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帳票見本１／７
※宛名部分は、事業主から配付される場合の例です。
①今回基準日
当該日付時点を基準として本帳票を作成します。
②運用金額
運用金額は「掛金額（定時拠出）」＋「制度移行金
額」＋「受換金額」−「給付金額・移換金額」−「手数
料」で計算します。
③評価損益
基準日時点における年金資産全体での運用利益
（プラス）または運用損失（マイナス）を表示してい
ます。
④制度移行金額
確定拠出年金以外の企業年金制度および退職手
当制度（退職金制度）で積み立てていた資産を確
定拠出年金制度に移し換えた合計金額を表示し
ています。
⑤受換金額
転職等により、他の確定拠出年金制度および企
業年金制度等から現在の確定拠出年金制度に移
された年金資産の金額の合計を表示しています。
⑥給付金額・移換金額
給付金額は一時金および年金として受け取られた
金額を表示しています。移換金額は転職等により、
現在の確定拠出年金制度から他の確定拠出年金
制度に移される年金資産の金額を表示しています。
（移換金額には事業主返還金額を含みます）
⑦手数料
毎月の掛金等から加入者が負担した事務費等の
合計金額を表示しています。事業主負担分は含ま
れません。
⑧年金資産評価額の内訳
今回基準日時点の商品毎の時価評価額が年金
資産評価額に占める割合をグラフ表示しています。
なお、「割合」に関しましては、小数点以下を四捨
五入した数値を表示していますので、合計が１０
０％にならない場合があります。
待 機 資 金： 基準日 時点で 取引が 完了し ていな い資金 等です 。待機 資金は 年金資 産評価 額に含 まれま す。
運 用 金 額： 現在の 確定拠 出年金 制度に 拠出さ れた金 額です 。給付 を受け られて いる方 は給付 額を減 算して います 。
受 換 金 額： 転職等 により 、他の 確定拠 出年金 制度又 は他の 企業年 金制度 等から 現在の 確定拠 出年金 制度に 移され た年金 資産で す。
手 数 料： 毎月の 掛金額 等から あなた 様が負 担され た事務 費等の 金額の 累計で す。
給 付 金 額： 給付金 額は一 時金お よび年 金とし てお支 払いし た金額 （税込 ）の累 計です 。
へ返還 した掛 金を含 みます 。
移 換 金 額： 転職等 により 、現在 の確定 拠出年 金制度 から他 の確定 拠出年 金制度 に移さ れる年 金資産 です。 規約の 定めに より事 業主
評 価 損 益： 基準日 時点に おける 年金資 産全体 での"運 用利益 （プラ ス）"又は"運用損 失（マ イナス ）"を表 してい ます。
れる場 合があ ります のでご 注意く ださい 。商品 個別の 時価評 価額に ついて は次ペ ージ以 降をご 参照く ださい 。
制度移 行金額 ： 企業年 金制度 又は退 職手当 制度（ 退職金 制度） から現 在の確 定拠出 年金制 度に移 された 年金資 産の累 計です 。
掛金額 （定時 拠出 ）：現 在の確 定拠出 年金制 度に掛 金とし て拠出 された 金額の 累計で す。
運用金 額の内 訳
-- 給 付 金 額 ・ 移 換 金 額
+
時価評価額
ｍ ｍ ｄ ｄ Ｄ Ｋ Ｉ Ｐ ０ １ ０ ０ － Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ － Ｘ Ｘ ／ Ｘ Ｘ － Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ － Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ
－ 次 ペ ー ジ へ つ づ く －
点以下 を四捨 五入 した数 値を表 示して おりま すので 、合計 が100％ になら ない場 合があ りま す。
今回基 準日時 点の 商品毎 の時価 評価額 が年金 資産評 価額に 占める 割合を グラフ 表示し ていま す。な お、「 割合」 に関し まして は、小 数
② 年金資 産評価 額の 内訳
６５％
+
手 数 料
４２０円
４５０,０００円 - ５８７，８６２円
ＤＣ ＭＭＦ
-商品番号
８％
受 換 金 額
７， ６００ 円
００６
ワイド ＤＣ
