圧です。

身体所見としては、まず腹部膨満が強かった。腹壁は硬かった。こちらのスライドの青いグラフは、

【術中麻酔経過】

図

7 酸素、セボフルラン、レミフェンタニルによる全身麻酔下に小腸切除術が施行された。術中はドブタミンとノルア

ドレナリンの持続投与により循環は保たれており、術終了後に手術室にて抜管（E）され

ICU

に入室した。

(8)

乳酸値を示しています。乳酸値が突然上昇した。乳酸は、嫌気性代謝をすると上昇する。嫌気性代謝は、

酸素運搬と需要のバランスが保てない時に生じる。

末梢循環不全はその代表ですが、本症例は腹圧の上昇により末梢循環不全が生じていると考えられました。腹水過多による腹圧の上昇により、静脈還流量が減り、前負荷が減ったために心拍出量が低下しているとの予想のもとに、クランプしていた腹水のドレーンを解除して、一気に

1,688 cc、約 1.5

リットル強の腹水を排出しました。

腹圧が下がると、今度は反応して血圧が戻ってくる。それに対応して、心房細動がなくなったというのも

1

つの要因と思いますが、心拍もまたもとに戻る。その後は、比較的ずっと血圧が落ち着いて、カテコラミンの量も徐々に減らしていくことかできた。

末梢循環不全の改善により乳酸値も、徐々に減少した。これが大きく動いた

POD1

の経過になります。

この後、カテコラミンの量も漸減でき、さらに

2

日後には

ICU

から退出できました。

また、腹水の中のアルブミン値は

2.9 mg/dl。血

中のアルブミン値と一緒でしたので、腹水は血漿成分が漏出したものであろうと予測されました。

続きまして第

1

病日の、心エコー所見を循環器の先生お願いします。

岩崎

:

術後第

1

病日の、心エコー図検査です。施

行したタイミングは、腹水を抜く前です。

1

つ術前と大きく違うところが、心エコー図だとわかりにくいかもしれませんが、術前は

CRT

^-

D

によるペーシングがしっかり入っていたので、アウトプットもある程度稼げていたのですが、術後、ICU 入室後から心房細動になっています。頻脈性の心房細動になっており、両心室のペーシングが入らなくなってしまった点が、心不全管理をさらに難渋させたところでした。

心臓の形態に関しては、術前とほぼ変わりなく、

左心室はかなり拡大していて、全周性に壁運動も悪く、下大静脈（IVC）は呼吸性変動がなく張っているという点は変わりありませんでしたが、この動きを見ていただくとわかるように、不規則な心房細動の心臓の動き方をしているため、心拍出量が低下していることがエコーの検査から推測されます。

榎本（消化器外科）

:

確認ですが、今の心エコーというのは、腹水を抜く前なのですか、後なのですか。

岩崎

:

抜く前です。

榎本

:

抜く前ですね。

関根

: IVC

の呼吸性変動もみられませんか。

岩崎

:

ありません。術前も術後もありません。

関根

:

ありがとうございます。さて、ICU退出後について久保山先生教えてください。

久保山

:

最初の入院から数えて第

31

病日に、一

図

8 ダグラス下ドレーンの開放後血圧は上昇し、カテコラミンは減量された。22 : 00

からは

HR

も

65/min

と一定であり

ペースメーカーが作動し

Af

は消失した。乳酸値も低下していた。

(9)

般床に転床しました。

術前から血液培養で、Candida陽性でした。抗真菌薬を投与しながら、全身の状態の管理をしました。

食事を開始し、離床を図りました。デバイスが入っていますので、真菌感染症では、CRT^-

D

のリード感染も危惧されることから、心エコーを行い、リード感染の所見がないことを確認して、第

46

病日に無事退院となっております。

以上です。

関根

:

今回の管理の中で、繰り返しになりますけれども、低心機能の方の水のバランスがよくわからない。

腹水はそもそも血管の中にあるものが抜けるわけではなく、お腹（血管外）にたまったものが抜けるわけですが、バイタルサインに影響します。

下肢拳上（LRT）で静脈還流を増やして血圧を上げる。実臨床ではよく行われています。腹腔内圧が下がることにより腹部の静脈血管床が広がり静脈還流が減るのであれば今回の経過を説明できるのですが。

循環動態のパラメータをいかにモニターして、安全な管理につなげられるかについて、様々な議論があります。循環器の側面から、今回の周術期管理のモニタリングについてはいかがでしょうか。

岩崎

:

周術期管理の話をさせていただく前に、まず、心臓疾患を有している症例に対する麻酔のリスク評価についてもお話しさせていただきます。

我々循環器内科医は、外科の先生から、手術前に心臓が悪い方をご紹介いただいて、手術に対する耐術評価に関してよく相談を受けますので、その辺も含めて、まずお話しさせていただきます。

