尿路ｶﾃｰﾃﾙを長期に用いれば細菌尿になる
原則
1. 長期の使用をなるべく避ける
2. 抜去できる症例は抜去する
抜去できない
ｶﾃｰﾃﾙを交換する
閉塞しそうな場合
持続的灌流式膀胱洗浄
(閉鎖回路: ﾄﾘﾌﾟﾙﾙｰﾒﾝ）
7-10日で50%, 30日で100% が細菌尿になる 6. 同一の薬剤を不必要に長期間使用しない。 ･多くの場合は14日以内!! ! 7日以内で充分な場合もある.! ｢成人市中肺炎診療の基本的 考え方｣(日本呼吸器病学会編) ① 解熱（目安として37℃以下） ② 末梢白血球数の正常化 ③ CRPの値が最高値の30％以下 ④ 胸部X線写真の明かな改善 成人市中肺炎の治療終了時期 ･免疫能正常者：3項目以上満たした日 ･免疫能低下者：3項目以上満たした日 ＋４日 ･全てのﾃﾞｰﾀが正常化するまで 治療を継続する必要はない.7. 副作用の出現に注意する。
但し, 抗菌薬療法が本当に有効かつ必要な場合,
多少の副作用は目をつぶる時もある
.!
抗菌薬の副作用は
,
アナフィラキシーショック
!
や薬疹だけではない
.!
腎機能障害
肝機能障害
CD関連性腸炎 (偽膜性腸炎)!
薬剤熱
骨髄抑制 (好中球減少, 血小板減少)!
治療開始3-5日
で! 必ず副作用の有無! をﾁｪｯｸする 8.抗菌薬の使用制限は抗菌薬療法の適正化に有効である。(1) 抗MRSA薬 (ｸﾞﾘｺﾍﾟﾌﾟﾁﾄﾞ
薬,
ｱﾙﾍﾞｶｼﾝ
)!
(2) ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ薬
,
第
4
世代ｾﾌｪﾑ薬
, TAZ/PIPC!
･許可制度
･届出制度
面倒くさいので, 薬剤の適用が!
本当に必要な時に限定される
抗菌薬の適正使用
・薬剤耐性菌の減少?!
・医療費の削減
･行政指導や機能評価でも推奨 されている. ･これらの制度を採用する病院が 増えている. ･実際の有効性は評価が難しい.術後感染症の予防と治療
まず第一歩は
,
予防的抗菌薬投与と術後
!
感染症の治療を分けて考えること!!
!
･原則的に予防的抗菌薬投与は,
手術後
1-2
日まで
.
!
･それ以上に必要な場合は,
術後感染症
として治療する.!
(
予防薬でｶﾊﾞｰできなかった
微生物が標的).!
･
術後感染症
の治療は
長期化
し易いので注意する.!
･
術後感染症
(SSI)
ｻｰﾍﾞｲﾗﾝｽ
を通じて, 確実に診断する.!
1 C E ZPIPC ABPC SBT ABPC
3 0 1 1 1 2 CEZ CMZ CTM FMOX 2 CMZ CTM FMOX 3 3 2 CMZ CTM FMOX 3 4 CAZ SBT CPZ CFPM CZOP 3 / 3 4 CAZ SBT CPZ CFPM CZOP IMP CS MEPM 3
予防的抗菌薬投与
･手術対象臓器に関わりが深い細菌に感受性 を示す抗菌薬を選ぶ (CEZが推奨される). ･手術前 30-60分に初回の投与を行う.! ･術後 2-3時間は有効な血中濃度が得られる! ように術中に追加投与を行う.! ･ CEZなど第1, 2世代のｾﾌｪﾑ薬やﾍﾟﾆｼﾘﾝ薬で あれば, 手術中の3-4時間毎に追加投与.!術後感染症の治療
MRSA MRSA MRSA MRSA MRSA ･基本は, 原因菌の薬剤感受性結果に基づい て治療抗菌薬を選択することである.! ･ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝなどの抗MRSA薬の適応は, MRSA感 染症である根拠がある場合のみである.! ･抗MRSA薬には原則的に予防的な適応はない. ･10-14日使って明確な効果が認められない 場合は, 抗菌薬を変更するか投与自体を中 止するべきである.! ｸﾞﾗﾑ陰性桿菌：ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ薬, 3･4世代ｾﾌｪﾑ薬� MRSA：ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ, ﾃｲｺﾌﾟﾗﾆﾝ, ｱﾙﾍﾞｶｼﾝ ･手術後 3-4日の時点で感染症が疑わしい場 合に術後感染症の治療を開始する.!抗菌薬の使用が長期化しないように注意!!
!