ＤＣ ＧＩＣ
５８， ０００ 円
３％
００２
場合 の金額 を次ペ ージ以 降に記 載して おりま すので ご参照 くださ い。
５， ０００ 円
ＤＣ定 期 １ 年 ３， ０００ 円
※時価 評価額 は基準 日時点 で売却 を行っ た場合 の金額 を表示 してお ります 。当該 商品 につい ては満 期まで 保有し た
評 価 損 益
※
運 用 金 額 の 内 訳
８％
商 品 名
掛 金 額 ( 定 時 拠 出 )
９％
+ 制 度 移 行 金 額
評 価 損 益
８０,０００円
割合
年 金 資 産 評 価 額
８９,４２２円
運 用 金 額
年 金 資 産 評 価 額 の 内 訳（ 上位5商品を 個別表 示し、 それ以 外の商 品およ び待機 資金は 「その 他商品 合計」 に合算 表示し ます。 ）
+ １００,０００円
あなた様の今回基準日時点の年金資産評価額と２００４年 ４月 １日から２００４年 ９月３０日までのお取引状況を
お 問 い 合 せ 先
４７，７０４円
ご報告いたします。なお、ご不明の点等がございましたら、上記の「お問い合せ先」までご連絡ください。
前回基準日 ２００４年 ３月３１日
－ ＝
今回基準日 ２００４年 ９月３０日
４１,７１８円
拠出 太郎 様
従業員番号 ９９９ ９９９ ９９９ ９
○○○株式会社
平素より格別のお引き立てを賜り、誠にありがとうございます。
ｍｍｄｄＤＫＩＰ０１００－ＸＸＸＸＸＸＸ－ＸＸ／ＸＸ－ＸＸＸＸＸＸＸ
ＸＸ ＸＸ－ ＸＸ－ ＸＸＸ Ｘ
JIS&T 日本ｲﾝﾍﾞｽﾀｰ･ｿﾘｭｰｼｮﾝ･ｱﾝﾄﾞ･ﾃｸﾉﾛｼﾞｰ株式会社
２３４ ５６７ ８
１２３ ４５６ ７８９ ０
口座番 号
記録 関連運 営管理 機関
－ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ－ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
事業所名 本社
企業名 ○○○株式会社
作 成 日 ２ ００４ .１０ . ８
ﾍﾟｰｼﾞNo. １/ ８
契 約
○○○確定拠出プラン
確 定 拠 出 年 金 お 取 引 状 況 の お 知 ら せ
１２３ ４５６ ７
拠出 太郎 様
ＸＸＸＸＸＸＸ－ＸＸＸＸＸＸＸ－ＸＸＸＸＸＸＸＸＸＸ
※
△□○部
所属名
７， ６００ 円
８， ２２２ 円
企 業
商品に よって は売却 時に掛 かる解 約手数 料等を 差引い た額を 使用し ている ため、 時価評 価額が 元本を 下回っ て表示 さ
ＤＣ投 資信託
その他 商品合 計 ６％
００１
００４
００３
年金資 産評価 額： 基準日 時点で 運用商 品の売 却を行 った場 合の金 額（時 価評価 額）と 待機資 金の合 計額で す。
① 評価損 益
１ ． 今回基準日時点の年金資産状況
２
１
①
②
③
④
⑤
⑥
⑦
⑧
帳票見本２／７
⑨今回基準日時点の年金資産評価額
の内訳
・「待機資金」
【お取引状況のお知らせ】の作成基準日に取引が
完了していないものがある場合、当該取引に係る
資金を待機資金として区分表示します。
例）入金、発注は完了しているが、商品提供機関
からの取引報告が JIS&T に未着の場合など。
・「未納手数料」
月次手数料が加入者の負担となっている場合で、
記録関連運営管理機関、運用関連運営管理機関
および資産管理機関が未収納の手数料がある場
合に表示します。
・「年金資産評価額」
時価評価額合計に待機資産を加え、未納手数料
を減じた金額を表示します。
・「欄外」
該当事項がある場合に表示します。
商品説明の詳細については、運用関連運営管理
機関に照会してください。
⑨
作 成 日 ２００４.１０. ８
－前ページからのつづき－ ﾍﾟｰｼﾞNo. ２/ ８
◆「確定拠出年金お取引状況のお知らせ」について
このお知らせは、確定拠出年金法第27条により定められている「個人別管理資産の通知」にあたるもので、あなた様が加入されて
いる確定拠出年金規約に基づきお送りさせていただいております。
◆「確定拠出年金お取引状況のお知らせ」の見方について
２．今回基準日時点の年金資産評価額の内訳･･･保有されている運用商品の今回基準日時点の残高、時価評価額を表示しています。
３．前回基準日時点の年金資産評価額の内訳･･･保有されている運用商品の前回基準日時点の残高、時価評価額を表示しています。