米国の麻酔科学会による全身状態分類は

classI

から

classV

に分かれています。健常者が

classI、

classV

は、もう

24

時間も生存しない瀕死の状態と

なっていますが、今回、高度に制限される心疾患というとろから

class III

に分類されます。

こちらの発表によると、術後の死亡率が

1.8%

と言われていて、

class III

や

class IV

に入っている方は、

術前に心臓を含めて全身の評価が必要と言われています。

こちらは、心臓に関する重症度のものを示していますが、状態としては、不安定な冠動脈疾患、例えば、不安定狭心症や手術の間近に発症した心筋梗塞、

あるいは、今回のような心不全の状態、そのほか重

篤な不整脈や高度な弁膜症がある方は、麻酔や手術に関して重症度の高い心臓の状態と言われています。

心臓の重症度をスコア化した

Revised Cardiac Risk

Index

は、

6

項目について評価します。本症例でい

いますと、心不全の既往と腎機能の障害、クレアチニンが

2

以上というところで、リスクとしては

2

つありますので、周術期の心血管死が

1.7%

と言われています。

こちらは、50歳以上の非心臓手術における心臓リスク評価とケアのアルゴリズムです。上から追っていきますと、「緊急手術を要するかどうか」で、

まず分かれると思います。緊急手術の場合は、心臓の評価をしっかりする時間はありませんので、そのまま手術室に行って、周術期の管理をしっかりするということになると思います。

それ以外に関しては、よく心臓を調べてから手術と言われています。幾つかありますが、一番主要に

なるのは

4 Mets

というのがあります。これは運動

能力の指標ですが、大体一般の家事や洗濯等の家事ができる状態を

4 Mets

と言いますが、これができるかできないかで分かれてくると思います。

できる場合は、予定された手術を行うべきだと言われておりますが、

4 Mets

以下の場合になりますと、

先ほどの

Risk Index

の項目で分かれています。本症例のように、

2

項目ありますと、本来であれば非侵襲的な治療方法への変更や、β遮断薬などの心臓をある程度保護する、あるいは、抑制するようなお薬を使いながら手術を施行するべきと言われています。この方の場合も、入院した当初は、手術に比べたら、侵襲度の低いと思われるイレウス管による治療が先行してなされたわけですけれども、なかなか改善がないということで、今回、手術を行うという運びになったと思います。

ここからが周術期の管理法ですが、拡張型心筋症における周術期の管理としては、3つが一般的に言われています。

今回、心房細動が出ていますが、不整脈の管理や心不全の増悪、また低左心機能に対する抗凝固療法が一般的です。

今回は、周術期管理の輸液について、心不全増悪というところに関してお話致しますと、まず、我々循環器内科医は、心不全における循環動態の指標として、やはり、非侵襲的な血圧や脈圧、心拍数、酸

(10)

素飽和度、尿量などを一般的に用います。

その後、心エコー図を用いて、左室の流出路から計測する心拍出量をみたり、下大静脈の太さを測って、前負荷を評価します。

もう少し侵襲的になってくると、中心静脈カテーテルでの中心静脈圧測定や、さらに侵襲的なものとしては、

Swan

^-

Ganz

カテーテルがあります。これは、

心拍出量、肺動脈の楔入圧や混合静脈血酸素飽和度

（Sv^-

O

2）など、様々なパラメータをはかることができるので、より正確に評価ができると言われています。

先ほどの心エコー図です。こちらはエコーの静止画ですが、こちら左房、左室になりますが、左室流出路の波形を計測することによって、1回の心拍数を出すことができます。

また、先ほど、本症例のエコー所見をお示ししたときに、下大静脈を示しましたが、こちらの径をはかることによって、呼吸性変動のある、なしで、右房圧、いわゆる、前負荷を評価することができると言われています。

また、

Swan

^-

Ganz

カテーテルに関しては、今回、

乳酸値を見ながら循環を管理されたということですので、対称として持ってきましたが、どちらにも利点と欠点があります。

Swan

^-

Ganz

カテーテルの利点は、連続でモニター管理が可能であり、心拍出量や、混合静脈血酸素飽和度（Sv^-

O

2）など、詳細に測定することができる

ことです。

欠点としては、カテーテルを心臓の中に入れますので、周術期による合併症や感染を併発してしまうことが言われています。

乳酸値に関しては、利点としては非侵襲的であり、

測定が容易であるということ、欠点は、連続モニターが不可能という点です。

ここで、

Sv

^-

O

2について示します。肺動脈から血液を採取して、血液ガス分析をしています。

これが何を示しているかというと、全身の酸素の需給バランスを評価できるものです。いわゆる、心臓がうまく循環しているかどうかということの目安になる項目です。

Sv

^-

O

2は、サチュレーション、ヘモグロビン値や心拍出量から示すことができます。酸素消費量などもありますが、心拍出量が下がった場合には、

Sv

^-

O

2も下がりますから、心拍出量が減ったと判断できるために、強心剤等で心拍出量を稼ぐというような治療の支えになる項目です。

ここで、中心静脈血酸素飽和度（ScvO2）と乳酸値という、ちょっと

Sv

^-

O

2に関しては文献がなかったので、ScvO2という下大静脈の血ガスと乳酸値を比較した文献があったので、お示しします。2010 年発表のものです。これは心不全というわけではありませんが、敗血症の集中治療を要する