抗真菌薬
●ポリエン系：エルゴステロールへの結合�→�細胞膜破壊! ��アンホテリシンB (AMPH-B)! ��アンホテリシンB脂質製剤 (L-AMB) ：リポ化AMPH-B! ! ●アゾール系：エルゴステロール合成阻害�→�細胞膜破壊! ��フルコナゾール (FLCZ)、イトラコナゾール (ITCZ) 、! ��ボリコナゾール (VRCZ)、ミコナゾール! ! ●キャンディン系：1,3-β-D-グルカン合成阻害�→�細胞壁合成阻害! ��ミカファンギン (MCFG)、カスポファンギン (CPFG)! ! ●その他：! ��フルシトシン（5-FC）：真菌細胞内で5-FUへ変化�→�DNA合成阻害�深在性真菌症の検査と治療
・抗真菌薬には初期投与量と維持量が異なるものがあるので注意 (AMPHは少量から開始,FFLCZは初日は維持量の倍量使う).! ・抗真菌薬は併用禁忌が多い (例: ① FLCZ,ITCZとﾄﾘｱｿﾞﾗﾑ ② ITCZ とｼﾝﾊﾞｽﾀﾁﾝ ③ H2遮断薬,PPI,RFPとの併用でITCZ吸収↓).! ・原因真菌によって適応薬が違う (例: ｱﾙﾋﾞｶﾝｽ以外のCandidaや ! Aspergillus属にFLCZ,FFLCZは無効).! ・本当に真菌症であるか? が問題.! ・Candida属は口腔内, 腸内の常在菌.! ・多くの真菌は環境中に常在.! ・β-Dｸﾞﾙｶﾝは偽陽性が多い (陰性の 場合はほぼ真菌症を否定して可).! ・β-Dｸﾞﾙｶﾝはあくまで補助的検査で, 総合的な診断が必要である.!抗真菌薬の主な副作用
●
アンホテリシンB：
悪寒、戦慄、発熱、低K血症、
腎障害
!
�����
→
副作用軽減のためアンホテリシンB脂質製剤開発!
!
●
アゾール系：
重篤な副作用なし、薬剤相互作用!
!
●
キャンディン系：
重篤な副作用なし!
!
●
フルシトシン（5-FC）：
造血障害�
抗真菌薬の抗菌スペクトラム
AMPH-B! 5-FC! FLCZ! ITCZ! VRCZ! MCFG! カンジダ� アスペルギルス� クリプトコッカス� トリコスポロン� ムーコル� 有効� やや有効� 無効� AMPH-B：アンホテリシンB�� ��5-FC：フルシトシン�����FLCZ：フルコナゾール ! ITCZ：イトラコナゾール �� �VRCZ：ボリコナゾール �����MCFG：ミカファンギン�Pneumocystis jiroveci による. AIDS患者, 抗TNFα療法, ｽﾃﾛｲﾄﾞ療法�
ニューモシスチス肺炎
BAL液Grocott染色 (×400)!
抗ニューモシスチシス薬：
ST合剤（内服, 注射）
真菌症のガイドライン
専門医師以外を対象! に比較的平易に記載! されている!!� 米国感染症学会の! ガイドラインの解説! 書として有用!
薬剤耐性菌感染症の現状
① 抗菌薬の不活化� ② 作用点の変異� ④ 作用点の保護� ③ 抗菌薬の膜通過性低下! or 排出 (efflux機構)! 細胞内 MRSA! PRSP! ESBLs, MBLsなどの! βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ産生菌� ｷﾉﾛﾝ耐性� 緑膿菌 (MDRP)! βﾗｸﾀﾑ薬耐性�
細菌の主な薬剤耐性機序
ﾃﾄﾗｻｲｸﾘﾝ耐性� 菌 種 主要感染部位 抗菌薬耐性 米国での推奨薬 ﾒﾁｼﾘﾝ耐性黄色ﾌﾞﾄﾞｳ球菌! MRSA! 皮膚・軟部組織、! 肺、血流、創部 βラクタム、フルオロキ ノロン、マクロライド シナシッド、バンコマイシン、! ダプトマイシン、リネゾリド、! チゲサイクリン＊ 多剤耐性緑膿菌! MDRP! 肺、血流、尿路 βラクタム、フルオロキ ノロン、アミノ配糖体 コリスチン＊ 多剤耐性ｱｼﾈﾄﾊﾞｸﾀｰ属! MDRA! 肺、血流、創部、 骨髄 βラクタム、フルオロキ ノロン、アミノ配糖体 コリスチン ＊、チゲサイクリン＊ ESBL産生菌! ESBLs! 尿路、胆道、消 化管、肺、血流 βラクタム、フルオロキ ノロン、アミノ配糖体 カルバペネム、コリスチン＊、 チゲサイクリン＊ ﾊﾞﾝｺﾏｲｼﾝ耐性腸球菌! VRE! 血流、尿路、心 臓、腹腔内 グリコペプチド シナシッド、リネゾリド、! ダプトマイシン ﾍﾟﾆｼﾘﾝ耐性肺炎球菌! PRSP! 肺、血流、髄液、 中耳、副鼻腔 βラクタム、マクロライ ド、テトラサイクリン、 ST合剤 フルオロキノロン、! チゲサイクリン＊臨床上問題になる主な多剤耐性菌
＊日本での未承認薬多くの薬剤を分解するβﾗｸﾀﾏｰｾﾞ
①
ESBLs (基質拡張型βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ) : Class A!
