坂本 優衣 論文内容の要旨
主 論 文
Determining Factors for Independent Walking in Patients Undergoing Cardiovascular Surgery: Differences between Coronary Artery Bypass Grafting, Heart Valve Surgery, and
Aortic Surgery
心臓血管外科手術後患者の自立歩行獲得を決定する要因：
冠動脈バイパス術，心臓弁手術，大動脈手術の違いについて
坂本 優衣，森本 陽介，花田 匡利，矢野 雄大，
澤井 照光，三浦 崇，江石 清行，神津 玲
Healthcare (Basel). 2021 Oct 30; 9 (11): 1475.
https://doi.org/10.3390/healthcare9111475
長崎大学大学院医歯薬学総合研究科医療科学専攻
（主任指導教員：神津 玲 教授）
緒 言
心臓血管外科手術後の長期安静臥床は，術後患者の自立した生活や疾患管理に悪影 響を及ぼす．そのため，術後早期より心臓リハビリテーション（CR）を開始するこ とが推奨される．CR の中心的要素は早期離床と運動療法であり，中でも歩行は自立 した日常生活を送るための基本的な活動であるとともに，その継続は冠危険因子の是 正など心疾患の管理や再発予防のためにも必要である．したがって，術後早期に歩行 の自立を達成することは重要な課題である．
心臓血管外科手術後における自立歩行の決定要因として， 冠動脈バイパス術
（CABG）と心臓弁手術後では，術後腎機能と体液バランスが，また心臓弁手術後患 者では術後心房細動が報告されており，術式によって異なる可能性がある．加えて，
術後の自立歩行とその決定要因に関しては，報告によって検討されている要因や対象 が異なっている．そのため，特に術式ごとの要因を明らかにすることは，適切な術後 管理に役立つ可能性がある．本研究では，心臓血管外科手術後の自立歩行に関して歩 行開始日の決定要因とともに，術式ごとのCR進行への影響を明らかにすることを目 的とした．
対象と方法
本研究のデザインは，単施設の後方視的観察研究で，対象は2013年6月～2016年 12月に長崎大学病院にて心臓血管外科手術後にCRを受けた患者とした．対象患者の 除外基準は18歳未満であること，心臓と大動脈の複合手術を受けたこと，過去11カ 月以内に再手術もしくは全身麻酔で手術を受けたこと，術後脳梗塞の発症，術後院内 での死亡，心臓血管外科手術前または後に，歩行補助具（杖，歩行器など）を使用し
ても歩行が不可能である患者とした．
全対象者の診療記録から術前および手術，術後経過に関する項目を調査した. 術前 情報は対象者基本情報，心機能，術前診断および併存疾患であり，術後情報は集中治 療室（ICU）在室期間，人工呼吸管理期間，合併症，CR 進行状況，入院期間であっ た．
歩行の自立は，術後200m歩行の達成日と定義し，術後1病日からの期間を調査し た．術後CRは心臓血管外科専属の理学療法士が実施し，その進行の可否は担当医と 相談の上で実施した．対象者は術式ごとにCABG群，心臓弁手術群，大動脈手術群の 3 群に分類し，術後の自立歩行と CR 進行状況を比較するとともに，自立歩行の開始 日に関連する要因を検討した．
結 果
研究期間中の全対象者は763例であり，除外基準に該当する患者を除いた567例を 解析対象者とした．
対象者の内訳は CABG 群 153 例，心臓弁手術群 312 例，および大動脈手術群 102 例であった．歩行開始日と自立歩行達成日は心臓弁手術群，CABG群，大動脈手術群 の順で有意に遅延していた．術後 CR の進行状況は，端座位開始日や立位開始日は CABG群と心臓弁手術群で有意な差を認めなかったが，大動脈手術群は有意に遅延し ていた．
重回帰分析の結果，自立歩行開始日に関連する要因は，以下の通りであった．CABG 群では年齢，術前腎疾患の併存，ICU在室期間，術後呼吸器合併症であり，心臓弁手
術群ではNew York Heart Association機能分類，術前腎疾患または呼吸器疾患の併存，
ICU在室期間，人工呼吸管理期間，術後の心血管合併症，術後呼吸器合併症で，大動 脈手術群ではICU在室期間と術後急性腎不全であった．
考 察
本研究では，術後の自立歩行を決定する要因として，3 群間で共通のものと，各群 で特異的な要因があることが示された．ICU在室期間は3群間で共通の自立歩行の決 定要因であった．この結果は，ICU特有の環境が身体活動の機会や時間を減少させる ことを改めて示した結果であると考えた．また，大動脈手術群は他の2群と比較して 端座位開始から自立歩行達成までのCR進行全体が遅延していた．この結果は，大動 脈手術は他の2群に比べて術後回復に時間を要し，その侵襲の大きさの影響を示した ものといえる．
術後早期に歩行，さらには日常生活活動を再獲得するためのアプローチとして，
CABGや心臓弁手術では，術前からのCRの実施が有効であることが報告されている．
しかし，大動脈手術における術前からの介入は，大動脈破裂の危険性や緊急手術が多 いため困難である．したがって，大動脈手術さらには術後の全身状態不良によって ICUでの管理が長期化するような患者は，従来のCRに加えてベッド上での運動療法 の工夫や新たな介入戦略の必要性が示唆された．各術式に適した介入方法については，
さらなる研究が必要である．
