様式第３号
第
20
条関係
国民健康保険標準負担額減額認
申請書
先
安曇野市長
年
日
申請者 世帯主 窓口 来 方
所 ※ 世帯主 場合 記入 不要 す
氏 ㊞ 氏 ㊞
個人番号 世帯主
続 柄
電
記 関係書類を添え 標準負担額減額認 証 交付を申請し す
世帯主及び世帯員 う 国保加入者全員 課税 状況 つい 調査す こ 意し す
保険 証記号 安曇野 保険証番号
限度額適用 減額対象者
氏 男・女
世 帯 主 続 柄
生 年 日 年 日
個 人 番 号
長期入院 90日以 当 ・ 非 当 交 通 事 故 等 第 者 行 為 ・ 無
ここ 長期入院 当者 記入し く さい 入院日数合計 日間
申 請 日 前 １ 年 間 入 院 期 間 日 数
年 日
年 日
日 間
入院をし 保険 療機関等
称
所 在 地
申 請 日 前 １ 年 間 入 院 期 間 日 数
年 日
年 日
日間
入院をし 保険 療機関等
称
所 在 地
記入しき い場合 裏面 記入し く さい
国 保 年 金 課 処 理 欄
70歳未満 70歳以
国保納付状況 完納・未納
市民税申告 申告済・未申告
適用 分 食事減額証 ・
交付方法 窓口・郵送
裏面
申 請 日 前 １ 年 間 入 院 期 間 日 数
年 日
年 日
日間
入院をし 保険 療機関等
称
所 在 地
申 請 日 前 １ 年 間 入 院 期 間 日 数
年 日
年 日
日間
入院をし 保険 療機関等
称
所 在 地
申 請 日 前 １ 年 間 入 院 期 間 日 数
年 日
年 日
日間
入院をし 保険 療機関等
称