・本来ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系を分解する酵素の基質特異性が拡張し, 第3, 4世代を! �含むｾﾌｧﾛｽﾎﾟﾘﾝ薬も分解するようになった.! ・ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ薬は感性. ｾﾌｧﾏｲｼﾝ薬, ｵｷｻｾﾌｪﾑ薬も感性のことが多い.! ・大腸菌, 肺炎桿菌, ﾌﾟﾛﾃｳｽ属�②
MBLs (ﾒﾀﾛβﾗｸﾀﾏｰｾﾞ) : Class B!
・ｱｽﾞﾄﾚｵﾅﾑ以外のβﾗｸﾀﾑ薬はすべて分解する.! a) IMP型, VIM型：緑膿菌 (MDRP)�b) NDM-1型：大腸菌, 肺炎桿菌�③
その他のｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾏｰｾﾞ
a) KPC型 (ClassA)：肺炎桿菌��!b) Oxa型 (ClassD)：ｱｼﾈﾄﾊﾞｸﾀｰ･ﾊﾞｳﾏﾆ (MDRA)!
Lancet Infect Dis,10(9), 597 - 602, 2010, 電子版 2010. 8.11!
国際ﾁｰﾑが, ｲﾝﾄﾞ, ﾊﾟｷｽﾀﾝ, 英国における多剤耐性腸内
細菌における
NDM-1産生菌
の拡がりを調査した.
118例のNDM-1産生菌が検出され, 多くは大腸菌 (36例)!
と肺炎桿菌 (111例) であったが, これらの菌は
ﾁｹﾞｻｲｸﾘﾝ
!
とｺﾘｽﾁﾝ以外のほとんどの抗菌薬に耐性
を示した。
ﾁｪﾝﾅｲ (南ｲﾝﾄﾞ) で44,ﾊﾘﾔｰﾅｰ (北ｲﾝﾄﾞ)で26,
英国で37
,
その他のｲﾝﾄﾞ/ ﾊﾟｷｽﾀﾝで73例からNDM-1産生菌を検出.!
CMAJ: OCTOBER 19, 2010, 182(15)!
NDM-1
産生菌�
･ｲﾝﾄﾞ, ﾊﾟｷｽﾀﾝで患者! が急増 (ﾆｭｰﾃﾞﾘｰ･ﾒﾀﾛ! βﾗｸﾀﾏｰｾﾞの略)! →環境中に拡散!!! ･殆どすべての抗菌薬! に耐性を示す.! ･大腸菌や肺炎桿菌な! どのｸﾞﾗﾑ陰性桿菌� ･ｽｳｪｰﾃﾞﾝ, 英国, 米国, ! ｶﾅﾀﾞ･ ･ ･ 国際的伝播� ･日本でも3例検出.! (2例は渡航歴なし)!Lancet Infect Dis,11(5), 355 - 362, 2011!
2011年4月!
ｲﾝﾄﾞの上下水道の調査報告
Lancet Infect Dis,11(5), 355 - 362, 2011!
水道水からはNDM-1陽性の多剤耐性緑膿菌も検出されている!!!
ヨーロッパ諸国を中心に次々と分離の報告が上がっている
. !
※ 2011年 5-7月!
腸管出血性大腸菌!
欧州13カ国で発生
･ベロ毒素産生大腸菌 ･HUS発生率高い (20%)! 非HUS: 3128人 (17人死亡)! HUS: 782人 (29人死亡)! ･原因食材: ｽﾌﾟﾗｳﾄ？! ＝もやし, かいわれ大根この大腸菌も多剤
耐性菌：ESBLs�
であった
! !
�
多くの薬剤を分解するβﾗｸﾀﾏｰｾﾞ
①
ESBLs (基質拡張型βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ) : Class A!
・本来ﾍﾟﾆｼﾘﾝ系を分解する酵素の基質特異性が拡張し, 第3, 4世代を! �含むｾﾌｧﾛｽﾎﾟﾘﾝ薬も分解するようになった.! ・ｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾑ薬は感性. ｾﾌｧﾏｲｼﾝ薬, ｵｷｻｾﾌｪﾑ薬も感性のことが多い.! ・大腸菌, 肺炎桿菌, ﾌﾟﾛﾃｳｽ属�②
MBLs (ﾒﾀﾛβﾗｸﾀﾏｰｾﾞ) : Class B!