前回お送りした方のみ表示しています。
時価単価を用いて時価評価額を計算する商品の計算方法：（時価評価額）＝（残高）×（時価単価）÷（時価単価の単位）
確定年金・終身年金の内訳･･･確定年金・終身年金の今回基準日時点および前回基準日時点の年金年額と管理資産額等をご確認
いただけます。確定年金・終身年金を保有されている方のみ表示しています。なお、確定年金・
終身年金は年金資産評価額に含めておりません。
４．お取引の明細･･･対象期間中の各商品毎のお取引内容がご確認いただけます。時価単価は基準日の属する月の最終営業日の時価
単価を表示しています。
約定日：注文が執行され運用商品の売買が成立した日を表示しています。
受渡日：約定された売買について、資金と運用商品の決済（受け渡し）が行われた日を表示しています。
５．運用金額の内訳
掛金額(定時拠出)の明細：対象期間中に拠出された掛金額を表示しています。対象期間中に拠出がある方のみ表示します。
制度移行の履歴：対象期間中に確定拠出年金制度以外の企業年金制度又は退職手当制度で積み立てていた資産を確定拠出年金制度に
移し換えた（制度移行）方のみ表示します。
企業年金制度等からの受換の履歴：対象期間中に確定拠出年金制度以外の企業年金制度等での脱退一時金相当額等を確定拠出年金
制度に移し換えた方のみ表示します。
手数料の明細：対象期間中にあなた様が負担された手数料または未納手数料がある場合のみ表示します。
手数料額のうち「未納分」として記載されている金額につきましては、次回の掛金の拠出時、給付金の支給時、
あるいは運用商品の売却のいずれかにより収納させていただいております。運用商品の売却による手数料収納は
年１回２月中旬頃に行われ、その取引明細は次回の「確定拠出年金お取引状況のお知らせ」の＜4.お取引の明
細＞欄に「手数料収納」として記載されます。また、その取引明細はインターネットサービスおよびコールセン
ターサービスの「取引履歴照会」でもご確認いただけます。
６．商品別配分変更の履歴
掛金額（定時拠出）：対象期間中にあなた様のご指示に従い変更した配分で商品が購入されたものについて表示します。
制 度 移 行 ：対象期間中に制度移行がある方で、あなた様のご指示に従い購入されたものについて表示します。なお配分の
ご指示がなかった場合は、掛金（定時拠出）の商品別配分で購入しています。
７.給付の履歴･･･対象期間中にお支払いした一時金および年金のお支払金額（税込）を表示しています。
商品番号 商品種類 掛金（定時拠出） 残高 時価評価額
商品名 の商品別配分 時価単価
時価単価の単位
００１ オープン型投信等 ２０％ ８，２２２口 ８，２２２円
ＤＣ投資信託 １０，０００円
１０，０００口
００２ 定期預金 ２０％ ３，０００円 ３，０００円
ＤＣ定期 １年 －
００３ 金融債 ２０％ ８，０００円 ７，６００円
ワイドＤＣ － （８，８００円）
注：下段注意文言参照
００４ ＧＩＣ ２０％ ８，０００口 ７，６００円
ＤＣ ＧＩＣ － （８，８００円）
注：下段注意文言参照
００６ ＭＭＦ ２０％ ５８，０００口 ５８，０００円
ＤＣ ＭＭＦ －
時価評価額合計 ８４，４２２円
待機資金 ５，０００円
年金資産評価額 ８９，４２２円
待機資金：基準日時点で取引が完了していない資金等を表します。待機資金は年金資産評価額に含まれます。
金融債、ＧＩＣ、積立傷害保険の時価評価額は２段表示とし、上段は「基準日時点で売却を行った場合の金額（時価評価額）」、下段の（ ）は参考値として
「満期まで保有した場合の金額（予想額）（注）」を表示しています。なお、これらの商品を満期前に売却する場合、元本を下回る場合があります。
（注）金融債の（ ）については、価額調整金控除前の残高を表示しています。
（注）ＧＩＣの（ ）は、利率更改直前まで保有する場合、および(分割払年金を除く)給付・移換で売却する場合における時価基準日時点での金額を表示しています。
ＧＩＣとは、保険会社が元本確保商品として提供する利率保証型の積立生命保険をいいます。
－次ページへつづく－
ｍｍｄｄＤＫＩＰ０１００－ＸＸＸＸＸＸＸ－ＸＸ／ＸＸ－ＸＸＸＸＸＸＸ－ＸＸＸＸＸＸＸ
２．今回基準日時点の年金資産評価額の内訳
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帳票見本３／７
