成 月作成 記入者
※分かる範囲で 記入くだ い。 成 月更新 記入者
性別 血液型 男
女
RH ＋ －
型 月 日 生
武蔵野市 町 丁目 番 号
－
－
医療機関 診療科
主治医
電話番号 －
住所 医療機関
診療科 主治医
電話番号 －
住所
※ 必 裏面 も 記入く い ア
□ あ 薬
食べ物 □ 無し
□ 不明
もしもの時 医師 伝え い事 あ ば □ の中 チェッ し く い
□ 救命 延命をし ほしい □ 苦痛をやわ 処置 希望 □ べく自然 状態 見守 ほしい □ その他
現 治療中の 病気
□ 高血 □ 糖尿病 □ 心臓病 □ 脳卒中
□ その他
過去
主 病気
□ 高血 □ 糖尿病 □ 心臓病 □ 脳卒中
□ その他
服用し い 薬 住所
自宅電話番号
AX番号
医療機関
□ 通院
□ 宅診療
医療機関
□ 通院
□ 宅診療
武蔵野市緊急医療情報シート
フ ガナ
生
月 日
明治 大正 昭和 成
氏
続柄(所属
電話番号 －
電話番号 －
住所
氏
続柄(所属
電話番号 －
電話番号 －
住所
事業者 課
担当者
電話番号 －
事業者 課
担当者
電話番号 －
その他 伝え い あ ば 記入く い
本人氏
武蔵野市 宅支援連絡会作成
問合 先 武蔵野市 健康福祉部 地域支援課 T L： － － AX： － －
意欄
封筒の中 入 い 救急情報を 救急隊 搬送先の医療機関 救急医療 活用 意しま
成 月 日 署
□ ケアマネジャ
□ 民生委員
□ 福祉関係職員
□ その他
□ ケアマネジャ
□ 民生委員
□ 福祉関係職員
□ その他
緊急連絡先 (親族
緊急連絡先