・ｱｽﾞﾄﾚｵﾅﾑ以外のβﾗｸﾀﾑ薬はすべて分解する.! a) IMP型, VIM型：緑膿菌 (MDRP)�b) NDM-1型：大腸菌, 肺炎桿菌�③
その他のｶﾙﾊﾞﾍﾟﾈﾏｰｾﾞ
a) KPC型 (ClassA)：肺炎桿菌��!症例 ： 49歳, 男性! 国籍 ： 日本(日本在住)! 主訴：発熱, 意識障害! 現病歴：平成22年11月初旬, 中国出張中に左被殻出血を発症. 上海市内の病院で開頭血腫除去・外減圧術を受けた. 発症4 週間後に帰国し,外減圧を施行した状態で聖マリアンナ医大 東横病院へ転院. 転院時の意識状態はGCS10 (E4, V1, M5),寝 たきりの状態で意志の疎通はとれず,合目的動作も見られな い状態であった. 上海では術後感染症のため皮下洗滌などが 行われ,VCM,SBT/CPZが投与されていたらしいが詳細は不明.! 既往歴：! ・11月13日 左被殻出血(上海で開頭血腫除去手術)! ・術後感染症 (?)!
海外での手術後に発症した
多剤耐性ｱｼﾈﾄﾊﾞｸﾀｰ菌
(MDRA)
脳膿瘍の一例
韓国：50%
(1997年から増加)�
上海：13
.
5%�
北京：32% �がMDRA�
11月13日 左被殻出血発症. 上海で開頭血腫除去術施行入院後経過
・入院時のMRIで, ①脳室内への炎症の波 及, ②皮下から左頭頂葉に掛けて連続し た感染巣を指摘 ・入院当初, 皮下, 硬膜下洗浄するも髄液 細胞数増加. 髄液, 硬膜外液などから細 菌は検出されず. ・12月28日の脳室穿刺液からｸﾞﾗﾑ陰性桿 菌 (MDRA) が検出された.Oxa型βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ遺伝子PCR! Oxa型βﾗｸﾀﾏｰｾﾞｲﾑﾉｸﾛﾏﾄ法 Oxa-23型! (陽性)! Oxa-40型! (陰性 PC+)! ・ﾒﾀﾛβﾗｸﾀﾏｰｾﾞ陰性 ・OXA-23型βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ陽性! ｱｼﾞｱ (中国, 韓国, 台湾など)に多い ・MLST解析：ST92! 広く世界中で流行している. ! 日本での分離は少ない!! ＊東邦大学微生物･感染症学 石井良和先生 が開発したｷｯﾄの提供を受けた Oxa-51型! (陰性 PC+)! Oxa-58型! (陰性 )!
検出された
MDRA
の
βﾗｸﾀﾏｰｾﾞ型
PIPC >64 R MEPM >8 R CAZ >16 R GM >8 R CFPM >16 R AMK >32 R CZOP >16 R TOB >8 R CFS >16 R MINO 8 I PIPC/TAZ >64 R LVFX >4 R CPZ/SBT >32/16 R CPFX >2 R AZT >16 R S/T >2/38 R IPM >8 R FOM >18 R検出された
MDRA
の薬剤感受性
MDRA
に対する
BC
ﾌﾟﾚｰﾄ法による併用効果判定
CL 2!
CL 1!
RFP 4! RFP 2! MEPM ! 8 4! CAZ ! 16 8! AZT ! 16 8! CPFX ! 2 1! RFP ! 4 2! CL ! 2 1! → CL単独では1µg/mLで僅かに発育ありMIC:2と判定. 併用効果は？？FIC : fractional inhibitory concentration index! MIC: minimum inhibitory concentration!
Checker-board
法による各薬剤の
FIC
と
!
sub-MIC
濃度のｺﾘｽﾁﾝ添加時の
MIC
!
MIC CL 1 mg/LMIC CL 0.5 mg/LMIC CL 0.25 mg/LMIC CL 0.125 mg/LMIC FIC
MINO 16 <0.06 0.25 0.5 2 0.155 RFP 8 <0.016 <0.016 <0.016 0.25 0.094 CAZ 256 0.5 1 4 16 0.125 IPM 128 0.5 1 2 4 0.094 CTX >256 1 4 32 256 CTRX >256 1 4 16 256 CL 2 MEPMで薬疹があったので IPMは使いたくない!! CPFXは注射薬は無い病院
H22. 12. 28!
H23. 1. 7!
ｺﾘｽﾁﾝ開始2日目