⑩前回基準日時点の年金資産評価額
の内訳
各項目については「⑨今回基準日時点の年金資
産評価額の内訳」と同様です。
⑪確定年金・終身年金の内訳
確定年金の管理資産額については、残余支払期
間における予定受取年金額合計を表示していま
す。また、終身年金の管理資産額については、残
余期間が未確定であるため表示していません。
作 成 日 ２００４.１０. ８
－ 前 ペ ー ジ か ら の つ づ き － ﾍﾟｰｼﾞNo. ４/ ８
前回基準日時点 今回基準日時点
商品番号 商品種類 年金年額 年金年額 年金開始年月日
商品名 管理資産額 管理資産額 保証・確定期間
０１１ 終身年金 １０，０００円 １０，０００円 ２００４年 ６月２０日
ＤＣ終身年金 － － １０年
０１２ 確定年金 １２，０００円 １２，０００円 ２００４年 ７月 １日
ＤＣ確定年金 １８０，０００円 １６８，０００円 １５年
年金個人別管理資産額 １８０，０００円 １６８，０００円
確 定 年 金 の 管 理 資 産 額 に つ い て は 、 残 余 支 払 期 間 に お け る 予 定 受 取 年 金 額 合 計 を 表 示 し て お り ま す 。
終 身 年 金 の 管 理 資 産 額 に つ い て は 、 残 余 支 払 期 間 が 未 確 定 で あ る た め 、 表 示 し て お り ま せ ん 。
当ページは加入者等が確定年金、終身年金を保有している場合に出力されます。
他のページとの数字の関連は取っていません。
確 定年金・終身年金の内訳
⑪
作 成 日 ２００ ４.１ ０. ８
－ 前 ペ ー ジ か ら の つ づ き － ﾍﾟｰｼﾞNo. ３/ ８
商品番号 商品種類 掛金（定時拠出） 残高 時価評価額
商品名 の商品別配分 時価単価
時価単価の単位
００１ オープン型投信等 ２０％ ４，０００口 ４，０００円
ＤＣ投資信託 １０，０００円
１０，０００口
００２ 定期預金 ４０％ ５０８，０００円 ５０８,０００円
ＤＣ定期 １年 －
００３ 金融債 ２０％ ３，５００円 ３，３３３円
ワイドＤＣ － （４，０００円）
注：下段 注意文言 参照
００４ ＧＩＣ ２０％ ３，５００口 ３，３３３円
ＤＣ ＧＩＣ － （４，０００円）
注：下段 注意文言 参照
００６ ＭＭＦ ０％ ５０，０００口 ５０，０００円
ＤＣ ＭＭＦ －
時価評価額合計 ５６８，６６６円
待機資金 ０円
年金資産評価額 ５６８，６６６円
待 機 資 金 ： 基 準 日 時 点 で 取 引 が 完 了 し て い な い 資 金 等 を 表 し ま す 。 待 機 資 金 は 年 金 資 産 評 価 額 に 含 ま れ ま す 。
金 融 債 、 Ｇ Ｉ Ｃ 、 積 立 傷 害 保 険 の 時 価 評 価 額 は ２ 段 表 示 と し 、 上 段 は 「 基 準 日 時 点 で 売 却 を 行 っ た 場 合 の 金 額 （ 時 価 評 価 額 ） 」 、 下 段 の （ ） は 参 考 値 と し て
「 満 期 ま で 保 有 し た 場 合 の 金 額 （ 予 想 額 ） （ 注 ） 」 を 表 示 し て い ま す 。 な お 、 こ れ ら の 商 品 を 満 期 前 に 売 却 す る 場 合 、 元 本 を 下 回 る 場 合 が あ り ま す 。
（ 注 ） 金 融 債 の （ ） に つ い て は 、 価 額 調 整 金 控 除 前 の 残 高 を 表 示 し て い ま す 。
（ 注 ） Ｇ Ｉ Ｃ の （ ） は 、 利 率 更 改 直 前 ま で 保 有 す る 場 合 、 お よ び (分 割 払 年 金 を 除 く )給 付 ・ 移 換 で 売 却 す る 場 合 に お け る 時 価 基 準 日時 点 で の 金 額 を 表 示 し て い ま す 。
Ｇ Ｉ Ｃ と は 、 保 険 会 社 が 元 本 確 保 商 品 と し て 提 供 す る 利 率 保 証 型 の 積 立 生 命 保 険 を い い ま す 。
３ ． 前回基準日時点の年金資産評価額の内訳
⑩
帳票見本４／７
⑫お取引の明細
・「約定日」
商品提供機関が発注を受付け、売買契約が成
立したことを JIS&T に通知した日を表示します。
・「受渡日」