300

症例に関して、乳酸値を指標にして管理をしたものと、

ScvO

2という血液ガス分析を使用して管理をしたも図

9 50

歳以上では非心臓手術を受ける場合、術前の心血管評価が重要視されている。

(11)

のを両群で比較していますが、ICUの滞在期間や入院期間、人工呼吸器の離脱までの時間や多臓器不全治療の撤退に関しては、両群で有意差がなかったことで、乳酸値の指標というのも、侵襲的な

ScvO

2の指標に劣らない、かなり有効なマーカーではないかということが、考察されております。

ESCAPE Trial

という、循環器領域では有名なス

タディでは、重症心不全

433

症例に対して、Swan^-

Ganz

カテーテルで心不全を管理した場合と、通常の心エコーや血液検査やバイタルサインなど、非侵襲的なもので管理したものを

2

群間で比較しています。これは

2005

年に報告されていますが、

180

日間の死亡者数や入院期間、カテーテル関連死、早期死亡に関しては、両群間に有意差がなかった。これは非常に循環器領域の中では、センセーショナルな報告でした。

2005

年に報告されるまでは心不全といえば、入院時にすぐ

Swan

^-

Ganz

カテーテルを入れて循環を管理するというのが一般的でしたが、この報告を境に

Swan

^-

Ganz

カテーテルによる管理は減少しています。

ただ、心移植や人工心臓が必要なほどの重症心不全に関しては、Swan^-

Ganz

カテーテルを用いて循環管理を行っていることもあります。

重症心不全症例の非心臓手術における周術期管理としては、バイタルサインや心エコー図による非侵襲的な管理法があるということ、Swan^-

Ganz

カテーテルが、必ずしも必要ではないということが言われています。

また、先ほどの報告にもありますように循環動態の指標として、乳酸値の有用性が言われています。

結論から言うと、重症心不全患者の周術期の循環管理について現在において決まった管理法はまだ言われておりません。

ですから、1つの指標で判断するのではなくて、

総合的に管理をすることが重要です。やはり循環器内科だけでももちろんできないですし、麻酔科の先生だけ、外科の先生だけでもできませんので、

3

者が連携をとりながら管理していくということが、早期改善につながるのではないかと考えています。

関根

:

チーム医療の重要性が認識できたと思います。特に今回のような明確な指標がない患者さんの管理というのは、単科で行うには、残念ながら限界があります。

それを関連各科が携わって、協議した結果、より良い管理ができたということだと思います。

フロアから質問ございますか。特にドレーン解放については様々な議論がありました。

齋木

:

結論から言うと、腹水による影響だったと思うのですが、1点、循環器の先生に伺いたいことがあります。ドレーンを排液する前に、下大静脈が張っていたということでした。先ほどちょっとお話があった前負荷の問題、先ほどのお話だと、腹水が多くなって、腹腔からの静脈還流が下がって、それで循環血流が減ったので、血圧が下がったとお話になったのですけれども、それと下大静脈径がしっかり張っていたということは矛盾しないのでしょうか。

岩崎

:

そこが非常に難しいところだと思うのですね。やっぱり、超音波検査の限界かなと思うのですけれども、我々があのときエコーしたときの評価としては、前負荷は十分足りているということでした。IVCも張っていましたし、ただ、気になるのが、

心房細動は頻脈性のものがあったので、両心室のペーシングができていないというところが、心拍数の低下につながって、血圧も低下したのではないかというふうに結論づけていたのですけれども、やっぱり、最終的な結果を見ると、IVCは張っていましたが、腹水を除くことによって、さらに前負荷がふえたことで、恐らく心拍出量もふえて血圧が上がった。その流れで心房細動も停止して、循環がよくなったのではないかと考えています。

榎本

: 1

つの例だろうと思います。ICUの先生にお伺いします。僕のあの時の実感としては、腹水が減少したことよりも呼吸状態が改善したことが、かなり大きく影響しているのかなと思っていました。

実際、バイタルサインの呼吸の変化、その辺のところ、ただ、循環だけではなく、呼吸の影響は大きいと思うのですけれども、いかがですか。

斎木

:

呼吸状態に関しては、P/F比は、ICUに入室してきたときは大体

170

ぐらいでした。翌日になって、朝を迎えたときぐらいには、P/F比は

200

中盤ぐらいでした。

次に、実際に、血圧が下がったときの血液ガス分析では、50%ぐらいの酸素濃度で、PaO2が

140

ぐらいです。

これが直前の、一番腹腔内圧が高かったときだと思うのですけれども、吸入酸素濃度

40%

で

PaO

2

85

(12)

です。

P/F ratio

は

200

をちょっと超えているぐらい。

クランプを解除した直後、腹水が流れ始めたころだと思うのですが

P/F

比は

280

ぐらいに上がっているので、やっぱり循環動態が回復したと同時に、呼吸状態も回復したと考えられると思います。

ただ、単に

P/F

比の低下が末梢循環不全をはじめとした、循環パラメータに直接影響しているかと考えると、200ぐらいでどこまで影響するかというのは、呼吸は

P/F

比だけでは語れませんのでちょっと難しいところではあると思います。

榎本

:

ありがとうございました。

関根

:

呼吸の問題というのはあったのでしょうね。それから、POD1の朝というのは、ちょっと息苦しさが出てきて、NPPV装着になった。しかし改善することなく、さらに悪化したわけです。腹水の排出で、結果としてバイタルサインは改善した。

ただ、悪くなってきた原因というのは、循環器の先生からありましたように、Stage Dの慢性心不全があるような人、しかも拡張型心筋症ですから、頻脈になると空打ちになっていく。それで悪循環に陥るということはあったと思います。呼吸だけでもだめ、循環だけでもだめということですね。やはり、

全身で管理するということが大切だと思います。

和田（小児外科）

:

この方は、EF23%で、全麻で開腹手術をやられたのですけれども、古いかもしれませんが、EFがどのぐらいだったら、またどのぐらいの手術時間だったら全麻でできるのでしょうか。

関根

: EF

に関しては、まず

50%

を切るような症例は、少し気をつけなければいけない。40%未満ではさらにリスクは増します。ただ、全身麻酔の可否について、EFで線引きはありません。ほかの麻酔法、つまり局所麻酔ですが、脊髄くも膜下麻酔、

硬膜外麻酔、末梢神経ブロックが検討されることはあります。しかし局所麻酔のほうが、開いた末梢に対して血管ボリュームがうまくとれないといった中で、循環管理に難渋する場合がありますから、どちらかというと全身麻酔が選ばれることになると思います。

和田

:

ありがとうございます。

桒原（消化器外科）

:

術前に、患者さんの耐術度を評価するのは、非常に難しいと思うんです。麻酔科の先生にお伺いしたいのですけれども、例えば、

重度のリスクのある患者の手術耐容度に関する評価、スコアリングというのは、もちろん、患者さん

によっては、心機能、呼吸機能、PS、手術侵襲とか年齢、いろいろあると思うのですけれども、そういったものをスコアリングして、耐術可能かどうか、

あるいは、周術期に合併症を起こしやすい、死亡率につながるとか、そういった指標はあるでしょうか。

内野（麻酔科）

:

例えば周術期の重症心合併症のリスク因子は年齢も含めて数々列挙されています。

リスク因子の重複によりその発生頻度も上がります。

基本的には死亡率も上がることとますから、手術をするときに、非常に慎重な検討が必要になります。

先ほど、循環器内科の先生からアルゴリズムを用いた診療評価の解説がありました。同じアルゴリズムを我々も使うのですけれども、ただ、どうしても手術をしないと救命できないという場合は、このアルゴリズムが全てをカバーできるわけではないのです。手術以外に救命の方法がない場合は、手術を行わざるを得ないということです。

先ほどのアルゴリズムとは別に、我々の術前評価外来では周術期の重症心合併症についてのリスク因子をスコアリングします。ただ、先の報告でもありましたように、拡張型心筋症を始めとした慢性心不全の方が増えていますので、周術期管理の難しい症例が増えています。

この方の場合、CRT^-

D

が入っているので、ある程度、これで一時的に心筋の

EF

を上げていただいて、それでも二十数

%

ですから、様々な要因であっという間に循環が破綻してしまうので、手術はまさに綱渡りと言えます。

ただ、どこの段階で周術期を超えられないと判断するかは難しいですね。今回のような緊急性の高いものは、手術しないと絶対に救命できませんから。

我々は、患者さんにとって必要であればできる限りの可能性を見つけて周術期管理に持っていくということを探します。基本的には時間があれば、呼吸、

循環、喫煙リスク等々を含めて、全ての項目をチェックした上で点数化して、麻酔管理をしたときの術後の死亡率と合併症が起こる率を見た上でお答えしています。

関根

:

ありがとうございました。本日は今後増加するとされています慢性心不全患者の周術期管理について複数科連携の重要さの確認のみならず有益な意見交換と検討ができたと思います。これにて、第

467

回東京医科大学臨床懇話会を終了いたします。

（羽生春夫編集委員査読）