屋外広告物安全点検報告書
平成 年 月 日
申 請 者 住 所
(
設置者等
)
氏 名
(法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の 職・氏名)
ＩＤ番号
点検年月日
平成 年 月 日表示又は設置場所
設 置 日
昭和・平成 年 月 日 （ 年経過）点 検 内 容
異常
広告物の種類（異常があったものに○印）
※1
措置
※2１ 基礎部分の腐食、ひび、破損
有無
① 屋 上 ② 壁 面 ③ 突 出 ④ そ の 他 （）
済 未
２ 取付（支持）部の変形又は腐食
有無
① 屋 上 ② 壁 面 ③ 突 出 ④ そ の 他 （）
済 未
３ 主要部分の変形または腐食
有無
① 屋 上 ② 壁 面 ③ 突 出 ④ そ の 他 （）
済 未
４ ボルト・ビス等のさび、ゆるみ、欠落
有無
① 屋 上 ② 壁 面 ③ 突 出 ④ そ の 他 （）
済 未
５ 表示面の破損・はく離・汚染・退色
有無
① 屋 上 ② 壁 面 ③ 突 出 ④ そ の 他 （）
済 未
６ 風圧に十分耐えうるかどうか
有無
① 屋 上 ② 壁 面 ③ 突 出 ④ そ の 他 （）
済 未
７ その他特に点検した項目
有
無
① 屋 上 ② 壁 面 ③ 突 出 ④ そ の 他 （）
済 未
上記の点検結果は、事実に相違ありません。
管理者
※3住 所
資格名称
※1 ④その他（ ）は、①～③に該当しない場合、具体的に記載してください。記載例： ④その他（広告板） 、 ④その他（広告塔）など
※3 高さ４ｍを超える建築主事の確認が必要な屋外広告物の管理者は、屋外広告士、
建築士、屋外広告物講習会修了者等の資格を有する者でなければなりません。