商品購入･売却取引の資金決済がなされた日
を表示します。
・「取引区分」
取引の内容を表示します。
「定時拠出」
毎月の掛金による購入取引です。
「スイッチング」
商品間の預替えによる取引です。
※その他、「自動継続」、「還付」、「移換」などが
あります。
・「運用指図日」
加入者等がコールセンター＆インターネットサ
ービス等によりスイッチング（商品売却・購入
指図）を行った日を表示します。
・「＊振替購入」
購入制限条件付き商品を運用商品に登録され
ているご契約で、①購入制限により振替購入商
品を購入した場合、②購入制限により振替られ
た資金と、加入者等が自ら振替購入商品を購
入指定した資金を合算（合算処理は、自動的に
行われます。）して購入した場合、③購入制限
条件付き商品の利息配当金および満期償還金
により利配購入および自継購入する際に、購入
制限により、振替購入商品を購入した場合のみ、
振替購入商品の「購入」欄下段に表示します。
また、当該文言が一つでも表示された場合、
「お取引の明細」の最後に「「振替購入取引」に
ついて 「＊振替購入」と印字された取引には、
購入年齢制限付き商品の購入予定分からの振
替購入を含みます。」と説明文言を表示します。
以下、手数料収納がある場合に「お取引の明細」の最後に出力される説明文言
作 成 日 ２００４.１０. ８
－ 前 ペ ー ジ か ら の つ づ き － ﾍﾟｰｼﾞNo. ５/ ８
商品番号 ００１ 商品名 ＤＣ投資信託 約定単価の単位 １０，０００口
前回残高 ４，０００口 時価評価額 ４，０００円
時価単価 １０，０００円
約定日 取引区分 購入 売却 約定単価
受渡日 (運用指図日) 精算金額
４月２６日 定時拠出 ２，０００口 １０，０００円
４月２７日 ２，０００円
５月２６日 定時拠出 ２，１１１口 ９，４７５円
５月２７日 ２，０００円
６月 ２日 障害一時金 ８，１１１口 ９，４７５円
６月 ４日 ７，６８５円
６月２６日 定時拠出 ２，１１１口 ９，４７５円
６月２７日 ２，０００円
７月２６日 定時拠出 ２，０５５口 ９，７３３円
７月２７日 ２，０００円
８月２６日 定時拠出 ２，０５６口 ９，７３１円
８月２７日 ２，０００円
９月２６日 定時拠出 ２，０００口 １０，０００円
９月２７日 ２，０００円
小 計 １２，３３３口 ８，１１１口
今回残高 ８，２２２口 時価評価額 ８，２２２円
〔今回残高＝前回残高＋小計（購入数量－売却数量）〕
時価単価 １０，０００円
商品番号 ００２ 商品名 ＤＣ定期 １年
前回残高 ５０８，０００円 時価評価額 ５０８，０００円
時価単価 －
約定日 取引区分 購入 売却 約定単価
受渡日 (運用指図日) 精算金額
４月２６日 定時拠出 ２，０００円
４月２７日 ２，０００円
５月２６日 定時拠出 ２，０００円
５月２７日 ２，０００円
６月 ３日 障害一時金 ５１２，０００円
６月 ３日 ５１２，０１０円
６月２６日 定時拠出 ２，０００円
６月２７日 ２，０００円
８月２６日 定時拠出 ２，０００円
８月２７日 ２，０００円
９月２６日 定時拠出 ２，０００円
９月２７日 ２，０００円
９月３０日 スイッチング ５，０００円
９月３０日 ５，０００円
小 計 １２，０００円 ５１５，０００円
今回残高 ３，０００円 時価評価額 ３，０００円
〔今回残高＝前回残高＋小計（購入数量－売却数量）〕
時価単価 －
－ 次 ペ ー ジ へ つ づ く －
ｍ ｍ ｄ ｄ Ｄ Ｋ Ｉ Ｐ ０ １ ０ ０ － Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ － Ｘ Ｘ ／ Ｘ Ｘ － Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ － Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ
（ ９月２９日）
４ ． お取引の明細
⑫
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帳票見本５／７
⑬運用金額
●「掛金額（定時拠出）の明細」
対象期間中の毎月の掛金額を表示します。「年
月日」には資産管理機関へ入金された日を表
示します。
マッチング拠出を実施している場合、あるいは
過去に加入者掛金を拠出したことがある場合
は、掛金額の内訳と掛金額累計の内訳が表示
されます。
●「制度移行の履歴」
移行された制度ごとに移行金額および加入者
等期間に算入された期間を表示します。
・「移行元制度の名称」
どの制度から確定拠出年金に移行されてきた
かを下記のとおり表示します。
厚生年金基金（規約変更）（解散）、適格退職
年金、退職手当制度、確定給付企業年金
・「加入者等期間算入期間」
通算加入者等期間に算入された期間（確定拠
出年金法 54 条 2）を表示します。 年金給付裁
定時に必要な加入者等の期間には移行金額に
対応した当該期間を加えることができます。
●「企業年金制度等からの受換の履歴」
企業年金制度等での脱退一時金相当額を確定
拠出年金に移し換えたときの移換金額および
加入者等期間に算入された期間を表示します。
・「移換元制度の名称」
どの制度から確定拠出年金に移換されてきた
かを下記のとおり表示します。
厚生年金基金、確定給付企業年金、企業年
金連合会
・「加入者等期間算入期間」
企業年金制度等をもとに通算加入者等期間に
算入された期間（確定拠出年金法 54 条の 2 の 2
項）を表示します。 年金給付裁定時に必要な加
入者等の期間には移換金額に対応した当該期
間を加えることができます。
●「手数料の明細」
対象期間中に収納された手数料および対象期
間中に発生した未納手数料について表示しま
す。手数料（制度運営費）が事業主負担の場合
は表示されません。
作 成 日 ２００４.１０. ８
－ 前 ペ ー ジ か ら の つ づ き－ ﾍﾟｰｼﾞNo. ６/ ８
● 掛 金 額 （ 定 時 拠 出） の 明 細
各月の掛金の拠出者は、規約に記載されている事業主様です。
● 制 度 移 行の 履 歴
制度移行日 移行元制度の名称 制度移行金額 加入者等期間算入期間
● 企 業 年 金 制 度 等 か ら の受 換 の 履 歴
受換日 移換元制度の名称 受換金額 加入者等期間算入期間
加 入 者 等 期 間 算 入 期 間 ： 確 定 拠 出 年 金 制 度 以 外 の 企 業 年 金 制 度 等 で の 脱 退 一 時 金 相 当 額 等を 確 定 拠 出 年 金 制 度 に 移 し 換 え る と き に 、 今 回 対 象 期 間 中 に 移 換 元
● 手 数 料の 明 細
対象月 名称 手数料 （ うち収納分 未納分 ） 収納日
資産管理機関 給付手数料 ４２０円 （ ４２０円 ０円） ６月２０日
合計 ４２０円 （ ４２０円 ０円）
２００４年５月２５日 厚生年金基金 ３０，０００円 ３年１０ヶ月
０年
加 入 者 等 期 間 算 入 期 間 ： 確 定 拠 出 年 金 制 度 以 外 の 企 業 年 金 制 度 又 は 退 職 手 当 制 度（ 退 職 金 制 度 ） で 積 み 立 て て い た 資 産 を 確 定 拠 出 年 金 制 度 に 移 し 換 え る （
す 。
◇ の つ い た 金 額 は 、 年 金 資 産 の 取 り 崩 し に よ る未 納 手 数 料 の 収 納 分 に な り ま す 。
移 行 ） と き に 、 確 定 拠 出 年 金 制 度 の 加 入 者 期 間 に 加 算 で き る年 月 と し て 今 回 対 象 期 間 中 に 事 業 主 様 か ら 通 知 さ れ た 年 月 を 表 示 し て
か ら 通 知 さ れ た 加 入 者 期 間 の う ち 、 確 定 拠 出 年 金 制 度の 加 入 者 期 間 に 加 算 で き る 年 月 を 表 示 し て い ま す 。
２００４年８月２５日 １０，０００円
２００４年９月２５日 １０，０００円
２００４年５月２５日 退職手当制度 ５０，０００円
２００４年６月２５日 １０，０００円
２００４年７月２５日 １０，０００円
合計
拠出日 掛金額
２００４年４月２５日 １０，０００円
２００４年５月２５日 １０，０００円
６０，０００円
５．運用金額
⑬
● 掛 金 額 （ 定 時 拠 出 ） の 明 細
各月の事業主掛金の拠出者は、規約に記載されている事業主様です。
拠出日 掛金額
２０１２年４月２５日
２０１２年５月２５日
２０１２年９月２５日
２０１２年６月２５日
２０１２年７月２５日
２０１２年８月２５日
還 付 の 取 扱 を さ れ た 場 合 、 掛 金 額 累 計 よ り 還 付 対 象 掛 金 額 を 控 除 し て 表 示 し て お り ま す 。
加入者掛金額累計 ４０，０００円
事業主掛金額累計 ８０，０００円
６，０００円 ４，０００円 １０，０００円
６，０００円 ４，０００円 １０，０００円
４，０００円 １０，０００円
６，０００円 ４，０００円 １０，０００円
６，０００円 ４，０００円 １０，０００円
加入者掛金額
事業主掛金額
６０，０００円
２４，０００円
合計 ３６，０００円
６，０００円 ４，０００円 １０，０００円
６，０００円
５．運用金額
⑬
マッチング拠出を実施していない場合の例
マッチング拠出を実施している場合の例
帳票見本６／７
⑭商品別配分変更の履歴
●「掛金額（定時拠出）」
掛金（定時拠出）により購入された商品の配分
を表示します。
●「制度移行金額」
対象期間中に制度移行が行なわれた場合に制
度移行金により購入された商品の配分を表示
します。どの制度から移行されたかは⑬「運用
金額」内の「制度移行の履歴」を参照ください。
⑮給付の履歴
対象期間中にお支払いした一時金および年金の
お支払金額を表示しています。
⑯登録住所
事業主から加入者様へ配布される場合、JIS&T に
登録されている住所が表示される場合がありま
す。
⑰【お手続きをお願い致します】
６０歳到達前に加入者資格を喪失された方で、資
格喪失後のお手続きがされていない場合に、資格
喪失後のお手続きに関する文言を表示します。
⑱【資産の形成はご自身で】
確定拠出年金における運用の指図に関する文言
を表示します。
配分変更日 商品番号 商 品 名 配分
２０ ０３年４月２ ０日 ００１ ＤＣ 投資信託 ２０％
００２ ＤＣ 定期 １年 ２０％
００３ ワイ ドＤＣ ２０％
００４ ＤＣ ＧＩＣ ２０％
００６ ＤＣ ＭＭＦ ２０％
配分変更日 商品番号 商 品 名 配分
２０ ０４年６月２ ０日 ００６ ＤＣ ＭＭＦ １ ００％
振込日 名称
２００ ４年６月２０ 日 障害一時金 ５８７,８６２円
－次ペー ジへつづ く－
ｍｍｄｄＤＫＩＰ０１００－ＸＸＸＸＸＸＸ－ＸＸ／ＸＸ－ＸＸＸＸＸＸＸ－ＸＸＸＸＸＸＸ
購入する商 品として指定された内容です 。
支払金額
●掛金額（定時拠出）
拠出された 掛金により、購 入する商品と してご指定され た内容です。
●制度移行金額
確定拠出年 金制度以外の企 業年金制度又 は退職手当制度 （退職金制度 ）で積み立てて いた資産を確 定拠出年金制度 に移し換える （制度移行）に あたり、
６．商品別配分変更の履歴
７．給付の履歴
作 成 日 ２００５. １.１０
－ 前 ペ ー ジ か ら の つ づ き － ﾍﾟｰｼﾞNo. ７/ ８
220-8122
神奈川県横浜市西区みなとみらい○－○－○
横浜ランドマークマンション２２０１
※海 外 勤 務 の場 合 は 実際 の 海 外住 所 で はな く 、 海外 勤 務 者を 管 理 され て い る日 本 国 内 のお 勤 め 先担 当 部 署気 付 と して 登 録 され て お りま す の で、
こ の 場 合 はお 勤 め 先へ の ご 連絡 は 不 要で す 。
※お 勤 め 先 によ り ま して は 、 手続 き 上 従業 員 様 の現 住 所 を登 録 し ない こ と と して い る 場合 も ご ざい ま す 。こ の 場 合も お 勤 め先 へ の ご連 絡 は 不要 で す 。
記録関連運営管理機関に登録されておりますあなた様の住所は以下の通りとなっております。
現住所と異なっております場合はお勤め先のご担当者様までご連絡をお願い致します。
６０歳到達前に企業を離退職される、または、企業の役員に昇格される等、離退職されなくても規約に定める制限に該
当され、加入者資格を喪失いたしますと、６ヶ月以内に移換または脱退一時金請求のお手続きが必要となります。詳し
くは、記録関連運営管理機関（JIS&T）から送付しております「資格喪失時のお手続きのご案内」を参照いただき、お
早めのお手続きをお願い致します。
（お手続き方法はインターネットサービスでもご確認いただけます。）
本通知時点で、既にお手続きいただいております場合はご容赦ください。
確定拠出年金は、自己の責任において運用商品を選択し資産を運用することにより、高齢期の所得の確保を図ることを
目的としております。
運用の指図（掛金の配分や積立金の預け替え（スイッチング）等）は、インターネットサービス等にて、原則毎日行う
ことができます。（将来の年金の受取額は、個人の運用の成果によって異なります。）
登 録住所
登 録住所
【 お手続きをお願い致します】
【 資産の形成はご自身で】
⑯
⑰
⑱
⑭
⑮
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8
帳票見本７／７
⑲給付の概要
確定拠出年金制度における給付概要を表示しま
す。
作 成 日 ２００ ５. １.１ ０
－ 前 ペ ー ジ か ら の つ づ き－ ﾍﾟｰｼﾞNo. ８/ ８
* * 以 上 * *
ｍ ｍ ｄ ｄ Ｄ Ｋ Ｉ Ｐ ０ １ ０ ０ － Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ － Ｘ Ｘ ／ Ｘ Ｘ － Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ － Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ Ｘ
４ ．脱退 一時金
一定 の条件 のもと 、資産 の引き 出し（ 確定拠 出年 金から の脱退 ）が可 能な場 合が ござい ます。
脱退 一時金 の支給 要件は あなた 様の状 況（企 業型 年金の 加入者か否か 、個人 型年金 加入 者とな ること ができ るかど うか等 ）
によ り諸々 の条件 がござ います 。条件 につき まし ては、 確定拠 出年金 法附則 に定め られ ており ます。
ご加 入者様 （運用 指図者 、老齢 給付金 ・障 害給付 金の受 給権者など、 加入者 であっ た方 を含む ）がお 亡くな りにな った
場合 には、 そのご 遺族は 死亡一 時金の裁定 請求を 行うこ とがで きます 。
＜ご注 意事項＞
・請 求の期 限はご 加入者 様がお 亡くな りにな って から５ 年間以 内とな ってお りま す。こ の期間 内にご 請求が 無い場 合は
死 亡一時 金を受 けるこ とがで きる遺族は ないも のとみ なされ ます。
・請 求の期 限は７ ０歳の 誕生日 の２日 前ま でです。必ず 期限ま でにご 請求く ださ い。
２ ．障害 給付金
所定 の障害 状態に 該当さ れた場 合、障 害給 付金を 請求す ること ができ ます。
３ ．死亡 一時金
（注） 通算加 入者等 期間と はつぎ の期間 を合 算した 期間の うち、 ６０歳 になら れる までの 期間の ことを いいま す。
・企 業型年 金の加 入者期 間お よび運 用指図 者期間
・個 人型年 金の加 入者期 間お よび運 用指図 者期間
＜ご注 意事項＞
・ご 加入の 規約ま たは運 営管理 機関に て定め られ ている場合に は、一 時金に よる支 給も 可能で す。
また 、他の 年金制 度から の制度 移行が あっ た場合 は、他 の年金 制度の 加入期 間も 合算し ます。
４ 年以上 ６３歳から
２ 年以上 ６４歳から
１ヶ 月以上 ６５歳から
１０ 年以上 ６０歳から
８ 年以上 ６１歳から
６ 年以上 ６２歳から
請 求のお 手続き に関し ては記 録関連 運営管 理機 関（JIS&T）【 tel.045-650-2525】 まで お問い 合わせ くださ い。
１ ．老齢 給付金
本人 年齢・ 通算加 入者等 期間の 年月数 により 以下の要件 を満た した場 合に請 求が可 能と なりま す。
通 算 加 入 者 等 期 間 （ 注 ） 給 付 金 請 求 で き る 時 期 （ 年 齢 ）
確 定拠出 年金制 度にお きまし ては給 付の種 類は つぎの 通りと なって おりま す。
１ ．老齢 給付金 ２． 障害給 付金 ３．死 亡一 時金 （一定 の条件を満た す場合 は「４ ．脱 退一時 金」の ご請求 も可能 です。 ）
手 続き期 限まで にお手 続きい ただけ ない場 合は、 給付 金の支 給を受 けられ ないこ ともご ざい ますの で、必 ず期限 内にお 手続き
く ださい ますよ うお願い致 します 。
本 通知時 点で、 既にお 手続き いただ いてお りま す場合 はご容 赦くだ さい。
給 付の概要
⑲
